NOM 004 Flashcards
¿Qué es el expediente clínico?
Conjunto de información y datos personales de jun paciente que se Integra dentro de todo tipo de establecimiento que consta de documentos gráficos, escritos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier índole dentro de un establecimiento, donde el personal de salud hace anotaciones, registros, constancias o certificaciones a su intervención en la atención médica.
¿Qué es un resumen clínico y cuál es su mínimo de contenido?
Documento elaborado por el médico en donde se registran aspectos relevantes de la atención médica de un paciente contenidos en un expediente clínico.
El mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
¿Quién es el propietario del expediente clínico?
Es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que lo genera cuando éste no dependa de una institución. Recordar que el paciente tiene derechos de titularidad y protección de la confidencialidad.
¿Por cuánto tiempo debe ser conservado el expediente clínico?
Un periodo de mínimo de 5 años, contados a partir del último acto médico.
¿Cuáles son los datos generales que debe contener todo expediente clínico?
- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, en su caso nombre de la institución a la que pertenece.
- En su caso, razón y denominación social del propietario.
- Nombre, edad, sexo y domicilio del paciente,
¿Quién puedo pedir un resumen clínico o constancias del expediente clínico? ¿De qué forma?
Se deberá pedir por escrito.quien ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes (también el personal está obligado a proporciona información verbal).
¿Quiénes son los únicos competentes para pedir expedientes clínicos?
Autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.
¿Qué debe contener las notas médicas?
Nombre completo del paciente, edad,sexo, número de cama o expediente, fecha, hora, nombre completo del quien elabora, firma autógrafa o electrónica.
¿Qué otro elementos puede contar aparte de documentos especificados?
Cubierta o capeta, hoja frontal, notas de trabajo social, notas de nutrición, ficha laboral y los necesarios para completas información.
¿Cuáles son los datos de una historia clínica en interrogatorio?
Ficha de identificación, en su caso grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual con tratamientos previos convencional, alternativos o tradicional e interrogatorio por aparato y sistemas.
¿Cuáles son los datos de una historia clínica en exploración física? Y ¿qué otro datos van aparte en la historia clínica?
Habitus exterior, signos vitales (FC, FR, TA, Temp), peso, talla, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o información que corresponda a la materia de ondontólogo o nutriólogo, resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronosticó e indicación terapéutica.
¿Qué debe contener una nota de evolución? ¿Cada cuánto se hace una nota de evolución?
Se elabora por el médico cada vez que proporciona atención al paciente mínimo una vez al día (también en que ambulatorio) . Debe contener evolución, actualización del cuadro clínico, toxicomanías, signos vitales, resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente, diagnósticos y problemas clínicos, pronóstico y tratamiento e indicación médicas como mínimo de la dosis, vía de administración y periodicidad.
¿Qué debe contener un nota de interconsulta?
La elabora el médico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clínico. Deberá contar con: criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y tratamiento.
Adema el médico interconsultante deberá dejar una nota por escrito.
¿Qué debe contener una nota de referencia/traslado?
Establecimiento quién envía, establecimiento receptor, resumen clínico que contenga motivo de envío, impresión diagnostica con toxicomanías, terapéutica empleada si es que la hubo.
Nota médica en urgencias ¿cuál es su contenido?
Fecha y hora en la que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de atención, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, resultados relevantes de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico.
