Myomes Flashcards
Myomes, incidence?
Incidence cumulée à l’âge de 50 ans : jusqu’à 80%.
Dont env. 30% sont symptomatiques
Symptômes des myomes?
Embolisation des myomes, déroulement?
- Accès vasculaire par l’artère fémorale (introducteur 5 Fr).
- Objectif : occlusion des artères utérines par des particules de polyvinyle alcool ou des microsphères de 500-700 microns à nécrobiose ischémique.
- Durée : environ 1h à 2h en fonction de l’anatomie et de l’expérience de l’opérateur.
Embolisation des myomes, avantages?
o Préservation de l’utérus
o Moins de complications
o Meilleure récupération après la procédure
o Anesthésie générale évitée.
Impact positif sur:
- o Saignements (80%)
- o Sensation de pesanteur ou volume utérin (80%)
- o Douleurs pelviennes (80%)
- o Aménorrhée (5-30%) à La plus grande réduction de taille se fait durant les 3 premiers mois.
- o Dysfonction urinaire
- o Dysfonction sexuelle
- o Fatigue
- o Limitation sociale
- o Baisse de l’humeur
Embolisation des myomes, indications?
o Utérus myomateux symptomatique chez une patiente qui souhaite préserver
son utérus et qui n’a plus de désir de grossesse.
o L’adénomyose associée à un utérus myomateux n’est pas une limitation.
o Si la chirurgie n’est pas indiquée : multiples antécédents chirurgicaux
abdominaux, difficultés per-opératoires importantes attendues, refus de
transfusion sanguine (par exemple : patiente de confession témoin de Jéhovah).
o Avant myomectomie complexe à très haut risque hémorragique (chirurgie
dans les 48 heures qui suivent l’embolisation).
Embolisations des myomes, contre-indications (relatives, absolues, anciennes)?
Contre-indications absolues :
o Grossesse
o Infection active non traitée
o Plaquettes < 50 G/l
o INR > 1.5
o Cancer gynécologique, par extension suspicion de malignité à l’imagerie.
Contre-indications relatives :
o Allergie aux produits de contraste
o Coagulopathie
o Désir de grossesse (à discuter au cas par cas en fonction du risque péri-opératoire)
o Insuffisance rénale
o Myomes sous-muqueux de type 0 ou 1.
Contre-indications n’étant plus d’actualité :
o Taille de l’utérus
o Myomes de plus de 10cm
o Myomes sous-séreux (sauf si pédicule très fin et accessible à une chirurgie
mini-invasive).
Embolisations des myomes, risques et complications?
- Syndrome post-embolisation : 72h avec douleurs, fièvre et fatigue
- Dû à la réaction inflammatoire de la nécrobiose utérine induite
- 5-10% de douleurs persistent au-delà de 2 semaines (si pas d’amélioration des douleurs à 2-3 mois, possibilité de chirurgie avec risque d’hystérectomie de 2%).
- Leucorrhées inhabituelles durant 2 semaines (2-17%)
- Infection utérine (1-3%) o
- Allergie au produit de contraste
- Hématome au point de ponction
- Embolie pulmonaire (< 1%)
- Embolisation non ciblée (< 1%)
- Hystérectomie post-procédure (< 1%)
- Symptômes d’insuffisance ovarienne transitoire ou définitive (10%), surtout après 45 ans. Une cartographie pré-opératoire précise de la vascularisation utérine et ovarienne par angio-CT permet d’identifier les variations anatomiques et diminuer le risque de dévascularisation ovarienne secondaire.
- Expulsion de myomes (5-10%)
- pic d’incidence à 3 mois, dont 60% de myomes sous-muqueux à l’hystéroscopie pré-procédurale
- Possibilité de traitement par antibiotique, hystéroscopie opératoire ou hystérectomie
Embolisation des myomes, bilan pré-op?
- Anamnèse : score Higham (saignement), liste des symptômes attribuables aux myomes.
- Examen gynécologique.
- IRM pelvienne avec injection de produit de contraste (indispensable) datant de moins de 6 mois :
- Cartographie des myomes
- Signal de diffusion
- Vascularisation de l’utérus et des myomes car si implication de l’artère ovarienne à échec plus important de la technique en raison d’une vascularisation secondaire
- Diagnostics associés : adénomyose, endométriose, pathologie annexielle
- IRM pelvienne avec injection de produit de contraste (indispensable) datant de moins de 6 mois :
- Évaluation de la faisabilité, des indications et contre-indications de l’embolisation.
- PAP test de moins d’un an, sans dysplasie de haut grade.
- Biopsie endométriale de moins de 6 mois.
- Bilan sanguin comprenant : FSS (Hb, Thrombocytes), crase (INR), créatinine.
Embolisation des myomes, discussion pré-op?
- Description de la procédure
- Effets bénéfiques sur les symptômes
- Taux de récidive et d’échec (échec 6%, Taux de récidive de 5% par an et 20-28% à 5 ans)
- o Taux d’intervention dans les 3 ans :
- 3% myomectomie
- 10-15% hystérectomie
- 2% nouvelle embolisation
- o Taux d’intervention dans les 3 ans :
- Taux de récidive et d’échec (échec 6%, Taux de récidive de 5% par an et 20-28% à 5 ans)
- Risque d’hystérectomie à court et moyen-long terme
- Risques de la procédure
- Gestion per- et post-procédurale
- Impact sur la fertilité ultérieure (les grossesses sont possibles après embolisation)
- En cas de stérilet, retrait du stérilet avant la procédure.
Myomes, pathophysiologie?
Leur diamètre augmente d’1 à 2 cm par an en moyenne.
Une régression spontanée de la taille des myomes est observée dans moins de 10% des cas.
Les œstrogènes et la progestérone ont une action possible sur la croissance des myomes.
Ils apparaissent entre 30 et 40 ans et représentent la première cause de consultation en gynécologie entre l’âge de 40 et 50 ans.
Myomes, diagnostic?
- anamnèse,
- l’examen gynécologique
- imagerie :
- échographie pelvienne en première intention et
- IRM pelvienne dans certains cas
Myomes symptomatiques, options thérapeutiques?
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- Médicales :
- o Dispositif intra-utérin hormonal Mirena® (prise en charge par la LAMAL)
- o Pilule progestative Cérazette® ou Desonur®
- o Pilule oestro-progestative en l’absence de contre-indications
- Traitements non hormonaux : AINS, acide tranéxamique (Cyklokapron®)
- Groséréline Zoladex® (analogue GnRH)
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Chirurgicales :
- o Myomectomie unique ou multiples
- o Hystérectomie
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- Non chirurgicales :
- o Embolisation des artères utérines
- o Thermo-ablation par radiofréquence (voie transcervicale privilégiée)
- o Thermo-ablation par ultra-sons focalisés (HIFU), non réalisée aux HUG
Zoladex, indications?
- diminuer ou arrêter les saignements utérins anormaux, corriger une anémie ; 2. réduire la taille des myomes en vue d’une chirurgie.
Zoladex, mécanisme?
- bloquer l’axe de production des hormones féminines (axe gonadotrope) de manière réversible, induisant un état de ménopause artificiel et entrainant ainsi l’arrêt des saignements utérins anormaux.
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- diminution de la taille des myomes dans environ 45% des cas et un arrêt des saignements (aménorrhée) dans 75% des cas et ce, 3 mois après l’injection.
- Zoladex LA® est administré sous forme de thérapie pré-opératoire et ne s’utilise pas au long cours.
- Une supplémentation en fer est systématiquement associée au traitement chez les patientes anémiques car la correction de l’anémie en est améliorée
Zoladex, administration?
Il existe sous forme d’injection mensuelle (Zoladex® 3,6 mg) ou d’implant trimestriel (Zoladex LA® 10,8 mg).
L’injection se fait par voie sous-cutanée en général au niveau de la paroi abdominale antérieure après une anesthésie topique par patch d’Emla®. L’aiguille ne doit pas rentrer dans le muscle ou dans le péritoine.
On recommande une Injection à partir de J21 du cycle menstruel pour éviter les saignements intermenstruels en lien avec l’effet de flare-up (augmentation transitoire de courte durée du taux d’œstrogènes en lien avec la libération initiale des gonadotrphines, LH et FSH, après l’injection)
