Neurologia Flashcards
1
Q
Causas de AVCI
A
Classificação de Toast
- Ateroesclerose de grandes artérias
- Cardioembolia
- Lacunar ou infarto de pequenas artérias (3-20mm)
- Outras causas (auto-imune, infecciosa,…)
- Inderterminada / criptogênico
2
Q
Circulação Anterior Cerebral
A
Maioria dos AVCIs
- Artéria carótida interna
- Artéria cerebral média
- Artéria cerebral anterior
3
Q
Origem Circulação Cerebral Anterior
A
- Aorta (tronco braquiencefálico)
- Artéria carótida comum
- Artérias carótidas externa e interna
- Artéria carótida interna
- Artérias cerebral média, anterior e oftálmica
4
Q
Manifestação clínica de oclusão da artéria oftálmica
A
Amaurose fugaz (cegueira transitória)
5
Q
Circulação Posterior Cerebral
A
- Artéria cerebral posterior
- Artéria basilar
- Artérias vertebrais
6
Q
Áreas de irrigação da circulação cerebral anterior
A
- Lobo frontal
- Lobo parietal
- Parte superior do lobo temporal
- Núcleos das base
7
Q
Áreas de irrigação da circulação cerebral posterior
A
- Tronco encefálico
- Cerebelo
- Tálamo
- Lobo occipital
- Parte inferior do lobo temporal
8
Q
QC AVCI de artéria cerebral média
A
Mais comum!
- Hemiparesia contralateral
- Hipoestesia tátil fasciobraquiocrural
- Afasia - se for o hemisfério dominante
9
Q
QC AVCI de artéria cerebral anterior
A
- Parestesia com predomínio crural
- Deficit sensitivo
- Alterações neuropsiquiátricas (abulia, mutismo, bradipsiquismo)
10
Q
QC AVCI de artéria cerebral posterior
A
- Hemianopsia homônima contralateral
- Ataxia
11
Q
QC AVCI de artérias vertebrobasilar
A
Mais graves!
- Ataxia
- Disartria
- Disfagia
- Assimetria pupilar
- Rebaixamento do nível de consciência
- Desvio do olhar conjugado
12
Q
QC AVCI de artéria oftálmica
A
Amaurose fugaz
13
Q
AVCI
A
- Déficit neurológico súbito
- 85% dos AVCs
- Fisiopatologia:
- Oligoemia benigna
- Penumbra
- Core isquêmico - QC varia conforme artéria acometida
- Wake up stroke
- Dorme assintomático e acorda sintomático
- Trombólise se:
- RM crânio: mismatch difusão × flair
- DWI (difusão) alterada e Flair normal = déficit < 4,5h - Dx:
- Tempo dos sintomas
- Uso de anticoagulantes?
- Dextro
- TC crânio -> escolha no PS, excluir AVCH
- RM crânio -> Wake up stroke
- Escala NIHSS -> até 42, quanto maior, mais grave
- Escore Aspects -> na TC, até 10, quanto maior, melhor, elegibilidade de trombectomia mecânica - Tto:
- Trombólise química (até 4,5h)
- Trombectomia mecânica (até 6h)
- Craniectomia descompressiva:
- AVCI maligno: Oclusão da M1 da cerebral média -> hipertensão intracraniana
- < 60 anos e até 48h de evolução
- Clínico:
- AAS 75-300 mg/dia
- Reduzir PA somente se PAS > 220 ou PAD > 120
- Dx entre 140-180
- Evitar hipertermia
- Avaliar presença de disfagia para definição de dieta
- O2 se SatO2 < 95%
- Anticoagulacão plena (FA)- ASA / AHA aguardar 4-14 dias
- ESC: aguardar 1 dia se AIT
aguardar 3 dias se NIH < 8
aguardar 6 dias se NIH 8-15
aguardar 12 dias se NIH > 15
- Take home messages
- Checar o TEMPO do início dos sintomas
- Lembrar das contraindicações da trombólise
- Checar DX, INR e PLQ
- Trombectomia mecânica APENAS na CIRCULAÇÃO ANTERIOR
14
Q
Escala NIHSS
A
15
Q
Indicações da trombólise clínica no AVCI
A
- < 4,5h
- Ausência de contraindicações
- PAS < 185
- PAD < 110
16
Q
Trombolítico de escolha no AVCI e como administrar
A
- Alteplase 0,9mg/kg
- Máximo de 90mg
- 10% in bolus
- 90% em BIC em 1 hora
17
Q
Contraindicações à trombólise química (11)
A
- PAS > 185 OU PAD > 110
- AVCI ou TCE grave nos últimos 3 meses
- PLQ <100K / INR >1,7 / TTPA > 40” / Uso de DOACS nas últimas 48h / Clexane pleno nas últimas 24h
- DX < 50 mg/dl
- Neoplasia cerebral intra-axial (ex: glioblastoma)
- Endocardite bacteriana
- Neoplasia do TGI dx recentemente OU HDA/HDB nos últimos 21 dias
- Área hipoatenuante extensa na TC sem contraste (>1/3 do território vascular)
- Dissecção de arco aórtico
- História prévia de AVCH
- Suspeita de HSA
18
Q
Indicações de trombectomia mecânica no AVCI
A
“AV6” ou regra do 666
- Idade > 18 anos
- Tempo: até 6 horas do início dos sintomas
- NIHSS ≥ 6
- ASPECTS ≥ 6
- Escala de Rankin modificada: 0-1 (paciente interdependente e funcional)
- Circulação anterior: artéria carótida interna OU cerebral média (porção M1) -> angioTC cerebral
19
Q
Anticoagulação plena no AVCI
A
- Em casos de FA
- American Stoke Association / AHA: aguardar 4-14 dias
- ESC: aguardar 1 dia se AIH
aguardar 3 dias se NIH < 8
aguardar 6 dias se NIH 8-15
aguardar 12 dias se NIH > 15
20
Q
AVCH Intraparenquimatoso
A
- Epidemio:
- 2ª tipo mais comum (15-20%)
- Mortalidade 59% após 1 ano
- Homem > Mulher
- 80% com sequelas - Etiologia:
- Primárias: HAS crônica
- Lesão nas artérias perfurantes (enfraquecimento das paredes - hialinose): núcleos da base (>50%) -> tálamo (31%) -> cerebelo (7%) -> tronco cerebral (7%)
- Ruptura de microaneurismas (Charcot-Bouchard)
- Secundárias:
- Uso de anticoagulantes (15%)
- Trombose venosa central
- Malformação arteriovenosa (MAV)
- Neoplasias cerebrais
- Angiopatia amilóide - QC:
- Depende da localização
- HIC: cefaleia, náuseas, vômitos, RNC, convulsão - Dx:
- TC crânio (padrão ouro no PS)
- AngioTC crânio: spot sign, swirl sign, island sign, black hole sign… - Tto:
- Meta PAS ~ 140 (130-150)
- PAS < 130: Danoso!
- Suspensão de anticoagulantes + antídotos quando disponíveis
- Anticonvulsivantes profiláticos: sem benefício
- Cirúrgico:
- Hemorragia cerebelar > 3cm ou volume > 14ml (risco de obstrução de 4ª ventrículo e hidrocefalia aguda)
- Hidrocefalia aguda - Take home message:
- 1ª causa: HAS
- Meta pressórica: PAS ~140
- Reverter anticoagulação
- Velho + hemorragia lobar = angiopatia amiloide
21
Q
Angiopatia Amiloide
A
- Deposição do peptídeo beta-amilóide na parede de vasos corticais e leptomeníngeos de pequeno e médio calibres
2.Hemorragia lobar em velhos (70-80 anos)
- Comprometimento cognitivo, déficits neurológicos transitórios
- Dx definitivo: Bx ou critérios de Boston
- RM:
- Hemorragia intraparenquimatosa
- Pequenos focos de sangramento (microbleeds)
- Foco de siderose superficial ou HSA em convexidades
22
Q
A
Spot Sign
- AngioTC
- Extravazamento de contraste dentro do hematoma
- Hemorragia vai aumentar!
23
Q
A
Spot Sign
- AngioTC
- Extravazamento de contraste dentro do hematoma
- Hemorragia vai aumentar!
24
Q
A
Spot Sign
- AngioTC
- Extravazamento de contraste dentro do hematoma
- Hemorragia vai aumentar!
25
**Swirl sign**
26
**Island sign**
27
**Black hole sign**
28
**Swirl sign**
29
Antídoto da Varfarina (Marevan)
Vitamina K
Obs: Em AVCH, combinar com complexo protombínico (1ª) ou plasma fresco congelado (2ª)
30
Antídoto da Dabigatrana (Pradaxa)
Idarucizumane
31
Antídoto do Fator Xa (Xarelto, Eliquis, Lixiana, Savaysa, Bevyxxa)
Andexanet alfa (não disponível no BR)
32
Antídoto da Heparina
Sulfato de protramina
33
Hemorragia Subaracnóidea
1. Epidemio:
- Emergência: 50% Mortalidade
- **Mulher 49-55 anos**
- **+ Comum: traumática**
- + Comum **não traumática: ruptura de aneurisma**
- Complexo da arteria comunicante anterior (40%)
- Junção da artéria comunicante posterior com carótida interna (30%)
2. QC:
- Cefaleia thunderclap
- Súbita, trovoada
- Dor máxima < 1min
- Pior cefaleia da vida
- História de cefaleia sentinela
- Irritação meníngea -> Rigidez nucal, kernig, brudzinski
- HIC -> coma
- Escala de Hunt-Hess
3. Dx:
- Tc de crânio (sensibilidade 100% nas 1ª 6h e <60% após 5 dias)
- Sinal do Mickey
- AngioTC ou AngioRM
- Escala de Fisher
- Angiografia digital -> padrão ouro pra aneurisma, dx e tto
- Líquor:
- QC sugestivo + TC normal
- Diferenciar do acidente de punção -> teste dos 3 tubos
4. Tto:
- Endovascular (embolização) *OU* cirúrgico (clipagem)
- Objetivo: fechar o aneurisma
- Meta PAS < 160
5. Complicações:
- Ressangramento
- Nas 1ªs 72horas
- Fator de risco: ↥ PA
- Tto: clipagem ou embolização
- **Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia**
- 3-14ª dia (pico 7ª dia)
- Déficit neurológico novo e/ou RNC
- Dx: clínico ou doppler transcraniano, angioTC
- Critérios de vasoespamo no doppler:
- Velocidade da ACM > 120cm/seg
- Índice de Lindegaard > 3
- Aumento na velocidade da ACM > 50 cm/dia
- Prevenção: nimodipina 60mg 4/4h por 21 dias -> reduz ICT, melhor desfecho funcional em 3 meses, mesma taxa de vasoespasmo
- Tto:
- Hipertensão normovolêmica (alvo máx. PAS 200-220) -> solução salina fisiológica + DVA s/n
- Milrinona EV
- Angioplastia
- Hidrocefalia:
- Complicação + frequente (~ 50%)
- RNC
- Até o 7ª dia
- Não comunicante com obstrução do 4o ventrículo
- Fatores de risco: hemoventrículo, sangue difuso pelas cisternas, aneurisma de circulação posterior
- Tto: DVE ou DVP (fase crônica)
- Crises epiléticas:
- Profilaxia até o aneurisma ser tratado, só manter se mantiver crises
- Evitar fenitoína: ↥ vasoespasmo, infartos e piores desfechos cognitivos
- Hiponatremia:
- 30-50%
- Sd perdedora de sal (↥ natriurese, depleção do volume intravascular) ou Sd secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH)
- Tto direcionado a causa
- Sistêmica:
- Cardiopulmonares: **hiperatividade simpática e disfunção miocárdica pela tempestade de catecolaminas**; IAM, arritmias, miocárdio atordoado, choque cardiogênico, SDRA, EAP, TEP.
- Febre (central, comum, pior desfecho)
6. Take home message:
- QC: cefaleia em trovoada (súbita), crises epiléticas, RNC
- Escalas: Hunt-Hess e Fisher
- Ressangramento: precoce, até 72h
- Vasoespasmo / ICT: pico 7ª dia, déficit neurológico novo
34
Locais mais comuns de ruptura de aneurisma cerebral
1 Complexo da arteria comunicante anterior (40%)
2. Junção da artéria comunicante posterior com carótida interna (30%)
35
Escala de Hunt-Hess
QC da HSA!
36
Escala de Fisher
Tomográfica na HSA
37
Teste dos 3 tubos
38
Investigação de causas de AVCI
39
Vermelho: hemorragia intraventricular
Amarelo: hemorragia intraparenquimatosa
Verde: Lesão axonal difusa (LAD)
Laranja: Hematoma subgaleal
40
Lesão Axonal Difusa
Rompimento súbito do axônio (parte da substância branca) por força de cisalhamento em traumas de alto impacto.
41
Sd. Guillain-Barré
ou
Polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória aguda
1. Conceitos:
- Inflamatória, autoimune do SNP
- Paralisia flácida aguda
- + comum em homens e com avançar da idade
- 20% IRpA
- Geralmente pós infecção (média 2 semanas): **Campylobacter jejuni**, Mycoplasma pneumoniae, CMV, Epstein-Barr, Zika, Covid?
- Após vacinas, cirurgias, gestação-> menos comum
2. QC:
- Fraqueza
- Anamnese: IVAs ou GECA +/- 2-3 sem. antes
- Padrão ascendente (mmii -> mmss): parestesia, hipoestesia (perda sensitiva), paraparesia ou tetraparesia (perda de força motora), paralisia facial bilateral (acometimento de nervo facial)
- IRpA (acometimento de nervo frênico)
- **Reflexos hipoativos ou abolidos**
- Disautonomia (até 70%): arritmias, labilidade pressórica
3. Dx: Critérios de Brighton 2011
- Fraqueza **simétrica** bilateral dos MM
- Reflexos osteotendíneos abolidos ou diminuídos nos MM afetados
- Curso monofásico da doença **E** intervalo entre início e nadir da fraqueza entre 12h e 28 dias **E** subsequente platô clínico
- Achados neurofisiológicos (ENMGF) consistentes -> pode estar ausente na 1ª semana
- Dissociação proteinocitológica no LCR (**↓ célula + ↑ proteína**) -> pode estar ausente na 1ª semana
- Ausência de dx alternativo
4. Red flags:
- Fraqueza assimétrica
- Disfunção intestinal e urinária (retenção) no início do quadro -> mielopatias
- "Nível sensitivo" descrito no ex. físico -> mielopatias
- > 50 células no LCR
5. Variantes:
- Fraqueza sem sintomas sensitivos (forma motora pura)
- Fraqueza limitada aos nervos cranianos (paralisia facial bilateral com parestesias)
- Fraqueza isolada de MMSS (forma faríngea-cérvico-braquial)
- **Sd. Miller-Fisher (~5%): oftalmoparesia + arreflexia + ataxia sensitiva; Ac. anti-GQ1B; bom prognóstico**
- Encefalite de Bickerstaff: ataxia sensitiva + RNC
6. Tto:
- Imunoglobulina humana: 0,4 g/kg por 5 dias -> iniciar no máximo em até 2 semanas
- Plasmaférese: 200-250 ml/kg por 5 sessões-> iniciar no máximo em até 4 semanas
- Gestantes e crianças: preferir IG
- **CTC: sem evidência de benefício** -> pioram prognóstico, são proscritos
- 80% conseguem deambular sem apoio até 6 meses após a doença
- Não usar succinilcolona na IOT
7. Dx diferenciais:
- Porfiria intermitente aguda: sintomas psiquiátricos e dor abd
- Mielopatias: evolução + rápida (horas a poucos dias), causas vascular (pós cirurgia e FA) e mielite transversa
- Botulismo: 1ª nervos cranianos, midríase, fraqueza descendente
- Poliomielite: paralisia assimétrica e predomínio proximal e MMII
42
Sd. Miller-Fisher
- ~5%
- Variante sd. Guillain-Barré
- Tríade clássica: oftalmoparesia + arreflexia + ataxia sensitiva
- Anticorpo anti-GQ1B
- Bom prognóstico
43
Meningite Bacteriana
1. Conceitos:
- processo Inflamatório das meninges
- infecciosa, química ou neoplásicas
- aguda (< 4 sem) ou crônica
- Encefalite: inflamação que atinge o parênquima
2. Agentes:
- Neiserria meningitidis (1ª no BR) -> meningococo
- Streptococcus pneumoniae (1ª no mundo) -> pneumococo
- Haemophilus influenzae
- Listeria monocytogenes (imunodeprimidos + idosos)
- Mycobacterium tuberculosis
3. Meningococo
- **diplococo gram negativo**
- sorotipos: C, B, A, Y, W, X
- mais comum no BR
- colonização na nasofaringe -> transmissão por gotículas
- outras manifestações: CIVD, choque séptico, **meningococcemia** (rash cutâneo)
- meningococcemia: inicialmente pode simular um exantema viral (maculo papular) -> petéquias -> púrpuras (necrose por vasculite); mais em tronco e MMII
4. Pneumococo
- **diplococo gram positivo**
- desconfiar: história de PNM, IVAS, esplenectomia, etilistas
- não indica quimioprofilaxia
- + sequelas neurológicas: surdez neurosensorial
- + benefício ao usar dexametasona antes do atb
4. Haemophilus influenzae
- bacilos gram negativos
- + comum: tipo B
- associado a IVAS e PNM
5. Meningite pós procedimento neurocirúrgico
- outros bacilos gram negativos: E. Coli, Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa
- tto: ceftriaxona 100mg/kg/dia 12/12h
- tto Pseudomonas: ceftazidima 150-200mg/kg/dia 8/8h por 21 dias
6. QC
- Cefaleia + febre + alteração do nível de consciência (tríade em apenas 44%)
- Kernig e Brudzinski: < 50% dos casos
- Se **alteração de comportamento** ou **comportamento psiquiátrico** = encefalite
- Kernig: paciente em decúbito dorsal, flete-se passivamente a coxa sobre a bacia em ângulo reto, tenta-se estender a perna sobre a coxa o tanto que for possível -> limitação dolorosa a extensão da perna
- Brudzinski: paciente em decúbito dorsal, fazer flexão passiva da cervical -> ocorre flexão dos joelhos
7. Dx
- LCR
- Tc crânio antes do LCR se:
- Imunossuprimidos
- Novas crises convulsivas (1 semana antes da admissão)
- Papiledema à fundoscopia -> contraindica punção de lcr
- Déficit neurológico focal
- Alteração do nível do nível de consciência
8. Tto
- Meningococo: ceftriaxona 2g 12/12h 7 dias
- Pneumococo: ceftriaxona 2g 12/12h 10-14 dias + vanco 20mg/kg 12/12h (eua)
- Haemophilus: ceftriaxona 2g 12/12h 7 dias
- Listeria: ampicilina 2g 4/4h 21 dias
- Dexametasona: reduz complicações neurológicas, principalmente no pneumococo e haemophilus; **antes do ATB ou junto com a 1ª dose**; 0,15mg/kg 6/6h 2-4 dias
9. Complicações
- alterações cerebrovasculares
- trombose venosa cerebral
- hidrocefalia e HIC
- ventriculite, abscesso
- empiema
10. Quimioprofilaxia
- moradores do mesmo domicílio, compartilhantes de dormitório, comunicantes de creches e escolas, pessoas diretamente expostas às secreções
- meningococo: rifampicina 600mg 12/12h 2 dias; ceftriaxona 250mg IM dose única; cipro 500mg VO dose única; azitro 500mg VO dose única (cdc)
- haemophilus: rifampicina 600mg/dia 4 dias
11. Imunização
- Meningo C
- Meningo ACWY
- Meningo B
44
Sinais Meníngeos
45
Líquor nas Meningites
46
Tratamento das Meningites Bacterianas
47
Meningite Viral
1. Agentes
- Enterovirus (poliovirus, coxsckie A e B)
- Arbovirus
- HIV
- Sarampo
2. QC:
- febre, náuseas, mialgia, dor abdominal, sinais de irrigação meníngea, diarreia e tosse, sem toxemia
3. LCR
- aspecto claro
- 100-200 células **(predomínio de linfócitos)**
- proteínas normais ou discretamente aumentadas
- glicose normal
3. Prognóstico bom, autolimitada, tto de suporte
48
Meningite Tuberculosa
1. Pode ocorrer na ausência de doença pulmonar ativa
2. QC:
- **Subaguda (1-3 semanas)**
- cefaleia, febre, rigidez nucal, alterações de comportamento e consciência
- **paralisia de nervos cranianos (II e VI)**
3. LCR
- Pleocitose linfocítica (100-500 células)
- Hiperproteinorraquia (100-500)
- Glicose consumida (< 40)
- pesquisa de BAAR, PCR, culturA: baixa sensibilidade
- ADA aumentada
4. Tto
- RIPE 2 meses
- rifampicina e isoniazida 10 meses
- prednisona 1-4 mg/kg/dia 4 semanas, com redução gradual por mais 4 semanas
- dexametasona 0,3-0,4 mg/kg/dia por 8 semanas, com desmame progressivo - casos graves
49
Encefalite Herpética
