Miscelâneas (FR+ GOTA)

Question 1

Sobre a FR: o que provoca?

Answer 1

• Infecção de OROFARINGE pelo estreptococo beta-hemolitico do GRUPO A
• Depois de 1-5 sem (período de incubação)
• Não é junto da inflamação da garganta
• Reação auto-imune cruzada  reação inflamatória que acaba atingindo os tecidos do individuo  doença inflamatória sistêmica aguda

Question 2

Sobre a FR: qual quadro clinico?

Answer 2

• Quadro sistêmico inflamação aguda
• 5-15 anos/meninas
• Febre, sintomas constitucionais, marcadores inflamatórios
• Diagnóstico diferencial de qualquer situação febril em criança
• Só é desencadeado porque eu ataco órgão alvo que gera a doença inflamatória
• 80% das crianças tem artrite

Question 3

Sobre a FR e seus alvos: como caracteriza a artrite?

Answer 3

ARTRITE:
 Poliartrite
 Migratória (não é fixa)
 Assimétrica
 Acomete Grandes articulações
 Dura de 2-4 semanas (limitada)  não tem sequela articular, não deforma a articulação
 Inflamação em uma articulação dura 1-5 dias depois muda
Obs: AIJ dura mais tempo a artrite que na febre reumática
Ex: Inflamação do punho - mão fica inutilizada e dura de 1-5 dias e vai desaparecer, aparecendo em outra articulação

Question 4

Sobre a FR e seus alvos: como caracteriza a pancardite?

Answer 4

PANCARDITE: dura em media até 2 meses

 Endocardite (lesão valvar) - todo mundo vai ter
o 1º mitral – 2 º aórtica
o Lesão aguda (insuficiência valvar) = sopro de regurgitação
o Lesão crônica (estenose valvar) = sopro de ejeção
Obs: qual é a lesão mais comum na FR ? Lesão mitral
Obs: lambe a articulação e morde o coração, porque não deixa sequela articular, mas deixa sequela cardíaca que é a lesão valvar (normalmente mitral ou aórtica)
 Miocardite
o Maioria assintomática
Obs: todo paciente com FR tem que passar por um ECO, não tem jeito
 Pericardite
o Dor torácica
o Artrito pericárdico  atritou pericárdio = pericardite
o Supra ST disseminado (não consegue topografar a lesão como em um IAM porque está todo mundo suprado)

Question 5

Qual a principal lesão valvar na FR aguda? E qual da crônica?

Answer 5

1º mitral – 2 º aórtica
o Lesão aguda (insuficiência valvar) = sopro de regurgitação
o Lesão crônica (estenose valvar) = sopro de ejeção

Question 6

Sobre a FR e seus alvos: como caracteriza o eritema marginatum?

Answer 6

ERITEMA MARGINATUM
 O vermelho é só na periferia; eritema marginatum
 Indolor
 Sem prurido
 Migratório
 Associado à cardite  quando o eritema aparece a cardite deve estar junto, mas nem sempre que tem cardite vai ter eritema
 Raro: Só aparece em 1% das crianças
Obs: normalmente quem perceber é a mãe, a criança nem sente. A lesão aparece e some

Question 7

Sobre a FR e seus alvos: como caracteriza os nódulos subcutâneos?

Answer 7

NODULOS SUBCUTÂNEOS
 Consistência fibroelastica, normalmente não incomoda, é pequeno
 Indolores
 Duram no máximo 1 mês
 Associados à cardite (tende a ser cardite grave)
 Raro:1% das crianças acabam fazendo isso
Obs: artrite e nódulos subcutâneos duram 1 mês (outra criança que pode ter esse quadro é AIJ, mas na AIJ esses achados duram mais tempo)

Question 8

Sobre a FR e seus alvos: como caracteriza a coreia de Sydenham?

Answer 8

COREIA DE SYDENHAM 
	A criança parece que estar dançando, não consegue controlar o movimento, o tempo inteiro fica se movimentando - não consegue parar porque é um controle involuntário 
	Mais comum em meninas
	1 a 6 meses após FR aguda
	Melhora com repouso 
	Piora com estresse
	Labilidade emocional 
	Acomete 15% das crianças com FR
Obs: síndrome motora que não consegue se mexer, hipertônica

Question 9

Qual ordem dos acometimentos mais frequentes pela FR?

Answer 9

artrite – cardite – coreia de Sydenham

Question 10

Quais achados laboratoriais da FR?

Answer 10

Laboratório
 Os REAGENTES da fase aguda
 Proteína C reativa (PCR): sobe muito rápido
o 1º a aumentar e o 1º a normalizar
o Não é bom marcador para acompanhar evolução
 VHS
o 2º que aumenta e normaliza com o tratamento
o Bom para diagnostico mas ruim para resposta terapêutica
 Mucoproteina (Alfa-1-glicoproteina ácida)
o Só normaliza com o termino da inflamação
o Não é bom para o diagnostico em si, porque não sobe tão rápido, mas é um grande marcador de inflamação

Question 11

Qual marcador de FR bom para acompanhamento da doença?

Answer 11

Mucoproteina (Alfa-1-glicoproteina ácida)

Question 12

Qual critério é usado para diagnóstico de FR?

Answer 12

critérios de Jones modificado (2015)

Question 13

Quais critérios maiores para diagnóstico de FR?

Answer 13

	Artrite (60-80%)
	Cardite (50-60%)
	Sydenham (15%)
	Eritema marginado (1%)
	Nódulos subcutâneos (1%)

Question 14

Quais critérios menores para diagnóstico de FR?

Answer 14

 Artralgia (em articulações não acometidas pela artrite)
 Febre
 Alargamento de PR (ECG)- BAV DE 1º GRAU
 Aumento de VHS ou da PCR (a mucoproteina não entra aqui porque ela não é boa para diagnosticar, é boa para acompanhar)

Question 15

Como se dá o diagnóstico de FR?

Answer 15

2 critérios MAIORES ou 1 maior com 2 menores
+
CRITÉRO OBRIGATÓRIO (infecção faríngea estreptocócica recente)
Sorologia (ex: ASLO) ou cultura ou teste rápido
COREIA ISOLADA = FEBRE REUMÁTICA

Question 16

Qual tratamento de FR na fase aguda?

Answer 16

• Tratamento – fase aguda
 Erradicação do S.pyogenes (beta-hemolitico do grupo A é um grupo, e esse é o representante mais citado em prova) - é beneficio epidemiológico, porque em termo de melhora clinica não irá fazer diferença porque aparece depois da infecção de garganta

Penicilina G benzatina IM dose única

 Artrite – AAS, naproxeno, ibuprofeno

 Cardite – Corticoide (?)  é contraditório porque não se sabe até que ponto realmente é eficaz

 Coreia – Fenorbabital – haloperidol – acido valproico … + corticoide (diminui tempo da coreia)
Obs: usa as medicações para gerar um parkisonismo no individuo com coreia - antagonista de dopamina
 Eritema marginatum: não oferece nada

Question 17

Qual profilaxia primária de FR?

Answer 17

Primária: para evitar a primeira vez
 Até 9 dias do inicios dos sintomas da infecção
 Penicilina G benzatina IM dose única

Question 18

Qual profilaxia secundária de FR?

Answer 18

Secundária: para evitar pela segunda vez
 Penicilina G benzatina IM 21/21 dias - Tem esquemas alternativos VO
1. Sem cardite – até 21 anos (mínimo de 5 anos após o ultimo surto) - olha sempre quem é o tempo maior 21 anos ou mínimo de 5 após o ultimo surto
2. Com cardite leve curada ou insuficiência mitral leve – até 25 anos (mínimo de 10 anos após o ultimo surto) – olha quem é o maior
3. Lesão valvar residual moderada ou grave – até 40 anos (ou toda vida)  vai depender se o paciente tem perfil de risco para decidir o tempo, ou seja, paciente com muito contato com criança vai tomar para vida toda – indivíduos com contato intenso com streptococos

Question 19

Como é o metabolismo do acido urico?

Answer 19

Purina: metabolismo celular – dieta (carne/cerveja/frutos do mar…) – xatina oxidase  acido úrico – eliminação  urina (2/3)/fezes (1/3)

Question 20

O que causa excesso de acido urico?

Answer 20

• Excesso de acido úrico
 Superprodução (> 800mg de acido úrico na urina de 24 hrs)
X
 DIMINUIÇÃO DA ELIMINAÇÃO RENAL – principal causa
 Fatores secundários:
o Álcool  aumenta a produção e diminui a eliminação renal (cerveja tem muita purina)
o Obesidade
o Diuréticos (tiazidicos)
o HAS

Question 21

Qual epidemiologia de gota?

Answer 21

Os estrogênios protege do acido úrico, então fisiologicamente a mulher tem menos acido úrico que o homem. Para mulher ter gota é mulher pós menopausa
É um homem com perfil de síndrome metabólica

Question 22

Quais orgãos alvos da gota?

Answer 22

Articulação e Rim

Question 23

Quais fases da gota?

Answer 23

1. HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA
2. ARTRITE GOTOSA AGUDA
3. GOTA INTERCRITICA
4. GOTA TOFOSA CRÔNICA

Question 24

Como se caracteriza a fase de hiperuricemia assintomática?

Answer 24

Só hiperuricemia por anos…

Question 25

Como se caracteriza a fase da artrite gotosa aguda?

Answer 25

	Agora ganha o certificado de gotoso
	Monoartrite 
	Dói muito 
	Edema e vermelhidão 
	Inicio súbito/duração 3-10 dias 
	Nefrolitiase, nefrite intersticial crônica...  local acido 
	Articulação (principalmente o PÉ)  local frio (periferia que é mais longe do coração)
1.	Grande artelho (podagra) – dedo do pé - mais comum 
2.	Metatarsos 
3.	Tornozelos 
4.	Calcanhares 
5.	Joelhos

Question 26

Qual principal articulação acometida pela gota?

Answer 26

Grande artelho (podagra) – dedo do pé - mais comum

Question 27

A gota pode acontecer com acido urico normal?

Answer 27

PODE ACONTECER COM ACIDO URICO NORMAL - indivíduos que tiveram acido úrico alterado a vida toda mas que por um período fica normal, logo o excesso de acido úrico não ajuda o diagnostico porque o individuo pode ter ele aumentado por muito tempo mas na hora da gota estar normal

Question 28

Como é feito o diagnóstico da artrite gotosa aguda?

Answer 28

 Qualquer monoartrite aguda a esclarecer –> análise do liquido sinovial
 Forte birrefringência negativa dentro dos leucócitos
 Pode usar a epidemiologia: homem de meia idade, historia de acido úrico aumentado por toda vida, monoartrite inflamatória - gota (você faz isso quando não dispõe na analise do liquido sinovial)

Question 29

Como se caracteriza a fase de gota intercritica?

Answer 29

GOTA INTERCRITICA - parte de calmaria
 Período assintomático
 Quando ele voltar a ter crise não necessariamente vai ser a mesma articulação acometida antes
 Quanto mais o paciente repete as crises o tempo entre elas vai começar a diminuir e pode começar a evoluir para uma poliartrite crônica
 O padrão clássico é uma crise no pé que melhora e depois de um tempo tem outra

Question 30

Como se caracteriza a fasede gota tofosa crônica?

Answer 30

GOTA TOFOSA CRÔNICA - acido úrico acumulado em varias partes do corpo
Nefrolitiase…
 Pode cristalizar diversos tecidos e envolta faz resposta inflamatória com tecido granulomatoso
 Acumulo de cristais + tecido granulomatoso (cartilagens, tendões, partes moles, rim…)
 Hoje em dia o tofo gotoso é mais raro porque o individuo começa a tratar antes
 A inflamação é maciça e come tudo
 Se você colocar a mão no tofo é molinho (a calcinose da esclerodermia é dura)

Question 31

O que fazer na crise de artrite gotosa?

Answer 31

CRISE DE ARTRITE GOTOSA
 AINES (1º linha)
 Colchicina (2º linha)

 Corticoide (quando não puder usar os outros) - pode ser VO ou dentro da articulação
 Anakinra (inibidores de IL-1)  só usa quando todos os outros não puderem ser usados
 NÃO FAZER AAS ou ALOPURINOL!!!!!

Question 32

Como fazer a profilaxia das crises?

Answer 32

PROFILAXIA DAS CRISES
 Colchicina (0,5mg 12/12h)
 Avaliar fatores secundários … álcool, obesidade, dieta, diuréticos (HIDROCLOROTIAZIDA)
Obs: vai entrar com isso antes de iniciar medicações que vão diminuir o acido úrico no sangue

Question 33

Como fazer a redução da uricemia?

Answer 33

3) REDUÇÃO DA URICEMIA
 Redução da síntese (inibe xantina oxidase)
o Alopurinol, febuxostat(não tem no Brasil ainda)
 Aumento da eliminação (uricosúrico): não é primeira linha, porque aumenta o acido úrico no rim, então lesa mais
o Probenecida, sulfimpirazona
o Para fazer: < 60 anos; < 600mg na urina; sem nefrolitiase e nefropatia

Question 34

Quando tratar a hiperuricemia assintomática?

Answer 34

•	Tratamento da hiperuricemia assintomática 
	Prevenção da síndrome da lise tumoral - vai cristalizar rim e articulação (levando a insuficiência renal aguda oligúrica, hiperpotassemia) 
# Antes da quimioterapia: alopurinol; hidratação; bicarbonato venoso (você urinando mais bicarbonato alcaliniza a urina e evita a cristalização do acido úrico)
	Uricemia acima de 10 (mulheres) – 13 (homens) mg/dl
	Excreção de acido úrico superior a 1.100mg/24h

Question 35

FR ocorre depois de que infecção?

Answer 35

Faringite por S.pyogenses