Neuro: udredning

Question 1

En 70 årig mand klager over synkebesvær, som har medført utilsigtet vægttab på 15 kg over 3 måneder. Desuden har hans svært ved at holde hovedet oprejst. Du finder svaghed ved hals ekstention, snøvlende tale og bemærker let hængende øjenlåg i højre side. Da du spørger nærmere oplyser patienten at øjet kan lukke helt til om aftenen, men han er usikker på om der er dobbeltsyn. Ledsagende datter, som er sygeplejerske, er meget bekymret for om hendes far har kræft eller ALS.

Hvilken af følgende parakliniske tests vil du have udført først? (OBS! Du må kun vælge én test):

a. Kreatinkinase
b. Neurofysiologiske undersøgelser (ENG og EMG)
c. MR skanning af hoved og hals
d. Acetylkolinreceptorantistof
e. Muskelbiopsi
f. Helkrops PET/CT skanning

Answer 1

*d. Acetylkolinreceptorantistof

Question 2

En 27-årig kvinde er blevet indlagt akut i afdelingen, da hun over 2 dage har udviklet nedsat kraft i benene, så hun nu er ude af stand til at gå uden støtte. Du finder parese i benene både proksimalt og distalt, patienten kan ikke løfte benene fra underlaget ved undersøgelse på lejet. Du kan ikke udløse de dybe senereflekser i benene og plantarreflekserne er af ”no response” type. På armene er der normale reflekser. Kranienervefunktionerne findes helt intakte. Patienten synes det snurrer lidt i benene og hun angiver, at hun ikke mærker vibrationer når hun stimuleres med stemmegaflen på storetåen og her er stillingssansen også kompromitteret.

Patienten har normale kredsløbsværdier og respirationen er ubesværet og sufficient (saturation 99).

Inden patienten kom op på afdelingen har man i akutmodtagelsen fået foretaget en MR-scanning af rygsøjlen med kontrast og den viser ingen abnormiteter hverken i spinalkanalen eller i selve medulla spinalis. Endvidere har man i akutmodtagelsen udført spinalvæskeundersøgelse og her blev fundet normalt celletal og normalt total protein.

Patienten havde for 2 uger siden lidt ondt i halsen og havde feber. Hun plejer ellers ikke at fejle noget og hun anvender ingen medicin.

Du kan ikke få udført yderligere diagnostiske undersøgelser, da det er weekend.

Hvad vil du nu foretage dig.

a. Du sørger for passende observation af tilstanden og starter behandling med højdosis intravenøs immunglobulin
b. Du nøjes med passende observation af udvikling i tilstanden
c. Du mistænker på baggrund af de normale parakliniske undersøgelser (spinalvæskeundersøgelse og MR-scanning rygsøjlen) funktionel tilstand og hjemsender derfor patienten
d. Du beder intensiv afdeling om at modtage patienten, da du forventer påvirkning kredsløb og respiration indenfor de kommende timer

Answer 2

*a. Du sørger for passende observation af tilstanden og starter behandling med højdosis intravenøs immunglobulin

Obs: GB. Pt. kan aktuelt ikke gå uden syøtte–>derfor specifik behandling med immunoglobuliner

Question 3

En 70 årig mand klager over synkebesvær, som har medført utilsigtet vægttab på 15 kg over 3 måneder. Desuden har hans svært ved at holde hovedet oprejst. Du finder svaghed ved hals ekstention, snøvlende tale og bemærker let hængende øjenlåg i højre side. Da du spørger nærmere oplyser patienten at øjet kan lukke helt til om aftenen, men han er usikker på om der er dobbeltsyn. Ledsagende datter, som er sygeplejerske, er meget bekymret for om hendes far har kræft eller ALS.

Hvilken af følgende parakliniske tests vil du have udført først? (OBS! Du må kun vælge én test):

a. Kreatinkinase
b. Neurofysiologiske undersøgelser (ENG og EMG)
c. MR skanning af hoved og hals
d. Acetylkolinreceptorantistof
e. Muskelbiopsi
f. Helkrops PET/CT skanning

Answer 3

*d. Acetylkolinreceptorantistof

Question 4

En 60-årig kvinde har i løbet af 2-3 måneder udviklet en tilstand, hvor hun dels har brændende, sviende og jagende smerter i arme og ben, dels har styringsbesvær i arme og ben. Smerterne er konstant tilstede og forværres om aftenen og medfører søvnbesvær. På grund af styringsbesværet kan hun ikke længere gå uden støtte. Ved objektiv undersøgelse er der påvirkning af både proprioceptiv sans (dybdesensibilitet) og overfladesensibilitet. De dybe reflekser er manglende på underekstremiteterne og afsvækkede på overekstremiteterne. Muskelstyrken er overalt normal og der er ingen muskelatrofi.

Patienten har tidligere været rask bortset fra en let hypertension, der nu er velbehandlet. Hun har været cigaretryger i 45 år. Hun benægter alkoholoverforbrug. Egen læge har undersøgt for diabetes mellitus og mangel på vitamin B12, og der er ikke fundet tegn på det.

Der er nu udført neurofysiologisk undersøgelse og den viser manglende svar fra alle undersøgte sensoriske nerver på over- og underekstremiteter. Der er fundet normale forhold i alle undersøgte motoriske nerver.

Hvilken undersøgelse er vigtigst for at søge at afklare ætiologien for tilstanden ?

a. Oral glukosebelastning til undersøgelse for prædiabetisk tilstand
b. TSHtilundersøgelseformyxødem
c. Helkrops PET CT scanning til undersøgelse for paraneoplastisk tilstand
d. Undersøgelse af spinalvæske for tegn på borreliainfektion
e. CT-scanning af hjernen til undersøgelse for cerebellar atrofi som led i alkoholoverforbrug

Answer 4

c. Helkrops PET CT scanning til undersøgelse for paraneoplastisk tilstand

Question 5

En 70 årig mand klager over synkebesvær, som har medført utilsigtet vægttab på 15 kg over 3 måneder. Desuden har hans svært ved at holde hovedet oprejst. Du finder svaghed ved hals ekstention, snøvlende tale og bemærker let hængende øjenlåg i højre sid. Da du spørger nærmere oplyser patienten at øjet kan lukke helt til om aftenen, men han er usikker på om der er dobbeltsyn. Ledsagende datter, som er sygeplejerske, er meget bekymret for om hendes far har kræft eller ALS.

Hvilke af følgende parakliniske tests vil du have udført først?

(OBS! Du må kun vælge én test):

a. Kreatinkinase
b. Neurofysiologiske undersøgelser (ENG og EMG)
c. MR skanning af hoved og hals
d. Acetylkolinreceptorantistof
e. Muskelbiopsi
f. Helkrops PET/CT skanning

Answer 5

d. Acetylkolinreceptorantistof

Question 6

40-årig kvinde, som hidtil har arbejdet som social og sundhedshjælper. Hun har været sygemeldt i 3 måneder.

Hun har flere gange været i konsultationen pga. smerter i nakke og skuldre samt smerter i venstre arm. Smerterne er diffuse, der har ikke været væsentlig lindring af sygemeldingen. Kommer nu til svar på relevante undersøgelser, som alle har været normale.

Hvilket element vil ikke indgå i din konsultation?

1. Lav alliance med patienten
2. Henvis patienten til flere undersøgelser
3. Giv en relevant forklaring på symptomer
4. Overvej fysioterapi
5. Anbefal kontakt til sagsbehandler med henblik på relevant arbejdsfastholdelse

Answer 6

2. Henvis patienten til flere undersøgelser

Question 7

40-årig kvinde, som hidtil har arbejdet som social og sundhedshjælper. Hun har været sygemeldt i 3 måneder.

Hun har flere gange været i konsultationen pga. smerter i nakke og skuldre samt smerter i venstre arm. Smerterne er diffuse, der har ikke været væsentlig lindring af sygemeldingen. Kommer nu til svar på relevante undersøgelser, som alle har været normale.

Hvilke arbejdsfastholdelsestiltag kan være relevante?

1. Delvis raskmelding
2. Fuld raskmelding
3. Aftale vedrørende kronisk sygdom
4. Arbejdspraktik
5. Henvisning til fleksjob

Answer 7

5. Henvisning til fleksjob

Question 9

Essay

En 28-årig kvinde ringer til sin egen læge og fortæller, at hun har snurrende fornemmelse i benene, og det føles anderledes, når hun rører ved benene. Dette startede for 3 dage siden, og det bliver værre.

Hvilken sygdom overvejer du?

a. Det er en dermatologisk sygdom.
b. Det kan være en sygdom af musklerne
c. Det kan være en sygdom af perifere nerver eller centralnervesystemet
d. Det kan være kun en sygdom af centralnervesystemet, ikke en sygdom af perifere nerver.

Answer 9

*c. Det kan være en sygdom af perifere nerver eller centralnervesystemet

Question 10

En 28-årig kvinde ringer til sin egen læge og fortæller, at hun har snurrende fornemmelse i benene, og det føles anderledes, når hun rører ved benene. Dette startede for 3 dage siden, og det bliver værre.

Svar: c. Det kan være en sygdom af perifere nerver eller centralnervesystemet

Hvordan går du videre? Hvilke spørgsmål stiller du?

a. Har du problemer med vandladning?
b. Har du føleforstyrrelser i ansigtet?
c. Har du hjertebanken?
d. Harduproblemermedvejrtrækningen?

Answer 10

*a. Har du problemer med vandladning?

Question 11

Essay

En 28-årig kvinde ringer til sin egen læge og fortæller, at hun har snurrende fornemmelse i benene, og det føles anderledes, når hun rører ved benene. Dette startede for 3 dage siden, og det bliver værre:

Hun fortæller dig, at hun har urge ved vandladning, og har svært ved at starte vandladningen. Hun fortæller også, at hun har føleforstyrrelser fra navlen og ned. Hun har siden i går haft problemer med at gå op ad trapper. Hun har ikke noget problem med armene.

*c. Det kan være en sygdom af perifere nerver eller centralnervesystemet

Hvordan går du videre? Hvilke spørgsmål stiller du?

*a. Har du problemer med vandladning?

Hvor vil du lokalisere læsionen?

a. Occipitallappen i begge hemisfærer.
b. Den thorakale rygmarv
c. Den cervikale rygmarv.
d. Lumbosacral plexus

Answer 11

*b. Den thorakale rygmarv

Question 12

Essay

En 28-årig kvinde ringer til sin egen læge og fortæller, at hun har snurrende fornemmelse i benene, og det føles anderledes, når hun rører ved benene. Dette startede for 3 dage siden, og det bliver værre.

Du finder nedsatte abdominale reflekser, øgede Achilles reflekser, bilaterale Babinski reflekser og normal undersøgelse af overekstremiteterne, der understøtter læsion af medulla thoracalis.

*c. Det kan være en sygdom af perifere nerver eller centralnervesystemet

Hvordan går du videre? Hvilke spørgsmål stiller du?

*a. Har du problemer med vandladning?

Hvilken undersøgelse vil du bestille?

a. EEG
b. Visual evoked potential (VEP)
c. MR-skanning af medulla spinalis
d. CT-skanning af columna thoracalis.

Answer 12

*c. MR-skanning af medulla spinalis

Question 13

En 65-årig kvinde indlægges efter flere ugers tiltagende problemer med at tale, tygge og synke. På det seneste har man bemærket at hun ikke kan holde hovedet oppe og at hendes øjenlåg hænger. Generne udviser en vis variation i intensitet og da det hele startede var der et tydeligt døgnmønster, idet generne klart forværredes opad dagen. Da du modtager patienten er hun så snøvlende, at du faktisk ikke kan forstå hvad hun siger. Hun savler ud af munden og hendes ene øjenlåg er helt tillukket, mens det andet dækker halvdelen af pupillen. Hun har divergerende

øjenakser og ved den objektive undersøgelse finder du utvetydig udtrætning af musklerne i øjne og arme. Hendes arteriegasser er normale. Hendes respirationsfrekvens er 34 per minut. Hvilke af nedenstående udsagn er korrekt?

a. Sålænge arteriegasserne er i orden er patienten ikke respiratorisk truet
b. Uanset hvad det drejer sig om, er der ingen grund til at indlede aktiv behandling, da patientens langstidsprognose tydeligvis er yderst dyster
c. Der findes ikke nogen enkelblodprøve, som kan være med til at stille diagnosen
d. Patienten er respiratorisk truet trods normale arteriegasser, og der er også i risiko for, at hun aspirerer

Answer 13

*d. Patienten er respiratorisk truet trods normale arteriegasser, og der er også i risiko for, at hun aspirerer

Question 14

En35-årigmandhenvisesmedenvenstresidigansigtslammelse.Lammelsen udviklede sig over et par dage for ca. en uge siden. Ved undersøgelse finder du, at der er påvirkning af panderynkning, øjenlukning og mundens bevægelser på venstre side. På forespørgsel oplyser han, at han havde et rødt udslæt på venstre underben for 2 måneder siden. Det så mærkeligt ud og han tog et billede med sin iPhone.

Udslættet forsvandt af sig selv og han var ikke til lægen i den anledning. Hvad vil du foretage dig?

a. Bestille en akut CT-scanning af hjernen, da der formentlig er tale om en blodprop eller en blødning i højre hemisfære
b. Hurtigst muligt få udført en lumbalpunktur med henblik på undersøgelse af spinalvæsken
c. Bestille en MR-scanning af hjernen, da der må være tale om en læsion i hjernestammen
d. Give kombination af binyrebarkhormon og acyclovir, da det med stor sandsynlighed er en herpesinfektion

Answer 14

*b. Hurtigst muligt få udført en lumbalpunktur med henblik på undersøgelse af spinalvæsken

Question 15

72 årig kvinde indlægges med kliniske tegn på meningitis. Hun er højfebril, nakkestiv og bevidsthedssvækket. BT = 60/40 mmHg, puls = 128 min-1, respirationsfrekvens = 40 min-1

Hvilken af nedenstående diagnostiske undersøgelser/ terapeutiske indgreb vil du prioritere lavest i den akutte fase?

a. Væskebehandling
b. Antibiotika
c. CT-scanning af cerebrum
d. Bloddyrkning
e. Lumbalpunktur

Answer 15

*c. CT-scanning af cerebrum

Question 16

En35-årigmandhenvisesmedenvenstresidigansigtslammelse.Lammelsenudvikledesig over et par dage for ca. en uge siden. Ved undersøgelse finder du, at der er påvirkning af panderynkning, øjenlukning og mundens bevægelser på venstre side. På forespørgsel oplyser han, at han havde et rødt udslæt på venstre underben for 2 måneder siden. Det så mærkeligt ud og han tog et billede med sin iPhone.

Udslættet forsvandt af sig selv og han var ikke til lægen i den anledning. Hvad vil du foretage dig?

a. Bestille en akut CT-scanning af hjernen, da der formentlig er tale om en blodprop eller en blødning i højre hemisfære
b. Hurtigst muligt få udført en lumbalpunktur med henblik på undersøgelse af spinalvæsken
c. Bestille en MR-scanning af hjernen, da der må være tale om en læsion i hjernestammen
d. Give kombination af binyrebarkhormon og acyclovir, da det med stor sandsynlighed er en herpesinfektion

Answer 16

*b. Hurtigst muligt få udført en lumbalpunktur med henblik på undersøgelse af spinalvæsken

Question 17

19-årig kvinde indlægges akut. Hun har gennem 1-2 dage haft hovedpine, feber og lysskyhed. Ved objektiv undersøgelse er hun vågen, klar og orienteret. Hun er tydelig nakke- og rygstiv. Hun har ingen hudforandringer. BT = 130/70, puls 92, temperatur 38.5 oC, respirationesfrekvens = 16.

Der gøres straks lumbalpunktur. Spinalvæsken ser umiddelbart klar ud, men efter en halv time meddeler Klinisk Kemisk Afdeling, at der er forhøjet antal leukocytter i spinalvæsken (500 leukocytter pr. mikroliter) hvoraf 80% er mononukleære og 20% er polynukleære celler.

Hvilket af nedenstående er mest korrekt?

a. Der startes antibiotikabehandling og gives steroid
b. Der startes behandling med aciclovir
c. Der er ikke indikation for antibiotika eller aciclovir
d. Der udføres snarest muligt CT- eller MR-scanning af cerebrum
e. Der udføres snarest muligt EEG

Answer 17

*c. Der er ikke indikation for antibiotika eller aciclovir

Question 18

En 20-årig kvinde har oplevet tendens til hængende øjenlåg, først i den ene side, men efterhånden i begge øjne. Det er klart værst om aftenen, når hun skal til at se fjernsyn. Hvilket af nedenstående udsagn er korrekt?

a. Hvis antistof mod acetylkolinreceptor er negativ så udelukker det diagnosen myasthenia gravis
b. At det kun har ytret sig i øjnene i løbet af de uger generne har stået på, er et godt tegn, da det betyder at sygdommen begrænser sig til øjnene fremover.
c. Tensilon(edrophonium)test kan være med til at stille diagnosen.
d. Peroral pyridostigmin behandling er uden effekt på denne variant af sygdommen.

Answer 18

*c. Tensilon(edrophonium)testkanværemedtilatstillediagnosen.

Question 19

24 årig mand indlægges med feber, hovedpine og lysskyhed. Ved objektiv undersøgelse er han vågen og klar. Tp = 38.4 C. Almentilstanden upåvirket med normalt blodtryk, puls og respirationsfrekvens. Tydelig nakke- og rygstiv. Hvilket af nedenstående spinalvæskefund passer bedst med hvad du vil forvente?

a. Leukocyttal 600 x 106/l, 80% polymorfkærnede, forhøjet protein
b. Leukocyttal 6 x 106/l, forhøjet protein
c. Leukocyttal 6 x 106/l, normalt protein
d. Leukocyttal 120 x 106/l, 20% polymorfkærnede, normalt protein
e. Leukocyttal 120 x 106/l, 20% polymorfkærnede, forhøjet protein

Answer 19

*d. Leukocyttal 120 x 106/l, 20% polymorfkærnede, normalt protein

Question 20

En 25-årig mand, der tidligere har været rask indlægges på hospitalet søndag morgen, da han har fået nedsat kraft i arme og ben. Han kunne hjemme ikke gå op ad trappe, og har haft svært ved at rejse sig op. Ved indlæggelsen findes der udover parese ophævede dybe reflekser på UE og svage dybe reflekser på OE. I løbet af dagen bliver han dårligere så gangfunktion ophæves, og han får bilateral facialisparese og synkebesvær. Vejrtrækningen er påskyndet, og vitalkapaciteten er i løbet af dagen faldet fra 4,5 liter til 1,5 liter.

Hvad har første prioritet nu?

a. MR-scanning af columna totalis
b. CT af cerebrum
c. Indlede højdosis intravenous immunglobulinbehandling
d. Foretage spinalvæskeundersøgelse med henblik på bestemmelse af protein
e. Overflytte patient til Intensiv Afdelingen med overvågning og evt. respirationsstøtte

Answer 20

*e. Overflytte patient til Intensiv Afdelingen med overvågning og evt. respirationsstøtte

Question 21

En 35-årig mand henvises med en venstresidig ansigtslammelse. Lammelsen udviklede sig over et par dage for ca. en uge siden. Ved undersøgelse finder du, at der er påvirkning af panderynkning, øjenlukning og mundens bevægelser på venstre side. På forespørgsel oplyser han, at han havde et rødt udslæt på venstre underben for 2 måneder siden. Det så mærkeligt ud og han tog et billede med sin iPhone.

Udslættet forsvandt af sig selv og han var ikke til lægen i den anledning. Hvad vil du foretage dig?

1. Bestille en akut CT-scanning af hjernen, da der formentlig er tale om en blodprop eller en blødning i højre hemisfære
2. Hurtigst muligt få udført en lumbalpunktur med henblik på undersøgelse af spinalvæsken
3. Bestille en MR-scanning af hjernen, da der må være tale om en læsion i hjernestammen
4. Give kombination af binyrebarkhormon og acyclovir, da det med stor sandsynlighed er en herpesinfektion

Answer 21

2. Hurtigst muligt få udført en lumbalpunktur med henblik på undersøgelse af spinalvæsken

Question 22

En 25-årig kvinde møder til undersøgelse i ambulatoriet. I den sidste måned har hun været generet af intermitterende dobbeltsyn og hængende højre øjenlåg. Om morgenen har der oftest ikke været nogen problemer, men midt på formiddagen er dobbeltsynet tydeligt, og det forsvinder først efter en middagslur på 1⁄2 til 1 time.

Hvilken paraklinisk undersøgelse vil være det første valg?

A. Lumbalpunktur med henblik på kvantitativ og kvalitativ proteinundersøgelse

B. MR-skanning af cerebrum

C. Blodprøve med henblik på bestemmelse af acetylcholinreceptor antistof

D. Muskelbiopsi til undersøgelse for mitochondrie myopati

E. Blodprøve med henblik på bestemmelse af ioniseret calcium

Answer 22

C. Blodprøve med henblik på bestemmelse af acetylcholinreceptor antistof

Question 23

En 40-årig mand indlægges akut på neurologisk afdeling, da han over de seneste 2 dage er blevet dårligt gående. Dagene forinden har han bemærket snurrende paræstesier i fødderne. Ved neurologisk undersøgelse ved indlæggelsen findes diskret bilateral perifer facialisparese og ophævede dybe reflekser i arme og ben. Kraften over albuer, ved håndtryk og for alle funktioner i benene nedsat (MRC styrke 4+ svarende til funktionerne i armene og styrke 4 svarende til funktionerne i benene). Lumbalpunktur har vist spinalprotein 0.4 g/l og 2 leukocytter. Blodprøver til undersøgelse af hæmatologi, nyre- og levertal og infektionsparametre er fundet normale. Vitalkapacitet er målt til 4 liter.

I løbet af dagen forværres tilstanden således selvstændig gangfunktion ophæves, medens øvrige neurologiske funktioner, vitalkapacitet og blodtryk/puls er uændret.

Hvad vil du foretage dig

1. Observere patienten tæt
2. Bede om akut overflytning til intensivafdeling
3. Indlede behandling med højdosisintravenøs immunglobulin
4. Indlede behandling med højdosisintravenøs binyrebarkhormon
5. Give acethylkolinesterasehæmmer intravenøst.

Answer 23

3. Indlede behandling med højdosisintravenøs immunglobulin

Question 24

En 65-årig kvinde indlægges efter få dages tiltagende gangbesvær. Det hele begyndte med snurrende fornemmelser i fødderne, men herefter var det mest kraftnedsættelsen som generede patienten. Fra at kunne gå lange ture uden problemer, ændredes hendes tilstand på få dage til at hun skulle have hjælp for at klare at gå fra sengen til toilettet grundet svaghed i benene. Armene er også svage. Svagheden kan objektiviseres og er symmetrisk i arme og ben. De dybe reflekser kan ikke fremkaldes i hverken arme eller ben. Plantarreflekserne er normale. Sygeplejersken fortæller at respirationsfrekvensen er 42. A-gas er normal.

Hvilket af nedenstående udsagn er korrekt?

1. Den mest sandsynlige diagnose er apopleksi.
2. Da der ikke var oplagte sensoriske tegn, er sygdom i det perifere nervesystem usandsynlig.
3. Patienten kan udredes ambulant, eftersom skanning af hjerne og rygmarv og neurofysiologiske undersøgelser, udført for få dage siden på andet sygehus, var alle normale.
4. Patienten er respiratorisk truet trods normale arteriegasser.

Answer 24

4. Patienten er respiratorisk truet trods normale arteriegasser.