MRGE Flashcards
Reflusso Gastro-esofageo (RGE) e RIGURGITO
RGE: passaggio involontario di contenuto gastrico nell’esofago con o senza rigurgito e vomito. Dovuto ad un transitorio rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) o ad un inadeguato adattamento del tono sfinteriale alle modificazioni pressorie addominali.
Lattante:
- esofago corto
- stomaco piccolo
- supino (per gravità favorisce il rigurgito)
Rigurgito fisiologico nel 1° anno di vita:
- tutti i giorni (anche più episodi/die)
- ottimo stato di salute
- crescita normale
- si risolve da solo con il tempo al 1° anno di età
DIAGNOSI
- 2 o più episodi di rigurgito al giorno per 3 o più settimane
- assenza dei sintomi di allarme: conati di vomito, ematèmesi, aspirazione, apnea durante i pasti, arresto di crescita, difficoltà ad ingoiare o a deglutire, posture anomale, ecc.
Genitori preoccupati ++ per pianto prolungato e inconsolabile durante i pasti (comune nei bambini)
- latte anti-rigurgito (addensato, inutile)
—> causa meteorismo ed è più calorico
- farmaci non efficaci
PPI riduce l’acidità gastrica e aumenta il rischio di infezioni respiratorie.
Inoltre per prescrivere farmaci anti-H2 e PPI serve dg strumentale che il lattante non fa mai (EGDS esofagite o pH-impedenzometria patologica).
Tranquilizzare i genitori:
- continuare ad allattarlo ma evitare la sovralimentazione (se alimentato artificialmente ridurre la quantità e aumentare la frequenza dei pasti)
- cercare di mantenere il bambino in posizione supina
- non ci sono indicazione a utilizzare formule di latte speciali né a trattare il bambino
MRGE:
Sintomi d’allarme
Sintomi d’allarme
TIPICI
* Vomito biliare / a getto / persistente
* Esordio vomito dopo 6 mesi di vita
* Ematèmesi
* Sanguinamento GI
* Ematochezia
* anemia
* Deficit di crescita
ATIPICI
* Stridore laringeo
* Respiro sibilante (wheezing)
* Posizione inarcata
* Tosse
* Raucedine
* Polmoniti ricorrenti da aspirazione
* Eventi di apnea durante i pasti
* Ritardo di crescita
MRGE:
definizione, clinica e soggetti a rischio
MRGE quando il reflusso causa:
* dei sintomi fastidiosi ++ per infiammazione della mucosa esofagea
* complicanze extraintestinali (es. respiratorie)
Difficile capire se MRGE nel lattante e in età prescolare:
1. Manca gold standard dg della MRGE nei bambini
2. Scarsa aderenza alle linee guida da parte dei pediatri
3. clinica aspecifica e variabile con l’età:
* lattanti e bambini più piccoli = non ci sono sintomi diagnostici di MRGE –> sintomi d’allarme
* bambino più grande o adolescente =
sintomi classici: dolore epigastrico urente, disfagia, +/- vomito, bruciore esofageo/faringeo
Problema: dg di MRGE sono aumentate e con questo la somm. dei PPI nel lattante (off label)
Più predisposti
* +++ bambini cerebropatici (è la regola > 50-60%)
* patologie neurologiche
* atresia esofagea operata (o altre patologie esofagee congenite)
* malattie respiratorie croniche
* trapianto polmonare
* neonato prematuro
* obesità
DIAGNOSI di MRGE:
pH impedenzometria delle 24 h
PH-impedenzometria delle 24h
- individuare reflussi acidi e non acidi
- individuare brevi periodi di reflusso
- studio dei sintomi respiratori nel lattante (polmoniti ricorrenti o polmoniti da aspirazione)
- buona correlazione sintomi-tracciato (genitore tocca lo strumento ogni volta che il bambino ha dei sintomi).
LIMITI:
- non valori di riferimento per i diversi gruppi di età
- necessario un operatore esperto per interpretazione
- necessario tempo per valutare il tracciato
- non sappiamo interpretare i reflussi
NON UTILI RX delle vie digerenti ed ECOGRAFIA
Rx delle vie digerenti utile per evidenziare anomalie anatomiche come DD in lattanti e bambini sintomi suggestivi per reflusso quali:
- Stenosi esofagee
- Fistole esofago-tracheali
- Acalasia
- Malrotazione intestinale
- Stenosi pilorica
Ecografia esame più utilizzato nella libera professione e nonostante non ci dica nulla molti bambini arrivano con dg di MRGE e prendono farmaci
DIAGNOSI di MRGE:
EGDS con biopsie
Esofago-gastro-duodenoscopia con biopsie (EGDS)
- vedo la mucosa: erosioni, ulcere, stenosi, essudato, metaplasia
- anomalie della giunzione gastro-esofagea (ernia iatale)
- biopsie dd con esofagite eosinofila (> 15 eos/campo)
LIMITI:
- sedazione
- non è utile per sintomi extraesofagei
- grading endoscopico non validato per l’età pediatrica
-scarsa correlazione tra aspetto endoscopico e istologico in età pediatrica
NON UTILI RX delle vie digerenti ed ECOGRAFIA
Rx delle vie digerenti utile per evidenziare anomalie anatomiche come DD in lattanti e bambini sintomi suggestivi per reflusso quali:
- Stenosi esofagee
- Fistole esofago-tracheali
- Acalasia
- Malrotazione intestinale
- Stenosi pilorica
Ecografia esame più utilizzato nella libera professione e nonostante non ci dica nulla molti bambini arrivano con dg di MRGE e prendono farmaci
Trattamento MRGE:
stile di vita
Modifiche stile di vita
Lattante: diminuire volume e aumentare poppate (= calorie), posizione supina, evitare fumo, latte ispessito riduce la frequenza dei rigurgiti ma se ha MRGE non cambia niente.
Bambino più grande sebbene non ci siano evidenze che la dieta possa ridurre i sintomi di reflusso si consiglia di limitare l’assunzione di cibi che possono stimolare la secrezione acida: cioccolata, grassi, acidi, piccanti, speziati. Astenersi da alcol, caffeina e fumo.
Adolescenti più in prossimità dell’età adulta si consiglia il posizionamento sul fianco sinistro ed
elevazione della testa per ridurre i sintomi di reflusso.
Trattamento MRGE:
tp medica
Farmaci ANTISECRETIVI
- Antagonisti del recettore H2 dell’istamina: Ranitidina indicata nelle forme lievi-moderate di reflusso, si può utilizzare già ad 1 anno però non può essere somministrata a lungo perché dopo 6 settimane dà adattamento = tachifilassi e non è più efficace.
-
PPI più efficaci nelle forme moderate-gravi
Non sono approvati < 1 anno anche se spesso vengono usati in “off label”. Possono dare un aumentato rischio infettivo (respiratorio e GI). Gli inibitori di pompa utilizzabili sono:
esomeprazolo (fra 1-2 anni)
omeprazolo (dopo 2 anni)
pantoprazolo (> 12 anni).
Approccio terapeutico:
Si inizia con gli antagonisti del recettore H2 standard, poi si va agli IPP a dosaggi normali o alti. Oppure si può fare il contrario.
Nel bambino sopra 8 anni chi ha i sintomi classici (pirosi, dolore epigastrico ricorrente) si può fare terapia ex adiuvantibus con PPI per alcune settimane e si valuta la risposta. Se si riducono i sintomi si continua la terapia per 8-12 settimane e poi si fa una sospensione, altrimenti si sottopone ad altri accertamenti. Questo per evitare di perdere tempo e sottoporre il bambino a diagnosi strumentali. Viene usato più nell’adolescente.
Altri farmaci
Procinetici: non ci sono dati in età pediatrica per supportarne l’utilizzo
Antiacidi: alginati (es. Gaviscon), Malox (è un idrossido di alluminio e può dare tossicità in uso cronico).
