Neurologie Flashcards
F 22 ans
Épisode de chaleur, nausée, vision noire puis perte de conscience avec convulsion tonico-clonique de 1 min
Examen normal sauf pour
une amnésie de l’événement
RC 64, TA 100/70
* EEG normal
* TA couchée et debout avec ∆ 20mmHg
allure syncope convulsive
conseils syncope vaso-vagale mais risque de récidive convulsion faible donc on en les traite pas
H 43 ans
Amené par les ambulanciers suite à une chute sur la rue avec convulsion TC de 1 min
Examen normal sauf pour un tremblement rapide des membres, une légère agitation et amnésie de l’événement
RC 110, TA 160/95
* EEG normal
* Arrêt ROH x 3jours
convulsion de retrait
Accentuation de RC, TA,
trémulations, fièvre
tx sevrage avec benzo
décision tx convulsion unique
- dx étiologique
- risque récidive sur 2-5 ans
étiologies convulsions sx
infx (encéphalite, méningite)
métab (hypoglycémie)
retrait (ROH, benzo)
vasc (lésion: avc, HD)
toxique
traumatique
néo
=> condition identifiable: si ne laisse pas de prédisposition permanente, on la corrige mais pas besoin de traiter convulsion en soit
ex metab ou retrait: pas besoin tx
risque sur 2-5 ans convulsion
1e: 33%
2e: 73%
3e: 76%
on traite après 1 comme épilepsie si on a des indices / conviction qu’il aura une récidive
- EEG aN
- Exam neuro aN
sinon dx épilepsie s/p 2 non-provoquées
convulsions diurnes vs nocturnes => nocturnes plus inquiétantes
EEG: ondes lentes intermittentes temporales gauche
est-ce N?
non
pas de pointes épilpetiques mais aN focales
pte venue il y a 7 ans pour syncope convulsive, n’a pas été traitée.
ce jour: convulsion non-provoquée avec automatismes buccaux, toux, fixité regard puis crise TC généralisée
Exam N, IRM N
EEG: ondes lentes intermittentes G
on la traite?
oui
risque de récurrence élevée
EEG aN et 2e épisode donc 73% chance d’en refaire
antiépileptiques pour crises focales avec/sans généralisation
Carbamazépine (CBZ)
Oxcarbazépine (OXC)
Eslicarbazépine (*ESL)
Gabapentin (GBP)
Prégabalin (PGB)
Locosamide
Phénobarbital
Phénytoin (dilantin, PHT)
Cenobamate
antiépileptiques pour crises focales et généralisées
Levetiracetam (keppra, LEV)
Lamotrigine (lamictal, LTG)
Valproate (VPA)
Topiramate (TPM)
Brivaracetam
Clobazam
Pérampanel
Ethosuximide (pour absence slm)
meilleurs choix pour épilepsie focale
- Lamotrigine (LTG), oxcarbazépine (OXC)
> carbamazépine (CBZ)
> gabapentin (GBP), topiramate (TPM)
meilleurs choix pour épilepsie généralisée
valproate, lamotrigine > topiramate
indication primaire des nouvelles mol
nouvelles molécules sont surtout pour crises focales résistantes aux tx usuels: ne répondent pas à 2-3 Rx en même temps
donc indication primaire des nouvelles mol = surtout crise focale
antiépileptiques 3e gén
lacosamide
eslicarbazépine
perampanel
ezogabine
pregabalin
rufinamide
surtout pour crises focales +/- gén
physiopatho épilepsie
neurone hyper
v ou f
on peut donner dx épilepsie après 1 seule crise
v
si risque de récidive est grand, ex AVC ou tumeur sous jacente qui rend récidive très probable
imagerie/EEG/exam neuro aN… on craint récidive
épisode focal => généraliser, ecq on fait imagerie?
oui
IRM
épilepsie résistante surtout focale ou gén
focale
pathophysio épilepsie
neurone hyperexcitable fait salve de potentiels d’action (vs 1 neurone 1PA)
débalancement syst glutamatergique > gabaergique favorise état hyperexcitable
propagation selon somme tempo/spatiale des potentiels
sprouting: nouveau réseau synapses excitatrices récurrentes (petit chemin où ++ PA)
système glutamatergique
on veut l’inhiber avec antiépileptique
EXCITATEUR, dépol ¢ par ouverture canaux Na
rx NMDA/AMPA
système gabaergique
on veut l’amplifier avec antiépileptiques
INHIBITEUR, hyperpol en ouvrant canaux Cl-
v ou f
BZD diminue activité glutamate et gabapentin augmente activité gaba
f
BZN et gabapentin augmente activité inhibitrice gaba, tout comme barbiturates
Rx antiépileptiques qui diminue l’activité glutamate
Antag NMDA: VPA
Canaux Na: PHT, VPA, CBZ, LTG, phenobarb
Bloq canaux Ca: VPA, ethosuximibe
Keppra diminue relâche glutamate en jouant sur SV2A
3 voies où agit VPA
but: diminuer glutamate
- canaux Na: inhibe PA
- rx NMDA: antag
- canaux Ca: antag
topiramate agit sur quelles voies
diminue canaux Na et augmente rc Gaba A
phénytoïne joue sur quelle voie
canaux Na pour diminuer glutamate
épilepsies absence de l’enfance répondent spécifiquement bien au Rx qui agissent sur
canaux Ca: ethosuximibe, VPA
épilepsie réfractaire, on fait quoi
- ∆ Rx
- combi 2 mécanismes d’actions (diminue crise mais aussi E2)
pt tendance inobservance, meilleur choix antiépileptique en terme de posologie
DIE: phénytoïne et phénobarb
- on commence TID et après qq temps on passe à die par effet d’habituation
la plupart des autres sont BID
TID: VPA (bid/tid), CBZ, GBT
v ou f
CBZ se prend toujours TID
f
forme longue action CR: BID
Rx antiépileptiques + safe en grossesse
keppra
lamotrigine
oxcarbazépine
Rx antiépileptiques + dangereux en grossesse
acide valproïque!!
topiramate
aN tube neural, malfo squelette, CV, urinaires, fente labio-palatine
via stress oxydatif sur ADN par Rx ou par déficit induit en acide folique
** pire si T1 ou polyRx
F en âge de procréer qui a une méthode de contraception, on choisi quel antiépileptique et on ajoute quoi
keppra ou LTG ou OXC
ajouter acide folique pour toutes! même si contraception
pt épileptique qui veut absolument éviter E2 somnolence
lamotrigine
E2 communs pour tous anti-épil
somnolence (sauf LTG)
ataxie / tr équilibre
E2 des Rx anciens, PB, PHT, VPA, CBZ
pancytopénie
enzymite hepat ad hepatite
hypertrop gingivale
DRESS
+ risque OP
interaction COC
Rx anti-épil plus asso avec DRESS
PB PHT CBZ et LTG
v ou f
CBZ augmente risque OP plus que PHT
f
PHT, PB, VPA > CBZ, OXC
pt débute anti-épileptique, on lui suggère quoi on the side
jeune F: contraception (et ajuster dose selon interaction) + acide folique
tous: vit D, Ca (risque OP)
DRESS
drug-rxn with eosino + syst sx
T˚
eosinophilie, leucocytose, thrombocytopénie
rash maculopap => vésicule => lyse épidermique
ADP
atteintes organes: reins, ∆∆, <3
10% mortalité
E2 plus tardifs / spécifiques asso à au levetiracetam (keppra)
irritabilité émotionnelle
anxiété
ralentissement cognitif
anti-épil qui font gain pondéral plus long terme
VPA, GBT, pregabalin (lyrica), CBZ
anti-épil à éviter chez asiatiques
CBZ: certains HLA prédisposent à DRESS
sx tardifs asso à VPA
parkinsonisme, alopécie, tremblement postural, gain pondéral
au final: prise bid-tid, risque en grossesse, effets immédiats OP, pancytopénie, hypertroph gencive + ces effets plus tardifs… à considérer
anti-épil qui peuvent faire SIADH et hypoNa au plus long terme
CBZ, OXC
**puis attention CBZ chez asiatiques pour rash
anti-épileptique qui serait bonne option pour pt chez qui on souhaite perte poids
topiramate
E2 tardifs topiramate
ralentissement cognitif, néphrolithiase, perte poids
donc moins bonne idée pour personne âgée
ES aigus et chroniques phénytoïne
aigue: somnolence, dizziness, vision trouble, ataxie
chron: neuropathie, hypertroph gingivalem hirsutisme, low T4, OP
ES aiguë et chronique CBZ
aigu: somnolence, No/Vo, dizziness, diplopie, rash, fatigue
chron: gain pondéral, ∆ cpt, hypoNa, oedème
ES aiguë et chronique gabapentin et pregabalin
aigu: somnolence, ataxie, vision trouble, dizziness
chron: gain pondéral, oedème, + CK, ∆ cpt chez enfants
status epilepticus
convulsion > 5 min ou 2e convulsion sans retour état conscience ou se répète sur > 30min
besoin Tx IV
anti-épileptiques donnés IV pour status épilepticus
PHT, VPA, locosamide, keppra, phenobarbital
on donnerait midazolam ou autre BZD et propofol aux SI puis intubation si va mal
imagerie CT cérébral
puis dosage anti-épileptiques le lendemain pour voir si dans fenêtre thérapeutique
dose de charge PHT en status epilepticus
20 mg/kg IV
vs dose usuelle: 100 mg iv/po TID
pt venu en status, traité avec PHT et développe infx urinaire sur sonde, on débute ATB, 48h plus tard on le trouve somnolent, ataxique, nystagmus grossier
PHT suprathérapeutique 2nd à ajout cipro
both Rx sont fortement liés aux prot donc cipro a augmenter la fraction de PHT libre dans le sang
Rx anti-épileptiques fortements liés aux protéines qui pourraient augmenter supraTx si on ajoute un autre Rx fortement lié (atb)
PHT
VPA
CBZ
anti-épileptique à faire attention en IRC/IRA
locosamide, topiramate, gabapentin
excrétion rénale
pourquoi on prescriverait PHT
moins cher
aide observance (prise die)
on traite généralement cmb de temps avant de considérer retrait anti-épileptique
2 ans puis on refait imagerie et EEG et exam neuro et réévalue si risque récidive
mais bcp de facteurs à considérer.
pas d’augmentation du risque de faire crise après avoir utilisé anti-épileptique
critères migraine
5 épisodes
durée 4-72h
2 caractéristiques:
- unilat
- pulsatile
- pire à l’exercice
- intensité modérée à sévère
accompagnée de min 1:
- No/Vo
- sono/photophobie
pas de meilleur dx
migraine avec aura
2 épisodes
1 sx entièrement réversible:
sensitif, langagier, visuel, moteur, tronc, rétinien
2 caractéristiques:
- s’installe sur > 5 min OU minimum 2 sx qui se succèdent
- chq sx dure 5-60 min
- sx unilat
- aura suivi de céphalée en 60 min
pas de meilleur dx ou ICT
physiopatho migraine avec aura
dépression corticale prog qui part de la région occipitale vers avant
onde de dépol 3mm/min tissu glial: Ca intra¢ augmente: affecte vascularisation
libération NO, acide arachidonique, protons H+, K+
active métalloprot: ∆ BHE, active nocicepteurs méningés et faire dégranulation mastocytes
activation syst trigémino-vasculaire et trigémino-parasympa => libération CGRP, subst P et neurokinine A
vasodilat + inflam
activation neurone afférent trigminé: dlr pulsatile et aux mvmts (sensib périph)
v ou f
certains migraineux peuvent avoir dlr faciale après épisode migraine avec le temps
v
Avec le temps, les migraineux développent une phase sensibilisation centrale: activation neurones 2e ordre trig-thalamiqu + 3e ordre thalamo-cortical
=> transmission glutamate et NO
=> allodynique scalp, face, cou même après l’épisode (ère trijumeau)
v ou f
on peut avoir un aura après la céphalée
f
précède toujours
on cherche cause sx résiduels
phases cliniques de la migraine
- vulnérabilité souvent génétique
- initiation attaque
- prodrome (fatigue, rage sucre)
+/- suivi aura - céphalée
- postdrome
ecq avoir No/Vo en migraine a un impact sur le choix de tx
indice de stase gastrique donc de moins bonne absorption du Rx si pris PO
v ou f
on préfère tx migraine avec petites doses sériées
f
tx précoce avec bonne dose rather then tardif à petites doses sériées
traitement aigu/aborti pour migraine légère/modérée
ains, acéta, anti-émétiques
sommeil
rx combinés: fiorinal et excedrin mais moins utilisés car céphalées rebond
tx abortif migraine modérée-sévère
triptans + ains
si No/Vo: SC, IN ou ultrafondant
antiémétiques
migraines en CH ou urgence
mainly triptans + antiémétiques
moins utilisés/dispo:
dihydroergotamine (ergots) + metoclopramide
Ketorolac (AINS) IV/IM
Décadron IV/IM
tx triptans abortif migraine à l’urgence
sumatriptan 6mg SC / 10 mg IN
zolmitriptan 2.5-5mg IN
antiémétiques abortifs migraine urgence
metoclopramide 10mg iv (maxeran)
prochlorperazine 10mg iv (sandoz)
chlorpromazine 0.1mg/kg max 25 mg iv
tous avec diphenhydramine 12.5-25mg
cocktail pour migraine souvent donné à l’urgence
10mg motilium (anti-émétique)+
10 mg prochlorpérazine +
12.5 mg diphénydramine
px au congé: triptans 10mg SL PRN si crises plus sévères ou Advil si moins sévère
meilleur anti-émétique pour migraine
Prochlorpérazine, chrorpromazine > metoclopramine (maxéran)
E2 anti-émétiques
akathisie, dystonie, allongement du QT
donc donnés à l’urgence mais à ne pas prendre à la légère, pas de façon répétée
voies dérivé ergot dihydroergotamine
agoniste 5HT et bloqueur-a (vasoconstriction)
CI dihydroergotamine
**on prend avec maxeran car donne nausées
CI si HTA/MCAS ou utilisateur IMAO
moins en moins utilisé
mécanismes action triptans
agoniste!
1. Vc intracrânienne
(5HT1b)
2. Inhib neuronale périph (5HT1d)
3. Stimulation pré-synaptique corne dorsale
4. Augmente syst descendant inhibiteur dlr
triptans qui ont longue durée action et diminuent récidives
frovatriptan (1/2 vie: 25h)
naratriptan (1/2 vie: 5-6h)
triptans non-indiqués si
MCAS
angine prinztmetal
HTA mal contrôlée
AVC
pas d’asso triptan et événement CV mais pt exclus d’emblée, ceux avec migraine hémiplégique ou basilaire aussi exclus
v ou f
triptans peuvent causer s. sérot
f
céphalée 2˚ sur-utilisation Rx
15j/mois et +
céphalée épisodique précède
surutilisation Rx pour 3 mois+
on la suspecte quand céphalée primaire devient non contrôlée
disparait avec Rx et reviennent après qq heures
qté pour considérer surutilisation Rx pour céphalée médicamenteuse
10j/mois: ergots, triptans, opioides ou combi
15j/mois si aceta/ASA/AINS
doivent être utilisés x3mois et +
tx céphalée médicamenteuse
Rx prophylaxique céphalée chronique: amytriptiline (Elavil) 25-50mg HS
puis d/c abruptement tous autres analgésiques (ains/aceta)
et triptans max 2x/sem pour migraines
conseils de base tx prophylaxique migraines
- calendrier migraine
- hdv: sommeil, repas, exercice
- ID/éviter précipitants
- prophylaxie x4-12 sem
- éviter Rx tératogènes
- ∆ prophylaxie si pas réponse
- varier classes Rx (anti-HTA, AD, anti-épileptiques)
indications tx prophylaxique migraines
- fréquentes 4+/mois ou prolongées 12h+
- CI tx aigu
- intol/résistance tx aigu
- risque abus Rx
- migraine menstruelle
PROPHYLAXIE MIGRAINES LES CIBLES DU TRAITEMENT
- Diminuer la fréquence, la sévérité et la durée des crises
- Améliorer la réponse au traitement aigu
- Diminuer l’atteinte fonctionnelle
- Prévenir chez les migraineux atypiques (basilaire, hemiplégique, aura prolongée sans céphalée/AVC)
- S’assurer que le patient ne progresse pas vers une migraine chronique
options prophylaxie migraine
- Anti-HTA
BB: propanolol, metoprolol ou nadolol
BCC: verapamil, flunarizine - AD:
Amitriptilline (elavil)
Venlaflaxine (effexor)
Fluoxetine(prozac)
Anti-convulsivants: VPA, topiramate
mécanisme BB en prophylaxie migraine
↓dilatation vasculaire
mécanisme BCC en prophylaxie migraine
Bloque relâche 5HT, ↓inflammation neurogène et la dépression corticale
mécanisme VPA en prophylaxie migraine
↑GABA, ↓inflammation et la transmission nociceptive
mécanisme topiramate en prophylaxie migraine
↓glutamate, bloc anhydrase carbonique
mécanisme Elavil en prophylaxie migraine
↓uptake neuronal de serotonine et norépinéphrine
mécanisme Effexor en prophylaxie migraine
↓dépression corticale
NOUVELLE CLASSE EN MIGRAINE
INHIBITEUR DU CGRP
diminution de la vasodilatation et de l’inflammation neurogène
- Erenumab (Aimovig)
- Fremanezumab (Ajovy)
- Galcanezumab (Emgality)
- Eptinezumab (Viyepti)
tx préventif, essai x3 mois pour éval réponse
efficacité inhibiteurs CGRP
diminue 50% jours de migraines/mois chez 40% pts
70% migraineux chron deviennent épisodiques
efficacité à déterminer après essai de 3 mois
tx sx alzheimer avec effet modulateur évolution
inhibiteurs acétylcholinestérase: rivastigmine, donépézil, galantamine
mémantine
efficaces pour MA légère à modérée (pas sévère)
Rx de choix pour MA prise die
donépézil: 5mg die
galantamine: 8mg bid ou XR 16mg die
rivastigmine: 3mg bid ou patch 5 die
CI relatives pour tous anticholinestérases en MA
effets cholinergiques!
bradycardie, syncope, pré-syncope
faire anamnèse cardio, pls, ECG
vérifier si BAV, brady, SSS, prise BB ou BCC, Rx qui augmentent QT
faire attention si à risque ulcère peptique, asthme, MPOC ou convulsions (mais pas CI)
CI absolue donépézil
allergie pipéridine
CI absolue galatamine
allergie
IH ou IR sévère
CI absolue rivastigmine
allergie carbamates
IH sévère
v ou f
donépézil à prendre HS
f
asso tr. sommeil et cauchemars si pris HS
prendre AM
E2 anticholinestérases pour MA
crampes musc (donepezil, galantmine)
tr sommeil si donepezil HS
dyspepsie (rivastigmine po > donepezil, galantamine)
Do chez 10% peu importe dose/Rx
interactions pharmacocinétiques donépézil et galantamine
PHT, CBZ, PB, rifampine
kétoconazole, quinidine, paroxétine
interactions pharmacodynamiques anticholinestérases
antichol: ATC, ISRS, BZD, AP, anti-H2, anti-Mu, antispasmo, relaxants muscu, antiémétique,,
agoniste-chol: béthanéchol
bradycardisant: BB, BCC, digoxine, amiodarone, carbamazépine
AINS (+ risque ulcère)
MA sévère définition
stade auquel le patient devient totalement dépendant d’un aidant pour sa survie.
MMSE <10
Échelle GDS 6-7
tx MA sévère
IChEs, la memantine ou une combinaison de ces médicaments
surtout donépézil et mémantine pour atteintes + sévères
on les utilise ad aucun bénéfice clinique démontré (ne pas d/c que si institutionnalisé tho)
action mémantine
bloque rc NMDA qui sont aN activés en MA
CI mémantine
IRC: DFG < 30
IH sévère
titration mémantine
5mg die x 2 sem
5 mg bid x 2 sem
10 mg am + 5 mg pm x 2sem
10 mg bid
cascade amyloïde en MA
- déposition B-amyloïde (30a)
- activation microgliale (50a)
- enchevêtrement neurofibrillaire (55a)
- perte neuronale/∆ neurochimiques (60a)
- TNC (65a)
Tx préventifs TNC
HTA/ DLP/ FA / DB / Tabac
prévention vasculaire et avc
Les médicaments pour le traitement de la démence peuvent être stoppés si
le patient est non compliant au traitement au point que l’administration du Rx devient futile, et qu’il est impossible d’établir un système d’administration de médication efficace
on doit les surveiller ensuite et consiérer reprise Rx si tr cpt ++ ou dégradation accélérée ++
