Neuralgia do Trigêmeo Flashcards

1
Q

Definição?

A

Dor facial abrangendo ≥1 distribuição do nervo trigêmeo, caract por PAROXISMOS de dor aguda, lancinante, até 2 min e/ou um componente de dor CONSTANTE facial, SEM déficit neurológico

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2
Q

Epidemiologia?

A
  • 4-13/100.000
  • Mais em mulheres
  • Aumenta incidência com a idade (74-88/100.000 em > 75 anos)
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3
Q

Etiologia?

A
  • Compressão no nervo trigêmeo (mts apresentam compressão tbm no lado assintomático contralatera. Assintomáticos sem NT podem apresentar compressão vascular)
  • Doença desmielinizantes
  • Outras lesões do tronco encefálico: raro → infartos, deposição amilóide ou de cálcio
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4
Q

Onde ocorre a compressão do nervo trigêmeo? Causa da compressão?

A
  • Na zona de entrada, na raiz do nervo
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5
Q

Causas da compressão da raiz do trigêmeo?

A
  • Alça vascular aberrante (80-90%)
  • Tumores na fossa posterior
  • Raro: malformações vasculares (aneurismas ou MAV)
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6
Q

Qual artéria está envolvida na alça vascular aberrante?

A
  • Artéria cerebelar superior
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7
Q

Qual doença desmielinizante está muito associado a neuralgia do trigêmeo?

A

Esclerose múltipla (20x mais comum e prevalente comparado a população geral)

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8
Q

Como a EM causa NT?

A
  • Formação de placas desmielinizantes na ponte, abrangendo a zona de entrada da raiz do trigêmeo

anormalidades na zona de entrada da raiz do trigêmeo acontecem frequentemente em pessoas com EM mas assintomáticos (s/ NT)

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9
Q

Fisiopatologia?

A
  • Perda crônica focal de mielina próxima ao local de compressão > desmielinização focal
  • Aberrações de condução resultantes (impulso ectópico e/ou desinibição dos trajetos centrais de dor envolvendo o núcleo espinal trigeminal)
  • Inflamação continua
  • Placas de EM
    # são os principais mecanismos envolvidos na dor neuropática da NT
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10
Q

Classificação de Burchiel para NT? (7)

A
  • NT idiopática tipo l (NTl) ou clássica (NTC)
  • NT idiopática tipo ll (NTll) ou atípica
  • Dor neuropática do trigêmeo
  • Dor por desaferentação do trigêmeo (anestesia dolorosa)
  • NT sintomática ou secundária
  • NT pós herpética: surto de HZ facial
  • Dor facial atípica: transtorno somatoforme
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11
Q

Divisões do trigêmeo? (3)

A

V1 - ramo oftálmico
V2 - ramo maxilar
V3 - ramo mandibular

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12
Q

O que é a NT tipo 1 ou clássica?

A
  • Dor aguda, em pontadas, semelhante a choque elétrico

- A dor deve ser episódica > 50% do tempo

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13
Q

O que é a NT tipo 2 ou NT atípica?

A
  • Dor pulsante, latejante e em queimação

- > 50% com um histórico constante

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14
Q

O que é a dor neuropática do trigêmeo?

A
  • Secundária à lesão no nervo trigêmeo não intencional: trauma, cirurgia, AVC
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15
Q

O que é a dor por desaferentação do trigêmeo ou anestesia dolorosa?

A
  • Dor secundária a procedimento de desenervação: nervectomia, gangliólise, rizotomia, nucleotomia, tractomia
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16
Q

O que é a NT sintomática?

A
  • Quando a dor é um sintoma de patologia subjacente (tumor, desmielinização inflamatória, …)
  • Pp EM ou tumor local
    # mais jovens, V1 do trigêmeo, n resposta ao tto…
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17
Q

Quais as distribuições do trigêmeo mais afetadas?

A
  • V2 e V3

- V1 menos comum: oftalmia exclusiva os pacientes geralmente referem como cefaléia

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18
Q

Fatores de risco?

A
  • Principais: envelhecimento, EM

- Menores: mulheres (discreta predisposição), hipertensão (incidência levemente maior)

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19
Q

Forma de diagnóstico de NT?

A

Clínico

após afastar outros diagnósticos

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20
Q

Como é a distinção entre NT clássica e a NT sintomática?

A

NTS: EM, tumor

  • Achados clínicos, na anamnese e exame físico
  • EF: achar sinais neurológicos que não são do trigêmeo, presença de déficits sensoriais e outros déficits concomitantes
  • Neuroimagem: identificar uma causa em até 15% casos de NT
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21
Q

Como é a dor facial da NT clássica?

A
  • Abrangendo ≥ 1 divisão do trigêmeo
  • Paroxismos estereotipados
  • Unilateral
  • Aguda
  • Pontadas, semelhante a choque elétrico
  • Duração de segundos a minutos
  • Intensa
  • Geralmente com fator desencadeante
  • Superficial
# Assintomáticos entre os ataques, porém ficam com temor de novos episódios
# Qualidade, duração, consistência são importantes
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22
Q

Possíveis fatores desencadeantes envolvidos?

A
  • Escovar dentes
  • Comer
  • Frio
  • Toque
  • Sorrir
  • Dormir sobre lado da dor
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23
Q

O que deve-se procurar na anamnese e exame físico para se afastar o diagnóstico de NT? (DD)

A
  • Trauma facial ou orofaríngeo prévio
  • Cirurgia local
  • Diagnósticos prévios (surto herpético)
  • Outros sintomas: erupção cutânea, paralisia facial
    EF
  • Exame da dentição e orofaringe
  • Avaliação ATM
  • Palpação artérias temporais
  • Ex neurológico completo
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24
Q

Como é o exame físico do paciente com NT?

A
  • Sem achados
  • Realizar exame neurológico completo, em especial a sensibilidade da face
  • Alterações sensoriais sugerem NT sintomática
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25
Exames complementares para diagnóstico?
- Sem marcador laboratorial útil p/ NTC - Síndrome de neuralgia do trigêmeo: pode indicar mais investigações, inclusive laboratorial - Diferenc NTC/NTSintom: medição dos reflexos do trigêmeo em um laboratório eletrofisiológico - Rx intraoral: se dor parecer ter origem dentária - RNM: se suspeita clínica de patologia intracraniana (ou anormalidades no exame eletrofisiológico de reflexos do trigêmeo)
26
Em que pacientes é mais comum a dor facial bilateral?
NT sintomática (tomor, EM)
27
O que o trauma facial ou orofaringeo indica na presença de dor facial?
Dor neuropatica do trigêmeo ou outras causas de dor facial
28
O que indica a presença de alterações sensitivas ou motoras?
- Causas patológicas - NT sintomática ou dor neuropatica do trigêmeo - Tumor ou EM principalmente na NTS - Trauma, cirurgia, AVC na DNT
29
Quando solicitar radiografia intraoral? O que ela pode mostrar?
- Suspeita de etiologia dentária para a dor | - Cáries, fraturas dentárias, osteomielite se causa dentária; sem alterações se NT
30
Quando realizar RNM? (2)
- História ou exame físico sugerirem outra patologia (pp intracraniana) - Refratariedade à terapia inicial T1 c/ ou s/ contraste + T2
31
O que pode ser encontrado na RNM que indique NTC ou NTS?
- NTC: alça vascular aberrante em associação com o nervo trigêmeo - NTS ou DNT: tumor, infarto, placas de EM
32
Uso do teste do reflexo do trigêmeo?
- Diferenciação entre NTC e NTS | - Anormais: alta sensib e espec se NTC
33
O que o teste do reflexo do trigêmeo pode mostrar em caso de NTS? (2)
- Reflexo do piscar precoce | - Reflexo inibitório do masseter precoce
34
Diagnósticos diferenciais?
- Cárie dentária - Fratura dentária - Osteomielite mandibular - Síndrome da ATM - Enxaqueca - Neuralgia pós herpética - Arterite temporal - Dor facial atípica: bilateral e/ou ultrapassa limites trigêmeo, transtorno somatoforme > realizar avaliação neuropatológica - Cefalgias autonômicas do trigêmeo: cefaléia em salvas, hemicraniana paroxística > associadas à sintomas autonômicos (lacrimejamento, rinorreia, congestão nasal, hiperemia conjuntival, ptose)
35
Como diferenciar NT de cárie dentária ou fratura dentária?
- Dor localizada em um único dente (cárie) ou ≥ 1 (fratura dentária) - Na fratura a dor pode piorar com a mordida - Rx intraoral
36
Quais são os sinais e sintomas de osteomielite mandibular?
- Dor contínua ao longo da mandíbula - Edema - Febre - Mal estar - Mobilidade dentária - Secreção purulenta Realizar rx intraoral
37
Sinais e sintomas que levam a suspeita de Síndrome da ATM?
- Acometimento frequentemente bilateral | - Restrição da abertura da mandíbula
38
Qual a localização da neuralgia glossofaríngea?
- Orelha | - Orofaringe
39
Como é a dor pós herpética?
- Geralmente em V1 (divisão oftálmica) - Dor contínua (sem paroxismos) - Alodinia tátil - Erupções cutâneas precedentes
40
Sinais e sintomas que permitem pensar em arterite temporal?
- Dor bilateral e continua - Claudicação da mandíbula - Anorexia - Alterações visuais - Anorexia Diag: VHS ↑, biópsia artéria temporal
41
Critérios diagnóstico? (8)
Dor facial paroxística durante segundos a minutos + (≥ 4/8) - Distribuição ≥ 1 divisão do trigêmeo - Súbita, intensa, aguda, superficial, lancinante ou queimação - Intensidade grave - Precipitado por fatores desencadeantes conhecidos - Assintomático entre os episódios - Ausência déficit neurológico - Ataques estereotipados - Excluída outras causas de for facial
42
Objetivo do tratamento? Terapia de primeira escolha?
- Alívio da dor | - Medicamentosa com anticonvulsivantes
43
Medicamento de primeira escolha?
- Carbamazepina | - 75% tem melhora parcial, porém diminuição da eficácia com o uso em longo prazo
44
Principais medicamentos de escolha? (6)
- Carbamazepina - Oxcarbazepina - Lamotrigina - Gabapentina - Baclofeno - Topiramato
45
Benefícios da Oxcarbazepina?
- Mesma eficácia que a carbamazepina - Menor interação medicamentosa - Menos efeitos adversos - Útil em refratários a carbamazepina
46
Em que pacientes a gabapentina é mais eficaz?
- NT associada a EM
47
Na NT refratária aos anticonvulsivantes, qual a medicação de escolha?
- Baclofeno (relaxante muscular)
48
Como tomar a carbamazepina?
- Antes, durante ou após refeições - Esqueceu: tomar logo que possível e voltar ao esquema habitual - Esqueceu e já está na hora da próxima dose: tomar a dose normalmente, sem dobrar - Começar com doses baixas (100 mg/2x/d) e aumentar até atingir controle > redução até nível de manutenção - Retirar gradualmente - Dose máxima 1200mg/d - Monitorizar níveis plasmáticos se efeitos adversos - 1, 2, 3, 4x/d
49
EA da carbamazepina?
- SNC: vertigem, cefaleia, ataxia, sonolência, fadiga e diplopia - GI: n, v (muito comuns) - ↑ GGT (muito comum) e FA (comum) - Pele: , urticária, se erupção cutânea > suspender - Leucopenia: muito comum - Trombocitopenia, Eosinofilia: comum - Edema, ↑ peso, hiponatremia - Ataxia, vertigem, sonolência: muito comum - CARDÍACOS: distúrbios de condução, arritmia, BAV (raros) - ↓ ácido fólico: cuidado em gestantes
50
Contraindicações carbamazepina?
- Hipersensibilidade componentes - BAV - Depressão medula óssea - Porfirias - Uso de IMAO
51
Mecanismo de ação da carbamazepina?
- Bloqueio canais de Na+ voltagem dependentes? - Estabiliza membrana do nervo excitado > efeito anti epilético - Inibe descarga neuronal - Reduz propagação sinaptica impulsos excitatórios: ↓ liberação glutamato > efeito anti epilético - ↓ metabolismo dopamina e noradrenalina > efeito anti maníacos
52
Como está a habilidade de dirigir veículos/conduzir máquinas com o uso de Carbamazepina?
- Diminuídos: ataxia, vertigem, sonolência, visão turva, diplopia
53
Quando se indica terapia cirúrgica?
- Falha no tratamento medicamentoso | - Preferência do paciente (discutir eficácia, recorrência e complicações)
54
Tratamento cirúrgico de primeira linha?
``` - Descompressão microvascular (procedimento de Jannetta): alça vascular aberrante é separada do local de entrada pontinho do nervo trigêmeo # menos sequelas neurológicas e complicações # Principalmente para NTC ```
55
Principais intervenções cirúrgicas?
- Descompressão microvascular - Terapia ablativa: NT l e ll (radiofrequência > V1; percutânea > V2 e V3) - Neuroestimulação
56
Benefícios da terapia ablativa?
- ≤ 1% complicações graves - Curtas: mts vzs realizadas em ambulatórios - Sem necessidade anestesia geral maioria das x ``` # desfavorável: alta taxa de recorrência (por isso geralmente indicado em idosos) # comum: disestesia (add medicamento), perda do reflexo corneano ```
57
Tipos de terapias ablativas?
- Radiocirurgia estereotaxica (direcionada a raiz sensitiva do trigêmeo) - menos invasiva - Gangliólise térmica (radiofrequência) ou química (glicerol ou álcool) - alta taxa disestesia - Compressão por balão - anestesia geral - Neurectomia periférica (rizotomia sensorial parcial) aberta por avulsão, excisão, termocoagulação ou crioterapia de ≥ 1 ramo do trigêmeo - perda sensibilidade
58
Quais são os tipos de Neuroestimulação?
- Estimulação córtex motor - Estimulação ramificação do trigêmeo - Estimulação do ganglio gasseriano
59
Quando é mais indicada a estimulação do córtex motor?
- Dor intensa por desaferentação do trigêmeo | - Craniotomia > colocação eletrodo
60
Quando é mais indicada a estimulação do ramo do trigêmeo ou do ganglio gasseriano?
- Dor neuropática do trigêmeo secundária ao dano do nervo (trauma, cirurgia) - Eletrodo colocado via percutânea na estimulação ramo do trigêmeo - Estimulador inserido através do forame oval com orientação por imagem na estimulação ganglio gasseriano
61
Novidades?
- Técnicas reversíveis: neuroestimulação - Toxina botulínica tipo A - Lidocaína
62
Instruções ao paciente?
- Diário da dor: avaliar tratamentos, melhora, agravamentos, registrar esquemas que falharam, exacerbações - Recursos onlines de dor facial
63
Monitoramento?
Regularmente p: - EA - Eficácia tto - Ajustes da dose - Extender com alívio sintomático, queda das recorrências
64
Complicações?
``` - Pós operatórias • perda auditiva (1-19% descompressão microvascular) • hipoestesia da face • hipoestesia da córnea • Fraqueza motora do trigêmeo • anestesia dolorosa • ceratite • paralisia nervos cranianos • meningite • extravasamento LCR • FAV ```
65
Prognóstico?
- Condição crônica - Períodos variáveis de remissão e recidiva - Alívio parcial é obtido com tto - Tratamentos são menos responsivos com o tempo - Menor resposta às terapias na NT sintomática
66
Como diferenciar NT de hemicrania crônica paroxística (sd de sjaastad)? (2)
- Dor mais longa (5-8 min) | - Resposta dramática à indometacina