MTO

Question 1

Beskriv MTO

Answer 1

Människa- Teknik- Organisation:

Samspelet mellan människa, teknik och organisation i syftet att optimera hälsa och välbefinnande samt prestanda

Question 2

Rollenhagens strukturmodell

Answer 2

Används för analysera olyckor/tillbud

Utgörs av karaktärsanalys, barriäranalys och avvikelseanalys

Question 3

Karaktärsanalys

Answer 3

Hur brukar systemet bete sig?

Question 4

Barriäranalys

Answer 4

• Vad finns för inbyggda barriärer för att hindra att saker går fel?
• Vad saknas?

Question 5

Avvikelseanalys

Answer 5

• Situationsfaktorer: Vad var speciellt för just denna situation/olycka?
• Avvikelser: Vad händer som annars inte händer?

Question 6

Olycka och tillbud

Answer 6

Olycka: Plötslig incident med skadlig inverkan på människor, miljö och egendom

Tillbud: Plötslig händelse som hade kunnat utvecklas till en olycka

Question 7

Isbergsmetaforen

Answer 7

Man graderar olyckor och tillbud i en pyramid där:
- allvarliga olyckor är högst upp och få
medan
- tillbud är längst ned och många

Man vill poängtera att det är viktigt att studera tillbuden och hitta åtgärder mot dem, då detta kan förebygga de få olyckorna som uppstår.

Bör tillämpas med försiktighet: Alla tillbud leder inte till olyckor

Question 8

Reasons schweizerostmodell

Answer 8

Mellan riskkälla (olycka) och sårbart objekt finns ett antal lager/barriärer som skall fungera för säker verksamhet.

• Finns dock hål i lagrena (aktiva fel och latenta förhållanden)
• Under olyckliga omständigheter ligger hålen i rät linje –> olycka:(
• Saknas barriärer händer en olycka

Question 9

Latenta fel

Answer 9

Fel som finns i ett system långt innan olyckan inträffar

Question 10

Lapsus

Answer 10

Felsteg. Tex att du glömmer vad du ska fråga när du ska ställa en fråga

Question 11

Kunskapsbaserat misstag

Answer 11

Intentionen med ett agerande matchar inte utfallet. T.ex. ny spis med annorlunda knappar som inte fungerar på samma sätt som din förra spis.

Question 12

Regelbaserat misstag

Answer 12

Vana gör att man glömmer vissa saker eller gör saker slentrianmässigt

Question 13

Slip

Answer 13

Snedsteg. Du vet egentligen hur det fungerar men råkar av rena farten klicka på exempelvis fel hissknapp

Question 14

Minnesluckor/lapsus

Answer 14

Glömmer temporärt bort saker, t.ex. går till köket men glömmer du ska hämta inne i köket när du väl kommer dit