Neurología 101: parte 2 Flashcards
CAM
Confusion assesment method: 1) Inicio agudo y curso fluctuante 2) Inatención 3) Pensamiento desorganizado 4) Alteración en el nivel de consciencia El diagnóstico de delirium requiere 1, 2 y 3/4
Definición delirium
Síndrome de confusión aguda caracterizado por fluctuaciones en el estado de alerta/consciencia/cognición y atención.
Siempre hay inatención.
Factores predisponentes - Delirium
Son inherentes al paciente: edad, deterioro cognitivo, demencia, desnutrición.
Factores precipitantes - Delirium
ITU, medicamentos, duelo, cirugía, anestesia.
Fisiopatología del Delirium - neuroinflamación
- niveles elevados de cortisol.
- aumento de citocinas: activan endotelio y cascada de coagulación, trombosis microvascular, disfunción del flujo sanguíneo, isquemia, apoptosis neuronal, secreción de ROS.
- regulación positiva de GABA (tono inhibitorio del cerebro).
Fisiopatología del Delirium - deficiencia colinérgica
- impedimento en las vías colinérgicas
Fisiopatología del Delirium - disbalance de neurotransmisores
- Exceso de dopamina y disminución de acetilcolina: delirium hiperactivo.
Fisiopatología del Delirium - estrés crónico
- Se activa SN simpatico y eje hipotalamo-hipofisis-adrenal, lo cual eleva los niveles de citocinas y genera hipercortisolismo crónico, esto genera alteración en la función del hipocampo.
El cortisol tiene efectos deletereos sobre los receptores 5HT 1A.
Paraclínicos en delirium
Glucometria, función hepática, función renal, hemograma, gases arteriales, parcial de orina, electrolitos.
Evaluar necesidad de neuroimagen u otros.
ECG y Rx de tórax en todos los pacientes hospitalizados.
Tratamiento de delirium
Principalmente no farmacológico:
- orientar al paciente, hablarle, calendario, reloj, fotos, sentarlo, evitar inmovilizar, no interrumpir sueño, apagar luces y sonidos de noche, movilización temprana, sentarlo.
- uso de gafas y audífonos si lo necesita.
Tratar la causa subyacente.
Manejo farmacológico cuando el paciente presenta un peligro para si mismo o los demás:
- Haloperidol, risperidona, olanzapina, quetiapina.
Complicaciones del delirium
Neumonía por aspiración, ulceras por presión, debilidad, caídas, fracturas o lesiones, malnutrición, anormalidades electroliticas, déficit cognitivo a largo plazo.
Segunda demencia degenerativa más común después de Alzheimer
Demencia por cuerpos de Lewy
Demencia con cuerpos de Lewy definición
Demencia asociada con cognición fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes, trastorno de la conducta del sueño REM y parkinsonismo que inicia con o después del dx de demencia.
¿Qué se afecta más en la demencia con cuerpos de lewy?
Procesamiento visual, atención y función ejecutiva (mas que memoria y nominación).
Cuerpos de lewy
depósitos de alfa sinucleina
Curso natural demencia con cuerpos de Lewy
Generalmente los síntomas de parkinsonismo aparecen en promedio 2 años después del inicio de la demencia.
Los síntomas motores son mas leves que en la enfermedad de parkinson pero tienden a responder menos a la medicación.
Tratamiento para demencia con cuerpos de Lewy
Síntomas cognitivos: inhibidores de la colinesterasa, memantina.
Síntomas comportamentales (psicosis, depresión, ansiedad, apatia): inhibidores de la colinesterasa, pimavanserin, quetiapina, clozapina
Síntomas motores: levodopa
Alteraciones en el sueño: melatonina
Tratamiento no farmaco para demencia con cuerpos de Lewy
Ejercicio, fisioterapia.
Edad demencia frontotemporal
50 a 60 años
Mayor prevalencia 45 a 64 años
Definición demencia frontotemporal
Se usa para referirse a uno de diferentes subtipos clinicos: variante comportamental, afasia primaria progresiva variante semantica, afasia primaria progresiva varuante nofluida agramatica y demencia frontotemporal asociada con enfermedad de motoneurona.
Tercera causa más común de demencia degenerativa
demencia frontotemporal
FTD - variante comportamental
Cambios graduales y progresivos en la conducta: desinhibición, perdida de la empatia, apatia, hiperoralidad, comportamiento compulsivo.
FTD - variante comportamental imagenes
Atrofia o hipometabolismo de lobulo frontal o temporal derecho.
En algunos casos tambien hay atrofia bilateral del lobulo frontal, pero generalmente también hay sintomas del lenguaje.
FTD - Afasia primaria progresiva variante semántica
Pérdida del significado de las palabras.
Anomia, preguntan que significan las palabras, se mantiene fluidez y gramatica, discurso vacío, reemplaza palabras.
Atrofia del polo anterior del lóbulo temporal dominante.
Pueden desarrollar agnosia visual y prosopagnosia.
FTD - afasia primaria progresiva variante no fluida agramatica
Discurso no fluido, dificultades para encontrar palabras, tartamudea, errores gramaticos, preservación relativa de compresión.
Patología subyacente mas comun en pacientes que presentan apraxia primaria del habla
Parálisis supranuclear progresiva
Degeneración corticobasal
cambios comportamentales, déficits en funciones ejecutivas, problemas en el lenguaje.
Los síntomas de FTD se encuentran en 30% de los pacientes diagnosticados con…
Esclerosis lateral amiotrofica
Patología de FTD
Acumulaciones anormales de tau o TDP-43, inclusiones FUS (fused-in-sarcoma).
Tratamiento FTD
No hay tratamiento específico aprovado.
Educación y medidas de soporte.
Según sintomatología: SSRI, antipsicóticos atípicos.
Principal causa de demencia
Enfermedad de Alzheimer
Factores genéticos asociados al Alzheimer
APP, PSEN1, PSEN2, ApoE (ApoE4 aumenta 2 a 3 veces el riesgo).
MRI en enfermedad de Alzheimer
atrofia del lóbulo temporal medial y cortical predominantemente posterior.
Patología enfermedad de Alzheimer
Presencia de placas ceniles (proteína beta amiloide - extracelular) y ovillos neurofibrilares (porteína tau hiperfosforilada - intracelular).
Presentación clínica enfermedad de Alzheimer
Cambios cognitivos: primero se afecta memoria episodica y del trabajo. Mas adelante la memoria semantica. Desorientación temporal y espacial.
Comportamiento: apatia, ansiedad, depresión, irritabilidad. Mas adelante: cambios en el apetito, sueño, desinhibición, alucinaciones, delrios.
Reflejos patológicos, mutismo, incontinencia, en cama.
LCR en enfermedad de Alzheimer
Aumento en la proteína tau fosforilada y disminución de la proteína beta amiloide.
Tratamiento enfermedad de Alzheimer
Inhibidores de la Achesterasa: Donepezilo, rivastigmina, galantamina. ES: GI, bradicardia, bloqueo <3 (Alzheimer leve a severo)
Antagonista receptor NMDA de glutamato: memantina ES: confusión, mareo, sueño, alucinaciones. (ALzheimer moderado a severo)
Agresión y psicosis: risperidona, olanzapina, quetiapina.
Depresión: SSRI
Hidrocefalia de presión normal
Ataxia, incontinencia urinaria y demencia.
Paraclínicos para demencia
vitamina B12, sífilis, TSH, VIH, ácido folico*, calcio
Crisis focales
- Empiezan en un hemisferio.
Crisis generalizadas
- Empiezan en ambos hemisferios
Tratamiento para crisis focales:
Primera linea: Lamotrigina, levetiracetam, carbamazepina, oxcarbazepina.
Tratamiento para crisis Tónico-Clónicas generalizadas
Lamotrigina, ácido valproico
Tratamiento para crisis de ausencias
Etosuxamida, ácido valproico
Tratamiento para crisis generalizadas mioclonicas o atonicas
ácido valproico, lamotrigina, topiramato
¿Que tipo de crisis empeoran con carbamazepina/oxcarbazepina y fenitoina?
Ausencias y mioclonias
EA ácido valproico
alopecia, disfunción plaquetaria, trombocitopenia, hepatitis, pancreatitis, temblor, aumento de peso, PCOS, ciclos irregulares.
EA fenitoina
hiperplasia gingival, hirsutismo, dismorfismo facial, acne, hepatitis, pancreatitis, leucopenia, aplasia medular
EA etosuxamida
nauseas, fatiga, cefalea, mareo, cambios del comportamiento
Anticonvulsivantes de elección cuando hay insuficiencia hepática
Gabapentina, levetiracetam, pregabalina
EA carbamazepina
aumento de peso, bloqueo cardiaco
EA oxcarbazepina
hiponatremia (principalmente en adultos mayores)
EA topiramato
mareo, somnolencia, ataxia, nervios, fatiga, anhidrosis, glaucoma agudo, cálculos renales, perida de peso
EA vigabatrina
Sedación, fatiga, aumento de peso, temblor, depresión, psicosis, defecto irreversible de campos visuales
EA fenobarbital
sedación, eritema, problemas cognitivos, ataxia, exantema, agranulocitosis, anemia aplasica, osteoporosis
Manejo inicial crisis convulsiva
- iniciar cronometro
- ABCDE
- labs
- 2 cateteres IV
- monitorizar + O2
Manejo estatus epileptico inicial
- Lorazepam IV
- Diazepam IV (o rectal)
- Midazolam IM
Manejo estatus epileptico segunda fase
- Fenitoina, fosfofenitoina, ácido valproico o levetiracetam IV
Manejo estatus epileptico tercera fase
- Propofol, midazolam, tiopental, fentobarbital
- ingreso a UCI
Laboratorios estatus epileptico
glucometria, cuadro hematico, toxicos, lactato, niveles de anticonvulsivante, panel metabolico
