Geriatrie Flashcards
4 domeinen die kwetsbaarheid bepalen
- Somatisch
- Sociaal
- Functioneel
- Psychisch
–> Domeinen kunnen invloed hebben op elkaar
Waar let je op als je interview houdt met een oudere om kwetsbaarheid vast te stellen?
- snelheid en manier van opstaan
- loopsnelheid, loophulpmiddel
- vermagering
- niet meer buiten komen
- hoe wordt medicatie ingenomen (week doos, baxter)
- wordt incontinentie materiaal gebruikt
Wat is geriatrisch syndroom?
Een syndroom waarbij 1 of meer symptomen het gevolg zijn van meerdere aandoeningen tegelijk
Bij ouderen: wat is er veranderd aan absorptie
Hogere pH in de maag (wordt gecompenseerd door vertraagde maaglediging) vanwege minder aanmaak maagzuur of gebruik van maagzuurremmers
Kleiner resorberend darmoppervlak (wordt gecompenseerd door langer verblijf in de darmen)
Verminderd actief transport door transporters/carriers
- verminderd actief transport van VitB12, ijzer en calcium doordat de zure omgeving van de maag minder is geworden
- het eventuele effect van verhoging van de zuurgraad van het maagsap op de absorptie van zure stoffen, zoals acetylsalicylzuur, kan teniet worden gedaan door een tragere maaglediging.
Bij ouderen: wat is er veranderd aan de distributie
Toename vetmassa
Afname vocht en spiermassa
Lipofiele geneesmiddelen (diazepam): grote Vd, lange t1/2 door ophoping vetweefsel => langere (bij)werking, lagere onderhoudsdosis.
Hydrofiele geneesmiddelen (digoxine): kleine Vd, hoger plasmaconentratie => lagere oplaaddosis.
Bij ouderen: wat is er veranderd aan de metabolisme
Vermindering doorbloeding leverfunctie; afname levermassa
Verlaging first-pass effect
NB. Gevoeligheid voor metoclopramide en opiaten
Vermindering activiteit CYP-enzymen (m.n. fase-I-reacties) => voorkeur voor gnm die geïnactiveerd worden door fase-II-reacties.
NB. Bij benzo’s LOT (lorazepam, oxazepam, temazepam => glucuronidering)
- Er is geen verminderde 2e fase, omdat de capaciteit van de lever zo groot is
- Er is verminderd first-pass metabolisme (metoclopramide en opiaten) komt door verminderd doorbloeding van de poortader en dus dat de lever minder goed doorbloed is. Maar er is zelden dosisaanpassing hiervoor nodig.
Bij ouderen: wat is er veranderd aan de eliminatie
Verminderde nierfunctie (gem. afname met 1 mL/min. per jaar)
Implicaties:
- verhoogde toxiciteit (NSAID’s)
- verlengde werking (clavulaanzuur, ciprofloxacine)
- hogere dosering (furosemide)
- therapiefalen (nitrofurantoïne, moet namelijk in de blaas terecht komen en als dat niet door de nieren kan worden gefilterd dan komt het niet in de blaas terecht, accumuleert ergens anders en kan tot toxiciteit leiden)
Farmacodynamiek
Verhoogde receptorgevoeligheid voor
- psychofarmaca
- opiaten
- anticholinergica
- DA-agonisten.
Verminderde receptorgevoeligheid voor
- β-agonisten
- β-blokkers
- insuline.
Verminderd vermogen tot aanpassing homeostase (verminderd dorstgevoel, orthostatische tolerantie en T-regulatie)
Welke type antihypertensivum is theoretische het meest effectief bij ouderen?
- Thiazide, zijn minder effectief bij verminderde nierfucntie
- Betablokkers, minder receptorgevoeligheid
- ACE-remmer, ACE enzym is minder actief bij hoge leeftijd en grijpt dus aan op iets wat minder goed werkt en dus minder effect
- Calciumantagonisten (zoals amlodipine en nifidipine?), JA?, geen nierfunctie te bepalen of calcium en is makkelijker te monitoren.
Iemand die heeft al jaren een antihypertensivum die goed werkt. Maar ze worden ouderen en de effectiviteit kan worden verminderd. Bijwerkingen worden prominent en dan wil je hier dus switchen naar aan calciumantagonist.
- Ca antagonist (gezien gunstig bijwerkingenprofiel)
- ACE-remmer (gezien ouderen vaak aandoeningen hebben zoals hypertensie, verminderde NF… ACE-remmer gunstig daarbij)
Voorkeur antidepressiva bij ouderen
SSRI
- Citalopram
- Sertraline
TCA
- Nortryptyline
Belangrijke parameters:
- TTB (time to benefit)
- NNT (number needed to treat)
TTB:
hoe lang duurt het voordat mijn behandeling effect zal hebben. Dus tijd tot statisch significant voordeel. behandeling t.o.v. placebo in populatie. Ook koppelen aan levenverwachting.
- Bijvoorbeeld statines: na 1-2 jaar risicoreductie op CV eindpunten
- Na 5 jaar satisctisch significant Bisfosfonaten bij osteoporose: TTB 0,5-1jr (NNT 20-100).
NNT:
hoeveel moet je behandelen voordat er een event kan worden voorkomen.
- NNT = 1/ARR (absolute risico reductie)
Deprescribing
Staken of verlagen van medicatie die niet meer passend is bij de individuele patiënt
(Her)overwegen preventieve medicatie (lange termijn)
Bijv CVRM, osteoporoseprofylaxe
Continueren medicatie met effect op QoL (korte termijn) Bijv pijnstilling, hartfalen, Parkinson
(Starten voorkomen)
Als je gaat stoppen met geneesmiddel, Bij twijfel… afbouwen –> welke geneesmiddelen bijna altijd afbouwen
Bij twijfel afbouwen, mits
- Geen acute / ernstige bijwerkingen
- Geen noodzakelijke start interacterende medicatie
Altijd afbouwen:
- Bètablokkers (verhoogd risico MI, plotseling overlijden)
- PPI’s (rebound reflux)
- Antidepressiva (onttrekkingsverschijnselen)
- Corticosteroïden (HPA-as, Addisoncrisis)…
Behandeling (pre-) terminaal hartfalen
Korte termijn / symptoomverlichtend
- Diuretica
- Nitraten
- Opiaten
Middellange termijn
- Bètablokkers
- ACE-remmers / ARB’s
Lange termijn
- Spironolacton / eplerenon
- Digoxine bij sinusritme
- Amiodaron
- Ferrofumaraat
Spironolacton bij ouderen
Meestal niet om hartfalen zelf te behandelen, maar meer om hypokaliemie van lisdiuretica tegen te gaan!
lisdiuretica:
- bumetanide
- furosemide
Bekende bijwerking betablokkers bij ouderen
bradycardie
orthostase
tintelende en koude vingers
ACE-remmers bekende bijwerking
hyperkaliemie
betablokkers, nitraten NOOIT direct stoppen
altijd afbouwen
- kan altijd reboundklachten geven anders (hartkloppingen)
Welk geneesmiddel bijwerking perifeer oedeem
AMLODIPINE (=dihydropiridine, werkt vooral op de vaten)
- liever verlagen of staken
tekenen hartfalen
dyspneu
oedeem
kan niet liggen –> vocht in de longen, drukt op de borst tijdens liggen
kortademigheid
Oude patient met korte levensduur –> ga je starten met ACE remmer, wat wil je weten
Time to Benefit –> in dit geval half jaar tot een jaar
- Onthoud die termen
geneesmiddelen met bijwerking duizeligheid
pragabaline
oxybutinine
glimepiride
Alle SU-derivaten kunnen hypoglycemie geven
Dosering chronisch PCM
3x per dag 1000 mg
- dus max. 3g/dag
Naproxen en Ascal gunstiger bijwerkingenprofiel bij trombo-embolische processen
Diclofenac en de Coxibs remmen meer COX2, dan COX1 –> dit geeft verhoogd risico op trombo-embolische processen
- Ascal en naproxen remmen vooral COX1, vandaar de gunstigere bijwerkingenprofiel
*bij oudere patienten met hartfalen en AF dan liever diclofenac omzetten naar naproxen!!
hoe kan je nierfunctie het bestt bepalen
- inuline (patient moet opgenomen worden)
- 24-uurs urine (ook lastig, verzamelen is lastig)
- schatten met formules
Wanneer statine stoppen
Overweeg stoppen:
- bij geringe geschatte levensverwachting (<1 jaar)
- bij kwetsbare ouderen met mogelijke bijwerkingen
wat kan ook vallen veroorzaken
hydrochloorthiazide –> want kan hyponatriemie geven en dat kan leiden tot vallen (ze wiebelen in hun balans)
(naast de verlaging van de bloeddruk)
gebruik bisfosfonaat …. jaar herevalueren
elke 5 jaar gebruik herevalueren
- DEXA scan maken bij ouderen om te bepalen of iemand alendroninezuur moet gebruike >4 punten, dan wel
+ alendroninezuur hele lange halfwaardetijd, werkt max een jaar nog door
verschil fase 1 en fase 2 reacties in de lever
fase 1
- reductie/hydrolyse/oxidatie
- CYP enzymen
- richt zich vooral op lipofiele geneesmiddelen
fase 2
- omvat conjugatie reacties
- vooral bij polaire stoffen
*let op bij benzo’s alleen de LOT gaan via fase 2 reacties, de andere via fase 1 CYP3A4 (let op bij ouderen dus LOT)
Welke ppi kies je bij ouderen
Volgens Ephor [3] zijn binnen de protonpompremmers pantoprazol en rabeprazol de voorkeursmiddelen voor de behandeling en preventie van gastro-oesofageale refluxziekten, ulcuslijden en eradicatie van Helicobacter pylori. Redenen hiervoor zijn een aangetoond beter effect bij ouderen en een minder groot interactiepotentieel in vergelijking met esomeprazol, lansoprazol en omeprazol. Ephor adviseert echter wel, net als het NHG [4]), om bij ongecompliceerde gastro-oesofageale refluxziekte of maagklachten eerst een antacidum of een H2-receptorantagonist toe te passen.
- Omeprazol door CYP3A4 gemetaboliceerd (IA met rifampicine conazol etc.)
Bij systemisch prednisolon (cortico) gebruik…
fractuurpreventie 1e keus met bisfosfonaat
- indien patient RYGB heeft ondergaan Denosumab of zolendroninezuur
