MSP212 - Trauma spinal & médullaire Flashcards
Lésions de moelle épinière selon les membres atteints?
● Lésion moelle cervicale → Tétraplégie (= atteinte des capacités motrice des 4 membres & du tronc, accompagné ou non de déficits sensitifs)
● Lésion moelle thoracique ou lombaire → Paraplégie (= atteinte limité aux membres inférieurs, & touche le tronc à un degré ± élevé)
Épidémiologie des blessures médullaires?
● 2 pics d’incidence → chez patients de 16 à 30 ans & de 61 à 75 ans (ce dernier est le principal pic)
● Au Canada → Plus de 86,000 personnes vivent avec une lésion médullaire (LM)
o 44,000 avec une LM traumatique
o 42,000 avec une LM non-traumatique
● ≈1400 nouveau cas de LM chaque année (au Canada)
LM TRAUMATIQUES:
● Pour LM traumatiques → H (76%) > F (24%)
● Lésions incomplètes > lésions complètes (en terme de fréquence)
o Pour lésion complète → incidence semblable de tétraplégie & paraplégie
o Pour lésion incomplète → Proportion plus grande de tétraplégie
● Tétraplégie incomplète = la forme la plus fréquente de LM traumatiques
● Étiologies de LM traumatiques:
o Chutes (54%) → âge moyen = 63 ans
o Accident de la route/transport (22%) → âge moyen = 46 ans
o Sports (14%)
o Agressions (5%)
o Autres (5%)
LM NON-TRAUMATIQUES:
● Lésions incomplètes > lésions complète (incomplètes bcp + fréquentes)
o Pour lésion complète → incidence tétraplégie & paraplégie = similaire
o Pour lésion incomplète → Proportion plus grande de paraplégie
● Paraplégie incomplète = la forme la plus fréquente de LM non-traumatiques
● Étiologies de LM non-traumatiques:
o Maladies dégénératives (43%)
o Tumeurs (21%)
o Infections (16%)
o Autres causes non-traumatiques (11%) (ex.: hématomes intrarachidiens)
o Troubles vasculaires (5%)
o Maladie inflammatoire (4%)
o Congénitale/génétique (1%)
____________________
*Lésion incomplète = conserve une partie de fxns sensitives ou motrices sous niveau de la lésion
*Lésion complète = lésions complètes (perte totale de fxns sensitives et motrices sous niveau de la blessure)
Différences entre choc neurogénique VS choc hypovolémique?
PRÉSENTATION CLINIQUE:
(1) Choc neurogénique:
*Causé par lésion moelle épinière
● Hypotension
● Bradycardie (relative)
● Extrémités chaudes
*Note: Perte du tonus sympathique & incapacité à rediriger sang de périphérie vers médian peuvent provoquer perte de chaleur excessive & hypothermie
*Patient tolère souvent bien hypotension car apport périphérique d’oxygène est présumément N
(2) Choc hypovolémique:
● Hypotension
● Tachycardie
● Froideurs des extrémités
PHYSIOPATHOLOGIE:
(1) Choc neurogénique:
= Déséquilibre entre sympathique & parasympathique
● Lésion médullaire cervicale ou thoracique à niveaux T1-T5 ou plus haut (au-dessus de T6) → élimine la régulation sympathiques de la TA → résulte en une action parasympathique non-opposée → mène à vasodilatation systémique + bradycardie relative (p/r à tachycardie réflexe de l’hypotension volémique) → Hypotension
(2) Choc hypovolémique:
● Choc causé par une hypovolémie (↓ volume sanguin) qui mène à hypotension
o Hypovolémie 2aire à hémorragie interne (fréquent en contexte de polytrauma) ou déshydratation
Signes/Sx du syndrome Brown-Séquard?
= LÉSION DE L’HÉMICORDE
● Atteinte motrice (motoneurone supérieur) ipsilatérale → Dommage de voie corticospinal
● Perte de sensation de vibration & proprioception ipsilatérale → Interruption de colonne postérieure
● Perte de sensation de douleur & température en controlatérale → Interruption de voies antérolatérales (incluant voie spinothalamique)
o Souvent, commence un peu sous la lésion car décussation dans commissure ventrale se fait 2-3 segments plus bas
o Possible qu’il y aille atteinte ipsilatérale a/n de la lésion sur une petite bande de 1 à 2 segments causée par l’atteinte cellules dans corne postérieure avant leur décussation
Complications des blessures médullaires?
COMPLICATIONS EN SOINS AIGUË (DONNÉES CANADIENNE):
● Infections urinaires (26%)
● Pneumonie (21%)
● Plaies de pression (13%)
*57 % des participants avec LM traumatique ont rapporte ≥1 incidence de ces complications secondaires (& ≈20% ont eu multiples compli.)
*AUTRES REF:
● Complications sont rares pour blessures médullaires sans déficit neurologique VS fréquentes si blessures médullaires entraînant déficit neurologique
● Arrêt de croissance ou déformation = inhabituel chez enfants de moins de 10 ans grâce à leur grande capacité de remodelage
o Mais, capacité de remodelage peut être compromise si extrémité de la plaque est endommagée car contient la physe (= susceptible de se produire à partir du noyau pulpeux lors d’une charge axiale)
COMPLICATIONS AIGUËS:
● Pneumonie
● Sepsis
● Dysréflexie autonomique
● Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde (1.85%)
COMPLICATIONS CHRONIQUES:
● Troubles pulmonaires & respiratoires
● Plaies de pression
● Syringomyélie (cavités de LCR se forment dans ME→ + fréquent quand lésion complète) = dlr, dysesthésie, augmentation tonus et faiblesse
● Méningomyélocèle (hernie des méninges et ME, écoulement de LCR) → en prévention, référer vers clinique de spina bifida
● Scoliose → Complication la + fréquente chez les enfants
o Incidence de 85-100% chez patients blessés avant poussée de croissance de l’adolescence (& ne semble pas liée au niveau de la lésion)
o Tx avec corset si courbe <20° (retarde la chirurgie)
o Si non traiter → risque de scoliose paralytique qui peut mener à déséquilibres assis & problèmes pulmonaires
o Tx chirurgical → Fusion vertébrale postérieure
o OU Fusion colonne vertébrale antérieure si crainte phénomène du vilebrequin
Physiopathologie du choc neurogénique?
INFORMATIONS GÉNÉRALES:
*Divisions sympathiques & parasympathiques du SNA maintiennent TA & débit cardiaque grâce à leur régulation de FC, volume systolique & résistance vasculaire périphérique
● Fibres préganglionnaires sympathiques qui innervent cœur quittent moelle épinière (ME) a/n des racines antérieures de T1 à T5
PHYSIOPATHOLOGIE:
= Déséquilibre entre sympathique & parasympathique
● Lésion médullaire cervicale ou thoracique à niveaux T1-T5 ou plus haut (au-dessus de T6) → élimine la régulation sympathiques du cœur → entraîne contrôle cardiaque parasympathique sans opposition (médié par nerf vague (X), donc pas affectés par blessure ME)
● Similairement, le débalancement entraine vasodilatation sous contrôle parasympathique sans opposition (car perte du tonus vasomoteur sympathique = ↓résistance vasculaire périphérique)
● RÉSUMÉ: Lésion médullaire cervicale ou thoracique à niveaux T1-T5 ou plus haut (au-dessus de T6) → élimine la régulation sympathiques de la TA → résulte en une action parasympathique non-opposée → mène à vasodilatation systémique + bradycardie relative (p/r à tachycardie réflexe de l’hypotension volémique) → Hypotension
Choc neurogénique → Signes/Sx & Tx?
SIGNES/SX:
● Hypotension
● Bradycardie (relative)
● Extrémités chaudes
TX:
(1) Réanimation volémique = Tx 1ère ligne en cas d’hypotension:
● 1 à 2L de fluide cristalloïdes pour expansion volémique
*MAIS ATTENTION: remplacement de fluid IV massif peut entraîner surcharge liquidienne & œdème pulmonaire
● Transfusion sanguine → Meilleure façon de restaurer TA en cas de choc neurogénique
(2) Utilisation judicieuse de vasopresseurs après le replacement de volume:
● Agent avec action α- & β-adrenergic → comme dopamine ou norepinephrine
(3) Élévation des jambes
**OBJECTIF DU TX = restauration des paramètres hémodynamiques N → démontrée par:
● Débit urinaire adéquat
ET
● Résolution de l’acidose systémique
ET
● Retour à état mental N chez patients conscients
**RECOMMENDATIONS:
● Correction de l’hypotension (définie par pression systolique <90 mmHg)
● Maintient d’une pression artérielle moyenne (MAP) entre 85 & 90 mmHg pendant 7 jours peut améliorer perfusion spinale & par conséquent, les résultats neurologiques après blessure médullaire traumatique aiguë
Choc spinal VS choc neurogénique?
CHOC NEUROGÉNIQUE:
● = un phénomène hémodynamique → caractérisé par une modification de la TA (hypotension)
CHOC SPINAL:
● = un phénomène neurologique → Transsection physiologique ou anatomique de moelle épinière qui résulte en absence ou diminution temporaire de la totalité ou la majorité des réflexes spinaux en dessous du niveau de la blessure.
*C’est une désorganisation physiologique temporaire de la fonction de la moelle épinière
Physiopathologie & Signes/Sx du choc spinal?
= Désorganisation/lésion physiologique ou anatomique de moelle épinière (ME) qui résulte en absence ou diminution temporaire de la totalité ou la majorité des réflexes spinaux en dessous du niveau de la blessure.
PHYSIOPATHOLOGIE:
● Inconnue, mais potentiellement liée à inhibition temporaire de la conduction dans la ME secondaire à un déséquilibre des concentrations ioniques
● = Perte de l’excitabilité des motoneurones-α à cause de l’absence ou de la diminution d’input excitateurs à partir des voies descendantes
SIGNES/SX:
*Hypotonie et hyporéflexie sous blessure → retour des réflexes polysynaptiques (ex.: réflexe bulbocaverneux) → Progression vers hypertonie/spasticité & hyperréflexie
(1) PHASE 1 → début dans les premiers 24h:
● Hypotonie / Paralysie flasque (perte de tonus musculaire)
● Hyporéflexie → absence ou diminution de tous (ou majorité) des réflexes spinaux sous la lésion
*Caractéristique d’atteinte du motoneurone supérieur (car intérruption de signalisation entre neurones cérébral & médullaires)
(2) PHASE 2 → entre 24 & 72h post-blessure:
● Retour des réflexes polysynaptiques (ex.: réflexe bulbocaverneux, qui est souvent le 1er à revenir)
(3) PHASE 3 & 4:
● Évolution vers hyperréflexie & spasticité → Marque la croissance/regénération des interneurones & des motoneurones inférieurs
● Phase 3 → Début dans les 4 semaines post-blessure
o Médiée par croissance synaptique soutenue par les axones
● Phase 4 → Dans les semaines qui suivent jusqu’à 1 mois
o Médiée par croissance synaptique soutenue par le soma
Dysréflexie autonomique → Physiopathologie, épidémiologie & signes/Sx?
PHYSIOPATHOLOGIE:
*Causée par la préservation de certains réflexes autonomes suite à une lésion de la moelle.
● Caractérisée par une stimulation sympathique généralisée excessive suite à un stimulus nociceptif (douloureux OU non) en-dessous du niveau de la lésion
o = Vasoconstriction périphérique sous la lésion → menant à ↑ pression sanguine
o Si lésion à T6 ou plus haut → implication des vaisseaux splanchniques → contribue encore + à ↑tonus vasculaire (donc à ↑TA)
● Stimulus non-douloureux → ex.: vessie pleine ou rectum plein
● NORMALEMENT: en cas ↑pression artérielle, voies inhibitrices centrales (du tronc cérébral) descendantes signaleraient aux neurones sympathique pré-ganglionnaires pour moduler réponse sympathique (feedback négatif)
o En cas de lésion, les signaux ne peuvent pas descendre dans la chaîne sympathique.
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● 50 à 90% des gens avec blessure médullaire cervicale ou thoracique haute (généralement → à T6 ou en haut)
● Typiquement, pendant le stade chronique, mais des épisodes dans phase aiguë (aussi tôt que 4 jours post-blessure) ont déjà été rapporté & doivent être considéré
● Majorité des épisodes sont auto-limitant ou même silencieuse & peuvent la plupart du temps être réglé par le retrait du stimulus (ex.: vider la vessie)
o Mais le besoin d’intervention pharmacologique ou hospitalisation urgente sont possibles
● Dysfonctionnement cardiovasculaires (incluant dysréflexie autonomique) ↑ avec le niveau & la sévérité de la blessure
SIGNES/SX:
*Définition → Présence des 2 critères suivants:
(1) ↑TA systolique d’au moins 20% associé avec changements de la FC
(2) Au moins 1 des signes/Sx suivantes:
● Sudation → régions au-dessus de la lésion
● Rougeur du visage (& du cou)
● Céphalée
● Vison floue
● Piloérection → région sous la lésion
● Congestion nasale
*Aussi:
● Région périphérique froide + pâleur sous la lésion
____
*Autres possibles:
● Bradycardie ou trouble du rythme cardiaque
● Serrement retrosternale
● Anxiété/agitation
Expliquer les troubles de contrôle cardiovasculaire par le SNA selon le niveau de la blessure médullaire (BM)
(1) BM CERVICALE OU THORACIQUE HAUTE (T6 OU PLUS HAUT):
● Perte du contrôle sympathique supraspinal (central) du coeur & vaisseaux sanguin sous la lésion
● Contrôle parasympathique du coeur (N. vague, X) = intact
● Cliniquement:
o TA au repos faible
o Épisodes fréquents de dysréflexie autonomique
o Hypotension orthostatique persistence
(2) BM MID-THORACIQUE (À T6 OU PLUS BAS):
● Perte du contrôle sympathique supraspinal (central) des vaisseaux sanguin sous la lésion
● Régulation du coeur intacte → Contrôle sympathique (T1-T5) & parasympathique (N. vague, X) sont intacte, car au-dessus de la lésion
● Cliniquement:
o TA au repos pourrait être N
o Épisodes de dysréflexie autonomique sont moins communes
o Hypotension orthostatique majoritairement pendant phase aiguë de réhabilitation causé par déconditionnement
(3) BM THORACIQUE BASSE (T12 ou plus bas) OU BLESSURE DU CÔNE MÉDULLAIRE:
● Seulement une petite portion des neurones sympathique spinals perdent contrôle sympathique supraspinal (central)
● Régulation autonomique du coeur intacte
● Cliniquement:
o TA au repos N
o Aucun épisode de dysréflexie autonomique
o Hypotension orthostatique majoritairement pendant phase aiguë de réhabilitation causé par déconditionnement
Classification ASIA des lésions médullaires?
*ASIA = American Spinal Injury Association
ASIA A:
● Lésion COMPLÈTE → Absence de fonction sensorielle & motrice en dessous du niveau de la blessure (INCLUANT segments sacrés S4-S5)
● Pronostic des lésions complètes → chance minime de récupération motrice fonctionnelle
ASIA B:
● Lésion sensitives INCOMPLÈTES + motrices COMPLÈTES
● Fonctions sacrées (S4-S5) préservées
ASIA C:
● Lésion motrice INCOMPLÈTE → Fonctions motrices sous lésion préservées avec majorité (donc + que ½) des muscles (sous lésion) qui sont INCAPABLES de vaincre la gravité (score de force ≤2)
● Fonctions sacrées (S4-S5) préservées
ASIA D:
● Lésion motrice INCOMPLÈTE → Fonctions motrices sous lésion préservées avec majorité (donc + que ½) des muscles (sous lésion) qui sont CAPABLES de vaincre la gravité (score de force ≥3)
● Fonctions sacrées (S4-S5) préservées
ASIA E:
● Récupération sensitive & motrice complètes (fonctions N)
__________
*LÉSION COMPLÈTE → Absence de fonction motrice & sensorielle incluant le segment sacral S4-S5
*LÉSION INCOMPLÈTE → Possible qu’il y aille uniquement sensation sacrée à la jonction cutanéo-muqueuse anale ou contraction volontaire du sphincter anal externe à l’examen digital
___________
● Choc spinal complique évaluation pour la classification ASIA (car absence complète de réflexe sous la lésion) → Donc, on ne peut dire qu’une lésion est véritablement complète avant résolution du choc spinal!!!
Recommendations d’imagerie pour “clear” la colonne cervicale selon le protocole ATLS?
*Catégoriser les patients :
● Déterminer niveau d’alerte/conscience
● Vérifier présence de signes/Sx qui peuvent être attribué à ou qui peuvent masquer une blessure médullaire cervicale → incluant intoxication ou autre blessure qui distrait
(1) PATIENTS ASYMPTOMATIQUES:
= Patient alerte & conscient, sans évidence d’intoxication ou blessures distrayantes qui masque douleur ou qui rend impossible coopération pour l’examination ou communication
● Appliquer règle Canadian C-Spine: Absence de facteurs hauts risques et présence de facteur bas risque → Palpation cervicale est non-douloureuse → Rotation cervicale de 45° gauche-droite non-douloureuse → Imagerie non-recommandée (Blessure médullaire “cleared” & retrait collier cervical)
● Si rotation cervicale de 45° gauche-droite douloureuse (épreuve échouée) → évaluer comme patient symptomatique
(2) PATIENTS TEMPORAIREMENT NON-ÉVALUABLES:
= Patient avec dysfonction cognitive à court-terme, comme intoxication ou blessures distrayantes qui rend impossible examination valide
● Si non-urgent → Maintenir collier cervicale d’immobilisation & refaire évaluation clinique dans 24-48h après présentation initiale, après gestion des blessures distrayante & retour à état cognitif N
o Après, évaluer comme patient asymptomatique (si c’est le cas)
● Si urgence de Tx (incluant pour d’autres blessures) → Évaluer comme patient obnubilé
(3) PATIENTS SYMPTOMATIQUES:
= Patient avec douleurs ou sensibilité cervicales ou Sx neurologiques → nécessite imagerie en complément de l’examen physique pour évaluer colonne cervicale
**2 options protocoles d’imagerie sont possibles (au choix):
● Radiographies simples (3 vues): Latérale, odontoïde, & AP → & si autre imagerie nécessaire car non-concluant: faire CT-scan
o Mais peut manquer certaines blessures, spécialement pour C1 & C2
● Multidetector CT (MDCT) cervicale → À prioriser si patient doit faire CT-scan d’autres localisations (ex.: organe), on ajoute alors MDCT cervicale…. mais peut tout de même être utiliser en 1ère ligne dans d’autres cas
o Certains experts recommandent MDCT cervical comme 1ère ligne préférée pour cas de risques modéré à sévère pour blessures médullaires cervicales
**Autres modalités, non-recommandés pour clearance d’emblée:
● IRM → Peut être utile pour évaluation patient avec lésion médullaire, blessure ligamentaire ou détérioration neurologique (ou si autres modalités d’imagerie ne correspondent pas à présentation neurologique)
o 2e ligne si CT-scan négatif & déficit neuro persistant potentiellement attribuable à lésion médullaire
(4) PATIENTS OBNUBILÉS:
= Patient non-lucide (obnubilé), intubé et/ou pharmacologiquement compromis de telle sorte qu’il ne peut pas se soumettre à examen clinique valide
● Multidetector CT (MDCT) cervicale → 1ère ligne & la seule imagerie nécessaire recommandée pour “clear” le patient selon auteurs ATLS
*Mais, d’autres experts parlent de faire un IRM complémentaires lorsque MDCT négatif….. (demeure controversé à savoir si IRM de contrôle devrait tjrs être fait ou si MDCT négatif est suffisant)
Distinguer les syndromes d’atteinte médullaire incomplète → Signes/Sx:
(1) SYNDROME DE LA MOELLE ANTÉRIEUR:
● Mauvais pronostic
*Cause → Compréssion directe de moelle antérieure ou flexion de la colonne cervicale:
● Voies touchées:
o Spinothalamique
o Corticospinale
● Signes/Sx: Paralysie complète sous la lésion (de type motoneurone supérieur) + perte sensation douleur & température
*Si cause = Thrombose de l’artère spinale antérieure (Adamkiewicz) → Préservation de la proprioception et de la fonction vibratoire
(2) SYNDROME DE LA MOELLE CENTRALE:
● Causes:
o Blessures d’hyperextension
o Perturbation du flux sanguin
o Sténose du rachis cervicale
● Voies touchées → Fibres + centrales des voies corticospinale & spinothalamique
o Fibres assurant fxn des membres supérieurs sont + médiale (central) VS fibres pour fxns thoraciques, membres inférieurs & sacrées sont + latérale
● Signes/Sx:
o ↓Force aux membres supérieur > inférieur
o ↓Sensation douleur & T° (mais dans une moindre mesure que la faiblesse) aux membres supérieur > inférieur
*Sensation vibrations & proprioception généralement préservées.
*Paraparésie spastique ou quadriparésie spastique possibles aussi
*Pour majorité, contrôle intestinal et vésical préservé (mais peut être altéré dans cas + graves)
(3) SYNDROME BROWN-SÉQUARD (LÉSION HÉMICORDE):
● Cause → Blessure pénétrante +++, compression moelle latérale secondaire à protrusion discale, hématomes, fractures colonne vertébrale, infections, infarctus ME, sclérose en plaques, tumeurs
*Signes/Sx:
● Atteinte motrice (motoneurone supérieur) ipsilatérale → Dommage de voie corticospinal
● Perte de sensation de vibration & proprioception ipsilatérale → Interruption de colonne postérieure
● Perte de sensation de douleur & température en controlatérale → Interruption de voies antérolatérales (incluant voie spinothalamique)
o Souvent, commence un peu sous la lésion car décussation dans commissure ventrale se fait 2-3 segments plus bas
o Possible qu’il y aille atteinte ipsilatérale a/n de la lésion sur une petite bande de 1 à 2 segments causée par l’atteinte cellules dans corne postérieure avant leur décussation
Syndrome de la queue de cheval → Signes/Sx
IMPORTANT:
● Pas un véritable syndrome de la moelle épinière (ME) car queue de cheval = entièrement composée de racines nerveuses lombaires, sacrées & coccygiennes → Par conséquent, dans cette région c’est des lésions des nerfs périphériques!
● Cône médullaire = Région en forme de pointe où se termine la ME → situé vers L1-L2 (ou L3 chez nouveau-nés)
o À partir de là (sous cône médullaire), petites racines nerveuses se dirigent vers leurs niveaux respectifs et forment faisceau (“bundle”) → appelé “queue de cheval”
= DONC syndrome de la queue de cheval = altération des fonctions reliées aux racines spinales sous vertèbres L1 ou L2
SIGNES/SX:
● Dysfonctionnement intestinal et/ou vésical → Mais incontinence intestinale ou vésicale n’est ∅ universel
o Si présentation aiguë → Possible que vessie n’est pas encore assez pleine pour provoquer incontinence urinaire par regorgement
● ↓Tonus du sphincter anal (Mais, peut être épargné)
o Note: précision du toucher rectal pour détecter ↓tonus sphincter anal a été remise en question
● «Anesthésie en selle» = déficit sensoriel a/n de périnée, fesses & intérieur des cuisses
● Perte motrice & sensorielle variable dans les membres inférieurs
● ↓Réflexes des membres inférieurs & sciatique
*Aucun signes/Sx a valeur prédictive à 100 % pour cette entité → DONC, faire IRM d’urgence de ME lombo-sacrée si suspicion clinique du syndrome de queue de cheval
