Nosocomial Flashcards
Definição
quando se manifesta após mais de 48h de internação, geralmente por microaspiração (por isso não tem anaeróbios, associados à macroaspiração) da orofaringe, a pneumonia nosocomial aumenta mortalidade e tempo de internação dos pacientes.
- precoce: até o 4º dia: pneumococo, haemophilus, G - entérico não-MRD
- tardia: a partir do 5º dia: pseudomonas, G - entérico MRD, acinetobacter, MRSA
Principais fatores de risco
VENTILAÇÃO MECÂNICA
posição supina 0°, alcalinização do ph gástrico, dieta enteral por cateter de SNG (preferir orogástrica passando piloro), entre outros
defina pneumonia associada aos cuidados de saúde
apesar de não ser nosocomial, é mais parecida com esta do que com a comunitária.
- institucionalizados ou hemodiálise
- ATB IV ou QT nos últimos 30 dias
- internação por mais de 2 dias nos últimos 3 meses
- situações de urgência hospitalar nos últimos 3 meses
A quais ATBs a pseudomonas é sensível?
ceftazidime, cefepime piperacilina, ticarcilina moxfloxacin, levofloxacin amicacina carbapenêmicos POLIMIXINA B
ESBL + são as enterobacterias produtoras de betalactamase de espectro estendido e já desenvolveram resistência às cefalosporinas pelo uso indiscriminado de C3ªG. São sensíveis a quais ATB?
carbapenêmicos
acinetobacter é sensível a…
carbapenêmicos e poliB
FR para infecção por MDR
- internação por mais de 5 dias ou VM
- ATB nos últimos 15(90) dias
- neurocirurgia
- pneumonia associada aos cuidados de saúde
- SDRA
- imunodeprê ou corticoide
- hospitalização por mais de 2 dias nos ultimos 3 meses
A PAVM é mais frequente nos primeiros 5 dias de VM e tem por etiologia algumas brechas mecânicas intrínsecas do aparelho: transpõe o sistema mucociliar; coloniza vias aéreas inferiores por G - entéricos, vedação incompleta do balonete; acúmulo de secreção acima do balonete; biofilmes na superfície interna do tubo endotraqueal; inalação de aerossóis contaminados.
Quais os FR para PAVM relacionados ao ventilador?
- tempo de permanência no aparelho e com o tubo endotraqueal
- macronebulizador
- permanência de água no circuito
- higiene do operador
- troca do circuito com menos de 48h
- higiene durante aspiração
o critério clínico para diagnóstico de pneumonia nosocomial tende a superestimar a incidência por fatores de confusão: colonização x infecção; outras etiologias para o infiltrado parenquimatoso radiológico; e outras etiologias para a febre do paciente. Portanto, o CPIS não é uma ferramenta muito adequada para o dx. Como se faz o dx, então?
surgimento ou agravo do infiltrado pulmonar na RX +2/4
- febre
- leucocitose ou leucopenia
- purulência do escarro/da secreção traqueal
- oxigenação: queda da relação Pa02/Fi02
o critério bacteriológico usa de cult quantitativa para diferenciar colonização de infecção e identificar o agente para direcionar a ATB. Quais os métodos utilizados para coleta do material e quais os critérios dx?
quanto mais profunda a coleta, menor o limiar!
- EBP: 10³ UFC/ml, caro e específico
- LBA: 10²x10² UFC/ml, barato e sensível
- AET: 10²x10²x10² UFC/ml, fácil e muito sensível, coletar antes de iniciar ATB
- broncofibroscopia: complica com hipoxemia, arritmia, febre
estes dois são pelo TOT e menos específicos
- BBS aspira 1-2ml
- mini-LBA: injeta 100-120 ml e aspira
Padrão-ouro: bx pulmonar com AP (mta complicação)
INICIAR TTO e REAVALIAR EM 3 DIAS
e a hemocultura?
coletar 2 amostras no pico febril
pouco sensível mas marcador de prognóstico ruim
o tto é empírico por 14-21*dias e embasado nos principais agentes etiológicos associados ao perfil do paciente. quais os critérios de gravidade e, nesse caso, qual o provável agente?
2 ou mais dos seguintes
FR > 30, Fi02 > 35% para saturar > 90%, infiltração multilobular, PAS < 90, PAD < 60, VMInvasiva, vasopressor por mais de 4 horas, CR > 2, progressão difusa do infiltrado
pensar em Pseudomonas
tto empírico para pneumonia nosocomial ou PAVM precoce em paciente sem FR para MDR
- ceftriaxone 2g/d
- levoflox 750mg/d ou moxiflox 400mg/d
- ampisulbactam 3g 6/6h
- ertapenem 1g/d
tto empírico para pneumonia nosocomial ou PAVM tardia em paciente com FR para MDR
pensando em pseudomonas:
cefepime 1g 6/6h OU ceftazidime 2g 8/8h OU pipetazo 4,5 g 6/6h OU carbanepêmico 1g 8/8h
+
levoflox 750mg/d OU ciproflox 400mg/d OU amica 20mg/kg/d
+
vanco 15mg/kg/d OU linezolida 600mg BID
se não houver bacteremia por pseudomonas, monoterapia com cefepime/pipetazo/carba é aceitável
além disso, se pct melhorar bem, pode-se tratar por 7-10 dias em vez de 14-21dias
