Neuroinfeccto Flashcards
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Líquor;
liquido cefalorraquidiano = liquor cebrospinhal
- límpido e incolor
- formado pelo plexo coroide
- reabsorvido pelas granulações aracnoides e seios da dura mater
- ocupa ventrículos, cisternas, espaços subaracnoideos em torno do encéfalo e da medula
Quais são as funções do liquor?
- amortecedora
- pressão de 5-20
- vl ocupado; 100-150 ml
- vl produzido; 500 ml
Como ocorre a circulação do líquor?
- Plexo coroide (ventriculos laterais)
- forame interventricular
- III ventrículo
- aqueduto cerebral
- IV ventrículo
- forame lateral ou medial
7.espaços subaracnoídeo
8.granulacoes aracnoídeas
Quais são as indicações do exame de líquor?
- Processo infeccioso do SN e seus envoltórios
- processos desmielinizantes; esclerose multipla
- lucemias e linfomas –> estadiamento
- imunodeficiencias
- processo infeccioso com foco não identificado
- hemorragia subaracnoídea (com TC normal)
Quais sao as contra-indicacoes do exame de líquor ?
- processo supurativos do crânio e tecido nervoso, incluindo canal espinhal e infecção local da punção
- Lesão expansiva/ HIC com risco de herniação –> se suspeita, realizar TC
- plaquetopenia (abaixo de 50.000)
- uso de drogas que interfiram na coagulação sanguínea (INR acima de 1,4)
ex; marevan - pacientes com quadro de agitação psicomotora acentuada
QUANDO SOLICITAR TC DE CRÂNIO ANTES DA PUNÇÃO?
- deficit neurológico focal
- edema de papila
- crise epiléptica nova
- alteracao no nivel de consciencia
- imunodeficiência severa
Como se realiza o exame do líquor ?
vias de acesso ao LCR
- lombar; L3/L4, L4/L5, L5/S1
- suboccipital (C1/C2)
- ventricular
*a medula cava em nível de L1
TECNICA PARA PUNÇÃO
1. posicionar o paciente; normalmente em decúbito lateral
2.localizar o espaço intervertebral
3.anti-sepsia
4. punção
tec subcutâneo> ligamento supraespinhoso > ligamento interespinhoso> entre os processos espinhosos > ligamento amarelo> espaço subaracnoídeo
- manômetria; pressão de abertura 8 a 20
- encaminhar material ao laboratório em tubo cônico esterilizado
- realizar HGT do pct
Análise do LCR;
- citologia ou celularidade ( até 4 cel)
*Se neutrófilos; infecção bacteriana - Se linfócitos; infecção viral
*se eosinófilos; parasitoses
*Se eritrófagos; hemorragia subaracnoide - proteinas (até 40 cel)
*aumentada em processos infecciosos ou inflamatórios
- glicose; ate 2/3 da glicemia
do paciente
*Hipoglicemia
*meningite por bacterias/ fungos - Neoplasias
- Lactato <20
*aumento; meningite bacteriana
*normal; meningite viral
-ADA; normalmente ausente
*meningoencefalite tuberculosa
Na meningite bacteriana, quais sao os principais agentes?
entre 0-3; E.coli, S.agalactiae e L. monocytogenes e Staphylococcus sp
> 3 m; N meningitidis, S,pneumoniae, S.agalactiae
> 7a; S.pneumoniae, N.minigitidis, H.influenzae
A mortalidade varia de acordo com o tipo de bacteria
- S. pneumoniae possui maior mortalidade associada
2-) Sequelas neurológicas;
Deficits neurológicos permanentes; 15%
- perda auditiva
- outras; retardo mental, epilepsia e perda visual
S. pneumoniae; 30%
H.influenzae; 10%
Qual o quadro clínico da meningite bacteriana aguda?
*Febre+cefaléia+ rigidez de nuca
- Sindrome de HIC; cefaleia e estado confusional
-sindrome toxemica; febre, mal-estar, dissociação pulso-temperatura
- síndrome de irritação meningea; Rigidez de nuca, sinal de kerning, sinal de brudzinski, sinal do desconforto lombar
Qual a avaliação dessa imagem?
avaliação da rigidez de nuca
- flexão cervical
Qual a avaliação dessa imagem?
sinal de kernig; extensão da perna até 135 graus, causando resposta algica
Qual a avaliação dessa imagem?
Sinal de Brudzinski
- reposta positiva de flexão dos membros inferiores
Qual a avaliação dessa imagem?
teste de markle; piora da cefaleia após os calcanhares tocarem o solo de maneira rápida e vigorosa
Qual a avaliação dessa imagem?
Sinal de BIkele; dor no ombro na extensão do braço
Qual a avaliação dessa imagem?
Sinal do tripé ou Amoss; ao solicitar que o paciente levante da maca, o mesmo apresenta impossibilidade de fletir o pescoço e tronco pela irritação meningea.
Qual o tratamento de suporte a ser institucionalizado?
Internar o paciente em leito de UTI ou ala com monitorização
- ABC da ressuscitação cardiorrespiratoria
choque; soluções expansivas e drogas vasoativas - HIC
- convulsões; abortar a crise depois de 5 minutos
- disturbios metabólicos
- coagulopatias
- outras condições associadas
- ATBterapia
Como se dá o tratamento antibiótico?
< 2 meses; ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina)
EA; ototoxicidade e neurotoxicidade
2 meses a 5 anos; ampicilina+ cloranfenicol
> 5 anos; Penicilina G cristalina+ ampicilina
*ceftriaxona –> penicilina G esta em falta
O uso de dexametasona na meningite bacteriana deve ser institucionalizado quando?
antes ou junto à primeira dose de atb (após 4 horas ja é considerada ineficaz)
*Na suspeita de H.influenzae ou S.pneumoniae
IMPORTANTE ; Mesmo nos casos em que a neuroimagem é necessária, em hipótese alguma o ATB e a dexametasona devem ser postergados!!!
*HEMOCULTURA 2 AMOSTRAS+ ATB+ DEXAMETASONA
O isolamento deve ser considerado na meningite bacteriana?
SIm. O isolamento deve ser realizado 24h após atb eficaz
isolar em casos de; H.influenzae e N.meningitidis
*A profilaxia dos contactantes;
- Neisseria Meningitidis; todos os contatos tipo domiciliar
- H.influenzae; todos os contatos do tipo domiciliar, nos locais pelo menos 1 criança < 4 anos ou não vacinadas
O segundo exame de LCR, deve ser solicitado quando?
LCR obrigatório;
- quando não houver melhora significativa nas primeiras 48 horas
- termino do tratamento da meningite por pneumococo, já que é o que mais traz sequelas
MENINGOENCEFALITE VIRAL
Epidemiologia; predomínio em idosos, crianças e pcts imunossuprimidos
- MENINGOENCEFALITE VIRAL; infeccao da meninge e do encefalo
Qual a etiologia da meningoencefalite viral?
- grupo herpes, arbovírus e enterovírus
*dengue pode causar
Qual o quadro clínico da meningoencefalite viral?
meningite (cefalei, rigidez de nuca e febre) + encefalite
- a encefalopatia acompanha pelo menos 2 alterações
- febre >37,5
- crise convulsiva
- sinais de localização
- Pleocitose com preodomínio de linfócitos maior que 5 cel no líquor
- alteração de imagem sugestiva
além dos sinais de meningite, possui déficit focal, alteração no nível de consciência ( acometimento do encefalo)
Meningoencefalite herpética
*mais comum tratável
*Liquor;
-pleocitose linfocítica <500,
-glicose levemente diminuída ou normal (hipoglicorraquia), -hiperproteinorraquia leve ou normal, lactato normal
PCR HSV
-TTO; aciclovir 10mg de 8h/8h
- tratamento até o 4 dias aumenta a sobrevida
- neuroimagem; hipersinal, tendo um alto risco de convulsionar
Evolução (2 anos após tto):
-50%: óbito ou sequelas graves -35%: normais ou com seqüelas leves -15%: incapacidades moderadas -Na ausência de tratamento: mortalidade de 70%
Neurotuberculose;
etiologia; Mycobacterium tuberculosis
transmissão respiratória; evolução crônica
pode causar meningite crônica em imunossuprimidos
- acometimento extrapulmonar; 5 a 10%
- mortalidade –> 20 a 50%
Qual a fisiopatologia da neurotuberculose?
Bacilo adentra a VAS–> espaço alveolar
2. pneumonite localizada
3. drenagem dos bacilos para linfonodos mediastinais
4. disseminação hematogenica
5. acometimento dos demais órgãos
causando;
hidrocefalia, lesão em nn cranianos, vasculites (isquemias), tuberculoma
Qual o quadro clínico da neurotuberculose?
adultos; meningite
febre 37.5 a 38.5
- após dias ou meses; letargia, alt comportamental,
- evolução;
deficit neurológicos focais
indolente → poucos sintomas no início;
meses de evolução até DX de comprometimento neurológico.
Como se dá o dg?
celularidade e BQ
- aumento da pressão de abertura
*pleocitose –> 200 a 500 cels
plasmócitos, linfócitos, monócitos
*proteina –> 200 a 400
- ADA; aumentado
*Exame microbiológico; bacterioscopia direta c/coloracao de Ziehl-neelsen
De acordo com a imagem;
evolução da hidrocefalia
De acordo com a imagem;
neurotuberculose de forma disseminada.
- multiplas lesões granulomatosas no parênquima
- contrate em forma anelar
De acordo com a imagem;
De acordo com a imagem;
Como se dá o tratamento da neurotuberculose?
R(rifampicina) I (isoniazida) P( pirazinamida) E (etambutol) por 2 meses + RI 4 meses
associar corticoide ao esquema
- prednisona
- casos graves; dexametasona
NEUROCISTICERCOSE;
Cysticersus cellulosae;
forma larvária da Taenia solium;
Homem → hospedeiro definitivo;
bovinos (T. saginata) e *suínos (T. solium) → hospedeiro intermediário;
> Incidência → condições socioeconômicas precárias;
Dç parasitária mais frequente do SNC.
Como ocorre a transmissão da neurocisticercose?
Teníase; ingestao de carne crua ou mal cozida com Cysricercus celulose –> T.solium
*cisticercose; ingessato acidental de ovos viáveis da Taenia solium
*ver a imagem–> slide 55
Ciclo da cisticercose;
*forma larvária; sobrevive por meses/ anos no parênquima encefálico ocorrendo degeneração
fases
1-) vesícula ou cisto –> vesícula c/ escólex
2-) fase coloidal; cisto, sem escólex e sem reação inflamatória
3-) fase nodal –> cisto coloidal sem escólex (grande reação inflamatoria ao redor)–> captação de contraste (anelar)
*edema regional
4-) fase nodular calcificada
De acordo com a imagem, quais são as fases? ;
A e B fase 1 vesícula ou cisto com presença de escólex
C-) forma disseminada, estágio vesicular
De acordo com a imagem, quais são as fases?
Fase vesicular e fase coloidal
De acordo com a imagem, quais são as fases?
A-) fase 2 –> coloidal
B-) fase 3 fase nodal –> exibindo um halo de edema em realce anelar
c-) fase 3 fase nodular; edema
De acordo com a imagem, quais são as fases?
Fase calcificada (fase 4)
Qual o quadro clínico da cisticercose ?
- depende da região acometida;
1-) parênquima
2-) meningítica
3-) intraventricular
4-) medular - as menifestacoes iniciais são convulsões, HIC e meningite
*forma mais frequente;
1. epileptica
2. meningítica
3. hidrocefalia
4. edemacionsa
5. psiquiátrica
Na neurocisticercose, o líquor pode ajudar na confirmação?
SIm
- pleocitose (6-200) com predomínio de eosinófilo
- pressão de abertura; aumentada
- glicose; hipoglicorraquia ou normal
- proteina; hiperproteinorraquia
- teste moleculares; pcr e elisa
Qual o tratamento para neurocisticercose?
- pcts somáticos com cistos variáveis –> fase 1 e 2
- loc; parênquima cerebral
drogas; albendazol + dexametasona
Neurotoxoplasmose;
- toxoplasma gondii
- protozoario unicelular
-vetores; felinos, porco e gado - transmissão; alimentos contaminados
*principal causa de lesoes infecciosas em massa em imuno
Qual o quadro clínico da neurotoxoplasmose?
as manifestações sao subagudas, os sinais e sintomas dependem da topografia e do n de lesoes
*Cefaléia
*febre
*alterações neurológicas focais
*crise epileptica
*confusão
*letargia
*HIC
*ALt do comportamento
De acordo com a imagem?
Neurotoxoplasmose
De acordo com a imagem?
-impregnação anelar
- edema
-desvio da linha média
*não fazer coleta do líquor pelo tamanho da lesão
Neurotoxoplasmose pseudotumoral: RNM cortes axiais (T1 s/ CT, T1 c/ CT e T2). Lesão em lobo parietal direito, na substância branca subcortical, bem delimitada, heterogênea. Com CT, mostra forte impregnação anelar. Intenso edema da substância branca → lobo parietal D, parte superior do lobo temporal. Desvio da linha média, especialmente do giro do cíngulo e artérias cerebrais anteriores.
De acordo com a imagem?
Neurotoxoplasmose lesão única (pré TTO). Pac. 59 anos. A) TC de crânio, axial, s/ CT. B) RNM corte axial, FLAIR e C) RNM corte sagital, T1 s/ CT ⇒ lesão expansiva no tegmento pontino c/ intenso edema perilesional (natureza inflamatória / infecciosa).
Como se dá o diagnostico de neurotoxoplasmose
PCR sérico; detecção de DNA T.gondii
Liquor;
- pleocitose <200 cel
- hiperprotenorraquia discreta, glicose normal
CLÍNICA COMPATÍVEL+NEUROIMAGEM+ RESPOSTA AO TTO
TOMOGRAFIA e/ou RNM→ lesão hipodensa/hipointensa;
c/ realce anelar (46%) ou nodular (33%);
c/ edema perilesional;
Como se dá o tratamento da neurotoxoplasmose?
- associação de 3 drogs; esquema padrao fase de ataque
*Sulfadiazina
*Pirimetamina
*Ac. folínico
ou
trimetropina/ sultametozaol
- uso de corticoides; lesão com efeito de massa + edema cerebral
Quais são os tipos de profilaxia e quando realizar?
*profilaxia 1;
- sulfametoxazol+ trimetropina
cd4 < 100
*profilaxia 2; por 12 meses
- descontinuar se (todas abaixo)
1. CD4 > 200 durante 600 meses
2. vigencia do uso de TARV
3. carga viral indetectavel
- Reiniciar; CD4 < 200
Neurocriptococose;
- infeccao fúngica mais comum do SNC
- criptococcus neoformans; imunodeprimidas
- Criptococcus gattii → imunocompetentes;
- o início dos sintomas; agudo, subagudo e crônico
Quais os sinais e sintomas?
sindrome de HIC
sindrome meningea
- crises convulsivas
- déficits neurológicos focais
Como é o líquor da neurocriptococose ?
pressão de abertura elevada
pleocitose; 20 a 200 celulas- lindomonoclear
Hiperproteinorraquia ou normal;
Tinta da China → exame micológico;
S → 80%;
Látex (detecção do antígeno) → S 91% e E de 95%;
Cultura → S de 80%;
Como se dá o diagnostico?
Neuroimagem:
lesões expansivas → criptococomas;
infartos corticais e lacunares;
hidrocefalia;
cerebrite e/ou meningite;
edema difuso;
pseudocistos gelatinosos (dilatações dos espaços de Virchow-Robin).
De acordo com a imagem;
A e B): TC de crânio: lesões → acúmulo de fungos da espécie Cryptococcus neoformans nos espaços de Virchow-Robin em torno das artérias lentículo-estriadas e outras artérias perfurantes da base cerebral, mesencéfalo. Os fungos proliferam nos espaços perivasculares, levando a compressão e destruição do tecido nervoso. C) RM sagital T1 c/ CT: realce leptomeníngeo.
Como se dá o tratamento?
Gold standard;
1-) indução ; anfotericina B
2-) consolidação ; fluconazol
3-)manutenção : imunocomprimidos (HIV)
*fluconazol –> 12 meses tendo 2 contagens de CD4> 200 em um intervalo de 6 m
controle da HIC
- PL de repetição
- derivação liquórico
*se pic persistente por mais de 7 a 10 dias PL diária
