Mieloma Múltiplo Flashcards
Quais os critérios diagnósticos de mieloma múltiplo?
Presença de >10% de células clonais plasmocítidas na medula óssea ou plasmocitoma + um ou mais dos critérios a seguir:
- CRAB (Hipercalcemia, Lesão renal aguda, Anemia ou Lesões ósseas líticas)
- Lesões plasmocitárias clonais na MO > 60%
- Razão de cadeias livres leves > 100 (FLC)
- 1 ou mais lesões osteolíticas em Rx, TC ou PET-CT
- Mais do que uma lesão focal maior que pelo menos 5mm na RM
Quais os dois principais diagnósticos diferenciais do MM?
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) e Smoldering mieloma
Existe risco de MGUS e SM se transformarem em MM?
Sim, MGUS apresenta risco aproximado de 1% ao ano, enquanto no SM essa taxa pode chegar até 50% nos primeiros 5 anos após o diagnóstico
Quais os critérios diagnósticos de Smoldering mieloma?
Proteína sérica monoloconal (M) >3g/dL ou proteína monoclonal urinária > 500mg/24h
e/ ou
10-60% de células clonais plasmocitárias na medula óssea porém sem evidência de eventos definidores de mieloma ou amiloidose
Quais os três critérios definidores de MGUS?
Proteina monoclonal (M) <3g/dL
+
< 10% de células clonais plasmocitárias na medula óssea
+
Ausência de qualquer lesão em órgão alvo definidora de MM
Nas lesões de órgão alvo do MM que caracterizam o CRAB, quais os cutoffs utilizados para definição de
a) Hipercalcemia
b) Lesão renal aguda
c) Anemia
Hipercalcemia > 11mg/dL ou > 2,75mmol/L ou
Lesão renal aguda - Creatinina > 2mg/dL ou ClCr < 40
Anemia - Hb < 10mg/dL
Quais as duas principais condições clínicas associadas a síndrome de POEMS?
Lesões ósseas escleróticas e Doença de Castleman
Quais as características definidoras da Sd. POEMS?
Polineuropatia
Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia)
Endocrinopatia (adrenal, tireoide, pituitaria, gonadal, pancreatica)
M componente monoclonal
Skin changes ( hiperpigmentação, hipertricose, pletora hemangiomata glomeruloide, acrocianose, unhas esbranquiçadas)
Quais três paramêtros podem ser utilizados para tentar prever o risco de um smoldering mieloma se transformar em MM?
Regra do 2 / 20 / 20 da Mayo Clinic
Proteína M > 2g/dL / Plasmocitose na MO > 20% / Razão FLC > 20
Baixo risco - nenhum fator
Risco intermediário - 1 fator
Alto risco - 2 ou mais fatores
V ou F: Intervenção precoce nos pacientes com SM de alto risco ( > 2 fatores na regra do 2/ 20 / 20) com dexametasona + lenalidomida demonstrou aumento de PFS e OS versus observação, podendo ser considerada como tratamento possível em casos selecionados. Essa estratégia ainda não é aprovada pelo FDA.
Verdadeiro!
Os dois principais passos patogênicos envolvidos na formação de um MM incluem a transformação de células plasmáticas normais em MGUS e, então, sua transição para mieloma. Quais as duas alterações citogenéticas mais envolvidas nesta patologia?
Translocações em imunoglobulinas de cadeia pesada (IgH) e hiperdiploidia
Qual o padrão de CD característico de MM?
Positivo para CD38, CD56 e CD138
Definição de MM oligosecretor?
Proteína M < 1g/dL ou proteina M urinária < 200mg/24h
V ou F: Pacientes com del 17p, translocações t(14;16), t(14;20), t(4;14) e/ou ganho > 3 cópias / amplificação de 1q são considerados de alto risco e denotam pior prognóstico
Verdadeiro
Diante da suspeita de um mieloma múltiplo, quais exames devemos solicitar para detecção do componente M monoclonal?
Eletroforese e imunifixação de proteínas séricas e urinárias
+
Pesquisa de cadeias livres leves séricas
Na estratificação de risco do mieloma múltiplo, conforme ISS, quais os quatro parâmetros analisados?
Beta2 microglobulina
Albumina
DHL
Alterações citogenéticas
Qual a primeira linha de tratamento de MM em pacientes de risco habitual?
Bortezomib + Dexametasona + Lenalidomida (VRd) +/- Daratumumab (DVRd)
Qual a primeira linha de tratamento de MM em pacientes de alto risco?
Bortezomib + Dexametasona + Lenalidomida +/ Daratumumab (DVRd)
ou
Carfilzomib + Lenalidomida + dexametasona (KRd)
Qual o sequenciamento de tratamento do MM naqueles pacientes não candidatos a ASCT?
Indução por 6-12 meses seguidos de terapia de manutenção (VRd ou DRd)
Qual o sequenciamento de tratamento do MM naqueles candidatos a ASCT?
3-4 ciclos de indução com regime triplo (VRd ou KRd) + coleta de células hematopoiéticas
Em seguida, pode-se optar por ASCT (estratégia precoce) ou aguardar para realizar transplante apenas no momento da recaída (estratégia tardia)
Qual estudo que consolidou Bortezomib + Lenalidomida (VRd) como terapia padrão do MM em comparação a quimioterapia padrão a base de melfalan em pacientes não candidatos a transplante? Quais os ganhos?
SWOG S0777 Trial
Ganho em PFS e OS a favor de VRd em comparação a quimioterapia
Qual regime de escolha de tratamento de MM em pacientes mais frágeis e não candidatos a transplante? Qual estudo avaliou esta estratégia?
MAIA Trial - Darotomumab + Lenalidomida + dexametasona (DRd)
Redução em risco de morte e progressão a favor de DRd em comparação a Lenalidomida + dexametasona
Quais duas medicações podem substituir lenalidomida em caso de dificuldade de acesso ou lesão renal aguda por nefropatia de cadeias leves?
Ciclofosfamida ou Talidomida
VCd - Bortezomib + Ciclofosfamida + dexametasona
VTd - Bortezomib + Talidomida + dexametasona
Qual estudo validou o uso de terapia quádrupla? Quais os ganhos desta estratégia?
GRIFFIN trial
Braço DVRd demonstrou aumento nas taxas de resposta completa (82 vs 60%) e negatividade de MRD ( 64 vs 30%) comparado com VRd em pacientes que foram transplantados
Quais dois esquemas de tratamento podem ser utilizados em casos de MM com manifestação clínica agressiva (leucemia de células plasmáticas, doença extramedular extensa), necessitando controle rápido de doença?
VTd + PACE
VTd - Bortezomib + Talidomida + dexametasona
PACE - Cisplatina + Doxorrubicina + Ciclofosfamida + Etoposídeo
V ou F: KRd confere maiores taxas de resposta e melhores desfechos em comparação a VRd, mesmo em pacientes de risco habitual
Falso! KRd é não inferior a VRd em pacientes de menor risco
Qual regime de condicionamento padrão para ASCT?
Melfalan 200mg/m²
V ou F: Atualmente, o transplante alogênico de medula óssea não é recomendado no tratamento do mieloma múltiplo
Verdadeiro!
Com relação as terapias de manutenção no MM, qual droga é mais comumente utilizada em pacientes de risco habitual pós ASCT ou pacientes de alto risco?
Lenalidomida
Obs.: Em pacientes de alto risco, o benefício de Lenalidomida de manutenção é menor, conforme demonstrado no Myeloma XI trial. Neste subgrupo de pacientes pode-se considerar associação com Bortezomibe de manutenção, principalmente naqueles com risco citogenético intermediário-alto
Quais os ganhos vistos com o uso de Lenalidomida de manutenção?
Três estudos randomizados demonstraram ganho em PFS com lenalidomida pós ASCT. Um destes, ainda, demonstrou ganho em OS, o qual foi comprovado em metanálise destes três estudos posteriormente
Qual o principal risco do uso de lenalidomida de manutenção?
Malignidade secundária
Risco de aproximadamente 7 % vs 3% em comparação a observação
V ou F: Em pacientes com doença de alto risco, não deve-se atrasar o ASCT para o momento da recidiva, mas sim já ser procedido logo em primeira linha de tratamento
Verdadeiro! Utilizar estratégia precoce em pacientes de alto risco!
Qual as duas principais estratégias de tratamento para MM recorrente ou recaído?
Combinação de imunomodulador + anticorpo antiCD38
Darotomumabe, isatuximabe ou elotuzumabe + pomalidomida ou carfilzomibe + dexametasona
V ou F: Pacientes que obtiveram duração de remissão > 36 meses com terapia de manutenção ou > 18 meses sem manutenção pós ASCT são bons candidatos a receber segundo ASCT como terapia de resgate se recidiva
Verdadeiro!
Inibidor da XPO1 que pode ser utilizado em tratamento de MM recorrente em combinação com bortezomib e dexametasona?
Selinexor
Para que subgrupo de pacientes com MM está indicado tratamento com CAR-T cell e anticorpos biespecíficos?
Falha após 4 ou mais linhas de tratamento, incluindo imunomodulador, inibidor de proteassoma e anticorpo monoclonal anti-CD38
Dois principais efeitos colaterais associados a terapia com CART e anticorpo biespecífico?
Síndrome de liberação de citocinas e ICANS (neurotoxicidade associada a célula efetora)
Além da SRS e ICANS, qual outro efeito colateral grave está associado ao uso de anticorpos biespecíficos?
Hipogamaglobulinemia e infecções oportunistas
Venetoclax é um inibidor de BCL2 aprovado para linhas avançadas de MM. Qual alteração citogenética é aquela que prediz melhor resposta a esta terapia?
t(11;14)
Qual estratégia pode ser utilizada para reduzir o risco de infecções durante tratamento do MM?
Levofloxacino profilático nas primeiras 12 semanas de tratamento
Qual terapia devemos associar ao tratamento em pacientes com histórico de infecções severas ou naqueles que irão receber tratamento com terapias antiBCMA?
Infusão venosa de imunoglobulinas, principalmente naqueles com hipogamaglobulinemia
Principal toxicidade da lenalidomida?
Toxicidade hematológica - anemia, plaquetopenia e leucopenia
V ou F: Pacientes em tratamento com talidomida, lenalidomida ou pomalidomida não podem engravidar (drogas teratogênicas) e devem receber profilaxia para eventos trombóticos, seja com AAS, enoxaparina ou varfarina
Verdadeiro!
Quais as três principais toxicidades do bortezomib?
Neuropatia, toxicidade gastrointestinal e plaquetopenia
Quais as duas principais formas de se prevenir neurotoxicidade do bortezomib?
Utilizar bortezomib em esquema semanal e por via subcutânea
V ou F: Pacientes em tratamento com bortezomib (e outros inibidores de proteassoma) estão sob risco de reativação de herpes zoster e profilaxia com aciclovir deve ser recomendada
Verdadeiro!
Principal efeito colateral associado aos anticorpos anti-CD38 (darotomumab, isatuximab, elotozumab)?
Reação infusional
V ou F: Todos os pacientes com MM devem receber terapias com agentes modificadores de osso (denosumab, ácido zoledrônico) para prevenção de eventos relacionados ao esqueleto
Verdadeiro
Principal causa de lesão renal aguda no MM?
Nefropatia por cadeia leve
Qual a dose de dexametasona que deve ser respeitada durante tratamento de MM?
40mg de dexametasona 1x por semana
Qual o tratamento do plasmocitoma solitário?
Radioterapia local
Qual condição deve ser respeita para conseguir dar o diagnóstico de plasmocitoma solitário?
Medula óssea normal
Forma agressiva de mieloma múltiplo caracterizada por células plasmocitárias circulantes na corrente sanguínea e doença extramedular?
Leucemia plasmocitária
Condição geralmente associada a gamopatias monoclonais e MM e que deve ser pesquisada ativamente, principalmente em pacientes com disfunção cardíaca, macroglossia, neuropatia e disautonomias?
Amiloidose AL
Em pacientes com MGUS, quais as quatro condições em que devemos recomendar avaliação de MO?
- Pacientes com componente M > 1.5g/dL se for componente IgG
- Componente IgA ou IgM independente do pico
- Razão de cadeia livre leve (FLC) < 0,26 ou > 1,65
- Alterações no hemograma, função renal, cálcio ou imagem
Qual tratamento primário de pacientes com amiloidose AL?
Darotomumab + ciclofosfamida + bortezomib + dexametasona
Quais os critérios para se indicar transplante autólogo na amiloidose AL?
Idade 70 anos ou menor
Troponina T de alta sensibilidade menor que 75ng/mL
NT-proBNP menor que 5000
ECOG < 2
ClCr > 30
Menos de 2 disfunções orgânicas
