Nível 3 Flashcards
Você será desafiado sobre algumas práticas e a evidência por trás delas
Qual é o posicionamento adequado das mãos no tórax durante a compressão torácica na RCP?
Segundo as diretrizes atuais, recomenda-se que a compressão seja realizada sobre o esterno, no centro do tórax.
Estudo em suínos parece indicar que as compressões sobre a área precordial (região do VE) talvez sejam mais efetivas.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27918847
Estudo de imagem corroboram a proposta de que a área do VE seja mais efetivamente comprimida fora da região esternal.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17590258
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30779977
Uso de adrenalina na PCR tem algum benefício na funcionalidade no longo prazo?
Sim.
Adrenalina tem benefício na sobrevida em 30 dias OR=1,47 (1,09-1,97) quando comparada com placebo.
Ela também é associada com melhores resultados na escala Rankin.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30021076
Qual é a associação entre intubação e sobrevida na PCR?
Em uma coorte com milhares de pacientes, a intubação orotraqueal durante a RCP foi associada a uma menor sobrevida.
Isso não significa que não se deve intubar o paciente, mas sim que isso deve ser feito pela pessoa mais experiente e não deve ser priorizado sobre outras medidas.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28118660
Paciente teve uma PCR e evoluiu com ROSC. Está intubado e foram iniciados os cuidados pós-PCR. Realizou ECG que está normal, troponina está 2 vezes o valor da normalidade.
Você indicaria um cateterismo imediato para esse paciente?
Não.
A realização de cateterismo imediato não mostrou benefício nesses pacientes que não têm supra-ST. Vários deles acabam ganhando indicação em algum outro momento, mas a solicitação imediata rotineira não mostra benefício.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30883057
De acordo com as evidências mais atuais, a manobra de recrutamento alveolar deve ser realizada nos pacientes com SDRA?
Não.
O maior estudo sobre o assunto é o ART, o qual mostrou piores desfechos nos pacientes com SDRA moderada-grave que fizeram recrutamento.
Isso não significa que nenhum paciente tem benefício, mas que a medida não deve ser usada rotineira ou indiscriminadamente.
Em dezembro de 2018, foi publicado um artigo no NEJM comparando ziprasidona, haloperidol e placebo para o tratamento de delirium (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808217).
Esse estudo não mostrou diferença entre as medicações e o placebo. Assim como outros estudos dessa temática, qual é uma importante e recorrente falha no desenho do estudo?
Assim como em outros estudos sobre esse assunto, os pacientes incluídos tinham delirium hipoativo e sabe-se que esses pacientes não têm nenhum ganho com o uso de medicações.
No estudo do NEJM, 566 pacientes foram incluídos. Dentre eles, 89% tinham delirium hipoativo.
A evidência clínica corrobora ou não a contraindicação de beta-bloqueadores no infarto miocárdico relacionado com uso de cocaína.
Não corrobora.
Os estudos fisiológicos com humanos e os estudos com animais indicam maior risco na associação.
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1971166/
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1676569?dopt=Abstract
Estudos clínicos não aparentam que a associação faça diferença.
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2564096/
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5497278/
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6396807/
Diretrizes mantêm a contraindicação.
Qual é a força da evidência para recomendação de anticoagulação diante de um paciente que tem SCA sem supradesnivelamento do ST?
Fraca.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24972265
Qual é a força da evidência para trombólise no AVC isquêmico?
Duvidosa.
A maior parte dos trabalhos que analisaram esses pacientes não tiveram resultados promissores. Exceto pelo ensaio PRISMS, todos os trabalhos comparam trombólise com placebo (e não com antiagregação precoce). Mesmo a metanálise da Cochrane constrói frases complexas para mostrar algum benefício na trombólise.
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25072528
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106063
https: //emcrit.org/pulmcrit/dubious-neurocritical/
Qual é o alvo pressórico de pacientes com AVC hemorrágico que chegam hipertensos?
A PA deve estar em torno de 140-160 x 80-90 mmHg
O controle intensivo da PA não mostrou melhores desfechos de mortalidade ou de disfunção.
ATTACH-2 e INTERACT-2
https: //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214609
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3340125/
Paciente em uso de antiagregante plaquetário evolui com AVC hemorrágico.
Está indicada a transfusão de plaquetas?
Não.
Apesar do racional por trás da medida, o melhor trabalho sobre o assunto indica piores desfechos com a transfusão nesse cenário.
PATCH:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27178479
Existe alguma contraindicação ao uso de AINE pouco tempo após um paciente ter apresentado um IAM?
Possivelmente, sim. Devemos evitar AINEs nesse cenário porque eles parecem ter alguma associação com reinfartos e mortalidade.
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16740558
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16785336
Prasugrel e ticagrelor são opções mais modernas para o tratamento da SCA.
Os estudos validaram as drogas comparando-as com placebo ou com clopidogrel?
Ambas drogas foram validadas ao mostrar redução da mortalidade em comparação com o clopidogrel.
Os estudos que validaram cada droga são:
Clopidogrel: CURE
Prasugrel: TRITON-TIMI 38
Ticagrelor: PLATO
Paciente em antiagregação evoluiu com hemorragia intracraniana. Indica-se infusão de plaquetas.
De acordo com a MBE você espera mudança em algum desfecho?
Funcionalidade em 3 meses aferida pelo escore de Rankin.
O PATCH é o melhor trabalho sobre o assunto. Ele
Pontos negativos: pacientes não foram consecutivamente recrutados viés de seleção); não houve cegamento; não fica claro se os pacientes são todos oriundos do PS.
Não houve mudança na mortalidade.
