Demência Vascular Flashcards

1
Q

O que é demência?

A

Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição

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2
Q

Epidemiologia da demência vascular?

A
  • Segunda causa mais comum de demência
  • Homens
  • Pp > 70 anos
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3
Q

Fatores de risco?

A

1) AVC prévio
2) Fatores risco cardiovascular
- hipertensão (hipotensão > piora isquemia)
- obesidade (x 5); sobrepeso (x 2)
- diabetes mellitus
- hiperlipidemia
- tabagismo
3) > 60 anos → pp fator de risco para demência e AVC (↑ danos a árvore vascular)

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4
Q

Definição de demência vascular?

A

Degeneração cognitiva, aguda ou crônica, decorrente de infarto cerebral difuso ou focal, relacionada com mais frequência à doença cerebrovascular

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5
Q

Principais diferenças entre demência delírio?

A

Demênciaafeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, em geral, é irreversível.

Delírioafeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por drogas (às vezes com risco de morte) e, em geral, é reversível

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6
Q

Etiologia?

A

Patologias vasculares

  • Múltiplos infartos cerebrais pequenos: embolização, trombose, infarto lacunar, hipóxia, hipoglicemia ou isquemia
  • Hemorragias
  • Alterações de pequenos vasos
  • Leucoaraiose (leucoencefalopatia subcortical) > demência de biswanger
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7
Q

Fisiopatologia. O que os múltiplos infartos levam?

A
  • Perda neuronal ou axonal > quando significativo > afeta função cerebral
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8
Q

Classificação? (4)

A

1) Microvascular
- Múltiplo infarto lacunar
- Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical)
2) Macrovascular
- Demência de múltiplos infartos
- Demência de um único infarto estratégico
3) Hemorragias
- Hemorragia cerebral extensa
- Angiopatia amilóide cerebral
4) Mista

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9
Q

Quais os vasos e em que regiões ocorre a demência vascular por múltiplo infarto lacunar?

A
  • Afeta pequenos vasos
  • Massas brancas e cinzentas profundas do hemisfério cerebral
  • Para causar demência, os pequenos infartos devem afetar locais estratégicos (ex: gânglios da base e o tálamo)
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10
Q

Quais vasos são afetados pela demência vascular de múltiplos infartos?

A
  • Vasos médios
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11
Q

Que locais geralmente são afetados pelo infarto estratégico resultando em demência?

A
  • Áreas cruciais do cérebro (ex: giro cingular, talamo, …)
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12
Q

O que é a Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical)?

A
  • Variante incomum da demência de pequenos vasos
  • Associada à hipertensão grave e mal controlada e à doença vascular sistêmica
  • Ela provoca perda difusa e irregular de axônios, mielina e oligodendrócitos com gliose generalizada, morte tecidual devido a um infarto, ou perda de suprimento de sangue para a massa branca do cérebro
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13
Q

Sinais e sintomas?

A
  • Semelhante a outras demências: perda de memória, função executiva prejudicada, dificuldade de iniciar ações ou tarefas, raciocínio lento, alterações de personalidade e humor, alterações de linguagem
  • Outros sinais e sintomas: dependem da região afetada > pode ser focal e afetar menos algumas áreas cognitivas e assim reter mais aspectos da função mental, como a memória
  • Sintomas declinam em fases, com piora súbita, ou gradual
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14
Q

Fatores q sugerem DV ou mista ao invés de DA?

A
  • Fatores de risco
  • Escore isquêmico de Hachinski elevado
  • Perda de memória mais tardelia
  • ↓ função executiva mais precoce
  • Sintomas podem variar de acordo com a região afetada
  • Exame físico neurológico afetado
  • Declínio dos sintomas em fases (escada)
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15
Q

Quais classificações da demência vascular pode ter declínio gradual, simulando a DA? (2)

A
  • Demência vascular subcortical causada por lesão isquêmica de pequenos vasos (que inclui múltiplos infartos lacunares e demência de Binswanger) tende a causar pequenos déficits; assim e o declínio parece gradual
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16
Q

Quais déficits neurológicos podem ser encontrados no exame físico, principalmente com a evolução da doença?

A

Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos
Resposta extensora plantar (Babinski +)
Anormalidades da marcha
Fraqueza de um membro
Hemiplegias
Paralisia pseudobulbar com riso e choro patológico
Outros sinais de disfunção extrapiramidal
Afasias

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17
Q

Por que os pacientes com demência vascular tendem a ser mais afetados pela depressão?

A
# Estão mais cientes dos seu déficits
- Perda pode ser focal > reter mais aspectos da função mental > mais cientes > depressão
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18
Q

Como é o Diagnóstico? (3)

A
  • História clínica e exame físico
    • estudo cognitivo
    • neuroimagem (ou sinais focais neurológicos) > confirma > avaliação completa para AVE
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19
Q

Critérios diagnósticos encontrados na história clínica e exame físico? (4)

A
  • Fatores de risco
  • Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) q interferem na capacidade de funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais
  • Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de funcionamento
  • Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico
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20
Q

Quando se confirma o diagnóstico de DV? (2)

A
  • histórico de acidente vascular cerebral (ou achados focais no EF); OU
  • evidências de uma causa vascular para a demência detectada por neuroimagem (TC/RNM)
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21
Q

Após a confirmação de DV, o que deve-se fazer?

A

Avaliação completa para AVE

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22
Q

O que pode mostrar a TC/RNM?

A
  • Infartos múltiplos bilaterais no hemisfério dominante e nas estruturas límbicas
  • Múltiplos AVE lacunares
  • Lesões periventriculares da substância branca que se estendem até a sub branca profunda
  • Na demência de Binswanger, leucoencefalopatia no centro semioval do cérebro adjacente ao córtex, geralmente com múltiplas lacunas afetando as estruturas profundas da substância cinzenta (p. ex., gânglios da base e núcleos do tálamo).
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23
Q

Prognóstico?

A
  • Taxa de sobrevida mais baixa de rodas as demências (coexistência de distúrbios ateroscleróticos?)
  • SV em 5 anos: 39%
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24
Q

Visão geral do tratamento?

A
  • Medidas de segurança e suporte
  • Tratamento dos fatores de risco vascular, incluindo cessação de tabagismo
  • Sintomas (não med/med)
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25
Quais são as medidas de segurança e suporte geralmente adotadas?
- Sistema monitoramento para os que perambulam (identificação ambiente ou pessoal) - Remover móveis e objetos desnecessários que possam provocar queda e acidentes - Manter ambiente adequado: iluminado, alegre, familiar - Técnicas de comunicação - Reforçar orientação: relógios, calendários, lembretes
26
Objetivo do tratamento dos fatores de risco cardiovasculares? (3)
- Reduzir progressão da doença - Reduzir mortalidade - Prevenir AVE futuros que possam causar mais comprometimento cognitivo
27
Quais são os tratamentos dos fatores de risco cardiovasculares?
- Controle da PA - Dieta saudável - Atividade física - Controle glicêmico - Redução do colesterol sérico - Cessação do tabagismo
28
Quando se utiliza inibidores colinesterase ou antagonista NMDA?
- Se presença ou suspeita de DA associada
29
Pra ser classificado como infarto lacunar, qual deve ser o tamanho?
< 1,5 cm
30
Fisiopatologia da Demência de Biswanger?
- Pequenos vasos - Região subcortical - Associada a hipertensão maligna/mal control - Causa: isquemia - Perda de axonios, mielina, oligodendrócitos + gliose generalizada - BHE rompe > extravasamento proteico
31
Causas das hemorragias que podem levar à demência? (2)
- Hipertensão > grandes hemorragias > gânglios da base | - Angiopatia amilóide > pequenas hemorragias > córtex e subst branca
32
Critérios diagnósticos da NINDS?
1) Demência: Prejuízo na memória e em pelo menos 2 outros domínios 2) Doença cerebrovascular: Sinais focais no exame neurológico/neuroimagem 3) Uma relação entre as doenças acima manifestadas ou inferidas
33
Características clínicas consistentes com um diagnóstico de demência vascular provável segundo a NINDS? (5)
* Presença precoce de distúrbio da marcha * História de desequilíbrio ou quedas frequentes * Incontinência urinária precoce * Paralisia pseudobulbar * Alterações de personalidade e humor
34
O que caracteriza a paralisia pseudobulbar?
Disartria, disfagia e disfonia, deficiência dos movimentos voluntários da língua e músculos faciais e por labilidade emocional
35
Sinais focais no EF que indicam doença cerebrovascular?
- Hemiparesia - Fraqueza facial reduzida - Babinski + - Déficit sensorial - Hemianopsia - Disartria
36
Quais as relações entre surgimento de demência e presença de AVE que sugerem demência vascular? (3)
* Início da demência dentro de 3 meses após um acidente vascular encefálico (AVE) reconhecido * Deterioração abrupta nas funções cognitivas * Progressão flutuante e gradativa de deficits cognitivos
37
Características que tornam incerto um diagnóstico de demência vascular segundo a NINDS? (2)
* Início precoce de deficit de memória e piora progressiva da memória e de outras funções cognitivas * Ausência de sinais neurológicos focais e de lesões cerebrovasculares na TC ou RNM
38
Critérios diagnóstico de demência vascular segundo o DSM-5?
``` # Transtorno neurocognitivo leve ou maior + # Características clínicas são consistentes com uma etiologia vascular: 1. Início de deficits cognitivos relacionado temporalmente a um ou mais eventos cerebrovasculares 2. Evidência de declínio proeminente da atenção complexa (incluindo velocidade de processamento) e função executiva frontal # Há evidências da presença de doença cerebrovascular na história, no exame físico e/ou na neuroimagem consideradas suficientes para justificar os deficits neurocognitivos. # Os sintomas não são mais bem explicados por outra doença cerebral ou sistêmica ```
39
Transtorno neurocognitivo provável? (DSM-5)
1. Os critérios clínicos são suportados por evidências à neuroimagem de lesões parenquimatosas significativas atribuídas a doença cerebrovascular (suportado por achados de neuroimagem) 2. A síndrome neurocognitiva é relacionada temporalmente a um ou mais eventos cerebrovasculares documentados 3. Evidências clínicas e genéticas (por exemplo, arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia) de doença cerebrovascular estão presentes.
40
Transtorno neurocognitivo possível? (DSM-5)
Critérios clínicos sejam atendidos, mas a neuroimagem não esteja disponível e a relação temporal da síndrome neurocognitiva com um ou mais eventos cerebrovasculares não seja estabelecida
41
Prevenção da demência vascular?
PRIMÁRIA: Grupos de alto risco (idosos com HAS, DM, tabag, Hiperlipidemia, AIT, FA, AVC prévio) > tratar condições SECUNDÁRIA: mesmo que a primária, porém com valores de corte mais restritos
42
Achados na história?
- Relação temporal com AVC ou múltiplos AVCs - Ausência de sintomas cognitivos pré AVC - Clínica afetando mais a função executiva que a memória - Depressão é comum - Sinais indicativos de doença cerebrovascular - Fatores de risco - Alterações na marcha
43
Alterações na marcha indicativas de doença cerebrovascular?
- Lentidão da marcha - Arrastamento - Pé preso ao chão ao começar a andar - Aumento da perda de equilíbrio - Quedas - Incontinência
44
Sinais frontais que podem estar presentes? (síndrome cognitiva frontal - comum na demência vascular)
- Dificuldade resolução problemas - Lentidão no processamento de informações - Atenção prejudicada - Apatia - Desinibição - Déficit memória de evocação - Reflexos de liberação frontal (reflexos de preensão, de percussão da glabela, do masseter)
45
Como é a investigação laboratorial?
Excluir causas reversíveis de demência ou de agravo do caso • Hemograma > anemia • Perfil metabólico básico, incluindo testes da função hepática, renal e glicose sanguínea • Vitamina B12 e folato • VHS > descartar condições inflamatórias e vasculite • Função tireoidiana • Teste sorológico para sífilis (VDRL) em pacientes de alto risco.
46
Quando solicita-se anticorpo antifosfolipídeo, anticoagulante lúpico e FAN?
- Clínica sugestiva | - Jovens com AVE recorrentes
47
Quando se realiza o exame neuropatológico?
- Todas as consultas > criar linha basal para avaliações futuras de manutenção ou declínio cognitivo
48
Quando solicita-se exame de neuroimagem?
- Todos os pacientes com suspeita diagnóstica de demência vascular - Define local e tipo de lesões (negativo: contrário a causa cerebrovascular para demência) - São úteis para excluir etiologias potencialmente tratáveis, como hidrocefalia ou tumor - TC/RNM/PET (≠ com DA)
49
Quando se solicita um doppler de carótida? (2)
- Sintomas neurológicos focais agudos | - Demência por infarto cortical
50
Que grau de estenose de carótida é considerado significativo?
- > 70% | - 50-70% com sintomas e/ou placas ulceradas
51
Quando se solicita um ecocardiograma? (3)
Pacientes com alto risco de cardioembolismo - Múltiplos infartos cerebrais na TC/RNM - Arritmia cardíaca - IC
52
Quando solicitar ECG?
- Na suspeita diagnóstica | - Diagn/afastar FA, bloq ramo, hipertrofia ventricular
53
Pontos de corte do MEEM?
- 24-30: possivelmente normal - 20-23: leve - 10-18: moderada - 0-9: grave
54
Principal objetivo do tratamento na demência vascular?
- Prevenir doença cerebrovascular futura | - Abordando os fatores implicados na doença aterosclerótica e cardioembólica
55
Diagnósticos diferenciais?
- Depressão: fr p/ demência; escalas cognitivas e de depressão; neuroimagem negativa - Alzheimer: clínica, testes, neuroimagem, PET - Lewy: alucin, inst auton, parkin - Hidrocefalia de pressão normal: marcha, incontinência, neuroimagem - CCL: sem perda comportamento social/ocupacional neuroimagem: doença vascular
56
O AAS ajuda nos sintomas da demência vascular?
- Não | - Utilizado como prevenção secundária
57
Opções para prevenção de doença cerebrovascular na doença aterosclerótica, na doença cardioembólica e na estenose de carótida?
1) doença aterosclerótica: terapia antiagregante plaquetária 2) doença cardioembólica: anticoagulação 3) estenose de carótida: endarterectomia, angioplastia, stent
58
Opções de antiagregantes plaquetários?
``` Primeira opção/terapia inicial: - AAS - AAS + dipiridamol (melhores resultados) Segunda linha: - Clopidogrel - AAS + clopidogrel ``` seleção individualizada: fr, custo, tolerância, eficácia, etc
59
Considerações do uso de AAS associado com clopidogrel?
- Pode ser considerada para iniciação em até 24 horas após um AVCi menor e para continuação por 21 dias - Risco hemorragia maior q em monoterapia - Tratamento não é recomendado para prevenção secundária de rotina em longo prazo após um AVC isquêmico ou AIT
60
Fatores q levam a maior risco de hemorragia com AAS + clopidogrel?
``` Quando iniciada DIAS A ANOS APÓS um AVC isquêmico menor ou AIT e CONTINUADA por 2 a 3 anos # risco aumentado em relação ao agente isolado ```
61
Tratamento da estenose de carótida?
- Escolha em > 70% + sintomas: endarterectomia - Opção se baixo/médio risco terapia endovascular + > 50%: angioplastia e stent - Idosos > 70 anos: endarterectomia - Anatomia desfavorável: endarterectomia
62
Melhores tratamentos para a fibrilação atrial para diminuir o risco de AVE cardioembólico?
1) Varfarina | 2) Novos anticoagulantes: apixabana, dabigatrana, rivaroxabana
63
Em qual tipo de FA os novos anticoagulantes são indicados?
FA não valvar
64
Quais são as medidas gerais e mudanças estilo de vida para a redução do risco cardiovascular?
- Atividades físicas: os pacientes que puderem se exercitar devem fazer 40 minutos de exercícios de intensidade moderada a intensa na maioria dos dias da semana - Modificação alimentar, - Redução do colesterol e do peso - Controle da pressão arterial - Controle do diabetes/da glicemia - Parar de fumar. - Reduzir ou cessar a ingestão de álcool
65
Quando utilizar inibidores acetilcolinesterase e/ou antagonistas NMDA na demência vascular?
- Se demência de Alzheimer associada
66
Melhor estatina para prevenção secundária de AVE?
Atorvastatina
67
Riscos relacionado ao uso de estatinas? (2)
- Miopatia | - Alteração de função hepática
68
Qual a dose de sinvastatina que aumenta o risco de Miopatia?
- ≥ 80 mg/dia
69
Qual o melhor exame para se avaliar a glicemia, como rastreio para DM, no período imediato após AVCi ou AIT?
- HbA1c - Meta: < 7% - Evento isquêmico pode confundir avaliação do controle glicêmico, pp GJ e TTOG75
70
Como ajustar a dose de Varfarina?
- De acordo com INR (2-3)
71
Em caso de contraindicações ao uso de Varfarina ou dos novos anticoagulantes orais (ex: alto risco de sangramento), qual a conduta?
- AAS ± clopidogrel
72
Novidades no tratamento?
- Ginkgo biloba > melhor que placebo p/ demência | - Cerebrolisina > efetiva para tratamento função cognitiva e geral na demência vascular
73
Monitoramento?
- 4-6 meses > monitorar progressão demência e avaliação dos fatores de risco cardiovasculares - Avaliar cuidados e cuidadores
74
Estratégias sugerida pela Acad Amer de Neurologia para melhorar o desempenho funcional e reduzir comportamentos problemáticos em pacientes com demência?
- Agendamento de idas ao banheiro e encorajamento à micção para reduzir a incontinência urinária - Colocar música, principalmente durante as refeições e o banho, é uma sugestão para reduzir comportamentos problemáticos - Caminhada ou outras formas de exercícios também são sugeridas para reduzir comportamentos problemáticos
75
Orientações e conduta com os cuidadores?
- Discutir técnicas de enfrentamento - Conscientizar sobre o descanso - Identificar meios de obter suporte amig/fam/agências de cuidados domiciliares
76
Complicações?
- Depressão: muito comum > tto com anti dep - agitação/agressividade > mts precisam internar - Deambulação - Quedas - Aspiração/PNM - Úlcera de decúbito: demência terminal, sequela AVE
77
Como manejar o risco de aspiração nos pacientes com sequelas de AVE?
- Avaliações apropriadas da deglutição - Modificação alimentar - Posicionamento
78
Manejo e prevenção de Úlceras de decúbito?
- Colchões apropriados - Posicionamento - Debridamento - ATB local ou sistêmico