NKSE Flashcards
Basala hygienrutiner
- Tvätta händerna vid synlig smuts
- Desinfektera händerna före och efter användning av handskar
- Byta handskar mellan arbetsmoment
- Uppsatt hår/skägg
- Ej använda ringar, armband, klocka
- Kortklippta naglar utan nagellack
- Kortärmad arbetskläder som byts dagligen eller vid nedsmutsning
MEWS
Modified Early Warning Score
- Andningsfrekvens
- Puls
- Systoliskt blodtryck
- Medvetandegrag/vakenhet
- Temperatur
- Urinproduktion
NEWS
National Early Warning Score
- Andningsfrekvens
- Syremättnad
- Temperatur
- Pulsfrekvens
- Medvetandegrad
Sjuksköterskans 6 kärnkompetenser
Svensk sjuksköterskeförening
- Informatik
- Säker vård
- Evidensbaserat
- Samverkan i team
- Förbättringskunskap
- Personcentrerad vård
ICN`s etiska kod
- Främja hälsa
- Förebygga sjukdom
- Lindra lidande
- Återställa hälsa
Personcentrerad vård-tre nyckelbegrepp
- Partnerskap
- Patientberättelse
- Dokumentation
Omvårdnadsprocessen
- Datainsamling/Bedömning
- Diagnos/Problemformulering
- Planering/Identifiering av problem
- Genomförande
- Utvärdering
KASAM-Känsla av sammanhang
Meningsfullhet-Förståelse för det man gör och se en mening i det
Begriplighet-Ge kunskap
Hanterbarthet-Få uppleva delaktighet
Senior Alert
Fallrisk-Downtown Fall index
Malnutrition-MNA (Minimal Nutrition Assessment)
Trycksår-Modifierad Nortonskala
Munstatus-ROAG (Revised Oral Assesement Guide)
PDSA-Cykeln
P-Plan- Påvisa/definiera behov av förbättring
D-Do- Genomföra planen, dokumentera problem
S-Study- Analysera och utvärdera resultat
A-Act- Agera, dra lärdom
SMART-Mål
S-Specifikt M-Mätbart A-Accepterat R-Realistiskt T-Tidsatt
AKUT-Test
A-Ansikte- Symmetri, le, visa tänderna
K-Kropp- Hålla upp båda armarna i 10 sekunder
U-Uttal- Upprepa en enkel mening
T-Tid-Viktig, larma 112 fort för snabb behandling
SBAR
S-Situation
B-Bakgrund
A-Aktuellt
R-Rekomendation
BAS 90-30-90
Blodtryck- systoliskt ej under 90mmhg
Andningsfrekvens- Ej över 30 per minut
Saturation- Ej under 90%
HUSK MIDAS
H- Herpesencefalit
U- Uremi
S- Sepsis
K- Korsakoff
M- Meningnit I- Intoxikation D- Diabetes A- Andningsinsuffiens S- Subarach, subduralblödning
SEPSIS
S- Skakfrossa E- Extrem sjukdomskänsla P- Påverkat medvetande S- Snabb puls I- Illamående, kräkning S- Svårt andningspåverkad
SYRA-BAS BALANSEN
3 faktorer som påverkar
- Partialtrycket av koldioxi i blodet
- Summan av svaga syror i blodet
- Skillnad på joner i blodet
DYSARTRI
Nedsatt rörelse i muskler som används vid tal
Nedsatt motorisk funktion i svalgets muskler
Nedsatt motorisk funktion i tunga, läppar, kind
AFASI
Språkfunktionen störd pga påverkan i talcentrum
DYSFAGI
Sväljsvårigheter
DE FYRA HÖRNSTENARNA PALLIATIV VÅRD
- Symtomlindring
- Teamarbete
- Närstående stöd
- Kommunikation och relation
DE SEX S:EN PALLIATIV VÅRD
Symtomlindring Självbild Självbetämmande Sociala relationer Sammanhang Strategier
BRYTPUNKTSAMTAL
När vården ändrar inriktning från botande till symtomlindrande. Ses som ett kvalitetskriterium och ska registreras i Svenska Palliativregistret
NÄRSTÅENDEPENNING
Max 100 dagar
OMVÅRDNADSEPIKRIS
Sammanfattar vårdtiden och ska innehålla:
- Kontaktorsak
- Patientdata
- Information till närstående
- Kort bakgrund till intagningen
- Överkänslighet/Allegier
- Vårdtid
- PAS och läkare
- Ev. sekretess
- Vart har du skickat epikriskopia
- Utförda vårdåtgärder
- Planerade återbesök
- Vårdplanerig
- Insatser av andra vårdgivare
- Komplikationer av vård och behandling
- Samtycken
- Föreskrivna läkemedel
- Patientens önskemål för vård och behandling
OMVÅRDNADSANAMNES
- Bakgrundhistoria
- Information hälsa/sjukdom före vårdtillfället
- Vardagligt liv före vårdtilfället
- Levnadsvanor/Livsstil
- Allergi/Överkänslighet
- Tidigare vårderfarenhet
- Kontaktorsak
OMVÅRDNADSSTATUS
Aktuellt tillstånd, hur situationen är just nu
Smärta, nutrition, elimination
AVVIKELSERAPPORT
PATIENTSÄKERHETSLAGEN!
- Pat, namn och personnummer
- Vad, var, när och vem (vårdpersonal
- Vilka åtgärder som vidtagits
Till patient:
-Inleder med att berätta vad som har hänt
-Ber om ursäkt
-Berättar att en avvikelserapport är upprättad
-Vilka risker och komplikationer som finns
-Vilka behandlingar som kan komma att vara aktuella
-Vilka åtgärder som vidtagits
-Att det finns möjlighet att söka skadeersättning
-
VÅRDGARANTIN
Första dagen: Kontakt med primärvården
Inom 7 dagar. Kontakt med läkare inom primärvården
Inom 90 dagar. Kontakt med specialist
DELEGATION
Kompetenser för att få delegera:
- Formell (Legitimerad)
- Reell (Praktisk kunskap)
Hos undersköterskan:
- Reell kompetens
PALPERA PULS
A. radialis (tumsidan handleden) A. brachialis (armveck) A. femoralis (ljumsken) A. carotis (halsen) A. tibialis posterior (fotens insida) A. dorsalis pedis (fotryggen)
NORMALPULS
80-100 SLAG/MINUT I VILA
VARFÖR SKA PULSEN INTE MÄTAS PÅ A.RADIALIS VID OREGEBUNDEN HJÄRTRYTM?
Hjärtat kan ha högre frekvens än den som går att palpera
BLODTRYCKSMÄTNING
-Ej ha ätit eller druckit senaste halvtimmen
-Ej ha snusat eller rökt den senaste halvtimmen
-Rätt storlek på manchett
-Vilat minst 5 minuter helst 15 minuter
-Ej korsade ben
-Fötterna stadigt i golvet
-Ej prata under mätning
-Manchetten i hjärthöjd
-Handflatan vänd uppåt
-Kalibrerad blodtrycksmanchett
-Släpp ut luften 2-3mmHg/sekund
-Beakta silent gap
Avslappnad arm
ORTOSTATISM
Blodtrycket faller när man reser sig upp
SILENT GAP
En tyst period kan uppstå mellan systole och diastole
Kolla det palpatoriska systoliska blodtrycket på A. Radialis eller A. Brachialis, pumpa upp 30mmHg över det på blodtrycksmanchetten
BLODTRYCK
Systole- Hjärtat dras samman och pumpar ut blodet i artärerna
Diastole- Hjärtat utvidgas och fylls på med blod
HYPOTENSION- LÅGT BLODTRYCK ORSAKER
Blödning/väskeförlust Läkemedelsbehandling Hjärtsvikt Kräkning Anemi
HYPERTENSION- HÖGT BLODTRYCK ORSAKER
Smärta Övervätskning Stresspåslag Oro/Ångest Övervikt Fylld urinblåsa Njursjukdom Alkohol
NÄR SKA INTE BLTR TAS I EN ARM?
- Om det finns en fistel för dialys
- Förlamad arm
SYMPATIKUS - KROPPSLIGA SYMTOM
- Svettningar
- Hög puls
- Hög andningsfrekvens
- Dilaterade kärl-högt bltr
SUBKUTAN INJEKTION- VAR?
Deltamuskeln överarmen
Navelområdet
Sätesregionen
Lårets ovansida
INTRAMUSKULÄR INJEKTION- VAR/HUR?
Låret: M. vastus lateralis, M. rectus femoris
Sätet: Dorsoglutealt, Ventroglutealt
Armen: M. Deltodeus
Uppskattar subkutan fettvävnad genom att nypa ihop ett hudveck, uppskatta hälften av det jag håller i och lägg till 6-13 mm. Förskjut huden med z-track teknik som förhidrar att läkemedlet läcker ut subkutant och bryter stickkkanalen. Sticker, aspirerar, vrider, aspirerar, sputar. Ges 1 ml / 10 sekunder
BUKSKTATUS
INSPEKTION- Op.ärr, hematom, sår, svullen, utstående
AUSKULTATION- Lyssna efter- tarmljud 60-90 sekunder
PALPATION- Hård el. mjuk buk, släppömhet, defence (ofrivilligt muskelförsvar), palpationsömhet
PERKUSSION- Vätska i buken- Ascites?
Ligg försök och slappna av och ha armarna utmed sidan
DISTALSTATUS
Känsel Hudfärg Palpabel puls nedanför skadan Rörelseförmåga Svullnad Sår/blåsor Motorik Felställning
BERÄKNA BLODVOLYM
Kroppsvikt i kilo x 70 = blodvolym i ml
BERÄKNA VÄTSKEBEHOV
30ml per kilo per dygn
BERÄKNA ENERGIBEHOV
25 kcal per kilo per dygn (sängliggande)
30 kcal per kilo per dygn (uppegående)
TA HÄNSYN VID KALORIBERÄKNING
Kön KOL Ålder BMI Fysisk aktivitet Kroppstemp Avmagring
ROAG
Revised Oral Assessment Guide
Bedömning av röst, saliv, tandkött, sväljning
MUNVÅRD
Inspektera munhålan Borsta tänderna Fukta munhålan med spray eller gel Smörj läpparna med cerat Avlägsna krustor Undvika söta och sura drycker Undvika småätande Använda flourskölj Använda tandtråd Använda flourtandkräm
RISKER DÅLIG MUNHÄLSA
Karies Svamp Tandlossning Krustor Tandvärk Blåsor och sår i munhålan
BLÖDNINGSCHOCK TECKEN
Lågt/sjunkande bltr
Snabb puls
Ökad andningsfrekvens
TRYCKSÅR-RISKOMRÅDEN
Öron Bakhuvud Malleol Anklar Sacrum Säte Ryggrad Skuldror Armbågar Axlar Hälar Höfter
TRYCKSÅR - RISKBEDÖMNINGSINSTRUMENT
Modifierad Norton Skala
RBT-Risk Assessment Pressure Sore
TRYCKSÅR- OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
Avlasta med kuddar, kilar, förband Antdecubitusmadrass Nutrition- vätska och näring Håll huden mjuk. torr, smidig Korrekt förflyttningsteknik- undvik skjuv Inspektera huden ofta Lägesändring- vändschema Håll lakan rena och torra Torra kläder
PREOPERATIV VÅRD
Id märkt Kolla pat id Fungerande PVK Operationsklder Fastande minst 6 timmar Information till patient Tömma blåsan för ev bladderscan Ej nagellack- upptäcka cyanos Ej gå på golv med op.sockar Renbäddad säng Duschat med descutan Inga smycken Hel hudkostym Märka sängen Markera på huden vid pariga organ Kontroll vikt, längd, bltr, AF, saturation, temp Ej tandprotes Adminstrera ordinerade läkemedel BAS-test och blodgruppering Ev hårborttagning EKG
POSTOPERATIV VÅRD
Smärtskattning (VAS, NRS, Verbalt beskrivande, Abbey pain scale
Kontroll förband, gips- läcker, rodnad, blödning, sitter korrekt, sårglipa
Hb
Kontroll blodtryck, puls, temp, saturation, AF
Känsel nedanför frakturen
Kontroll rörelseförmågan
Kontroll PVK
Kontroll ev illamående
Kontrollera att pat. kan tömma blåsan
POSTOP. KONTROLLER- VARFÖR?
Förband- Upptäcka blödning
PVK- Upptäcka extravasal infusion, tecken på tromboflebit
Vätskebalans- Undvika övervätskning/ dehydrering
Andning- Kontrollera att syresättningen upprättshålls
POSTOP. MOBILISERING. VARFÖR?
Minska risken för: Lungkomplikationer Psykisk påverkan Trombos Förstoppning Trycksår
TECKEN PÅ VÄTSKEANSAMLING
Andfåddhet
Ödem
Ökat blodtryck
Ökad puls
PVK
Så stor ven som möjligt
Gnid en kompress med klorhexidin minst 5 sek och låt lufttorka
Märk förband med datum och signatur
Risk för felvärden eller kateterstopp vid provtagning ur en PVK
Får sitta i 72 timmar eller 3 dygn
Ska inspekteras var åttonde timme minst 3 ggr/dygn
Allvarligaste komplikationen Sepsis
Vanligaste komplikationen: bristande funktion, tromboflebit, exravasal infusion, lokal infektion
Sätt inte PVK i skadad arm, irriterat kärl kärl, dialysfistel, kärl som går över led,
ÅTGÄRDER FÖR ATT FRAMHÄVA KÄRL
God belysning Stasa med blodtrycksmanchett 40-60mmHg Håll armen nerår Pumpa med handen Värme över kärlet Slå klappa över venen
DOKUMENTATION PVK
Indikation Datum, klockslag Lokalisation Storlek/Färg Misslyckade försök Ev komplikationer Signatur Patientens subjektiva upplevelse När ska den bytas Ev förbehandling innan: smärtlindring, värmekudde
TROMBOFLEBIT - TECKEN
Rodnad
Svullnad
Ömhet
