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@ Neurologia > Demência Vascular > Flashcards

Demência Vascular Flashcards

1
Q

O que é demência?

A

Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição

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2
Q

Epidemiologia da demência vascular?

A
  • Segunda causa mais comum de demência
  • Homens
  • Pp > 70 anos
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3
Q

Fatores de risco?

A

1) AVC prévio
2) Fatores risco cardiovascular
- hipertensão (hipotensão > piora isquemia)
- obesidade (x 5); sobrepeso (x 2)
- diabetes mellitus
- hiperlipidemia
- tabagismo
3) > 60 anos → pp fator de risco para demência e AVC (↑ danos a árvore vascular)

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4
Q

Definição de demência vascular?

A

Degeneração cognitiva, aguda ou crônica, decorrente de infarto cerebral difuso ou focal, relacionada com mais frequência à doença cerebrovascular

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5
Q

Principais diferenças entre demência delírio?

A

Demênciaafeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, em geral, é irreversível.

Delírioafeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por drogas (às vezes com risco de morte) e, em geral, é reversível

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6
Q

Etiologia?

A

Patologias vasculares

  • Múltiplos infartos cerebrais pequenos: embolização, trombose, infarto lacunar, hipóxia, hipoglicemia ou isquemia
  • Hemorragias
  • Alterações de pequenos vasos
  • Leucoaraiose (leucoencefalopatia subcortical) > demência de biswanger
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7
Q

Fisiopatologia. O que os múltiplos infartos levam?

A
  • Perda neuronal ou axonal > quando significativo > afeta função cerebral
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8
Q

Classificação? (4)

A

1) Microvascular
- Múltiplo infarto lacunar
- Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical)
2) Macrovascular
- Demência de múltiplos infartos
- Demência de um único infarto estratégico
3) Hemorragias
- Hemorragia cerebral extensa
- Angiopatia amilóide cerebral
4) Mista

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9
Q

Quais os vasos e em que regiões ocorre a demência vascular por múltiplo infarto lacunar?

A
  • Afeta pequenos vasos
  • Massas brancas e cinzentas profundas do hemisfério cerebral
  • Para causar demência, os pequenos infartos devem afetar locais estratégicos (ex: gânglios da base e o tálamo)
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10
Q

Quais vasos são afetados pela demência vascular de múltiplos infartos?

A
  • Vasos médios
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11
Q

Que locais geralmente são afetados pelo infarto estratégico resultando em demência?

A
  • Áreas cruciais do cérebro (ex: giro cingular, talamo, …)
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12
Q

O que é a Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical)?

A
  • Variante incomum da demência de pequenos vasos
  • Associada à hipertensão grave e mal controlada e à doença vascular sistêmica
  • Ela provoca perda difusa e irregular de axônios, mielina e oligodendrócitos com gliose generalizada, morte tecidual devido a um infarto, ou perda de suprimento de sangue para a massa branca do cérebro
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13
Q

Sinais e sintomas?

A
  • Semelhante a outras demências: perda de memória, função executiva prejudicada, dificuldade de iniciar ações ou tarefas, raciocínio lento, alterações de personalidade e humor, alterações de linguagem
  • Outros sinais e sintomas: dependem da região afetada > pode ser focal e afetar menos algumas áreas cognitivas e assim reter mais aspectos da função mental, como a memória
  • Sintomas declinam em fases, com piora súbita, ou gradual
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14
Q

Fatores q sugerem DV ou mista ao invés de DA?

A
  • Fatores de risco
  • Escore isquêmico de Hachinski elevado
  • Perda de memória mais tardelia
  • ↓ função executiva mais precoce
  • Sintomas podem variar de acordo com a região afetada
  • Exame físico neurológico afetado
  • Declínio dos sintomas em fases (escada)
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15
Q

Quais classificações da demência vascular pode ter declínio gradual, simulando a DA? (2)

A
  • Demência vascular subcortical causada por lesão isquêmica de pequenos vasos (que inclui múltiplos infartos lacunares e demência de Binswanger) tende a causar pequenos déficits; assim e o declínio parece gradual
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16
Q

Quais déficits neurológicos podem ser encontrados no exame físico, principalmente com a evolução da doença?

A

Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos
Resposta extensora plantar (Babinski +)
Anormalidades da marcha
Fraqueza de um membro
Hemiplegias
Paralisia pseudobulbar com riso e choro patológico
Outros sinais de disfunção extrapiramidal
Afasias

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17
Q

Por que os pacientes com demência vascular tendem a ser mais afetados pela depressão?

A 
# Estão mais cientes dos seu déficits
- Perda pode ser focal > reter mais aspectos da função mental > mais cientes > depressão
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18
Q

Como é o Diagnóstico? (3)

A
  • História clínica e exame físico
    • estudo cognitivo
    • neuroimagem (ou sinais focais neurológicos) > confirma > avaliação completa para AVE
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19
Q

Critérios diagnósticos encontrados na história clínica e exame físico? (4)

A
  • Fatores de risco
  • Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) q interferem na capacidade de funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais
  • Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de funcionamento
  • Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico
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20
Q

Quando se confirma o diagnóstico de DV? (2)

A
  • histórico de acidente vascular cerebral (ou achados focais no EF); OU
  • evidências de uma causa vascular para a demência detectada por neuroimagem (TC/RNM)
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21
Q

Após a confirmação de DV, o que deve-se fazer?

A

Avaliação completa para AVE

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22
Q

O que pode mostrar a TC/RNM?

A
  • Infartos múltiplos bilaterais no hemisfério dominante e nas estruturas límbicas
  • Múltiplos AVE lacunares
  • Lesões periventriculares da substância branca que se estendem até a sub branca profunda
  • Na demência de Binswanger, leucoencefalopatia no centro semioval do cérebro adjacente ao córtex, geralmente com múltiplas lacunas afetando as estruturas profundas da substância cinzenta (p. ex., gânglios da base e núcleos do tálamo).
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23
Q

Prognóstico?

A
  • Taxa de sobrevida mais baixa de rodas as demências (coexistência de distúrbios ateroscleróticos?)
  • SV em 5 anos: 39%
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24
Q

Visão geral do tratamento?

A
  • Medidas de segurança e suporte
  • Tratamento dos fatores de risco vascular, incluindo cessação de tabagismo
  • Sintomas (não med/med)
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25
Q

Quais são as medidas de segurança e suporte geralmente adotadas?

A
  • Sistema monitoramento para os que perambulam (identificação ambiente ou pessoal)
  • Remover móveis e objetos desnecessários que possam provocar queda e acidentes
  • Manter ambiente adequado: iluminado, alegre, familiar
  • Técnicas de comunicação
  • Reforçar orientação: relógios, calendários, lembretes
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26
Q

Objetivo do tratamento dos fatores de risco cardiovasculares? (3)

A
  • Reduzir progressão da doença
  • Reduzir mortalidade
  • Prevenir AVE futuros que possam causar mais comprometimento cognitivo
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27
Q

Quais são os tratamentos dos fatores de risco cardiovasculares?

A
  • Controle da PA
  • Dieta saudável
  • Atividade física
  • Controle glicêmico
  • Redução do colesterol sérico
  • Cessação do tabagismo
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28
Q

Quando se utiliza inibidores colinesterase ou antagonista NMDA?

A
  • Se presença ou suspeita de DA associada
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29
Q

Pra ser classificado como infarto lacunar, qual deve ser o tamanho?

A

< 1,5 cm

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30
Q

Fisiopatologia da Demência de Biswanger?

A
  • Pequenos vasos
  • Região subcortical
  • Associada a hipertensão maligna/mal control
  • Causa: isquemia
  • Perda de axonios, mielina, oligodendrócitos + gliose generalizada
  • BHE rompe > extravasamento proteico
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31
Q

Causas das hemorragias que podem levar à demência? (2)

A
  • Hipertensão > grandes hemorragias > gânglios da base

- Angiopatia amilóide > pequenas hemorragias > córtex e subst branca

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32
Q

Critérios diagnósticos da NINDS?

A

1) Demência: Prejuízo na memória e em pelo menos 2 outros domínios
2) Doença cerebrovascular: Sinais focais no exame neurológico/neuroimagem
3) Uma relação entre as doenças acima manifestadas ou inferidas

33
Q

Características clínicas consistentes com um diagnóstico de demência vascular provável segundo a NINDS? (5)

A
  • Presença precoce de distúrbio da marcha
  • História de desequilíbrio ou quedas frequentes
  • Incontinência urinária precoce
  • Paralisia pseudobulbar
  • Alterações de personalidade e humor
34
Q

O que caracteriza a paralisia pseudobulbar?

A

Disartria, disfagia e disfonia, deficiência dos movimentos voluntários da língua e músculos faciais e por labilidade emocional

35
Q

Sinais focais no EF que indicam doença cerebrovascular?

A
  • Hemiparesia
  • Fraqueza facial reduzida
  • Babinski +
  • Déficit sensorial
  • Hemianopsia
  • Disartria
36
Q

Quais as relações entre surgimento de demência e presença de AVE que sugerem demência vascular? (3)

A
  • Início da demência dentro de 3 meses após um acidente vascular encefálico (AVE) reconhecido
  • Deterioração abrupta nas funções cognitivas
  • Progressão flutuante e gradativa de deficits cognitivos
37
Q

Características que tornam incerto um diagnóstico de demência vascular segundo a NINDS? (2)

A
  • Início precoce de deficit de memória e piora progressiva da memória e de outras funções cognitivas
  • Ausência de sinais neurológicos focais e de lesões cerebrovasculares na TC ou RNM
38
Q

Critérios diagnóstico de demência vascular segundo o DSM-5?

A 
# Transtorno neurocognitivo leve ou maior + 
# Características clínicas são consistentes com uma etiologia vascular: 
1. Início de deficits cognitivos relacionado temporalmente a um ou mais eventos cerebrovasculares
2. Evidência de declínio proeminente da atenção complexa (incluindo velocidade de processamento) e
função executiva frontal
# Há evidências da presença de doença cerebrovascular na história, no exame físico e/ou na neuroimagem
consideradas suficientes para justificar os deficits neurocognitivos.
# Os sintomas não são mais bem explicados por outra doença cerebral ou sistêmica
39
Q

Transtorno neurocognitivo provável? (DSM-5)

A
  1. Os critérios clínicos são suportados por evidências à neuroimagem de lesões parenquimatosas
    significativas atribuídas a doença cerebrovascular (suportado por achados de neuroimagem)
  2. A síndrome neurocognitiva é relacionada temporalmente a um ou mais eventos cerebrovasculares
    documentados
  3. Evidências clínicas e genéticas (por exemplo, arteriopatia cerebral autossômica dominante com
    infartos subcorticais e leucoencefalopatia) de doença cerebrovascular estão presentes.
40
Q

Transtorno neurocognitivo possível? (DSM-5)

A

Critérios clínicos sejam atendidos, mas
a neuroimagem não esteja disponível e a relação temporal da síndrome neurocognitiva com um ou mais
eventos cerebrovasculares não seja estabelecida

41
Q

Prevenção da demência vascular?

A

PRIMÁRIA: Grupos de alto risco (idosos com HAS, DM, tabag, Hiperlipidemia, AIT, FA, AVC prévio) > tratar condições

SECUNDÁRIA: mesmo que a primária, porém com valores de corte mais restritos

42
Q

Achados na história?

A
  • Relação temporal com AVC ou múltiplos AVCs
  • Ausência de sintomas cognitivos pré AVC
  • Clínica afetando mais a função executiva que a memória
  • Depressão é comum
  • Sinais indicativos de doença cerebrovascular
  • Fatores de risco
  • Alterações na marcha
43
Q

Alterações na marcha indicativas de doença cerebrovascular?

A
  • Lentidão da marcha
  • Arrastamento
  • Pé preso ao chão ao começar a andar
  • Aumento da perda de
    equilíbrio
  • Quedas
  • Incontinência
44
Q

Sinais frontais que podem estar presentes? (síndrome cognitiva frontal - comum na demência vascular)

A
  • Dificuldade resolução problemas
  • Lentidão no processamento de informações
  • Atenção prejudicada
  • Apatia
  • Desinibição
  • Déficit memória de evocação
  • Reflexos de liberação frontal (reflexos de preensão, de
    percussão da glabela, do masseter)
45
Q

Como é a investigação laboratorial?

A

Excluir causas reversíveis de demência ou de agravo do caso
• Hemograma > anemia
• Perfil metabólico básico, incluindo testes da função hepática, renal e glicose sanguínea
• Vitamina B12 e folato
• VHS > descartar condições inflamatórias e vasculite
• Função tireoidiana
• Teste sorológico para sífilis (VDRL) em pacientes de alto risco.

46
Q

Quando solicita-se anticorpo antifosfolipídeo, anticoagulante lúpico e FAN?

A
  • Clínica sugestiva

- Jovens com AVE recorrentes

47
Q

Quando se realiza o exame neuropatológico?

A
  • Todas as consultas > criar linha basal para avaliações futuras de manutenção ou declínio cognitivo
48
Q

Quando solicita-se exame de neuroimagem?

A
  • Todos os pacientes com suspeita diagnóstica de demência vascular
  • Define local e tipo de lesões (negativo: contrário a causa cerebrovascular para demência)
  • São úteis para
    excluir etiologias potencialmente tratáveis, como hidrocefalia
    ou tumor
  • TC/RNM/PET (≠ com DA)
49
Q

Quando se solicita um doppler de carótida? (2)

A
  • Sintomas neurológicos focais agudos

- Demência por infarto cortical

50
Q

Que grau de estenose de carótida é considerado significativo?

A
  • > 70%

- 50-70% com sintomas e/ou placas ulceradas

51
Q

Quando se solicita um ecocardiograma? (3)

A

Pacientes com alto risco de cardioembolismo

  • Múltiplos infartos cerebrais na TC/RNM
  • Arritmia cardíaca
  • IC
52
Q

Quando solicitar ECG?

A
  • Na suspeita diagnóstica

- Diagn/afastar FA, bloq ramo, hipertrofia ventricular

53
Q

Pontos de corte do MEEM?

A
  • 24-30: possivelmente normal
  • 20-23: leve
  • 10-18: moderada
  • 0-9: grave
54
Q

Principal objetivo do tratamento na demência vascular?

A
  • Prevenir doença cerebrovascular futura

- Abordando os fatores implicados na doença aterosclerótica e cardioembólica

55
Q

Diagnósticos diferenciais?

A
  • Depressão: fr p/ demência; escalas cognitivas e de depressão; neuroimagem negativa
  • Alzheimer: clínica, testes, neuroimagem, PET
  • Lewy: alucin, inst auton, parkin
  • Hidrocefalia de pressão normal: marcha, incontinência, neuroimagem
  • CCL: sem perda comportamento social/ocupacional

neuroimagem: doença vascular

56
Q

O AAS ajuda nos sintomas da demência vascular?

A
  • Não

- Utilizado como prevenção secundária

57
Q

Opções para prevenção de doença cerebrovascular na doença aterosclerótica, na doença cardioembólica e na estenose de carótida?

A

1) doença aterosclerótica: terapia antiagregante plaquetária
2) doença cardioembólica: anticoagulação
3) estenose de carótida: endarterectomia, angioplastia, stent

58
Q

Opções de antiagregantes plaquetários?

A 
Primeira opção/terapia inicial:
- AAS
- AAS + dipiridamol (melhores resultados)
Segunda linha: 
- Clopidogrel
- AAS + clopidogrel

seleção individualizada: fr, custo, tolerância, eficácia, etc

59
Q

Considerações do uso de AAS associado com clopidogrel?

A
  • Pode ser considerada para iniciação em até 24 horas após um AVCi menor e para continuação por 21 dias
  • Risco hemorragia maior q em monoterapia
  • Tratamento não é recomendado para
    prevenção secundária de rotina em longo prazo após um AVC isquêmico ou AIT
60
Q

Fatores q levam a maior risco de hemorragia com AAS + clopidogrel?

A 
Quando iniciada DIAS A ANOS APÓS um AVC isquêmico menor ou AIT e CONTINUADA por
2 a 3 anos
# risco aumentado em relação ao agente isolado
61
Q

Tratamento da estenose de carótida?

A
  • Escolha em > 70% + sintomas: endarterectomia
  • Opção se baixo/médio risco terapia endovascular + > 50%: angioplastia e stent
  • Idosos > 70 anos: endarterectomia
  • Anatomia desfavorável: endarterectomia
62
Q

Melhores tratamentos para a fibrilação atrial para diminuir o risco de AVE cardioembólico?

A

1) Varfarina

2) Novos anticoagulantes: apixabana, dabigatrana, rivaroxabana

63
Q

Em qual tipo de FA os novos anticoagulantes são indicados?

A

FA não valvar

64
Q

Quais são as medidas gerais e mudanças estilo de vida para a redução do risco cardiovascular?

A
  • Atividades físicas: os pacientes que puderem se exercitar devem fazer 40 minutos
    de exercícios de intensidade moderada a intensa na maioria dos dias da semana
  • Modificação alimentar,
  • Redução do colesterol e do peso
  • Controle da pressão arterial
  • Controle do diabetes/da glicemia
  • Parar de fumar.
  • Reduzir ou cessar a ingestão de álcool
65
Q

Quando utilizar inibidores acetilcolinesterase e/ou antagonistas NMDA na demência vascular?

A
  • Se demência de Alzheimer associada
66
Q

Melhor estatina para prevenção secundária de AVE?

A

Atorvastatina

67
Q

Riscos relacionado ao uso de estatinas? (2)

A
  • Miopatia

- Alteração de função hepática

68
Q

Qual a dose de sinvastatina que aumenta o risco de Miopatia?

A
  • ≥ 80 mg/dia
69
Q

Qual o melhor exame para se avaliar a glicemia, como rastreio para DM, no período imediato após AVCi ou AIT?

A
  • HbA1c
  • Meta: < 7%
  • Evento isquêmico pode confundir avaliação do controle glicêmico, pp GJ e TTOG75
70
Q

Como ajustar a dose de Varfarina?

A
  • De acordo com INR (2-3)
71
Q

Em caso de contraindicações ao uso de Varfarina ou dos novos anticoagulantes orais (ex: alto risco de sangramento), qual a conduta?

A
  • AAS ± clopidogrel
72
Q

Novidades no tratamento?

A
  • Ginkgo biloba > melhor que placebo p/ demência

- Cerebrolisina > efetiva para tratamento função cognitiva e geral na demência vascular

73
Q

Monitoramento?

A
  • 4-6 meses > monitorar progressão demência e avaliação dos fatores de risco cardiovasculares
  • Avaliar cuidados e cuidadores
74
Q

Estratégias sugerida pela Acad Amer de Neurologia para melhorar o
desempenho funcional e reduzir comportamentos problemáticos em pacientes com demência?

A
  • Agendamento de idas ao banheiro e encorajamento à micção para reduzir a incontinência
    urinária
  • Colocar música, principalmente durante as refeições e o banho, é uma sugestão para reduzir
    comportamentos problemáticos
  • Caminhada ou outras formas de exercícios também são sugeridas para
    reduzir comportamentos problemáticos
75
Q

Orientações e conduta com os cuidadores?

A
  • Discutir técnicas de enfrentamento
  • Conscientizar sobre o descanso
  • Identificar meios de obter suporte amig/fam/agências de cuidados domiciliares
76
Q

Complicações?

A
  • Depressão: muito comum > tto com anti dep
  • agitação/agressividade > mts precisam internar
  • Deambulação
  • Quedas
  • Aspiração/PNM
  • Úlcera de decúbito: demência terminal, sequela AVE
77
Q

Como manejar o risco de aspiração nos pacientes com sequelas de AVE?

A
  • Avaliações apropriadas da deglutição
  • Modificação alimentar
  • Posicionamento
78
Q

Manejo e prevenção de Úlceras de decúbito?

A
  • Colchões apropriados
  • Posicionamento
  • Debridamento
  • ATB local ou sistêmico

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