Náuseas, vómitos e indigestão

Question 1

As náuseas constituem um sentimento subjectivo da vontade de vomitar

Answer 1

o Vómito é a expulsão oral de conteúdo GI devido a contrações do intestino e da musculatura da parede torrado-abdominal

Question 2

Os vómitos contrastam
com a regurgitação,
que corresponde
à passagem passiva
do conteúdo gástrico
para a cavidade bocal.
A ruminação é a
repetida regurgitação
de conteúdo gástrico,
que pode
ser mastigado e
deglutido novamente.

Answer 2

A
indigestão
é
um
termo
que
incluí
várias
queixas
como
náuseas,
vómitos,
pirose,
regurgitação
e
dispepsia
(sintomas
com
origem
na
região
gastroduodenal)
Alguns
doentes
com
dispepsia
relatam
principalmente
(1)
ardor
epigástrico,
desconforto
corrosivo
ou
dor,
enquanto
outros
experimentam
(2)
plenitude
pós-­‐prandial,
saciedade
precoce,
distensão
abdominal,
eructação
e
anorexia.

Question 3

Os vómitos são coordenados pelo tronco cerebral (TC) e efetivados por respostas no intestino, faringe e musculatura somática.

Os mecanismos das náuseas são pouco compreendidos mas envolvem o córtex cerebral, porque as náuseas requerem percepção consciente

Answer 3

Coordenação dos vómitos - Os músculos somáticos e viscerais exibem respostas estereotipadas durante os vómitos

1. 1 Os músculos inspiratórios e da parede abdominal contraem-se, produzindo uma elevada pressão intra-abdominal e intra-torácica, que evacuam o estômago
2. 2 O cárdia hérnia-se através do diafragma e a laringe move-se para cima, favorecendo a propulsão oral
3. 3 Ocorre abolição das ondas lentas intestinais e iniciam-se picos que se propagam oralmente e provocam contrações retrógradas que ajudam na expulsão oral de conteúdos gástricos

Question 4

(2) Ativadores dos vómitos

Answer 4

(a) Pensamentos ou odores desagradáveis – córtex cerebral (b) Reflexo do vómito – pares cranianos
(c) Cinestose e distúrbios ovido interno – labirinto
(d) Irritantes gástricos e agentes citotóxicos (cisplastina) – nervos aferentes gastroduodenais
(e) Obstrução do cólon e intestino, isquémia mesentérica – aferentes viscerais não gástricos
(f) Esamulos sanguíneos (fármacos, toxinas, urémia, hipóxia, cetoacidose) – área postrema – trigger zone quimiorreceptora

Question 5

Náuseas e vómitos

Diagnóstico diferencial

Answer 5

A1. Obstrução visceral e inflamação das vísceras ocas e sólidas
• Obstrução gástrica resulta de doença ulcerosa ou neoplasia, enquanto a obstrução do intesEno delgado e do cólon ocorrem devido a aderências, tumores benignos ou malignos, volvo, intussuscepção ou doenças inflamatórias (Crohn)

A2. Síndrome da artéria mesentérica superior (AMS)
• Após perda ponderal ou repouso prolongado no leito, por compressão da AMS na terceira porção do duodeno

A3. Irradicação abdominal
• CompromeEmento da função motora intesEnal
• Indução de estenose

Question 6

A4. Cólica biliar, pancreaHte, colecisHte e apendicite
• A cólica biliar pode provocar vómitos por esEmulação dos nervos aferentes viscerais, enquanto as restantes causas provocam irritação visceral e íleos paralíEco

A5. Infeções entéricas por vírus (norovírus, rotavírus) ou bactérias
• Staphylococcus aureus e Bacillus cereus – vómitos agudos, especialmente em crianças
• Infeções oportunistas (CMV e HSV)

Answer 6

A6. Gastroparésia corresponde a atraso no esvaziamento dos alimentos gástricos

(1) Vagotomia
(2) Com carcinoma pancreáEco
(3) Insuficiência vascular mesentérica
(4) Doenças orgânicas como DM, esclerodermia e
amiloidose
A forma mais frequente é a idiopáYca (5) e ocorre na ausência de doença sistémica e pode seguir-se a doença viral, sugerindo um trigger infeccioso

Question 7

(A) Distúrbios Intraperitoneais
A7. Pseudo-obstrução intesHnal caracteriza-se por ruptura das aHvidades motoras intesHnais e cólicas e causa (1) retenção de resíduos alimentares o secreções, (2) proliferação bacteriana, (3) má absorção de nutrientes, (4) sintomas como náuseas, vómitos, distensão abdominal, dor ou alteração da defecação

(1) IdiopáEco
(2) Hereditária como miopaEa ou neuropaEa familiar visceral
(3) Doença sistémica
(4) Síndrome para-neoplásico (carcinoma pequenas células pulmão)

A8. Doença por refluxo gastro-esofágico e Síndrome do IntesHno Irritável

Answer 7

A9. Náuseas idiopáHcas crónicas (náuseas sem vómitos que ocorrem várias vezes por semana) e Vómitos funcionais (um ou mais episódios por semana na ausência de transtorno alimentar ou doença psiquiátrica)

A10. Síndrome dos vómitos poli-cíclicos
• Distúrbio raro de eEologia desconhecida que produz episódios discretos de náuseas e vómitos inflexíveis. Associa-se a cefaleias, sugerindo que alguns casos
possam ser variantes de enxaqueca
• Mais comum em crianças e adultos com esvaziamento gástrico rápido
• Síndrome de hiperemése canabinóide – indivíduos (homens ++) que consumem
grandes quanEdades de canabis durante muito anos e resolve com a sua
desconEnuação. Banhos quentes e duches prolongados associam-se ao síndrome.
= Novo / diferente na 19o edição;

A11. Síndrome de Ruminação

Question 8

(B) Distúrbios Extraperitoneais

B1. EAM e ICC

B2. Vómitos pós-cirúrgicos ocorrem em 25% das cirurgias, mais frequentemente
laparotomia e ortopédica

B3. Aumento da pressão intracraniana (tumores, hemorragia, abcessos, bloqueio da saída no LCR)

B4. Doença psiquiátrica (anorexia, bulimia, ansiedade e depressão) frequentemente ocorrem com náuseas significaEvas que podem ser associadas a esvaziamento gástrico atrasado

Answer 8

(C) Fármacos e Causas Metabólicas

C1. Fármacos
• Os medicamentos provocam vómitos ao atuarem no estômago (analgésicos, eritromicina) ou na área postrema (Opióides e anE-parkinsónicos)
• Outros agentes eméEcos incluem anEbióEcos, anE-arrítmicos, anE-hipertensores, anE-diabéEcos, anE-depressivos, anE-tabaco (vareniclina, nicoEna) e contracepEvos (anE-gestação)
• Quimioterapia provoca vómitos agudos (algumas horas após a administração), tardios (1 ou mais dias) ou antecipatórios

Question 9

C1. Fármacos
Os vómitos agudos por agentes altamente eméYcos (cisplaYna) são mediados pela via 5-HT3, enquanto os vómitos tardios são menos dependentes desta via. Os antecipatórios podem responder melhor a terapêuEca ansiolíEca, em vez de anE- eméEca

Answer 9

C2. Causas Metabólicas

A gravidez é a causa endocrinológica mais prevalente e as náuseas ocorrem em 70% dos mulheres no primeiro trimestre de gravidez

• Hiperemése gravídica é uma forma grave de náuseas e vómitos que provoca perda de líquido significaEva e distúrbios eletrolíEcos

Question 10

C2. Causas Metabólicas
• Urémia, cetoacidose, insuficiência da supra-renal, doença da Yroide e paraYroide
• Toxinas circulantes (endógenas - pgado, exógenas – enterotoxinas bacterianas) provocam vómitos via área postrema
• Intoxicação alcoólica é uma eEologia comum

Answer 10

ABORDAGEM
Doente com Náuseas e Vómitos

(1) Anamnese
• Fármacos, toxinas e infeções habitualmente provocam sintomas agudas, enquanto doenças estabelecidas provocam queixas crónicas
• Obstrução pilórica e gastroparésia produzem vómitos 1 hora pós a refeição, enquanto a obstrução intesEnal provoca vómitos mais tardios
• Síndrome de ruminação ocorre minutos após o consumo da refeição
• Hematemese aumenta a suspeita de úlcera, malignidade, síndrome de Mallory-
Weiss
• Vómitos fecalóides ocorrem na obstrução intesEnal distal ou cólon

Question 11

Vómitos biliosos excluem obstrução gástrica, enquanto a emése de alimentos não digeridos é compaavel com diveraculo de Zencker ou acalásia
• O alívio da dor abdominal pelo vómitos caracteriza a obstrução intesEnal, enquanto os vómitos não têm qualquer efeito na dor causada por pancreaEte e colecisEte
• A febre sugere inflamação
• As causas intracranianas devem ser consideradas quando há cefaleias ou
alterações do campo visual
• VerYgem ou zumbido indica doença labirínEca

Answer 11

(2) Exame Objetivo

• Hipotensão ortostáYca e redução do turgor cutâneo indicam perda de líquidos
• Anormalidades pulmonares aumenta a preocupação com aspiração de vómito
• Ausência de ruídos intesYnais – movimentos rápidos sugerem obstrução intesEnal, enquanto se pode observar um ruído de sucussão durante o movimento lateral abrupto do doente em caso de gastroparésia ou obstrução pilórica

Question 12

• Dor à palpação ou defesa involuntária levantam a suspeita de inflamação,
enquanto sangue nas fezes sugere lesão da mucosa por úlcera, isquemia ou
tumor
• Doença neurológica apresenta-se com papiledema, perda de campos visuais ou
anomalias neurológicas focais
• Neoplasia é sugerida por palpação de massas ou adenopaEa

Answer 12

A reposição de eletrolíYcos está indicada nas situações de (1) hipocaliémia e (2)
alcalose metabólica. Anemia por deficiência de ferro obriga a uma pesquisa de lesões da mucosa

A doença pancreatobiliar é indicada por anomalias bioquímicas do pgado ou pâncreas, enquanto as eEologias endócrinas, reumáYcas ou para-neoplásicas
são sugeridas por alterações hormonais ou serológicas. Perante a suspeita de obstrução intesEnal, as radiografias de abdómen deitado e em decúbito podem revelar níveis hidro-aéreos intesEnais com diminuição de ar no cólon

Question 13

(3) Exames de Diagnóstico

Answer 13

Os estudos anatómicos podem estar indicados quando os iniciais são inconclusivos:
ü EDA deteta úlceras, malignidade e alimentos reEdos na gastroparésia
ü Radiografia com bário do intesYno delgado ou TC diagnosEca obstrução intesEnal
parcial
ü Colonoscopia ou clister opaco detectam obstrução do cólon
ü Ecografia e TC definam inflamação intra-peritoneal
ü TC e entero-RM permitem melhor definição da inflamação na doença de Crohn
ü Angiografia mesentérica, TC ou RM podem ser úteis na suspeita de isquémia

Question 14

O teste da moYlidade gastro-intesYnal pode detetar distúrbios motores que contribuem para os sintomas na ausência de anomalias anatómicas
ü Gastroparésia é frequentemente diagnosEcada por cinEgrafia gástrica, pela qual
se mede o esvaziamento da refeição rádio-opaca
ü Testes respiratórios isotópicos
ü A pseudo-obstrução é habitualmente sugerida por trânsito com bário anormal e
pela dilatação do lúmen na radiografia contrastadaO teste da moYlidade gastro-intesYnal pode detetar distúrbios motores que contribuem para os sintomas na ausência de anomalias anatómicas
ü A manometria do intesYno delgado pode confirmar o diagnósEco e em seguida
caracterizar a anormalidade motora como neuropáEca ou miopáEca, com base nos
padrões contrateis
ü pHmetria/impedância esofágica + manometria de alta resolução facilitam
diagnósEco de síndrome de de ruminação

Answer 14

TRATAMENTO

O tratamento dos vómitos é dirigido à correção das anomalias remediáveis, se possível. A hospitalização é considerada para a desidratação grave, especialmente se não houver tolerância oral. Uma vez assegurada a via oral, são
re-introduzidos os nutrientes com (1) líquidos com baixo teor de gordura, uma vez que os lípidos atrasam o esvaziamento gástrico, (2) os alimentos com grandes quanYdades de resíduos pouco digeríveis devem ser evitados porque prolongam a retenção gástrica.
O controlo de glicémia em doentes diabéYcos mal controlados pode reduzir a hospitalização na gastroparésia

Question 15

1. MedicaçãoanY-eméYca

1.1 AnE-histamínicos (dimenidrinato, meclizina) e anE-
colinérgicos (escapolamina) atuam no aparelho labirínEco para tratar os distúrbios do ouvido interno e náuseas de movimento

Answer 15

1.2 Antagonistas da dopamina tratam os vómitos que se originam na área postrema e são usados para eYologia
tóxica, medicamentosa e metabólica
• Passam a BHE e causam ansiedade, distúrbios do movimento e efeitos de hiperprolacYnémia (galactorreia e disfunção sexual)

Question 16

1.3 Antagonistas 5-HT3 (ondansetron e granisetrona) pode prevenir os vómitos pós-cirúrgicos, radioterapia e quimioterapia

Answer 16

1.4 AnE-depressivos tricíclicos permitem a melhoria sintomáEca em doentes com náuseas e vómitos funcionais crónicos idiopáYcos, assim como náuseas e vómitos de
doentes diabéYcos
• Outros anE-depressivos como mirtazapina e olanzapina
também podem ser anE-eméEcos

Question 17

2. EsYmulantes motores gastro-intesYnais

Answer 17

A metoclopramida (agonista 5-HT4 e antagonista D2) é efeEva na
gastroparésia, mas os efeitos adversos anEdopaminérgicos, como distonia, perturbações de humor e do sono, limitam o seu uso em 25% dos casos
A eritromicina aumenta a moElidade por aEvar o receptor da moElina, um esEmulante endógeno da aEvidade motora em jejum. A eritromcina IV é úYl em doentes com gastroparésia refratária, mas as formas orais também têm alguma uElidade
A domperidona (antagonista D2) tem um efeito pró-cinéYco e anY-eméYco, não passando a BHE na maioria das regiões cerebrais. Assim, a distonia e a ansiedade são raras, sendo os seus principais efeitos adversos as consequências da hiperprolacYnémia (passagem pela região porosa da BHE)

Question 18

3. Distúrbios de moYlidade refratários

Answer 18

ü Pseudo-obstrução intesEnal pode responder a octreoEde (análogo da somastaEna), que induz complexos motores no intesEno delgado
ü Inibidores da aceElcolinesterase (piridosEgmina) beneficiem doentes com dismoElidade do delgado
ü Injeções de toxina botulínica no piloro parecem reduzir os sintomas de gastroparésia
ü A piloroplasEa cirúrgica têm melhorado em algumas séries de casos
ü Jejunostomia para alimentação reduz as hospitalizações e melhora a saúde do
doente com gastroparésia refratária
ü Gastroparésia pós-vagotomia pode melhorar com a resseção de quase todo o
estômago
ü EsEmuladores elétricos gástricos

Question 19

Efeitos adversos

Os anEdopaminérgicos centrais, como a metoclopramida, podem porovocar distúrbios irreversíveis do movimento, como discinésia tardia, parEcularmente em doentes idosos
Alguns agentes com propriedades anE-eméEcas como domperidona, eritromicina, ricíclicos e antagonistas 5-HT3 podem provocar alterações graves do ritmo cardíaco, especialmente nos com QTc

Answer 19

Alguns esquemas de quimioterapia são altamente eméEcos. A combinação de um antagonista 5-HT3, um NK1 antagonista e um corYcoide permite um controlo
= Novo / diferente na 19o edição;
significaEvo de vómitos tanto agudos como tardios, após esquema de quimioterapia altamente eméEco
Ao contrário de outros fármacos da mesma classe, o antagonista 5-HT3 = Novo / diferente na 19o edição;
palonosetron tem eficácio em prevenir vómitos tardios induzidos pela quimioterapia As benzodiazepinas, como lorazepam, podem reduzir os vómitos e náuseas
antecipatórios
TerapêuEca para vómitos induzidos por QT incluem canabinóides, olanzapina e
alternaYvas como ginger. A maioria dos regimes produzem reduções mais significaEvas nos vómitos que as náuseas.

Question 20

Os anY-histamínicos (como melclizina e dozilamina), anYdopaminérgicos
(proclorperazina) e anY-serotoninérgicos (odansetron) demonstram eficácia
limitada durante a gravidez. Alguns obstetras oferecem alternaEvas com piridozina, acupunctura e ginger

Answer 20

Abordagem de vómitos poli-cíclicos
ü Profilaxia com anE-depressivos, ciproheptadina ou antagonista β-adrenorreceptor podem reduzir a gravidade e frequência dos ataques
ü 5-HT3 antagonistas EV combinados com benzodiazepinas (lorazepam) – tratamento agudo
ü Agentes anE-enxaqueca como agonista 5-HT1 (sumatriptan) e anEconvulsivantes (leveEracetam e zonisamida) parecem ter algum benepcio

Question 21

Indigestão

Answer 21

1. Mecanismos
   (A) Refluxo gastroesofágico (RGE)

ü Redução do tónus do esrncter esofágico inferior (EEI) contribui para o refluxo em doentes com esclerodermia e durante a gravidez, podendo ser um fator em alguns doentes sem doença sistémica
ü Relaxamento transitório EEI, que permite a passagem do conteúdo ácido ou não-ácido do estômago para o esófago

Question 22

ü Excesso de alimentos e aerofagia
ü Redução da moYlidade ou secreção salivar
prolongada
ü Obesidade, devido a um aumento da pressão
maioria dos doentes com refluxo tem hérnia do hiato, mas muitos dos doentes com hérnias do hiato não têm pirose
= Novo / diferente na 19o edição;
intra-gástrica
ü O papel das hérnias do hiato é controverso – a

Answer 22

(B) Disfunção motora gástrica- Os distúrbios da moElidade gástrica podem
contribuir para RGE em até 1/3 dos casos

Atraso no esvaziamento gástrico pode ser encontrado em até 30% das dispepsias funcionais. Contudo, alguns doentes com dispepsia apresentam esvaziamento gástrico rápido. Os estudos demonstram uma correlação fraca entre a gravidade dos sintomas e a disfunção motora.
Relaxamento do fundo gástrico anormal depois da refeição pode jusEficar sintomas dispépEcos como náuseas, distensão abdominal e saciedade precoce em 40% dos doentes

Question 23

(C) Hipersensibilidade Visceral Aferente

Answer 23

A sensibilidade gástrica é outro fator patogénico na dispepsia funcional. A hipersensibilidade visceral foi primeiro descrita nos doentes com SII, que demonstravam aumento da percepção após insuflação de balão retal, sem alterações na compliance

Question 24

ü Cerca de 35% dos doentes com dispepsia
apresentam desconforto com distensão do
fundo gástrico para pressões inferiores aos = Novo / diferente na 19o edição;
controlos
ü Outros apresentam hipersensibilidade a
INDIGESTÃO
esYmulação química com capsaicina, ácido = Novo / diferente na 19o edição;
ou lípidos
ü Alguns doentes com pirose funcional tem
aumento da percepção do pH normal e volume do esófago

Answer 24

(D) Outros fatores

ü H. Pylori tem um papel bem definido na úlcera pépEca, mas as úlceras provocam uma minoria dos casos de dispepsia. O H. Pylori é um factor minor no desenvolvimento da dispepsia funcional
ü A dispepsia funcional associa-se a fadiga crónica e é exacerbada com o stress
ü Ansiedade, depressão e somaYzação podem contribuir nalguns casos
ü Analgésicos causam dispepsia, enquanto os nitratos, BCC, teofilina e progesterona
promovem o RGE. Outros esamulos que induzem o refluxo incluem álcool, tabaco
e cafeína por relaxamento do EEI.
ü Fatores genéYcos podem promover o desenvolvimento de dispepsia

Estudos funcionais com RM demonstram aumento da aYvidade em diversas regiões cerebrais, enfaYzando o contributo para fatores do SNC

Question 25

INDIGESTÃO – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DD1. DRGE

A doença por RGE é prevalente: a pirose é reportada 1x mês em 40% dos
americanos e diariamente em 7-10%.
ü A maioria dos casos ocorre por excesso de refluxo ácido, mas o refluxo de
conteúdo não ácido pode provocar sintomas semelhantes – refluxo alcalino
produz sintomas like de RGE em doentes operados por úlcera pépEca
ü 10% dos doentes com pirose apresentam exposição normal esofágica de ácido e
não têm aumento do refluxo não ácido – pirose funcional

Answer 25

DD2. Dispepsia Funcional

Cerca de 25% da população tem dispepsia pelo menos 6x por ano, mas apenas
10-20% recorre ao médico
ü A dispepsia funcional, a cauda dos sintomas em mais de 60% dos doentes
PE
dispépEcos, é definida por mais do que 3 meses de plenitude pós-prandial, saciedade precoce ou dor epigástrica/ azia, sendo que o inicio destes sintomas foi há pelo menos 6 meses, na ausência de doença orgânica

Question 26

É subdividida em (a) síndrome de stress pós-prandial, caracterizado por plenitude pós-prandial, saciedade precoce e desconforto, e (b) síndrome de dor epigástrica, que se apresenta com ardor não relacionado com as refeições

Answer 26

A maioria dos casos evolui com um curso benigno, mas algumas infeções a H. Pylori e AINEs desenvolvem úlceras. Assim como a gastroparésia idiopáYca, alguns casos de dispepsia funcional resultam de infeção anterior.

Question 27

DD3. Doença ulcerosa

Na maioria dos doentes com DRGE não existe destruição do esófago. Contudo em 5% desenvolvem-se úlceras esofágicas e em alguns estenoses. Os sintomas não
conseguem disEnguir entre esofagite erosiva e não erosiva
Uma minoria dos casos de dispepsia ocorre por úlceras gástricas ou duodenais – principais causas H. Pylori e AINEs, causas raras Doença de Crohn, síndrome de Zollinger-Ellison (SZE)

Answer 27

DD4. Malignidade

Muitos dos doentes com queixas dispépEcas procuram o médico pelo medo de neoplasia, no entanto são raros os casos que resultam de malignidade
ü Carcinoma pavimento-celular do esófago ocorre mais frequentemente após o
consumo de álcool e tabaco, sendo outros fatores de risco a ingestão de
cáusEcos prévia, acalásia e Elose hereditária
ü O adenocarcinoma habitualmente complica DRGE de longa duração. 8-20% dos doentes com DRGE apresentam metaplasia intesEnal esofágica (metaplasia de Barrey)
ü Neoplasias gástricas incluem adenocarcinoma e linfoma

Question 28

DD5. Outras causas
• Infeções fúngicas oportunistas ou infeções virais esofágicas
• Esofagite eosinorlica ou associada à toma de comprimidos
• Cólica biliar – +++ a maioria episódios agudos de dor no hipocôndrio e epigastro
• 20% dos doentes com gastroparésia têm queixas predominantemente de dor (e não
náuseas ou vómitos)
• Deficiência de lactase ou a outros hidratos de carbono (Sorbitol e fructose)
• Proliferação bacteriana excessiva ( ++ dispepsia, disfunção intesEnal, distensão e má
absorção)
• Infiltração eosinorlica da mucosa – descrita em alguns doentes nomeadamente
síndrome de stress pós-prandial
• Doença celíaca, doença pancreáEca, CHC, doença de Ménétrier, doenças infiltraEvas
(sarcoidose, gastroenterite eosinoplica), isquémia mesentérica, doença Eroideia ou
paraEroideia
• ICCeTB

Answer 28

INDIGESTÃO – ABORDAGEM

A DRGE produz classicamente pirose, habitualmente exacerbada pelas refeições e que pode acordar o doente durante a noite. Os sintomas associados incluem regurgitação de fluídos ácidos/ não ácidos e sialorreia. Os sintomas aapicos incluem faringite, asma, tosse, bronquite, disfonia e dor pré-cordial que mimeEza a angina de peito
Os doentes com sintomas dispépEcos referem sintomas referidos ao abdómen superior que podem estar relacionados com as refeições (como o síndrome de stress
pós-prandial) ou independentes da alimentação (síndrome de dor epigástrica)
A dispepsia funcional sobrepõe-se com os outros distúrbios incluindo DRGE, SII e
gastroparésia idiopáEca

Question 29

O Exame objeEvo dos doentes com DRGE e dispepsia funcional é normal. Perante os sintomas aapicos de DRGE, pode-se objeEvar eritema faríngeo e pieira. Regurgitação recorrente pode provocar alterações da denEção. Os doentes com
dispepsia podem apresentar distensão abdominal ou sensibilidade gástrica ü A odinofagia sugere infeção esofágica
ü A disfagia pode representar doença benigna ou maligna

Answer 29

Sinais de alarme
• Odinofagia, perda de peso inexplicada, vómitos recorrentes, perda oculta ou
visível de sangue, icterícia, massas palpáveis ou adenopaYas e história familiar de neoplasia gastro-intesYnal

Question 30

INDIGESTÃO – ECD

Answer 30

(1) Uma vez excluídos sinais de alarme, os doentes com DRGE ypica não precisam de avaliação adicional e são tratados empiricamente
ü EDA está indicada para excluir lesão da mucosa em doentes com sintomas aypicos, sintomas que não respondem ao tratamento (supressão de ácido) ou fatores de alarme
ü Para doentes com mais de 50 anos, a endoscopia está recomendada para o rastreio da metaplasia de Barrez
(2) Phmetria é considerada em doentes refratários à terapêuYca e nos doentes com sintomas aypicos (dor pré-cordial)
(3) A manometria de alta resolução é pedida quando há indicação para terapêuEca cirúrgica da DRGE
- Pressão baixa do EII prediz falha de terapêuEca médica
- Peristalse pobre aumenta as preocupações no pós-operatório
(4) O refluxo não ácido: phmetria com impedância em doentes que não respondem ao TT

Question 31

Abordagem dos doentes com DRGE depende da idade, presença de fatores de alarme e H.pylori

Answer 31

> 55 anos ou fatores de alarme- EDA

< 55 anos sem fatores de alarme
Baixa prevalência de H.pylori-4 semanas de secreção anY-ácida

Alta prevalência de H.pylori-Erradicação H. pylori

Question 32

1.1. A EDA é recomendada como abordagem inicial em doentes com dispepsia inexplicada (a) com > 55 anos ou que tenham (b) fatores de alarme, uma vez que existe um risco elevado de malignidade ou úlceras

Answer 32

Achados endoscópicos na dispepsia inexplicada
• Esofagite erosiva em 13%
• Úlcera pépYca 8%
• Malignidade gástrica ou esofágica em apenas 0,3%

Question 33

1. 2. A abordagem dos doentes com < 55 anos sem fatores de alarme depende da prevalência do H. Pylori
      (a) Zonas de baixa prevalência (<10%) faz-se tentaEva com 4 semanas de agentes supressores de ácido como IBP
      a1. Se esta abordagem falhar teste para H. Pylori: teste respiratório, anEgénio e serologias
      a2. Se for posiEvo deve-se fazer terapêuEca para erradicação
      a3. Se os sintomas resolverem não e necessário mais invesEgação
      (b) Zonas de alta prevalência (> 10%), deve-se começar pela abordagem de pesquisar e tratar H.pylori, oferecendo-se supressão de ácido para os doentes que não respondem a erradicação e para os que são negaEvos para a infeção

Answer 33

A EDA é reservada para os doentes cujos sintomas falham em responder à terapêuYca

Question 34

Em algumas situações são necessários mais ECD

Answer 34

ü Se exisYr hemorragia é necessário fazer um hemograma para excluir anemia
ü Função Yroideia e níveis de Ca 2+ são importantes para rastreio de doença
metabólica, enquanto serologias específicas podem sugerir doença celíaca
ü Avaliação pancreáYca e hepáYca são obEdas para possíveis doenças pancreato-
biliares
ü Ecografia, TC e RM são feitas se exisErem alterações analíEcas
ü Teste de esvaziamento gástrico é considerado para excluir gastroparésia em doentes
com sintomas dispépEcos que lembram o stresso pós-prandial quando a terapêuEca falha e em alguns doentes com DRGE, especialmente quando há indicação para cirurgia
ü Teste respiratório após ingestão de hidratos de carbono – deficiência lactase, intolerância a outros HC e proliferação bacteriana excessiva

Question 35

INDIGESTÃO – TRATAMENTO

Answer 35

Na indigestão leve, a única intervenção que pode ser necessária é a confirmação de que não existe patologia orgânica de maior gravidade
ü A medicação que provoca refluxo gastro-esofágico deve ser suspendida
Doentes com DRGE devem evitar álcool, cafeína, chocolate e tabaco – devido aos efeitos no EEI
ü Outras medidas incluem: ingestão de dieta pobre em lípidos, evitar lanches
antes de ir dormir e elevação da cabeceira
Os doentes com dispepsia funcional devem também reduzir a ingestão de lípidos,
alimentos picantes, cafeína e álcool
Medidas específicas: cirurgia na cólica biliar, alterações da dieta na doença celíaca ou deficiência de lactase

Question 36

(A) Fármacos Supressores de Ácido

Os medicamentos que neutralizam o ácido gástrico são habitualmente prescritos nos doentes com DRGE • Antagonistas H2 (cimeEdina, raniEdina, famoEdina
e nizaEdina) são úteis na DRGE leve a moderada
• IBP (omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazol ou dexlansoprazole) são necessários nos casos graves ou de esofagite erosiva – inibem a H+-K+ ATPase gástrica e são mais potentes que
os inibidores da histamina
1/3 dos doentes com DRGE não respondem aos IBP
• 1/3 destes apresenta refluxo não ácido
• 10% apresenta doença persistente

Answer 36

A pirose Epicamente responde melhor aos IBP do que a regurgitação ou os sintomas aapicos da DRGE
ü Alguns doentes respondem à duplicação da dose dos IBP e à adição de anE-H2 ao deitar

Complicações pouco frequentes dos IBP incluem infeção, diarreia
(Clostridium difficile ou colite microscópica), proliferação bacteriana excessiva,
deficiência de nutrientes (B12, ferro e calcio), hipomagnesémia, desmineralização
óssea, nefrite intersEcial e diminuição da absorção de medicamentos (clopidogrel !!)

A maioria dos doentes que inicia tratamento com IBP pode ser stepped down para
anE-H2 ou alterado para esquema on-demand

Question 37

Esta classe de fármacos também é eficaz em doentes selecionados com dispepsia
funcional
ü Habitualmente uElizam-se os IBP
Os anY-ácidos líquidos são úteis para o controlo da DRGE leve a curto prazo, mas menos eficazes nos casos de doença grave, a menos que sejam administrados em altas doses, o que provoca diversos efeitos colaterais

Answer 37

(B) Erradicação do H. pylori

A erradicação do H. Pylori está definiEvamente indicada apenas nas úlceras pépYcas e linfoma MALT gástrico
A erradicação na dispepsia funcional é limitada, apesar de alguns casos (síndrome de dor epigástrica) se relacionarem com esta infeção
A maioria das combinações incluem um IBP ou bismuto com 2 anEbióEcos, durante 10-14 dias

A infeção pelo H. pylori está associada à redução da prevalência da DRGE, especialmente em idosos. Contudo, a erradicação não agrava os sintomas de DRGE. Não consenso nas recomendações da erradicação em doentes com DRGE

Question 38

(C) Agentes que modificam a MoYlidade GI

Answer 38

C1. ProcinéYcos (metoclopramida, eritromicina, domperidona) têm uElidade reduzida em doentes com DRGE
C2. Agonista GABA-B (baclofeno) reduz a exposição do esófago ao líquido ácido ou anE-ácido, por inibir os relaxamentos transitórios do EEI em 40% - proposto para ser usado no refluxo ácido e não ácido refratário
C3. Agonista 5-HT1 (buspirona) pode melhorar a dispepsia funcional por melhorar a acomodação gástrica após a refeição
C4. AcoYamida promove o esvaziamento gástrico e aumenta a acomodação por promover a libertação de Ach (antagonismo receptor muscarínico e inibição da aceElcolinesterase)

Question 39

(D) Outras Opções
A fundoplicatura de Niessen para aumentar a pressão do EEI pode ser oferecida a doentes com (a) DRGE jovens e que requerem (b) terapêuYca a longo prazo, (c) têm sintomas ypicos de pirose e regurgitação, (d) são responsivos aos IBP e apresentam (e) evidência de refluxo ácido na phmetria.
A cirurgia também é eficaz nos casos de refluxo não-ácido

Answer 39

Os indivíduos que respondem pior à fundoplicatura incluem (a) os que têm sintomas aypicos ou (b) os que têm distúrbios motores.
Disfagia, síndrome de distensão abdominal e gastroparésia podem representar complicações desses procedimento. 60% desenvolve DRGE recorrente
com o tempo.
A uElidade e segurança das terapêuEcas endoscópicas para aumentar a função de barreira da junção gastro-esofágica (ablação por radiofrequência, fundoplicatura trans-oral) não demonstraram efeitos benéficos a longo prazo

Question 40

Alguns doentes com pirose funcional e dispepsia funcional refratária podem responder a anY-depressivos tricíclicos e ISRS, apesar dos estudos realizados serem limitados
ü O seu mecanismo de ação pode envolver a atenuação do processo de dor visceral
no cérebro
O gás e a distensão abdominal estão entre os sintomas mais problemáEcos – pode-se fazer exclusão de alimentos produtores de gás da dieta (legumes) ou uso de simeEcone ou carvão aEvado pode ser benéfico em alguns casos
ü Dietas pobres em FODMAP e terapêuYcas que modificam a flora intesYnal
reduzem os sintomas gasosos em doentes com SII

Answer 40

A uElidade da dieta pobre em FODMAP, anEbióEcos e probióEcos na dispepsia funcional não está provada
ü AgentesdehervanáriapodemserúteisemalgunsdoentesdispépEcos
ü TerapêuEca psicológica pode ser oferecida nos casos de dispepsia refratária, mas
não há dados que confirmem a sua eficácia

Question 41

RelaEvamente
à
eEologia
das
náuseas
e
vómitos,
qual
das
seguintes
afirmações
está
errada?
1. As
náuseas
antecipatórias
respondem
melhor
à
terapêuEca
com
ansiolíEcos
2. Os
fármacos
anE-­‐parkinsónicos
provocam
náuseas
por
esEmulação
da
área
postrema
3. A
eritromicina
provoca
náuseas
atuando
no
estômago
4. Os
vómitos
cíclicos
são
mais
comuns
no
adulto
5. O
fármaco
cisplaEna
provoca
náuseas
através
da
via
5-­‐HT3

Answer 41

PERGUNTA 2014

34
3

Question 42

21
RelaEvamente
à
eEologia
das
náuseas
e
vómitos,
qual
das
seguintes
afirmações
está
errada?
1. As
náuseas
antecipatórias
respondem
melhor
à
terapêuEca
com
ansiolíEcos
2. Os
fármacos
anE-­‐parkinsónicos
provocam
náuseas
por
esEmulação
da
área
postrema
3. A
eritromicina
provoca
náuseas
atuando
no
estômago
4. Os
vómitos
cíclicos
são
mais
comuns
no
adulto
5. O
fármaco
cisplaEna
provoca
náuseas
através
da
via
5-­‐HT3

Answer 42

ERRDO: 5

Question 43

2010

81
RelaEvamente
ao
doente
com
dispepsia,
é
falso
que:
1. Alguns
clínicos
sugerem
que
os
doentes
com
desconforto
pós-­‐prandial
podem
responder
preferencialmente
a
procinéEcos
2. A
dispépsia
funcional
é
a
causa
de
60%
das
situações
3. O
exame
psico
é
habitualmente
normal
4. O
sucralfato
terá
eficácia
comparável
aos
antagonistas
dos
receptores
H2
no
tratamento
de
DRGE
5. A
erradicação
do
H.
Pylori
agrava
os
sintomas
de
DRGE

Answer 43

ERRADO: 4