Cardio Flashcards
Dissecção aguda de aorta Stanford A é sempre
CIRURGICO (após estabilização FC<60 com BBLOQ e pressão 100-120 com nitroprussiato)
Se cateterismo não disponível em menos de 2h IAM
Fazer trombolítico e encaminhar para cat em 2-24h
Medidas iniciais IAM enoxaparina, clopidogrel e AAS
HEART score define se paciente com SCA/angina estável precisa ser internado (escore>___)
> 3
se >=7 cateterismo sem conversa
HEART score entre 0-3:
Potencialmente, o uso isolado do nitroprussiato de sódio pode piorar a dissecção da aorta pois
Aumenta a FC reflexa
A diminuição da pressão arterial na emergência hipertensiva deve ser rápida, com exceção das situações em que há lesão cerebral, pois:
Durante o tratamento das crises hipertensivas com lesão cerebral aguda, a PA deve ser reduzida de forma lenta (não mais do que 25% da PA média no primeiro dia), pois reduções rápidas e intensas podem provocar hipoperfusão cerebral e isquemia. Nos outros casos, o controle pode ser feito de forma mais rápida: redução da PA média em até 25% em 1 hora, com PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 horas.
Para pacientes com alto risco cardiovascular, o LDL precisa ser reduzido para <50. Usar estatinas de alta potência em dose que reduza para menos da metade o LDL:
Artovastatina 40-80mg
Rosuvastatina 20-40mg
Sivastatina 40+ezetimiba 10mg
Ezetimiba:
atua inibindo a absorção e o transporte do colesterol no intestino delgado. Se usada isoladamente, reduz cerca de 10 a 25% do LDL-c, tendo seu efeito potencializado quando associado à estatina. Sua principal recomendação de uso é para os pacientes intolerantes ou refratários ao uso das estatinas, podendo substituir ou ser usado em associação.
Fibratos:
os fibratos são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia. Estão recomendados quando os TG estiverem muito elevados (TG > 500 mg/dL).
Em DAC crônica, os exames podem ser:
ecocardiograma de estresse:
o ecocardiograma de estresse é um exame seguro, porém é operador-dependente e limitado, principalmente quando a janela ecocardiográfica está prejudicada (imagens de difícil aquisição). As principais indicações na coronariopatia são:
► Avaliação de dor torácica em pacientes que não conseguem fazer esforço físico;
► Avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos assintomáticos com teste ergométrico positivo ou duvidoso;
► Avaliação de dor torácica em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ou infra de ST ≥ 1 mm;
cintilografia miocárdica:
a cintilografia miocárdica avalia o coração nos aspectos de perfusão miocárdica, integridade celular, metabolismo, contratilidade e função global ou segmentar. Suas principais indicações são as seguintes:
► Pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste moderada a alta e ECG não interpretável, ou quando não conseguem se exercitar;
► Avaliação de indivíduos assintomáticos com teste ergométrico positivo ou duvidoso;
► Para determinar viabilidade miocárdica;
► Avaliação funcional em pacientes com lesões coronarianas conhecidas.
Tomografia de coronárias:
permite a avaliação da anatomia coronariana e do grau de obstrução das artérias. Assim como o EC, possui um elevado valor preditivo negativo, ou seja, uma angio TC normal praticamente exclui a possibilidade de estenose coronariana. Sua principal utilidade é na exclusão de DAC em pacientes sintomáticos de probabilidade intermediária. É muito útil na sala de emergência, quando a equipe está em dúvida se a dor torácica é de etiologia coronariana. Outras indicações são:
► Pacientes sintomáticos com testes não invasivos duvidosos ou conflitantes;
► Sintomas persistentes a despeito de testes de isquemia normais ou inconclusivos;
► Avaliação de enxertos de revascularização miocárdica (ponte de safena e/ou mamária) em pacientes sintomáticos.
Teste ergométrico:
o teste ergométrico é o exame não invasivo mais utilizado e o primeiro a ser solicitado na angina estável. As principais indicações são:
► Pacientes com probabilidade pré-teste intermediária, que conseguem se exercitar e com ECG interpretável (ausência de BRE, marca-passo, depressão do segmento ST > 1 mm em repouso);
► Avaliação de prognóstico de DAC conhecida (ver a capacidade funcional, sintomas);
► Avaliação de indivíduos assintomáticos com mais de dois fatores de risco;
► História familiar de doença cardiovascular precoce ou morte súbita.
cateterismo cardíaco:
os principais objetivos do cateterismo ou angiografia coronariana são estratificar o risco de morte e eventos cardiovasculares e avaliar se a anatomia coronária é favorável para revascularização percutânea ou cirúrgica. Por ser um método invasivo, possui indicações mais restritas. As principais são:
► Pacientes com angina CCS ≥ 3 refratária ao tratamento clínico;
► Achados de alto risco nos testes não invasivos;
► História de morte súbita abortada (parada cardiorrespiratória revertida);
► Presença de arritmias ventriculares significativas;
► Pacientes com angina e evidências de insuficiência cardíaca;
► Diagnósticos incertos após realização de testes não invasivos.
Coagulograma pré-operatório:
O coagulograma é indicado para pacientes em uso de anticoagulantes, com distúrbio de coagulação, insuficiência hepática, e nas intervenções de médio e grande porte. O coagulograma deve ser solicitado nas principais situações: pacientes em uso de anticoagulantes, com insuficiência hepática ou portadores de distúrbio de coagulação, que serão submetidos à cirurgias de médio ou grande porte.
ECG pré-operatório:
O eletrocardiograma deve ser solicitado nas seguintes situações:
(1) pacientes com história e/ou anormalidades ao exame físico sugestivas de doença cardiovascular,
(2) pacientes submetidos a operações intracavitárias, transplante de órgãos sólidos, cirurgias ortopédicas de grande porte e vasculares arteriais,
(3) pacientes com alto risco cirúrgico pré-operatório,
(4) presença de diabetes mellitus,
(5) idade > 40 anos (hemograma e creatinina obrigatórios nessa faixa) e
(6) obesos.
Metas LDL de acordo com o risco:
Pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica, doença hepática obstrutiva, hipotireoidismo e deficiência de vitamina D são mais suscetíveis à miopatia induzida pela estatina.
guarde esta informação. Esses perfis de pacientes são mais propensos a desenvolver miopatia induzida pelo uso da estatina. A maioria dos sintomas são leves, mas podem evoluir com elevação da creatinofosfoquinase (CPK) e rabdomiólise. Aproximadamente 10-25% dos pacientes têm dor muscular e o diagnóstico é clínico. A dor tende a ser simétrica, acometendo principalmente a região da coxa/quadril e, com menor frequência, panturrilhas e ombros.
Vamos relembrar os critérios de muito alto risco?
(1) Pacientes com antecedentes de aterosclerose significativa (coronária, cerebrovascular ou vascular periférica) com ou sem eventos clínicos; (2) documentação prévia de estenose ≥ 50% em qualquer território arterial.
ex:
claudicação intermitente secundária à doença arterial obstrutiva periférica
Quando suspender estatinas?
Sintomas + CPK 3x
CPK 7x sem sintomas
Hepatotoxicidade
Taquicardias:
QRS largo e irregular pode ser:
Torsades des pointes
devemos ficar atentos aos fatores predisponentes como uso de drogas que prolongam o QT, hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.
Tratamento Torsade des pointes
Desfibrilação 200J se instável
Nos pacientes estáveis, devemos identificar os fatores predisponentes e tentar o tratamento farmacológico. O tratamento de primeira linha é a administração de sulfato de magnésio (mesmo com nível sérico normal). A dose recomendada é 1-2 g de sulfato de magnésio 50%. A infusão deve durar de 5 a 20 minutos. A dose pode ser repetida mais uma vez (neste caso, 2 g de sulfato de magnésio 50%) ou optamos por infusão contínua (3 a 20 mg/minuto).
4 Ds da instabilidade
QRS estreito (origem não ventricular/supraventicular no geral)
onda P irregular (ou ausente como na imagem) e ritmo irregular: fibrilação atrial
200J se instável
Amiodarona 300mg se estável
obs:
Se onda P ausente como nesse ECG mas ritmo regular: taqui supraventricular
Em fibrilação atrial sempre fazer
ECOTE (eco transesofágico)
se trombo heparinização antes de cardioversão elétrica e manter por 3 semanas HNF ou HBPM
sem trombo converter e depois introduzir heparinização por 4 semanas
Tratamento não medicamentoso (MEV) por 3 meses na HAS é indicado somente se:
HAS estágio 1
ou pré-hipertensão com DCV risco médio
Metas de HAS são mais lenientes em idosos:
Condições especiais que guiam a escolha do antihipertensivo
Contraindicações clássicas antihipertensivos
Monoterapia HAS somente se
Alto risco pré-hipertenso ou HAS estágio 1 risco baixo
Progressão da politerapia HAS:
Choque:
● Presença de estertores bilaterais 🡪 sinal de congestão 🡪 choque X.
● Ausculta normal 🡪 paciente hipovolêmico ou com obstrução antes do pulmão.
● Murmúrio abolido em algum hemitórax 🡪 pneumotórax hipertensivo 🡪 choque Y.
X= cardiogênico
Y= obstrutivo
Volemia: VVS = variação do volume sistólico; PCAP = pressão capilar pulmonar; PVC = pressão venosa central; VCI = veia cava inferior; IC = índice cardíaco; PAM = pressão arterial média.
No choque hipovolêmico esperamos no cateter Swan-Ganz: Pressão capilar pulmonar baixa, índice cardíaco baixo, resistência vascular sistêmica alta e pressão venosa central baixa.
PCAP e PVC são marcadores de volemia
Peculariadades dos choques:
PCAP= pressao capilar pulmonar
RVS= resistencia vascular
IC= indice cardiaco
Aumento PCAP= marcador de volemia = choque cardiogênico
Resistencia vascular periferica:
no choque séptico, a resistência vascular periférica estará ______a, e o índice cardíaco, _______.
reduzida
aumentado
Pressão arterial= débito cardíaco X resistência periférica
Causas de queda na resisência vascular periférica:
Sepse
Anafilaxia
Choque neurogênico
A dobutamina (agonista ____) é o agente inotrópico mais utilizado. Deve ser utilizada preferencialmente em casos de IC descompensada com _______. Como atua no receptor beta, pode ser necessário o uso de doses mais elevadas em pacientes com uso prévio de _______. Seu efeito é dose-dependente (quanto maior a dose, maior o efeito inotrópico). Os principais efeitos limitantes são: potencial arritmogênico e redução de sua ação com uso prolongado. Possui efeito ________ que pode demandar uso concomitante de noradrenalina.
A dobutamina (agonista beta-adrenérgico) é o agente inotrópico mais utilizado. Deve ser utilizada preferencialmente em casos de IC descompensada com hipotensão ou choque cardiogênico. Como atua no receptor beta, pode ser necessário o uso de doses mais elevadas em pacientes com uso prévio de betabloqueadores. Seu efeito é dose-dependente (quanto maior a dose, maior o efeito inotrópico). Os principais efeitos limitantes são: potencial arritmogênico e redução de sua ação com uso prolongado. Possui efeito vasodilatador que pode demandar uso concomitante de noradrenalina.
A milrinona (inibidor da fosfodiesterase III) possui propriedade ___ e _____. Pode ser utilizada em pacientes com uso prévio de betabloqueadores e naqueles com hipertensão pulmonar. Deve ser evitado em portadores de _______a pois, em um estudo com pacientes, es sa droga aumentou potencial arritmogênico.
A milrinona (inibidor da fosfodiesterase III) possui propriedade inotrópica e vasodilatadora. Pode ser utilizada em pacientes com uso prévio de betabloqueadores e naqueles com hipertensão pulmonar. Deve ser evitado em portadores de cardiopatia isquêmica pois, em um estudo com pacientes isquêmicos, es sa droga aumentou potencial arritmogênico.
A levosimendana (sensibilizador de cálcio) promove melhora na contratilidade miocárdica e hemodinâmica semelhante à dobutamina e à milrinona. Também possui propriedade vasodilatadora e é segura em pacientes com uso prévio de betabloqueador. Seu principal efeito colateral é _____ e, com isso, não pode ser utilizada em pacientes com choque _____. Uma particularidade interessante dess a droga é a infusão única de 24 horas. Seus efeitos hemodinâmicos persistem por até _____.
A levosimendana (sensibilizador de cálcio) promove melhora na contratilidade miocárdica e hemodinâmica semelhante à dobutamina e à milrinona. Também possui propriedade vasodilatadora e é segura em pacientes com uso prévio de betabloqueador.
Seu principal efeito colateral é hipotensão e, com isso, não pode ser utilizada em pacientes com choque cardiogênico.
Uma particularidade interessante dess a droga é a infusão única de 24 horas. Seus efeitos hemodinâmicos persistem por até 2 semanas.
BAV grau 1 e grau 2 mobitz I
grau 1 apenas intervalo p-r > 200ms
grau2 mobitz I p-r vai aumentando até não haver resposta ventricular QRS
BAV grau2 mobitz II
BAV grau 3
Grau 2 mobitz II PR é constante mas há P sem resposta
BAV grau 3 onda P não provoca nenhuma resposta
Fluxograma bradi
ATROPINA NELES
1MG 3-5/3-5 MINS
Diferenças Hipo e HiperK no ECG
Onda T espiculada na HiperK
Bloqueio ramo direito ECG
Sinal da orelha de coelho rSR’
Rotação horária: deslocamento do ponto de transição R/S em direção a V6 com uma onda S persistente em V6 (“padrão de doença _______”
Pulmonar
implicando rotação do coração devido à dilatação do ventrículo direito. O ponto de transição R/S é o seguinte. Você já reparou em um ECG que, em V1, a polaridade do QRS é mais negativa? Em V2, a polaridade é menos negativa, e geralmente em V3 ou V4, temos um QRS isoelétrico ou positivo (depende do paciente, da caixa torácica e de outros fatores). Essa é a transição R/S. Na embolia pulmonar, a transição fica mais tardia por conta da sobrecarga de cavidade direita.
Do ponto de vista prático, as principais perguntas sobre ECG e TEP que podem surgir são:
- Qual é o achado mais comum? _________
- Qual é o achado mais específico? _______
Do ponto de vista prático, as principais perguntas sobre ECG e TEP que podem surgir são:
- Qual é o achado mais comum? Taquicardia sinusal.
- Qual é o achado mais específico? Se não houver a inversão de T SIMULTÂNEA em precordiais e derivações inferiores nas opções, largue o dedo no S1Q3T3 e seja feliz
BRD x BRE no ECG
IC de fração de ejeção reduzida (ICFER), IC de fração de ejeção limítrofe ou intermediária (ICFEL) e IC de fração de ejeção preservada (ICFEP). A insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP) não possui um tratamento consagrado capaz de reduzir mortalidade. Apenas sintomas e comorbidades devem ser abordados.
DEPENCA: cuidados com a cardioversão de FA fibrilação atrial
Se não posso cardioverter uma FA imediatamente:
Iniciar metoprolol, apixabana por 3 semanas
Quanto tempo depois da cardioversão de FA manter anticoagulação?
Após a reversão da arritmia, o que determinará o tempo de anticoagulação a ser mantido é o escore CHADSVASc:
- C insuficiência cardíaca——————————————————————–1 pt
- H Hipertensão ———————————————————————————-1 pt
- A Idade ≥ 75 anos—————————————————————————–2 pts
- D Diabetes mellitus—————————————————————————1 pt
- S AVE/AIT——————————————————————————————2 pts
- V Doença vascular (IAM prévio, doença arterial periférica, placas na aorta)-1 pt
- A Idade entre 65 e 74 anos —————————————————————1 pt
- Sc Sexo feminino——————————————————————————-1 pt
Lembrando que pacientes com escore ≥ 2 têm indicação de receber anticoagulação plena por tempo indeterminado; escore 1, consideraremos individualmente, e escore 0, apenas 4 semanas.
*Ou seja a maioria será tempo indeterminado
Triade de Beck tamponamento cardiaco
OBS não está presente na maioria dos pacientes
No tamponamento cardíaco, este achado está presente em, aproximadamente, 80% dos casos.
A queda da pressão sistólica na inspiração.
O pulso paradoxal corresponde a uma queda da pressão arterial sistólica na inspiração ≥ 10 mmHg devido a uma perda de complacência do ventrículo direito. No tamponamento cardíaco esse achado está presente em, aproximadamente, 80% dos casos.
A pericardite aguda em quase 90% dos casos é de etiologia ______
A pericardite aguda em quase 90% dos casos é de etiologia viral, portanto a hemocultura positiva não é esperada nem deve ser coletada de rotina.
4 critérios pericardite aguda
A pericardite é chamada aguda quando ocorre em até ____ semanas. Sua principal etiologia é viral, mas também pode ocorrer por infecções bacterianas, fúngicas, parasitárias, secundária a tumores, pós-radioterapia, por doenças autoimunes, uremia, pós-IAM, traumáticas etc.
A pericardite viral tem prognóstico bom e é autolimitada. Pode apresentar-se junto ou após um quadro de infecção de vias aéreas inferiores e tem relação com febre baixa.
Para alívio de sintomas, recomenda-se o uso de _____ por um período de 1-2 semanas. Com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais dessas drogas, pode-se introduzir a colchicina, que será usada por até 3-6 meses de acordo com a reposta clínica do paciente. Em casos refratários aos ____, considera-se o uso de corticosteroides, associados à colchicina.
AINES
ECG na pericardite espera-se
Supra ST difuso (ninguém infarta o coração inteiro)
Taquicardia ventricular é um ritmo _____
Chocável
primeiro choque rcp 2 minutos
segundo choque rcp 2 minutos + adrenalina
terceiro choque rcp 2 minutos+ amiodarona
quarto choque rcp 2 min + adrenalina
quinto choque rcp 2 min + amiodarona
….
Capnografia:
útil para avaliar qualidade das compressões , momento de cessar rcp e colocação do tubo
A _______ é a principal causa de morte súbita em jovens durante atividades físicas.
cardiomiopatia hipertrófica , doença autossômica dominante
Na CMH cardiomiopatia hipertrófica: Ao exame físico de pacientes com essa doença, principalmente nos casos em que há obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, poderemos notar um sopro ________, rude, crescendo-decrescendo (em diamante), mais audível no rebordo costal e que piora com a manobra _______. Durante a manobra de Valsalva, o retorno venoso diminui. Como na CMH, o sopro ocorre devido a uma obstrução gerada pela proximidade do septo com o folheto anterior da valva mitral. Quanto mais “vazio” o coração estiver, maior será a obstrução e, consequentemente, maior será o sopro. Seguindo o mesmo raciocínio, podemos entender que o sopro também piora com o uso de diuréticos e em situações de hipovolemia.
Os pacientes com essa síndrome podem ser totalmente assintomáticos ou apresentar síncopes, pré-síncopes, dispneia, palpitações ou angina. A CMH é a principal causa de morte súbita em jovens durante atividades físicas.
O eletrocardiograma da maioria dos pacientes mostra inversões de onda T e alterações do segmento ST, mas também podemos encontrar sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo, sobrecarga de átrio esquerdo, fibrilação atrial e ondas Q patológicas.
Ao exame físico de pacientes com essa doença, principalmente nos casos em que há obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, poderemos notar um sopro sistólico ejetivo, rude, crescendo-decrescendo (em diamante), mais audível no rebordo costal e que piora com a manobra de Valsalva. Durante a manobra de Valsalva, o retorno venoso diminui. Como na CMH, o sopro ocorre devido a uma obstrução gerada pela proximidade do septo com o folheto anterior da valva mitral. Quanto mais “vazio” o coração estiver, maior será a obstrução e, consequentemente, maior será o sopro. Seguindo o mesmo raciocínio, podemos entender que o sopro também piora com o uso de diuréticos e em situações de hipovolemia.
Os pacientes com essa síndrome podem ser totalmente assintomáticos ou apresentar síncopes, pré-síncopes, dispneia, palpitações ou angina. A CMH é a principal causa de morte súbita em jovens durante atividades físicas.
O eletrocardiograma da maioria dos pacientes mostra inversões de onda T e alterações do segmento ST, mas também podemos encontrar sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo, sobrecarga de átrio esquerdo, fibrilação atrial e ondas Q patológicas.
Na estenose aortica o sopro reduz na Valsalva**
Implante de CDI (cardiodesfibrilador) é indicado em CMH quando :
HP TV, septo interV muito espesso, HFAM morte súbita, áreas de necrose na RM, HP de morte súbita abortada
Na estenose aortica o sopro ____ na Valsalva
reduz
Sempre que iniciarmos o tratamento da insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, devemos priorizar as drogas que alteram a mortalidade.
O tripé clássico dessa terapia é composto por:
1- IECA/BRA
2- betabloqueadores
3- antagonistas de mineralocorticoide (espironolactona)
Na IC, entre os betabloqueadores, os que modificam a mortalidade comprovadamente são apenas:
1 carvedilol, 2 bisoprolol e 3 succinato de metoprolol. Atenção a uma pegadinha em provas: o tartarato de metoprolol não modifica a mortalidade na IC. Lembre-se do “S”, só o succinato de metoprolol modifica a mortalidade, o tartarato não.
Na IC o complexo sacubitril/valsartana, um inibidor da neprilisina, pode ser usado em substituição aos ____ em pacientes que continuem sintomáticos a despeito da terapia tripla.
IECA/BRA
A _____, inibidores da SGLT2, também se mostraram capazes de reduzir a mortalidade nesse grupo (ICFER)
dapagliflozina e a empagliflozina
Nos pacientes que estejam em uso de betabloqueadores em dose máxima e que persistam com FC ≥ 70 bpm, há benefício de mortalidade com o uso de ______ (um inibidor do canal IF do nó sinusal)
ivabradina
A associação entre ______ também é capaz de reduzir a mortalidade em pacientes autodeclarados negros ou em substituição aos IECA/BRA em pacientes que não tolerem essas medicações.
hidralazina e nitrato
Para melhor controle de sintomas, sem alterar, no entanto, a mortalidade, você pode prescrever _______ (principalmente se a fração de ejeção for ≤ 45%).
Diante de tantas drogas possíveis, uma pergunta paira em nossa mente: após a terapia tripla clássica, qual é a quarta opção a ser iniciada? Com o intuito de responder a essa pergunta, a Diretriz Brasileira de 2021 recomenda que ou se use _______, conforme mostra o fluxograma abaixo:
diuréticos na menor dose necessária e digitálicos
sacubitril-valsartana, ou os inibidores da SGLT2
ICFER fluxograma:
Ao iniciarmos o tratamento, devemos considerar que o betabloqueador pode piorar as descompensações nas fases iniciais. Sendo assim, seu início só está indicado em pacientes sem sinais de congestão.
Se não houver contraindicações, a terapia começa com IECA e betabloqueador (carvedilol, bisoprolol e Succ metoprolol) e depois se acrescenta a espironolactona.
bloqueio de ramo direito - BRD (rSR em V1) e um bloqueio divisional anterossuperior esquerdo - BDASE (eixo elétrico cardíaco desviado à esquerda, QRS negativos em parede inferior). Essa alteração, embora não seja específica, é muito sugestiva de cardiomiopatia chagásica.
A doença de Chagas é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi e pode acometer vários órgãos e sistemas. Em sua forma cardíaca, tem caráter _________
fibrosante, causando arritmias cardíacas, distúrbios de condução, insuficiência cardíaca, eventos tromboembólicos e morte súbita.
É comum que inicialmente o ventrículo direito seja mais afetado. Ao ecocardiograma, o achado mais comum é o aneurisma de ápice do ventrículo esquerdo, que tende a ser em forma de dedo de luva.
É muito comum o surgimento de aneurismas na cardiomiopatia chagásica, tanto no VE quanto no VD. Portanto, poderemos ter eventos _______
tromboembólicos na circulação pulmonar (TEP) e sistêmica (AVE).
