Demência Vascular Flashcards
1
Q
O que é demência?
A
Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição
2
Q
Epidemiologia da demência vascular?
A
- Segunda causa mais comum de demência
- Homens
- Pp > 70 anos
3
Q
Fatores de risco?
A
1) AVC prévio
2) Fatores risco cardiovascular
- hipertensão (hipotensão > piora isquemia)
- obesidade (x 5); sobrepeso (x 2)
- diabetes mellitus
- hiperlipidemia
- tabagismo
3) > 60 anos → pp fator de risco para demência e AVC (↑ danos a árvore vascular)
4
Q
Definição de demência vascular?
A
Degeneração cognitiva, aguda ou crônica, decorrente de infarto cerebral difuso ou focal, relacionada com mais frequência à doença cerebrovascular
5
Q
Principais diferenças entre demência delírio?
A
Demênciaafeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, em geral, é irreversível.
Delírioafeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por drogas (às vezes com risco de morte) e, em geral, é reversível
6
Q
Etiologia?
A
Patologias vasculares
- Múltiplos infartos cerebrais pequenos: embolização, trombose, infarto lacunar, hipóxia, hipoglicemia ou isquemia
- Hemorragias
- Alterações de pequenos vasos
- Leucoaraiose (leucoencefalopatia subcortical) > demência de biswanger
7
Q
Fisiopatologia. O que os múltiplos infartos levam?
A
- Perda neuronal ou axonal > quando significativo > afeta função cerebral
8
Q
Classificação? (4)
A
1) Microvascular
- Múltiplo infarto lacunar
- Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical)
2) Macrovascular
- Demência de múltiplos infartos
- Demência de um único infarto estratégico
3) Hemorragias
- Hemorragia cerebral extensa
- Angiopatia amilóide cerebral
4) Mista
9
Q
Quais os vasos e em que regiões ocorre a demência vascular por múltiplo infarto lacunar?
A
- Afeta pequenos vasos
- Massas brancas e cinzentas profundas do hemisfério cerebral
- Para causar demência, os pequenos infartos devem afetar locais estratégicos (ex: gânglios da base e o tálamo)
10
Q
Quais vasos são afetados pela demência vascular de múltiplos infartos?
A
- Vasos médios
11
Q
Que locais geralmente são afetados pelo infarto estratégico resultando em demência?
A
- Áreas cruciais do cérebro (ex: giro cingular, talamo, …)
12
Q
O que é a Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical)?
A
- Variante incomum da demência de pequenos vasos
- Associada à hipertensão grave e mal controlada e à doença vascular sistêmica
- Ela provoca perda difusa e irregular de axônios, mielina e oligodendrócitos com gliose generalizada, morte tecidual devido a um infarto, ou perda de suprimento de sangue para a massa branca do cérebro
13
Q
Sinais e sintomas?
A
- Semelhante a outras demências: perda de memória, função executiva prejudicada, dificuldade de iniciar ações ou tarefas, raciocínio lento, alterações de personalidade e humor, alterações de linguagem
- Outros sinais e sintomas: dependem da região afetada > pode ser focal e afetar menos algumas áreas cognitivas e assim reter mais aspectos da função mental, como a memória
- Sintomas declinam em fases, com piora súbita, ou gradual
14
Q
Fatores q sugerem DV ou mista ao invés de DA?
A
- Fatores de risco
- Escore isquêmico de Hachinski elevado
- Perda de memória mais tardelia
- ↓ função executiva mais precoce
- Sintomas podem variar de acordo com a região afetada
- Exame físico neurológico afetado
- Declínio dos sintomas em fases (escada)
15
Q
Quais classificações da demência vascular pode ter declínio gradual, simulando a DA? (2)
A
- Demência vascular subcortical causada por lesão isquêmica de pequenos vasos (que inclui múltiplos infartos lacunares e demência de Binswanger) tende a causar pequenos déficits; assim e o declínio parece gradual
16
Q
Quais déficits neurológicos podem ser encontrados no exame físico, principalmente com a evolução da doença?
A
Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos
Resposta extensora plantar (Babinski +)
Anormalidades da marcha
Fraqueza de um membro
Hemiplegias
Paralisia pseudobulbar com riso e choro patológico
Outros sinais de disfunção extrapiramidal
Afasias
17
Q
Por que os pacientes com demência vascular tendem a ser mais afetados pela depressão?
A
# Estão mais cientes dos seu déficits - Perda pode ser focal > reter mais aspectos da função mental > mais cientes > depressão
18
Q
Como é o Diagnóstico? (3)
A
- História clínica e exame físico
- estudo cognitivo
- neuroimagem (ou sinais focais neurológicos) > confirma > avaliação completa para AVE
19
Q
Critérios diagnósticos encontrados na história clínica e exame físico? (4)
A
- Fatores de risco
- Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) q interferem na capacidade de funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais
- Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de funcionamento
- Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico
20
Q
Quando se confirma o diagnóstico de DV? (2)
A
- histórico de acidente vascular cerebral (ou achados focais no EF); OU
- evidências de uma causa vascular para a demência detectada por neuroimagem (TC/RNM)
21
Q
Após a confirmação de DV, o que deve-se fazer?
A
Avaliação completa para AVE
22
Q
O que pode mostrar a TC/RNM?
A
- Infartos múltiplos bilaterais no hemisfério dominante e nas estruturas límbicas
- Múltiplos AVE lacunares
- Lesões periventriculares da substância branca que se estendem até a sub branca profunda
- Na demência de Binswanger, leucoencefalopatia no centro semioval do cérebro adjacente ao córtex, geralmente com múltiplas lacunas afetando as estruturas profundas da substância cinzenta (p. ex., gânglios da base e núcleos do tálamo).
23
Q
Prognóstico?
A
- Taxa de sobrevida mais baixa de rodas as demências (coexistência de distúrbios ateroscleróticos?)
- SV em 5 anos: 39%
24
Q
Visão geral do tratamento?
A
- Medidas de segurança e suporte
- Tratamento dos fatores de risco vascular, incluindo cessação de tabagismo
- Sintomas (não med/med)
25
Quais são as medidas de segurança e suporte geralmente adotadas?
- Sistema monitoramento para os que perambulam (identificação ambiente ou pessoal)
- Remover móveis e objetos desnecessários que possam provocar queda e acidentes
- Manter ambiente adequado: iluminado, alegre, familiar
- Técnicas de comunicação
- Reforçar orientação: relógios, calendários, lembretes
26
Objetivo do tratamento dos fatores de risco cardiovasculares? (3)
- Reduzir progressão da doença
- Reduzir mortalidade
- Prevenir AVE futuros que possam causar mais comprometimento cognitivo
27
Quais são os tratamentos dos fatores de risco cardiovasculares?
- Controle da PA
- Dieta saudável
- Atividade física
- Controle glicêmico
- Redução do colesterol sérico
- Cessação do tabagismo
28
Quando se utiliza inibidores colinesterase ou antagonista NMDA?
- Se presença ou suspeita de DA associada
29
Pra ser classificado como infarto lacunar, qual deve ser o tamanho?
< 1,5 cm
30
Fisiopatologia da Demência de Biswanger?
- Pequenos vasos
- Região subcortical
- Associada a hipertensão maligna/mal control
- Causa: isquemia
- Perda de axonios, mielina, oligodendrócitos + gliose generalizada
- BHE rompe > extravasamento proteico
31
Causas das hemorragias que podem levar à demência? (2)
- Hipertensão > grandes hemorragias > gânglios da base
| - Angiopatia amilóide > pequenas hemorragias > córtex e subst branca
32
Critérios diagnósticos da NINDS?
1) Demência: Prejuízo na memória e em pelo menos 2 outros domínios
2) Doença cerebrovascular: Sinais focais no exame neurológico/neuroimagem
3) Uma relação entre as doenças acima manifestadas ou inferidas
33
Características clínicas consistentes com um diagnóstico de demência vascular provável segundo a NINDS? (5)
* Presença precoce de distúrbio da marcha
* História de desequilíbrio ou quedas frequentes
* Incontinência urinária precoce
* Paralisia pseudobulbar
* Alterações de personalidade e humor
34
O que caracteriza a paralisia pseudobulbar?
Disartria, disfagia e disfonia, deficiência dos movimentos voluntários da língua e músculos faciais e por labilidade emocional
35
Sinais focais no EF que indicam doença cerebrovascular?
- Hemiparesia
- Fraqueza facial reduzida
- Babinski +
- Déficit sensorial
- Hemianopsia
- Disartria
36
Quais as relações entre surgimento de demência e presença de AVE que sugerem demência vascular? (3)
* Início da demência dentro de 3 meses após um acidente vascular encefálico (AVE) reconhecido
* Deterioração abrupta nas funções cognitivas
* Progressão flutuante e gradativa de deficits cognitivos
37
Características que tornam incerto um diagnóstico de demência vascular segundo a NINDS? (2)
* Início precoce de deficit de memória e piora progressiva da memória e de outras funções cognitivas
* Ausência de sinais neurológicos focais e de lesões cerebrovasculares na TC ou RNM
38
Critérios diagnóstico de demência vascular segundo o DSM-5?
```
# Transtorno neurocognitivo leve ou maior +
# Características clínicas são consistentes com uma etiologia vascular:
1. Início de deficits cognitivos relacionado temporalmente a um ou mais eventos cerebrovasculares
2. Evidência de declínio proeminente da atenção complexa (incluindo velocidade de processamento) e
função executiva frontal
# Há evidências da presença de doença cerebrovascular na história, no exame físico e/ou na neuroimagem
consideradas suficientes para justificar os deficits neurocognitivos.
# Os sintomas não são mais bem explicados por outra doença cerebral ou sistêmica
```
39
Transtorno neurocognitivo provável? (DSM-5)
1. Os critérios clínicos são suportados por evidências à neuroimagem de lesões parenquimatosas
significativas atribuídas a doença cerebrovascular (suportado por achados de neuroimagem)
2. A síndrome neurocognitiva é relacionada temporalmente a um ou mais eventos cerebrovasculares
documentados
3. Evidências clínicas e genéticas (por exemplo, arteriopatia cerebral autossômica dominante com
infartos subcorticais e leucoencefalopatia) de doença cerebrovascular estão presentes.
40
Transtorno neurocognitivo possível? (DSM-5)
Critérios clínicos sejam atendidos, mas
a neuroimagem não esteja disponível e a relação temporal da síndrome neurocognitiva com um ou mais
eventos cerebrovasculares não seja estabelecida
41
Prevenção da demência vascular?
PRIMÁRIA: Grupos de alto risco (idosos com HAS, DM, tabag, Hiperlipidemia, AIT, FA, AVC prévio) > tratar condições
SECUNDÁRIA: mesmo que a primária, porém com valores de corte mais restritos
42
Achados na história?
- Relação temporal com AVC ou múltiplos AVCs
- Ausência de sintomas cognitivos pré AVC
- Clínica afetando mais a função executiva que a memória
- Depressão é comum
- Sinais indicativos de doença cerebrovascular
- Fatores de risco
- Alterações na marcha
43
Alterações na marcha indicativas de doença cerebrovascular?
- Lentidão da marcha
- Arrastamento
- Pé preso ao chão ao começar a andar
- Aumento da perda de
equilíbrio
- Quedas
- Incontinência
44
Sinais frontais que podem estar presentes? (síndrome cognitiva frontal - comum na demência vascular)
- Dificuldade resolução problemas
- Lentidão no processamento de informações
- Atenção prejudicada
- Apatia
- Desinibição
- Déficit memória de evocação
- Reflexos de liberação frontal (reflexos de preensão, de
percussão da glabela, do masseter)
45
Como é a investigação laboratorial?
Excluir causas reversíveis de demência ou de agravo do caso
• Hemograma > anemia
• Perfil metabólico básico, incluindo testes da função hepática, renal e glicose sanguínea
• Vitamina B12 e folato
• VHS > descartar condições inflamatórias e vasculite
• Função tireoidiana
• Teste sorológico para sífilis (VDRL) em pacientes de alto risco.
46
Quando solicita-se anticorpo antifosfolipídeo, anticoagulante lúpico e FAN?
- Clínica sugestiva
| - Jovens com AVE recorrentes
47
Quando se realiza o exame neuropatológico?
- Todas as consultas > criar linha basal para avaliações futuras de manutenção ou declínio cognitivo
48
Quando solicita-se exame de neuroimagem?
- Todos os pacientes com suspeita diagnóstica de demência vascular
- Define local e tipo de lesões (negativo: contrário a causa cerebrovascular para demência)
- São úteis para
excluir etiologias potencialmente tratáveis, como hidrocefalia
ou tumor
- TC/RNM/PET (≠ com DA)
49
Quando se solicita um doppler de carótida? (2)
- Sintomas neurológicos focais agudos
| - Demência por infarto cortical
50
Que grau de estenose de carótida é considerado significativo?
- > 70%
| - 50-70% com sintomas e/ou placas ulceradas
51
Quando se solicita um ecocardiograma? (3)
Pacientes com alto risco de cardioembolismo
- Múltiplos infartos cerebrais na TC/RNM
- Arritmia cardíaca
- IC
52
Quando solicitar ECG?
- Na suspeita diagnóstica
| - Diagn/afastar FA, bloq ramo, hipertrofia ventricular
53
Pontos de corte do MEEM?
- 24-30: possivelmente normal
- 20-23: leve
- 10-18: moderada
- 0-9: grave
54
Principal objetivo do tratamento na demência vascular?
- Prevenir doença cerebrovascular futura
| - Abordando os fatores implicados na doença aterosclerótica e cardioembólica
55
Diagnósticos diferenciais?
- Depressão: fr p/ demência; escalas cognitivas e de depressão; neuroimagem negativa
- Alzheimer: clínica, testes, neuroimagem, PET
- Lewy: alucin, inst auton, parkin
- Hidrocefalia de pressão normal: marcha, incontinência, neuroimagem
- CCL: sem perda comportamento social/ocupacional
neuroimagem: doença vascular
56
O AAS ajuda nos sintomas da demência vascular?
- Não
| - Utilizado como prevenção secundária
57
Opções para prevenção de doença cerebrovascular na doença aterosclerótica, na doença cardioembólica e na estenose de carótida?
1) doença aterosclerótica: terapia antiagregante plaquetária
2) doença cardioembólica: anticoagulação
3) estenose de carótida: endarterectomia, angioplastia, stent
58
Opções de antiagregantes plaquetários?
```
Primeira opção/terapia inicial:
- AAS
- AAS + dipiridamol (melhores resultados)
Segunda linha:
- Clopidogrel
- AAS + clopidogrel
```
seleção individualizada: fr, custo, tolerância, eficácia, etc
59
Considerações do uso de AAS associado com clopidogrel?
- Pode ser considerada para iniciação em até 24 horas após um AVCi menor e para continuação por 21 dias
- Risco hemorragia maior q em monoterapia
- Tratamento não é recomendado para
prevenção secundária de rotina em longo prazo após um AVC isquêmico ou AIT
60
Fatores q levam a maior risco de hemorragia com AAS + clopidogrel?
```
Quando iniciada DIAS A ANOS APÓS um AVC isquêmico menor ou AIT e CONTINUADA por
2 a 3 anos
# risco aumentado em relação ao agente isolado
```
61
Tratamento da estenose de carótida?
- Escolha em > 70% + sintomas: endarterectomia
- Opção se baixo/médio risco terapia endovascular + > 50%: angioplastia e stent
- Idosos > 70 anos: endarterectomia
- Anatomia desfavorável: endarterectomia
62
Melhores tratamentos para a fibrilação atrial para diminuir o risco de AVE cardioembólico?
1) Varfarina
| 2) Novos anticoagulantes: apixabana, dabigatrana, rivaroxabana
63
Em qual tipo de FA os novos anticoagulantes são indicados?
FA não valvar
64
Quais são as medidas gerais e mudanças estilo de vida para a redução do risco cardiovascular?
- Atividades físicas: os pacientes que puderem se exercitar devem fazer 40 minutos
de exercícios de intensidade moderada a intensa na maioria dos dias da semana
- Modificação alimentar,
- Redução do colesterol e do peso
- Controle da pressão arterial
- Controle do diabetes/da glicemia
- Parar de fumar.
- Reduzir ou cessar a ingestão de álcool
65
Quando utilizar inibidores acetilcolinesterase e/ou antagonistas NMDA na demência vascular?
- Se demência de Alzheimer associada
66
Melhor estatina para prevenção secundária de AVE?
Atorvastatina
67
Riscos relacionado ao uso de estatinas? (2)
- Miopatia
| - Alteração de função hepática
68
Qual a dose de sinvastatina que aumenta o risco de Miopatia?
- ≥ 80 mg/dia
69
Qual o melhor exame para se avaliar a glicemia, como rastreio para DM, no período imediato após AVCi ou AIT?
- HbA1c
- Meta: < 7%
- Evento isquêmico pode confundir avaliação do controle glicêmico, pp GJ e TTOG75
70
Como ajustar a dose de Varfarina?
- De acordo com INR (2-3)
71
Em caso de contraindicações ao uso de Varfarina ou dos novos anticoagulantes orais (ex: alto risco de sangramento), qual a conduta?
- AAS ± clopidogrel
72
Novidades no tratamento?
- Ginkgo biloba > melhor que placebo p/ demência
| - Cerebrolisina > efetiva para tratamento função cognitiva e geral na demência vascular
73
Monitoramento?
- 4-6 meses > monitorar progressão demência e avaliação dos fatores de risco cardiovasculares
- Avaliar cuidados e cuidadores
74
Estratégias sugerida pela Acad Amer de Neurologia para melhorar o
desempenho funcional e reduzir comportamentos problemáticos em pacientes com demência?
- Agendamento de idas ao banheiro e encorajamento à micção para reduzir a incontinência
urinária
- Colocar música, principalmente durante as refeições e o banho, é uma sugestão para reduzir
comportamentos problemáticos
- Caminhada ou outras formas de exercícios também são sugeridas para
reduzir comportamentos problemáticos
75
Orientações e conduta com os cuidadores?
- Discutir técnicas de enfrentamento
- Conscientizar sobre o descanso
- Identificar meios de obter suporte amig/fam/agências de cuidados domiciliares
76
Complicações?
- Depressão: muito comum > tto com anti dep
- agitação/agressividade > mts precisam internar
- Deambulação
- Quedas
- Aspiração/PNM
- Úlcera de decúbito: demência terminal, sequela AVE
77
Como manejar o risco de aspiração nos pacientes com sequelas de AVE?
- Avaliações apropriadas da deglutição
- Modificação alimentar
- Posicionamento
78
Manejo e prevenção de Úlceras de decúbito?
- Colchões apropriados
- Posicionamento
- Debridamento
- ATB local ou sistêmico
