Neuro Flashcards
DX migranea
Clínico
O paciente precisa ter apresentado ao menos 5 crises na vida que durem de 4 a 72 horas e apresentem 2 dos 4 sintomas abaixo:
* Caráter _____
* ______
* Intensidade _______
* Piora com _______.
Além disso, o paciente precisa apresentar náuseas e vômitos E/OU foto e fonofobia.
O paciente precisa ter apresentado ao menos 5 crises na vida que durem de 4 a 72 horas e apresentem 2 dos 4 sintomas abaixo:
* Caráter unilateral
* Pulsátil
* Intensidade moderada a grave
* Piora com esforço físico.
Cerca de ___% dos pacientes acometidos por Migranea podem apresentar déficit neurológico transitório (aura).
25%
Em relação à profilaxia, estará indicada quando a frequência de crises for superior a ___ episódios por mês ou quando as crises forem de alta morbidade: auras de tronco, uso abusivo de analgésicos ou crises intensas e limitantes. Além dessas indicações, caso seja desejo do paciente, a profilaxia também estará indicada.
São várias as opções de medicamentos, sendo as classes mais comuns:
*
*
*
* Outros:
Em linhas gerais, a escolha do profilático será feita a partir das características clínicas do paciente, pesando-se os efeitos colaterais e eventuais contraindicações.
Em relação à profilaxia, estará indicada quando a frequência de crises for superior a 3 episódios por mês ou quando as crises forem de alta morbidade: auras de tronco, uso abusivo de analgésicos ou crises intensas e limitantes. Além dessas indicações, caso seja desejo do paciente, a profilaxia também estará indicada.
São várias as opções de medicamentos, sendo as classes mais comuns:
* Betabloqueadores: propranolol e metoprolol, principalmente
* Droga antiepilépticas: ácido valproico, topiramato
* Antidepresivos: amitriptilina, nortriptilina, duloxetina, venlafaxina
* Outros: flunarizina, riboflavina, candesartana e mais recentemente os inibidores do CGRP.
Em linhas gerais, a escolha do profilático será feita a partir das características clínicas do paciente, pesando-se os efeitos colaterais e eventuais contraindicações.
Diagnóstico diferencial de evento com perda súbita de consciência. Os dois principais diagnósticos a se considerar são: _____ e ______.
diagnóstico diferencial de evento com perda súbita de consciência. Os dois principais diagnósticos a se considerar são: crise epiléptica e síncope.
Em um paciente com ______ é comum a presença de sintomas como escurecimento visual progressivo, visualização de escotomas, taquicardia e sensação de mal-estar e perda progressiva dos “sentidos”. Além disso, o paciente vítima de _____, raramente tem liberação esfincteriana, mordedura de lábio ou fenômenos motores. Entretanto, cabe destacar que, eventualmente, pelo baixo fluxo cerebral, logo ao apresentar _______, o paciente pode evoluir com postura tônica de membros superiores, classicamente assimétrica! Além de todas essas características, o paciente vítima de _____ tende a recuperar o nível de consciência rapidamente, sem sonolência ou confusão pós-ictal.
Em um paciente com síncope é comum a presença de sintomas como escurecimento visual progressivo, visualização de escotomas, taquicardia e sensação de mal-estar e perda progressiva dos “sentidos”. Além disso, o paciente vítima de síncope, raramente tem liberação esfincteriana, mordedura de lábio ou fenômenos motores. Entretanto, cabe destacar que, eventualmente, pelo baixo fluxo cerebral, logo ao apresentar a síncope, o paciente pode evoluir com postura tônica de membros superiores, classicamente assimétrica! Além de todas essas características, o paciente vítima de síncope tende a recuperar o nível de consciência rapidamente, sem sonolência ou confusão pós-ictal.
O paciente vítima de _____, tem características opostas a ______: o episódio é mais duradouro, sem queixas sugestivas de baixo débito precedendo o evento, liberação esfincteriana e mordedura de lábios são mais comuns, assim como a manifestação motora, nem sempre assimétrica. Outro dado importante, talvez o mais importante, é que os pacientes vítimas de _____ costumam apresentar sonolência e confusão mental no pós-ictal.
O paciente vítima de crise epiléptica, tem características opostas às síncope: o episódio é mais duradouro, sem queixas sugestivas de baixo débito precedendo o evento, liberação esfincteriana e mordedura de lábios são mais comuns, assim como a manifestação motora, nem sempre assimétrica. Outro dado importante, talvez o mais importante, é que os pacientes vítimas de crise epiléptica costumam apresentar sonolência e confusão mental no pós-ictal.
Nos pacientes vítimas de perda de consciência que são atendidos em PS, além da anamnese e exame físico cuidadosos, exames 1,2,3,4,5
Nos pacientes vítimas de perda de consciência que são atendidos em PS, além da anamnese e exame físico cuidadosos, exames de
1 eletrólitos,
2 função renal,
3 hemograma,
4 eletrocardiograma
e, muitas vezes, a
5 tomografia de crânio, são essenciais.
Tipos de dor, basicamente, temos:
1
2
3
Tipos de dor, basicamente, temos:
Dor nociceptiva: decorre da lesão de receptores periféricos ou viscerais. Por exemplo, quando há uma lesão tecidual direta de qualquer etiologia.
Dor neuropática: decorre da lesão direita do sistema nervoso aferente, seja a nível central, por exemplo na neuralgia do trigêmeo, seja a nível periférico, por exemplo nos quadros de neuropatia. Caracteristicamente, é uma dor de caráter espontâneo, em queimação, pontada, facada, e que se associa a fenômenos como a hiperalgesia (sensação de dor superior ao esperado para um estímulo doloroso, por exemplo, quando se sente muita dor com o toque de um alfinete na pele) e alodínea (sentir dor com um estímulo que não causa dor. Por exemplo, sentir dor com o toque de um lençol na pele.
Dor nociplástica: ocorre quando a dor se perpetua, mesmo sem um estímulo causal presente. Em outras palavras, o indivíduo sente dor mesmo sem existir uma lesão direita do sistema sensitivo ou dos receptores periféricos/viscerais. Nessa entidade, ocorre uma alteração nos mecanismos de processamento da dor, incluindo processo de amplificação dolorosa e sensibilização central.
O componente objetivo, de percepção da dor, envolve alguns processos bem definidos:
1- _______: etapa que envolve a estimulação dos receptores periféricos ou viscerais de dor
2- _______: etapa que envolve o tráfego da informação dolorosa pelas vias somatossensitivas
3- _______: etapa que inicia ainda na medula espinhal e é composta por vários sistemas modulatórios da dor, antes mesmo que a informação chegue e seja interpretada no córtex cerebral.
4- ________: etapa que ocorre no córtex cerebral e associa as informações obtidas a partir de todas os outros processos.
O componente objetivo, de percepção da dor, envolve alguns processos bem definidos:
1- Transdução do sinal: etapa que envolve a estimulação dos receptores periféricos ou viscerais de dor
2- Transmissão do sinal: etapa que envolve o tráfego da informação dolorosa pelas vias somatossensitivas
3- Modulação da dor: etapa que inicia ainda na medula espinhal e é composta por vários sistemas modulatórios da dor, antes mesmo que a informação chegue e seja interpretada no córtex cerebral.
4- Percepção/Interpretação da dor: etapa que ocorre no córtex cerebral e associa as informações obtidas a partir de todas os outros processos.
Para a definição de demência, é necessário que o paciente apresente perda de funcionalidade na execução de tarefas usuais ou na capacidade de trabalho. Aqui, cabe a definição de 3 entidades que você não pode confundir:
* 1____: o paciente se queixa, contudo, na avaliação não é possível definir a existência de uma perda objetiva. Nos testes aos quais o paciente é submetido, adequados à queixa e escolaridade, o seu desempenho não é pior ao esperado para indivíduos de mesma idade e escolaridade.
* 2 ______: o paciente tem uma queixa, há perda objetiva nos testes cognitivos, contudo, não há perda de funcionalidade. O paciente consegue continuar executando as tarefas do dia a dia, sem dificuldade ou demanda de auxílio.
* 3 _______: o paciente tem a queixa, a perda cognitiva é objetiva e há perda de funcionalidade.
1 Queixa subjetiva de memória
2 Transtorno cognitivo leve
3 Demência
Durante a investigação de um quadro demencial, o paciente deve ser submetido a uma avaliação que visa, sobretudo, afastar causas reversíveis de demência:
A maioria das fontes indica a solicitação: __________. Na prática clínica, respaldado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer do Ministério da Saúde do ano de 2017, são incluídos ainda: ___________
solicitação de vitamina B12, TSH, hemograma completo e exame de neuroimagem (TC ou RM de crânio).
dosagem de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio), glicemia, uréia, creatinina, transaminases (TGO/TGP), aspartato-aminotransferase (AST/TGO), ácido fólico –sorologia sérica para sífilis (VDRL) e HIV (em pacientes com menos de 60 anos).
A demência por corpúsculos de Lewy é caracterizada pela
associação de parkinsonismo, demência, alucinações visuais e flutuação cognitiva. Além disso, os pacientes apresentam sensibilidade ao uso de neurolépticos, motivo pelo qual, o manejo das alucinações deve ser feito, preferencialmente, com anticolinesterásicos
A doença de Binswanger é um subtipo de demência vascular, caracterizado pela
“doença dos pequenos vasos” intracranianos. É comum em indivíduos idosos.
Na hidrocefalia de pressão normal, além do quadro demencial e da urgincontinência urinária, o paciente apresenta alteração
de marcha, cuja causa é a apraxia de marcha. O termo apraxia descreve a dificuldade em sequenciar os movimentos, é como se o paciente tivesse se esquecido de como executar a marcha.
A infecção de longa data pelo _____ pode levar a um quadro clínico conhecido como HAND
(HIV associated neurocognitive disorder), que em outras palavras é uma síndrome demencial cuja causa é o HIV. Controle inadequado da carga viral, tempo prolongado de doença e até o esquema de antirretrovirais estão associados com essa síndrome.
O termo parkinsonismo descreve a associação de bradicinesia e pelo menos mais um dos seguintes sintomas:
1- _____
2- ______
Existe um critério mais antigo, critério do banco de cérebro de Londres, que admite, além dos dois sintomas acima, a possibilidade de ________.
Tal quadro ocorre, principalmente, na doença de Parkinson, e nas síndromes conhecidas como Parkinson-Plus, além de ser um comum efeito colateral do uso de neurolépticos.
O termo parkinsonismo descreve a associação de bradicinesia e pelo menos mais um dos seguintes sintomas:
1- Rigidez.
2- Tremor de repouso
Existe um critério mais antigo, critério do banco de cérebro de Londres, que admite, além dos dois sintomas acima, a possibilidade de instabilidade postural.
Tal quadro ocorre, principalmente, na doença de Parkinson, e nas síndromes conhecidas como Parkinson-Plus (Paralisia Supra Nuclear Progressiva, Atrofia de Múltiplos Sistemas, Degeneração Corticobasal e de Demência com corpúsculos de Lewy), além de ser um comum efeito colateral do uso de neurolépticos.
síndromes conhecidas como Parkinson-Plus: 1, 2, 3, 4
1 Paralisia Supra Nuclear Progressiva,
2 Atrofia de Múltiplos Sistemas,
3 Degeneração Corticobasal
4 Demência com corpúsculos de Lewy
- Atrofia de múltiplos sistemas: o paciente apresenta sinais de disautonomia precoce e eventualmente de síndrome do neurônio motor superior e ataxia cerebelar, achados atípicos para o diagnóstico de doença de Parkinson. Destaca-se que nessa condição, a alteração cognitiva não é comum e, se ocorre, é tardia.
- Paralisia supranuclear progressiva. Além do parkinsonismo, frequentemente simétrico, o paciente apresenta restrição para a movimentação dos olhos no sentido vertical, principalmente para baixo, além de quedas frequentes. Cabe destacar que o uso de levodopa não é eficaz nessa doença.
- Degeneração corticobasal: condição rara que, frequentemente, associa os sintomas parkisonianos a uma postura “distônica”, rígida de uma das mãos, além de poder se associar a déficits sensoriais. Também não tem boa resposta com o uso de levodopa.
A demência por corpúsculos de Lewy é caracterizada pela associação de parkinsonismo, demência, alucinações visuais e flutuação cognitiva. Além disso, os pacientes apresentam sensibilidade ao uso de neurolépticos, motivo pelo qual, o manejo das alucinações deve ser feito, preferencialmente, com anticolinesterásicos
Em relação à associação de sintomas parkinsonianos (motores) e declínio cognitivo é que, na doença de Parkinson o declínio cognitivo é _____, ao passo que na demência por corpúsculos de Lewy, os sintomas cognitivos ____
A “regra”, em relação à associação de sintomas parkinsonianos (motores) e declínio cognitivo é que, na doença de Parkinson o declínio cognitivo é tardio, ao passo que na demência por corpúsculos de Lewy, os sintomas cognitivos precedem os motores, ou ocorrem com até, no máximo, 1 ano do aparecimento do parkinsonismo. Essa doença faz parte das chamadas síndromes Parkinson-plus, que são condições em que, além dos sintomas motores parkinsonianos, o paciente apresenta outras manifestações, atípicas para a doença de Parkinson.
Parkinson: Os anticolinesterásicos podem ser utilizados em fases _____ da doença, quando o indivíduo evolui com _______
Os anticolinesterásicos podem ser utilizados em fases tardias da doença, quando o indivíduo evolui com sintomas cognitivos
rivastigmina, donepezilo e galantamina
Levodopa:
Por
ser precursora de dopamina, a Levodopa é comumente utilizada para redução de parkinsonismos,
visando atenuar principalmente os sintomas motores causados pela depleção
dopaminérgica nos núcleos da base do cérebro.
No Brasil, é comumente
associada com a carbidopa ou a - benserazida (Prolopa® HBS)-, inibidores da enzima dopa-descarboxilase
periférica, impedindo efeitos colaterais dopaminérgicos periféricos, como
náuseas e vômitos.
Contraindicações Levodopa
Contraindicações
Devido a possibilidade
de aumento de transtornos mentais, não é indicada para pacientes psicóticos.
Também é contraindicada em pacientes com glaucoma de ângulo fechado. Deve ser
utilizada com cautela em pacientes com úlcera péptica, com histórico de
melanoma ou com lesões cutâneas não diagnósticadas.
Efeitos Adversos
Quando não há coadministração
de inibidor periférico da dopa-descarboxilase, em 80% dos pacientes é
visualizado anorexia, náuseas e vômitos. Além disso, alguns pacientes apresentaram
efeitos cardíacos como taquicardia, extrassístoles ventriculares e, raramente,
fibrilação atrial.
Também há relatos de
efeitos comportamentais como depressão, ansiedade, agitação, insônia,
sonolência, confusão, delírios, alucinações, pesadelose e euforia, mais
comumente associados a pacientes que utilizam a Levodopa juntamente a um
inibidor da descarboxilase.
Além
disso, em cerca de 80% dos pacientes que são tratados com Levodopa por mais de
10 anos ocorrem discinesias, usualmente coreoatetose da face e da parte distal
dos membros. Ademais, flutuações na resposta clínica também são comuns, ligadas
ao momento da ingestão do medicamento (reações de desgaste ou acinesia de final
da dose) ou não ligadas a esse momento (fenômeno liga-desliga, caracterizado
por períodos de melhora da mobilidade alternados com períodos de acinesia
acentuada).
Vale ressaltar que com
cerca de 5 anos de tratamento, metade dos idosos em uso de Levodopa desenvolvem
complicações decorrentes da estimulação intermitente dos receptores
dopaminérgicos estriatais. Tal quadro é causado por fatores como esvaziamento
gástrico lento, competição com aminoácidos presentes na dieta, passagem pela
barreira hematoencefálica, armazenamento e conversão em dopamina.
Os ________ podem ser utilizados em fases tardias da doença, quando o indivíduo evolui com sintomas cognitivos. Na doença por corpúsculos de Lewy, são utilizados de forma muito mais precoce. De qualquer forma, não é uma classe de medicamentos útil no manejo dos sintomas motores da doença de Parkinson. Na verdade, os ________ (diminuem a acetilcolina, ao invés de aumentar), como o biperideno, é que podem ser úteis, sobretudo, no manejo do tremor em pacientes jovens. Essa medicação deve ser evitada em pacientes idosos, justamente por predispor ao aparecimento de sintomas cognitivos.
Os anticolinesterásicos ( rivastigmina, donepezilo e galantamina) podem ser utilizados em fases tardias da doença, quando o indivíduo evolui com sintomas cognitivos. Na doença por corpúsculos de Lewy, são utilizados de forma muito mais precoce. De qualquer forma, não é uma classe de medicamentos útil no manejo dos sintomas motores da doença de Parkinson. Na verdade, os anticolinérgicos (diminuem a acetilcolina, ao invés de aumentar), como o biperideno, é que podem ser úteis, sobretudo, no manejo do tremor em pacientes jovens. Essa medicação deve ser evitada em pacientes idosos, justamente por predispor ao aparecimento de sintomas cognitivos.
Sempre usar a menor dose possível da Levodopa, pois
Embora seja a medicação com maior eficácia, está associada, invariavelmente, ao aparecimento de discinesias (movimentos involuntários e excessivos - coreias). O uso prolongado e em altas doses aumenta o risco desse efeito colateral.
síndrome de Guillain Barré.
Essa doença envolve, de forma aguda, várias raízes nervosas, além dos nervos periféricos e, por isso, pode ser descrita como uma polirradiculoneuropatia aguda. Trata-se de uma doença imunomediada, sendo muito comum a identificação de um “gatilho” imunológico precedendo o início dos sintomas, em média em cerca de 2 semanas. As causas infecciosas são as mais comuns e, dentre elas:
a infecção pelo Campylobacter jejuni é a mais “clássica”.
Além desse patógeno, o Zika vírus, HIV, dengue, Epstein Barr, varicela zoster, citomegalovírus, entre outros, também já foram associados a essa condição.
Além das causas infecciosas, antecedente de vacinação e mais raramente, cirurgia ou trauma, também podem ser os gatilhos imunogênicos.
Guillain Barret: O quadro clínico clássico envolve déficit sensitivo e motor dos membros inferiores, superiores e, eventualmente, da face e que progridem de forma _____, e são acompanhados de ______ ao exame físico. Além disso, é comum a presença de _______ no curso da doença, sendo possíveis as manifestações de alteração do ritmo cardíaco, hipertensão arterial e sudorese. Em crianças, o sintoma inicial pode ser de ________, o que é incomum em adultos. O quadro clínico, por definição, pode piorar em média até no máximo _____ semanas desde o início dos sintomas
O quadro clínico clássico envolve déficit sensitivo e motor dos membros inferiores, superiores e, eventualmente, da face e que progridem de forma ascendente, simétrica, e são acompanhados de hiporreflexia/arreflexia ao exame físico. Além disso, é comum a presença de disautonomia no curso da doença, sendo possíveis as manifestações de alteração do ritmo cardíaco, hipertensão arterial e sudorese. Em crianças, o sintoma inicial pode ser de dor difusa pelos membros, o que é incomum em adultos. O quadro clínico, por definição, pode piorar em média até no máximo quatro semanas desde o início dos sintomas
O diagnóstico Guillain Barre é baseado na clínica e os exames de eletroneuromiografia (ENMG) e punção do LCR podem auxiliar. A ENMG pode revelar ______
Já o exame de LCR pode revelar __________ (elevação de proteínas sem elevação de celularidade).
O diagnóstico é baseado na clínica e os exames de eletroneuromiografia (ENMG) e punção do LCR podem auxiliar. A ENMG pode revelar o acometimento agudo desmielinizante ou, mais raramente axonal, dos nervos periféricos, contudo, sobretudo precocemente, o exame pode ser normal!
Já o exame de LCR pode revelar dissociação albumino-citológica (elevação de proteínas sem elevação de celularidade).
O tratamento é feito com ________, não sendo o corticoide uma opção terapêutica. Cabe ressaltar que, especialmente em crianças, o tratamento fica reservado para o aparecimento de disfunção _____ (disfagia ou disfonia), ventilatória ou piora do quadro motor. Em suma, não é todo o paciente que deve receber o tratamento precocemente! Em casos leves e em melhora, o tratamento pode ser conservador.
O tratamento é feito com plasmaférese ou infusão de imunoglobulina, não sendo o corticoide uma opção terapêutica. Cabe ressaltar que, especialmente em crianças, o tratamento fica reservado para o aparecimento de disfunção bulbar (disfagia ou disfonia), ventilatória ou piora do quadro motor. Em suma, não é todo o paciente que deve receber o tratamento precocemente! Em casos leves e em melhora, o tratamento pode ser conservador.
DX diferencial Guillain Barret: Hiponatremia, dor abdominal de repetição, sintomas neuropsiquiátricos:
porfiria intermitente aguda. Doença genética causada por um defeito enzimático na metabolização do heme, gerando acúmulo de metabólitos tóxicos (ácido delta-aminolevulínico e porfobilinogênio), o que pode levar à associação de sintomas descrita.
DX diferencial Guillain Barret:
Presença de urgincontinência urinária, déficit sensitivo em nível e síndrome do neurônio motor superior:
sugere mielopatia. Note que, embora incomum, um paciente com Guillain Barré pode apresentar urgincontinência urinária no contexto de sintomas disautonômicos
DX diferencial Guillain Barret:
Acometimento motor isolado:
pode sugerir infecções “polio-like”: a mais conhecida, a infecção pelo West Nyle virus.
DX diferencial Guillain Barret:
Sintomas com propagação descendente e associação com disfunção pupilar:
pode sugerir botulismo.
Lembre-se que existe um fenótipo clínico de Guillain Barré, conhecido como Miller Fischer, que envolve a tríade:
ataxia, oftalmoplegia e arreflexia.
A infecção prévia por Campylobacter jejuni se associa a maior risco de aparecimento de uma variante em que há predileção pelo acometimento axonal, o que se associa a ______.
pior prognóstico
Tremor essencial: o tremor se apresenta de forma _____, de moderada frequência, podendo variar de 4 a 12 Hz, não estando presente no _____ e se tornando evidente durante ______. Em até ______ dos casos há história familiar positiva e costuma haver relato de _____ importante e momentânea após ingesta de bebida alcóolica. Embora se apresente classicamente de forma isolada, é possível que o paciente apresente alguma rigidez à manobra de coativação, contudo, sem preencher critérios para doença de Parkinson.
o tremor se apresenta de forma simétrica, de moderada frequência, podendo variar de 4 a 12 Hz, não estando presente no repouso e se tornando evidente durante alguma ação. Em até 40 a 50% dos casos há história familiar positiva e costuma haver relato de melhora importante e momentânea após ingesta de bebida alcóolica. Embora se apresente classicamente de forma isolada, é possível que o paciente apresente alguma rigidez à manobra de coativação, contudo, sem preencher critérios para doença de Parkinson.
O tratamento do tremor essencial é feito com drogas como
propranolol, primidona e topiramato
Na doença de Parkinson, o indivíduo pode apresentar além do tremor, que aqui é essencialmente identificado no _____, de forma ____imétrica e com _____ frequência (4 a 6Hz), sinais de bradicinesia ou rigidez. Para o diagnóstico, é necessária a associação entre bradicinesia e tremor ou rigidez. A história familiar positiva é ______, ocorrendo em cerca de ____ dos casos. O tratamento é baseado na tentativa de reestabelecer a dopamina em falta. Isso pode ser alcançado com o uso direto da levodopa, com o uso de agonistas dopaminérgicos como pramipexol ou rotigotina ou através de outras drogas de mecanismos diversos como amantadina, entecapone, biperideno, entre outras.
Na doença de Parkinson, o indivíduo pode apresentar além do tremor, que aqui é essencialmente identificado no repouso, de forma assimétrica e com baixa frequência (4 a 6Hz), sinais de bradicinesia ou rigidez. Para o diagnóstico, é necessária a associação entre bradicinesia e tremor ou rigidez. A história familiar positiva é infrequente, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. O tratamento é baseado na tentativa de reestabelecer a dopamina em falta. Isso pode ser alcançado com o uso direto da levodopa, com o uso de agonistas dopaminérgicos como pramipexol ou rotigotina ou através de outras drogas de mecanismos diversos como amantadina, entecapone, biperideno, entre outras.
Hiposmia, constipação e distúrbio comportamental do sono REM ocorrem em boa parte dos pacientes afetados por
Parkinson
Especificamente para a cefaleia em salvas, a presença de sintomas _____ pode ser “substituida” pelo achado de ______, desde que os demais critérios sejam preenchidos.
Especificamente para a cefaleia em salvas, a presença de sintomas trigêmino-autonômicos pode ser “substituida” pelo achado de agitação durante a crise, desde que os demais critérios sejam preenchidos.
Cefaleia em salvas:
São side-locked, sempre no mesmo lado
Maioria homem
Períodos com ataque e períodos sem sintomas (Salvas)
Eaton-Lambert X Miastenia Gravis X Botulismo
Miastenia Gravis
obs Timoma
