MUTA Flashcards
Que couvre le produit de santé Mutuelle?
La mutuelle vise à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité sociale française.
Que veut dire BRSS
Base de remboursement de la Sécurité Sociale
Fixée pour chaque type de prestation
A quoi sert le Tiers payant?
Ne pas avancer les frais.
Qu’est ce que le ticket modérateur?
TM = BRSS - Montant remboursé par la Sécu
Quels sont les trois modes de remboursement en mutuelle?
- Les frais réels
- Un pourcentage de la base de remboursement fixée par la Sécu
- Un montant précis (€)
Qu’est ce que le parcours de soin?
Le parcours de soins est un dispositif qui vise à organiser et coordonner les soins autour du médecin traitant.
Les patients qui le respectent bénéficient de meilleurs remboursements.
Définissez les frais réels
Les frais réels correspondent à la totalité des dépenses engagées pour une prestation médicale.
Quels sont les 5 garanties principales de la mutuelle?
Hospitalisation
Soins courants
Dentaire
Optique
Auditif
Quelle est la BRSS d’une consultation chez un généraliste?
25€
Quel est le taux de remboursement de la SS pour une consultation chez un généraliste?
70%
Quelle est la BRSS d’unE monture de lunettes?
2,84€
Quel est le taux de remboursement de la SS pour une monture de lunettes?
60%
Quelle est la BRSS d’une consultation chez un spécialiste?
30€
Quel est le taux de remboursement de la SS pour une consultation chez un spécialiste?
70%
A qui s’adresse l’offre privilège santé?
Aux + de 30 ans et moins de 85 ans
Qu’est-ce qu’un ayant droit ?
Membre de la famille (conjoint, enfant, ascendant à charge) bénéficiant des prestations grâce à la couverture de l’assuré.
Que permet la loi Madelin ?
Un TNS peut déduire de son revenu imposable les cotisations versées au titre des contrats dits Madelin. La mutuelle santé Orus est un contrat Madelin.
Quels sont les secteurs conventionnés parmi les secteurs 1, 2 et 3?
Le 1 et 2
Quelle est la fourchette d’âge concernée par le contrat essentiel ?
Niveau 1,2 et 3 : 18-90 ans et niveau 4 : 30-90 ans
Quels sont les 3 services systématiquement inclus dans le contrat Mutuelle ?
Assistance, tiers payant et télétransmission
Le contrat est-il résiliable à tout moment ?
Non ! Engagement d’un an la première année puis résiliation à tout moment.
Quels sont les 3 régimes permettant d’être éligible au contrat Orus ?
Régime général, agricole ou Alsace Moselle
Quelle est la particularité du régime Alsace Moselle ?
Discount pour les adhérents (-40% sur les formules 1 et 2 et -30% sur les autres que ça soit dans l’offre privilège ou essentiel)
Qui est l’ACPA et pourquoi est-elle importante ?
Association Copernic pour l’Assurance. Pour adhérer à la mutuelle, il faut adhérer à l’Association (1e/mois)
Comment sont fixés les honoraires en secteur 1 ?
En fonction des tarifs de remboursement définis par la sécu
Comment sont fixés les honoraires en secteur 2 ?
Comme ils le souhaitent dans la limite du dispositif DPTAM qui limite les dépassements d’honoraires
Comment sont fixés les honoraires en secteur 3 ?
Honoraires totalement libres
En quoi consiste la portabilité en mutuelle?
La portabilité permet au salarié quittant l’entreprise et inscrit au chômage de conserver le bénéfice de sa complémentaire santé pendant un temps donné.
Quelle est la durée maximale d’une portabilité en mutuelle?
12 mois
Quel est le montant de l’enveloppe de services et d’aide à domicile en cas d’affection de longue durée ?
500 euros
Quel est le montant de l’enveloppe de services et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ambulatoire ?
150 euros
Quel est le montant de l’enveloppe de services et d’aide à domicile en cas d’assistance pour les aidants ?
400 euros
Quel est le montant de l’enveloppe de services et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile ?
300 euros
Quels sont les animaux qui peuvent bénéficier de l’assistance aux animaux de compagnie ?
les chats et chiens uniquement
Les hospitalisations chirurgicales à but esthétique sont-elles couvertes par l’assistance ?
Non
De combien de services est composée l’enveloppe de services et d’aide à domicile proposée par la garantie Assistance ?
15
Dans quel cas la téléassistance ponctuelle à domicile est un service garanti ?
En cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile
Quel est le nom de du service de coach bien-être destiné spécialement aux personnes âgées ?
Silvercoach (site web et application)
Le patient doit séjourner à l’hôpital moins de … heures pour qu’il s’agisse d’une hospitalisation ambulatoire
12h
En Assistance : Lors d’une téléconsultation médicale, le médecin peut-il fournir des certificats médicaux et des arrêts de travail ?
Non, il peut fournir des prescriptions écrites médicamenteuse
Un justificatif produit plus de … ans après la date de soin n’est plus valable
2 ans
Des formalités médicales sont-elles exigées en cas d’adhésion au contrat ?
Non
Dans quel cas un délai de carence est nécessaire pour activer les garanties santé ?
1 mois pour la seule hospitalisation visant les remboursements qui excèdent le ticket modérateur en dehors des accidents
La demande d’ajout / sortie d’un ayant droit se fait au plus tard … mois avant l’échéance principale
2 mois
Offre essentiel : le conjoint ayant droit doit avoir quel âge pour être éligible ?
18 - 90 ans
A quel moment la déclaration du nouveau né doit être faite pour qu’il bénéficie de la garantie dès le 1er jour de sa naissance?
Dans les 30j de sa naissance
Quelle est la commission d’Orus ?
25% + 1,5% pour la gestion des contrats et 6,5% pour la gestion CPMS = 33%
L’ayant-droit peut-il choisir une offre différente que celle indiquée au contrat d’adhésion ?
Non ! l’offre est la même pour l’adhérent et les ayants droits
Qui gère les remboursements ?
CPMS
Couvrons nous les assurés en Corse en MUTA ?
Oui
Combien de branches possède la Sécurité Sociale ?
5
Quelles sont les 5 branches de la Sécurité Sociale ?
famille, maladie, risques professionnels, recouvrement, retraite
La franchise de 1euro est-elle comprise dans le ticket modérateur ?
Non
La franchise de 1 euros est-elle comprise dans le reste à charge ?
Oui
Que signifie “un praticien non adhérent au DPTAM” ?
Praticien qui effectue des dépassements d’honoraires
Quelles sont les 3 règles à suivre pour respecter le parcours de soins ?
désigner un médecin traitant, aller le voir en 1er lieu (pas le 1er médecin dispo), passer par le médecin traitant avant de consulter un spécialiste
Quelle est la conséquence du non-respect du parcours de soins d’un point de vue remboursement ?
Moindre remboursement de la sécu et de la mutuelle
Quel est l’étendue territoriale pour la souscription d’une mutuelle?
France et Corse, hors DOM TOM
La chirurgie réfractive est-elle remboursée par les contrats Acheel?
Non. C’est une opération “dites de confort”.
A quelle fréquence l’enveloppe forfaitaire pour l’optique en verres simples est-elle utilisable?
1 fois tous les 2 ans
Quel est le prix moyen national d’une couronne céramo-métallique?
500€
