Neuralgia do Trigêmeo Flashcards
Definição?
Dor facial abrangendo ≥1 distribuição do nervo trigêmeo, caract por PAROXISMOS de dor aguda, lancinante, até 2 min e/ou um componente de dor CONSTANTE facial, SEM déficit neurológico
Epidemiologia?
- 4-13/100.000
- Mais em mulheres
- Aumenta incidência com a idade (74-88/100.000 em > 75 anos)
Etiologia?
- Compressão no nervo trigêmeo (mts apresentam compressão tbm no lado assintomático contralatera. Assintomáticos sem NT podem apresentar compressão vascular)
- Doença desmielinizantes
- Outras lesões do tronco encefálico: raro → infartos, deposição amilóide ou de cálcio
Onde ocorre a compressão do nervo trigêmeo? Causa da compressão?
- Na zona de entrada, na raiz do nervo
Causas da compressão da raiz do trigêmeo?
- Alça vascular aberrante (80-90%)
- Tumores na fossa posterior
- Raro: malformações vasculares (aneurismas ou MAV)
Qual artéria está envolvida na alça vascular aberrante?
- Artéria cerebelar superior
Qual doença desmielinizante está muito associado a neuralgia do trigêmeo?
Esclerose múltipla (20x mais comum e prevalente comparado a população geral)
Como a EM causa NT?
- Formação de placas desmielinizantes na ponte, abrangendo a zona de entrada da raiz do trigêmeo
anormalidades na zona de entrada da raiz do trigêmeo acontecem frequentemente em pessoas com EM mas assintomáticos (s/ NT)
Fisiopatologia?
- Perda crônica focal de mielina próxima ao local de compressão > desmielinização focal
- Aberrações de condução resultantes (impulso ectópico e/ou desinibição dos trajetos centrais de dor envolvendo o núcleo espinal trigeminal)
- Inflamação continua
- Placas de EM
# são os principais mecanismos envolvidos na dor neuropática da NT
Classificação de Burchiel para NT? (7)
- NT idiopática tipo l (NTl) ou clássica (NTC)
- NT idiopática tipo ll (NTll) ou atípica
- Dor neuropática do trigêmeo
- Dor por desaferentação do trigêmeo (anestesia dolorosa)
- NT sintomática ou secundária
- NT pós herpética: surto de HZ facial
- Dor facial atípica: transtorno somatoforme
Divisões do trigêmeo? (3)
V1 - ramo oftálmico
V2 - ramo maxilar
V3 - ramo mandibular
O que é a NT tipo 1 ou clássica?
- Dor aguda, em pontadas, semelhante a choque elétrico
- A dor deve ser episódica > 50% do tempo
O que é a NT tipo 2 ou NT atípica?
- Dor pulsante, latejante e em queimação
- > 50% com um histórico constante
O que é a dor neuropática do trigêmeo?
- Secundária à lesão no nervo trigêmeo não intencional: trauma, cirurgia, AVC
O que é a dor por desaferentação do trigêmeo ou anestesia dolorosa?
- Dor secundária a procedimento de desenervação: nervectomia, gangliólise, rizotomia, nucleotomia, tractomia
O que é a NT sintomática?
- Quando a dor é um sintoma de patologia subjacente (tumor, desmielinização inflamatória, …)
- Pp EM ou tumor local
# mais jovens, V1 do trigêmeo, n resposta ao tto…
Quais as distribuições do trigêmeo mais afetadas?
- V2 e V3
- V1 menos comum: oftalmia exclusiva os pacientes geralmente referem como cefaléia
Fatores de risco?
- Principais: envelhecimento, EM
- Menores: mulheres (discreta predisposição), hipertensão (incidência levemente maior)
Forma de diagnóstico de NT?
Clínico
após afastar outros diagnósticos
Como é a distinção entre NT clássica e a NT sintomática?
NTS: EM, tumor
- Achados clínicos, na anamnese e exame físico
- EF: achar sinais neurológicos que não são do trigêmeo, presença de déficits sensoriais e outros déficits concomitantes
- Neuroimagem: identificar uma causa em até 15% casos de NT
Como é a dor facial da NT clássica?
- Abrangendo ≥ 1 divisão do trigêmeo
- Paroxismos estereotipados
- Unilateral
- Aguda
- Pontadas, semelhante a choque elétrico
- Duração de segundos a minutos
- Intensa
- Geralmente com fator desencadeante
- Superficial
# Assintomáticos entre os ataques, porém ficam com temor de novos episódios # Qualidade, duração, consistência são importantes
Possíveis fatores desencadeantes envolvidos?
- Escovar dentes
- Comer
- Frio
- Toque
- Sorrir
- Dormir sobre lado da dor
O que deve-se procurar na anamnese e exame físico para se afastar o diagnóstico de NT? (DD)
- Trauma facial ou orofaríngeo prévio
- Cirurgia local
- Diagnósticos prévios (surto herpético)
- Outros sintomas: erupção cutânea, paralisia facial
EF - Exame da dentição e orofaringe
- Avaliação ATM
- Palpação artérias temporais
- Ex neurológico completo
Como é o exame físico do paciente com NT?
- Sem achados
- Realizar exame neurológico completo, em especial a sensibilidade da face
- Alterações sensoriais sugerem NT sintomática
Exames complementares para diagnóstico?
- Sem marcador laboratorial útil p/ NTC
- Síndrome de neuralgia do trigêmeo: pode indicar mais investigações, inclusive laboratorial
- Diferenc NTC/NTSintom: medição dos reflexos do trigêmeo em um laboratório eletrofisiológico
- Rx intraoral: se dor parecer ter origem dentária
- RNM: se suspeita clínica de patologia intracraniana (ou anormalidades no exame eletrofisiológico de reflexos do trigêmeo)
Em que pacientes é mais comum a dor facial bilateral?
NT sintomática (tomor, EM)
O que o trauma facial ou orofaringeo indica na presença de dor facial?
Dor neuropatica do trigêmeo ou outras causas de dor facial
O que indica a presença de alterações sensitivas ou motoras?
- Causas patológicas
- NT sintomática ou dor neuropatica do trigêmeo
- Tumor ou EM principalmente na NTS
- Trauma, cirurgia, AVC na DNT
Quando solicitar radiografia intraoral? O que ela pode mostrar?
- Suspeita de etiologia dentária para a dor
- Cáries, fraturas dentárias, osteomielite se causa dentária; sem alterações se NT
Quando realizar RNM? (2)
- História ou exame físico sugerirem outra patologia (pp intracraniana)
- Refratariedade à terapia inicial
T1 c/ ou s/ contraste + T2
O que pode ser encontrado na RNM que indique NTC ou NTS?
- NTC: alça vascular aberrante em associação com o nervo trigêmeo
- NTS ou DNT: tumor, infarto, placas de EM
Uso do teste do reflexo do trigêmeo?
- Diferenciação entre NTC e NTS
- Anormais: alta sensib e espec se NTC
O que o teste do reflexo do trigêmeo pode mostrar em caso de NTS? (2)
- Reflexo do piscar precoce
- Reflexo inibitório do masseter precoce
Diagnósticos diferenciais?
- Cárie dentária
- Fratura dentária
- Osteomielite mandibular
- Síndrome da ATM
- Enxaqueca
- Neuralgia pós herpética
- Arterite temporal
- Dor facial atípica: bilateral e/ou ultrapassa limites trigêmeo, transtorno somatoforme > realizar avaliação neuropatológica
- Cefalgias autonômicas do trigêmeo: cefaléia em salvas, hemicraniana paroxística > associadas à sintomas autonômicos (lacrimejamento, rinorreia, congestão nasal, hiperemia conjuntival, ptose)
Como diferenciar NT de cárie dentária ou fratura dentária?
- Dor localizada em um único dente (cárie) ou ≥ 1 (fratura dentária)
- Na fratura a dor pode piorar com a mordida
- Rx intraoral
Quais são os sinais e sintomas de osteomielite mandibular?
- Dor contínua ao longo da mandíbula
- Edema
- Febre
- Mal estar
- Mobilidade dentária
- Secreção purulenta
Realizar rx intraoral
Sinais e sintomas que levam a suspeita de Síndrome da ATM?
- Acometimento frequentemente bilateral
- Restrição da abertura da mandíbula
Qual a localização da neuralgia glossofaríngea?
- Orelha
- Orofaringe
Como é a dor pós herpética?
- Geralmente em V1 (divisão oftálmica)
- Dor contínua (sem paroxismos)
- Alodinia tátil
- Erupções cutâneas precedentes
Sinais e sintomas que permitem pensar em arterite temporal?
- Dor bilateral e continua
- Claudicação da mandíbula
- Anorexia
- Alterações visuais
- Anorexia
Diag: VHS ↑, biópsia artéria temporal
Critérios diagnóstico? (8)
Dor facial paroxística durante segundos a minutos + (≥ 4/8)
- Distribuição ≥ 1 divisão do trigêmeo
- Súbita, intensa, aguda, superficial, lancinante ou queimação
- Intensidade grave
- Precipitado por fatores desencadeantes conhecidos
- Assintomático entre os episódios
- Ausência déficit neurológico
- Ataques estereotipados
- Excluída outras causas de for facial
Objetivo do tratamento? Terapia de primeira escolha?
- Alívio da dor
- Medicamentosa com anticonvulsivantes
Medicamento de primeira escolha?
- Carbamazepina
- 75% tem melhora parcial, porém diminuição da eficácia com o uso em longo prazo
Principais medicamentos de escolha? (6)
- Carbamazepina
- Oxcarbazepina
- Lamotrigina
- Gabapentina
- Baclofeno
- Topiramato
Benefícios da Oxcarbazepina?
- Mesma eficácia que a carbamazepina
- Menor interação medicamentosa
- Menos efeitos adversos
- Útil em refratários a carbamazepina
Em que pacientes a gabapentina é mais eficaz?
- NT associada a EM
Na NT refratária aos anticonvulsivantes, qual a medicação de escolha?
- Baclofeno (relaxante muscular)
Como tomar a carbamazepina?
- Antes, durante ou após refeições
- Esqueceu: tomar logo que possível e voltar ao esquema habitual
- Esqueceu e já está na hora da próxima dose: tomar a dose normalmente, sem dobrar
- Começar com doses baixas (100 mg/2x/d) e aumentar até atingir controle > redução até nível de manutenção
- Retirar gradualmente
- Dose máxima 1200mg/d
- Monitorizar níveis plasmáticos se efeitos adversos
- 1, 2, 3, 4x/d
EA da carbamazepina?
- SNC: vertigem, cefaleia, ataxia, sonolência, fadiga e diplopia
- GI: n, v (muito comuns)
- ↑ GGT (muito comum) e FA (comum)
- Pele: , urticária, se erupção cutânea > suspender
- Leucopenia: muito comum
- Trombocitopenia, Eosinofilia: comum
- Edema, ↑ peso, hiponatremia
- Ataxia, vertigem, sonolência: muito comum
- CARDÍACOS: distúrbios de condução, arritmia, BAV (raros)
- ↓ ácido fólico: cuidado em gestantes
Contraindicações carbamazepina?
- Hipersensibilidade componentes
- BAV
- Depressão medula óssea
- Porfirias
- Uso de IMAO
Mecanismo de ação da carbamazepina?
- Bloqueio canais de Na+ voltagem dependentes?
- Estabiliza membrana do nervo excitado > efeito anti epilético
- Inibe descarga neuronal
- Reduz propagação sinaptica impulsos excitatórios: ↓ liberação glutamato > efeito anti epilético
- ↓ metabolismo dopamina e noradrenalina > efeito anti maníacos
Como está a habilidade de dirigir veículos/conduzir máquinas com o uso de Carbamazepina?
- Diminuídos: ataxia, vertigem, sonolência, visão turva, diplopia
Quando se indica terapia cirúrgica?
- Falha no tratamento medicamentoso
- Preferência do paciente (discutir eficácia, recorrência e complicações)
Tratamento cirúrgico de primeira linha?
- Descompressão microvascular (procedimento de Jannetta): alça vascular aberrante é separada do local de entrada pontinho do nervo trigêmeo # menos sequelas neurológicas e complicações # Principalmente para NTC
Principais intervenções cirúrgicas?
- Descompressão microvascular
- Terapia ablativa: NT l e ll (radiofrequência > V1; percutânea > V2 e V3)
- Neuroestimulação
Benefícios da terapia ablativa?
- ≤ 1% complicações graves
- Curtas: mts vzs realizadas em ambulatórios
- Sem necessidade anestesia geral maioria das x
# desfavorável: alta taxa de recorrência (por isso geralmente indicado em idosos) # comum: disestesia (add medicamento), perda do reflexo corneano
Tipos de terapias ablativas?
- Radiocirurgia estereotaxica (direcionada a raiz sensitiva do trigêmeo) - menos invasiva
- Gangliólise térmica (radiofrequência) ou química (glicerol ou álcool) - alta taxa disestesia
- Compressão por balão - anestesia geral
- Neurectomia periférica (rizotomia sensorial parcial) aberta por avulsão, excisão, termocoagulação ou crioterapia de ≥ 1 ramo do trigêmeo - perda sensibilidade
Quais são os tipos de Neuroestimulação?
- Estimulação córtex motor
- Estimulação ramificação do trigêmeo
- Estimulação do ganglio gasseriano
Quando é mais indicada a estimulação do córtex motor?
- Dor intensa por desaferentação do trigêmeo
- Craniotomia > colocação eletrodo
Quando é mais indicada a estimulação do ramo do trigêmeo ou do ganglio gasseriano?
- Dor neuropática do trigêmeo secundária ao dano do nervo (trauma, cirurgia)
- Eletrodo colocado via percutânea na estimulação ramo do trigêmeo
- Estimulador inserido através do forame oval com orientação por imagem na estimulação ganglio gasseriano
Novidades?
- Técnicas reversíveis: neuroestimulação
- Toxina botulínica tipo A
- Lidocaína
Instruções ao paciente?
- Diário da dor: avaliar tratamentos, melhora, agravamentos, registrar esquemas que falharam, exacerbações
- Recursos onlines de dor facial
Monitoramento?
Regularmente p:
- EA
- Eficácia tto
- Ajustes da dose
- Extender com alívio sintomático, queda das recorrências
Complicações?
- Pós operatórias • perda auditiva (1-19% descompressão microvascular) • hipoestesia da face • hipoestesia da córnea • Fraqueza motora do trigêmeo • anestesia dolorosa • ceratite • paralisia nervos cranianos • meningite • extravasamento LCR • FAV
Prognóstico?
- Condição crônica
- Períodos variáveis de remissão e recidiva
- Alívio parcial é obtido com tto
- Tratamentos são menos responsivos com o tempo
- Menor resposta às terapias na NT sintomática
Como diferenciar NT de hemicrania crônica paroxística (sd de sjaastad)? (2)
- Dor mais longa (5-8 min)
- Resposta dramática à indometacina
