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HematoFlash > Leucemias - Parte I > Flashcards

Leucemias - Parte I Flashcards

1
Q

Vírus do tipo RNA de fita simples, endêmico em regiões asiáticas e tropicais, transmitido pela via sexual, transfusional ou materno-fetal e que está relacionado ao desenvolvimento de leucemia de células T em 3~5% de seus portadores após um período de latência estimado em 30 anos?

A

Vírus HTLV-1.

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2
Q

Identifique o mecanismo fisiopatológico das síndromes de predisposição à leucemia dispostas abaixo:
1. Anemia de fanconi, síndrome ataxia-telangiectasia e síndrome de Bloom;
2. Anemia de Diamond-Blackfan e síndrome de Schwachman-Diamond;
3. Disceratose congênita.

A
  1. Deficiência do reparo do DNA;
  2. Disfunção de medula óssea e anormalidades ribossômicas;
  3. Disfunção da manutenção do telômero.
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3
Q

A radiação ionizante é altamente leucemogênica. Dito isso, após quanto tempo da exposição ocorre o pico de diagnósticos de leucemia?

A

Após 5~10 anos.

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4
Q

Qual o principal agente químico relacionado ao desenvolvimento de leucemias?

A

Benzeno.

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5
Q

Qual a principal classe de antineoplásicos capaz de predispor a leucemias? Dentro desta classe, qual o principal agente relacionado?

A

Alquilantes. Melfalan.

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6
Q

V ou F: leucemias associadas ao uso de agentes alquilantes costumam ocorrer cerca de 4~6 anos após o uso da QT e passam por uma fase de SMD, com exame citogenético caracterizado por perdas totais ou parciais dos cromossomos 5 ou 7 ou, menos frequentemente, com a trissomia do 8.

A

Verdadeiro.

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7
Q

V ou F: ao contrário das leucemias induzidas por alquilantes, às relacionadas ao uso de agentes antitopoisomerase II possuem período de latência menor (1~2 anos), não manifestam SMD e possuem como principais anormalidades citogenéticas o acometimento do cromossomo 11q23.3 (gene KMT2A) e, menos comumente, translocações 21q22.

A

Verdadeiro.

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8
Q

A mutação em qual gene pode ser encontrada em até 1/3 dos pacientes com leucemia relacionada ao uso de quimioterápicos e que explica, parcialmente, sua pior resposta terapêutica?

A

Mutação em TP53.

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9
Q

Qual o ponto de corte referente a % de blastos encontrados em sangue periférico ou medula óssea e que definem LMA?

A

≥ 20%.

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10
Q

V ou F: segundo a classificação da WHO 2022, pacientes com 10% a 19% de blastos em medula óssea ou sangue periférico passam a ser qualificados como SMD/LMA pela sua similaridade biológica e prognóstica com os pacientes com blastos ≥ 20%.

A

Verdadeiro.

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11
Q

Quais as 3 condições que definem LMA, independentemente da contagem de blastos?

A
  1. Translocação entre cromossomos 8 e 21 - t(8;21);
  2. Inversão do cromossomo 16 - inv(16), t(16;16)(p13.1;q22);
  3. Leucemia promielocítica aguda.
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12
Q

Como diferenciar LMA com mutação em BCR::ABL1 de uma LMC em fase acelerada?

A

LMA com BCR::ABL1 deve apresentar contagem de blastos ≥ 20%; já a LMC em fase acelerada, ≥ 10%.

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13
Q

Com relação a imunofenotipagem da LMA, quais os marcadores de células precursoras de linhagem neutrofílica ou monocítica?

A

CD34, CD117, CD33, CD13 e HLA-DR.

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14
Q

Com relação a imunofenotipagem da LMA, quais os 2 marcadores de granulócitos?

A

MPO e CD65.

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15
Q

Leucemia que expressa CD14, CD36 e CD64, provavelmente, pertence a qual linhagem?

A

Monocítica.

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16
Q

Leucemia que expressa CD36, CD71 e CD245a (glicoforina A), provavelmente, pertencea qual linhagem?

A

Eritróide.

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17
Q

Quais os 2 marcadores imunofenotípicos mais característicos de leucemias megacariocíticas?

A

CD41 e CD61.

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18
Q

Qual o ponto de corte de idade, em LMA, que configura um importante marcador prognóstico para estes pacientes?

A

≥ 60 anos.

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19
Q

V ou F: a t(8;21) é frequentemente acompanhada pela perda de um cromossomo sexual, particularmente o Y, ou pela del(9q). Por outro lado, a inv(16)/t(16;16) é mais comumente acompanhada de trissomias em 22, 8 e 21.

A

Verdadeiro.

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20
Q

Qual a definição de um cariótipo complexo?

A

≥ 3 anormalidades cromossômicas não relacionadas.

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21
Q

Qual a % de pacientes entre 16 e 60 anos que vão apresentar um cariótipo normal ao diagnóstico?

A

35 a 40%.

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22
Q

Pacientes portadores de mutações bialélicas em um gene específico de LMA possuem ótimo prognóstico mesmo quando tratados com QT isoladamente. Qual é este gene?

A

CEBPA.

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23
Q

Qual a % de casos de LMA que portam o gene FLT3-ITD? É um gene relacionado a um prognóstico bom ou ruim?

A

20 a 25%. Prognóstico ruim, relacionado a um fenótipo proliferativo, com maior quantidade de blastos, além de recaídas precoces e pior sobrevida.

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24
Q

Existe uma co-mutação que, quando presente em conjunto com FLT3-ITD, pode indicar melhor prognóstico para este subgrupo de pacientes. Qual é esta mutação?

A

NPM1.

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25
Q

Qual mutação IDH é mais comum em LMA: IDH-1 ou IDH-2?

A

IDH-2 (9 a 13% x 6% a 10%).

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26
Q

Quais os 2 métodos utilizados para avaliar DRM em LMA? Sua presença é marcador de prognóstico bom ou ruim?

A

Citometria de fluxo e estudos moleculares (PCR ou NGS). A presença de DRM está intimamente relacionada a pior prognóstico.

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27
Q

Qual o tratamento de primeira linha para pacientes com LMA elegíveis a QT intensiva de indução?

A

Esquema 3 + 7 (ou 7 + 3). Consiste na combinação de uma antraciclina por 3 dias (daunorubicina ou idarubicina) com citarabina por 7 dias.

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28
Q

É possível reduzir a dose de daunorrubicina no esquema 3 + 7 de 90mg/m² para 45mg/m²?

A

Não. A dose de 90mg/m² foi correlacionada a maiores taxas de remissão completa, especialmente na população entre 50~60 anos e com mutações em FLT3-ITD e NPM1.

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29
Q

Para pacientes submetidos a indução com o esquema 3 + 7 e que persistem com ≥ 5% de blastos ou uma celularidade ≥ 10% em medula após 10 dias do término do tratamento, o que pode ser ofertado?

A

Re-indução.

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30
Q

Para pacientes portadores de LMA com mutação em FLT3-ITD, qual droga pode ser adicionada em terapia de primeira linha?

A

Midostaurin, um inibidor multiquinase, com ganho em OS com a sua inclusão na população mutada.

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31
Q

Qual droga pode ser associada em terapia de primeira linha para pacientes com LMA com CD33+? A sua indicação se estende para quais grupos de risco?

A

Gemtuzumabe ozogamicin, com benefícios restritos aos grupos de risco favorável a intermediário.

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32
Q

Qual o principal efeito colateral com o uso de gemtuzumabe ozogamicin?

A

Hepatotoxicidade, inclusive com risco para doença veno-oclusiva hepática, especialmente em cenário de TMO.

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33
Q

Para pacientes com idade entre 60 e 75 anos, com LMA não tratada e passado de terapia citotóxica, SMD ou leucemia mielomonocítica crônica, qual agente terapêutico pode ser uma alternativa de tratamento?

A

CPX-351, uma formulação lipossomal de citarabina e daunorrubicina coencapsuladas em uma razão 5:1.

34
Q

Pacientes com cardiopatia de base que limitem o uso de antraciclinas podem ser submetidos a qual regime de indução de LMA?

A

Citarabina + clofarabina ou esquema FLAG (fludarabina + citarabina + filgrastim). Ambos com ou sem gemtuzumabe ozogamicin.

35
Q

Qual a principal terapia de consolidação e manutenção em LMA para pacientes com < 60 anos ou padrão mutacional favorável / risco citogenético favorável [t(8;21), inv(16)/t(16;16)]?

A

Citarabina em altas doses (3g/m² a cada 12 horas nos dias 1,3 e 5) por 3 a 4 ciclos.

36
Q

Para pacientes elegíveis e com LMA de risco intermediário ou desfavorável, qual terapia deve ser ofertada como consolidação e manutenção? E para os inelegíveis?

A

Transplante de células hematopoiéticas (HCT; TCTH) alogênico. Para os inelegíveis, considerar azacitidina oral.

37
Q

Em pacientes com < 40 anos que serão submetidos a TCTH, qual a terapia mieloablativa de escolha pré-transplante?

A

Busulfan + citarabina (escolha) ou busulfan + ciclofosfamida.

38
Q

Cite um dos principais efeitos colaterais esperados com o aumento da dose de citarabina no regime de manutenção e consolidação.

A

Conjuntivite química (12,4%).

39
Q

Segundo o estudo de fase III BMT CTN 0901, qual critério é fundamental para guiar a escolha entre regimes de tratamento pré-transplante mieloablativos ou de intensidade reduzida?

A

O status MRD. Caso presente, há benefício com a terapia mieloablativa.

40
Q

Quais as 2 combinações de tratamento aprovadas para pacientes com > 75 anos ou considerados “unfit” para o esquema padrão de indução?

A

Azacitidina + venetoclax ou glasdegib (inibidor da via hedgehog) + citarabina em baixa dose.

41
Q

Qual o principal risco associado ao uso de venetoclax? Quais drogas costumam interagir por ser metabolizado pelo citocromo CYP3A4?

A

Síndrome de lise tumoral. Sua principal interação é com antifúngicos, como voriconazol ou posaconazol.

42
Q

Para o cenário de pacientes > 75 anos e “unfit”, qual o agente hipometilante de escolha na presença de mutação em TP53 ou risco citogenético desfavorável?

A

Decitabina.

43
Q

Qual o inibidor de IDH-1 aprovado em primeira linha para LMA em pacientes > 75 anos e “unfit” ao tratamento padrão? As mesmas indicações se estendem ao uso do inibidor de IDH-2?

A

Ivosidenibe. Não, o inibidor de IDH-2, enasidenibe, é aprovado apenas no contexto da recidiva/recaída.

44
Q

V ou F: conforme dados do estudo AGILE, a combinação de ivosidenibe + azacitidina garantiu maiores taxas de ORR e OS em comparação a azacitidina isolada.

A

Verdadeiro.

45
Q

Embora não tenha apresentado ganhos em OS em sua combinação a azacitidina no estudo de fase III LACEWING, qual droga inibidora de FLT3 faz parte do arsenal de tratamento e pode ser utilizada em primeira linha dos pacientes mais frágeis?

A

Gilteritinibe.

46
Q

Qual a principal classe de droga utilizada no tratamento da LMA recaída/refratária em pacientes que são “fit” ao tratamento intensivo? Cite os 4 regimes que incluem essa classe.

A

Análogos de purina (fludarabina, cladribina ou clofarabina). Os regimes que as incluem são FLAG, FLAG-Ida, MEC (mitoxantrona + etoposídeo + citarabina) e CLAG-M (cladribina, citarabina e G-CSF com ou sem mitoxantrona).

47
Q

Paciente em uso de inibidor de IDH-1 ou IDH-2 evolui com febre, dipneia, hipóxia, leucocitose e infiltrado pulmonar novo. Qual a principal suspeita? Como manejá-la?

A

Síndrome de diferenciação (acomete 10 a 14% dos pacientes). Seu manejo é feito com corticóide sistêmico e monitorização rigorosa do status hemodinâmico.

48
Q

Quanto tempo antes de uma biópsia de medula, o G-CSF deve ser descontinuado?

A

1 semana antes, pelo risco de afetar a interpretação da análise.

49
Q

Qual teste deve ser solicitado antes do início de rasburicase pelo risco de hemólise?

A

Pesquisa de deficiência de G6PD.

50
Q

Qual exame complementar deve ser adicionalmente solicitado em pacientes com LMA com diferenciação monicítica, leucemia bifenotípica, mutação FLT3 ou leucocitose ≥ 40.000?

A

Punção lombar, pelo risco de acometimento de SNC.

51
Q

V ou F: a presença das mutações SRSF2, SF3B1, U2AF1, ZRSR2, ASXL1, EZH2, BCOR, ou STAG2 possuem especificidade ≥ 95% para o diagnóstico de LMA secundária.

A

Verdadeiro.

52
Q

Qual o tratamento padrão para as leucemias secundárias / relacionadas a tratamento?

A

Transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas (TCTH).

53
Q

Qual a alteração citogenética mais característica de LPMA, presente em > 95% dos casos? Qual o seu produto de fusão?

A

Translocação t(15;17). O produto de fusão é o PML::RARa.

54
Q

V ou F: do ponto de vista epidemiológico,
a LPMA ocorre em pacientes mais jovens, de etnia hispânica e obesos.

A

Verdadeiro.

55
Q

Clinicamente, qual o principal marco da LPMA?

A

Coagulopatia (hipofibrinogenemia + consumo dos fatores de coagulação + aumento dos produtos de degradação de fibrina), correspondendo a principal causa de morte precoce, isto é, em até 30 dias da apresentação.

56
Q

Como é feita a classificação de risco em LPMA com base em contagem de leucócitos e plaquetas?

A

Baixo risco: ≤ 10.000 leucócitos e > 40.000 plaquetas;
Intermediário: ≤ 10.000 leucócitos e ≤ 40.000 plaquetas;
Alto risco: > 10.000 leucócitos.

57
Q

Com base no estudo APL 0406, quais as 2 opções de tratamento para indução e consolidação na LPMA de risco baixo ou intermediário?

A

ATRA (ácido transretinoico) ou ATO (trióxido de arsênio) isoladamente.

58
Q

V ou F: não é necessária terapia de manutenção para LPMA de risco baixo/intermediário submetida a tratamento com ATRA ou ATO.

A

Verdadeiro.

59
Q

Durante a terapia de indução da LPMA, qual a principal intercorrência que pode ocorrer? Qual a explicação fisiopatológica? Qual o tratamento usual?

A

Síndrome de diferenciação, explicação pela maturação súbita dos promieloblastos. O tratamento é com dexametasona.

60
Q

Quais os 2 principais DHE’s e a principal alteração em ECG que podem ocorrer durante o uso de ATO?

A

Hipomagnesemia e hipocalcemia; e prolongamento do intervalo QT.

61
Q

Quais os 2 esquemas de tratamento de indução de escolha para LPMA de alto risco?

A

ATRA + daunorrubicina + citarabina ou ATRA + ATO + idarrubicina.

62
Q

V ou F: com base no estudo APML4 trial, a indução com ATRA + ATO + idarrubicina seguida pela consolidação com ATRA + ATO e pela manutenção com ATRA + 6-mercaptopurina + MTX levou a uma taxa de OS em 5 anos de 87%.

A

Verdadeiro.

63
Q

Para os pacientes com LPMA de alto risco, qual terapia adicional pode ser considerada em associação ao tratamento padrão?

A

Devem ser consideradas 4 a 6 aplicações de QT intratecal durante a consolidação (ATRA + 6-mercaptopurina + MTX) para reduzir recaída em SNC.

64
Q

Qual translocação está associada a pior resposta ao tratamento com ATRA e ATO em LPMA?

A

t(11;17).

65
Q

Qual a translocação que caracteriza o cromossomo philadelfia? Em quais cromossomos estão localizados cada um dos seus genes? Qual o nome da oncoproteína de fusão?

A

É a t(9,22)(q34;q11), caracterizada pela fusão dos genes BCR (cromossomo 22) e ABL1 (cromossomo 9). A oncoproteína de fusão é a BCR-ABL1, principalmente a p210 (tirosina quinase), embora p190 também seja encontrada em uma minoria de casos.

66
Q

Quais as 3 fases da LMC? Qual a mais frequente?

A

Crônica (90%), acelerada e crise blástica.

67
Q

Com relação à classificação pela ELN, qual o ponto de corte referente a % de blastos que distingue a fase acelerada da crise blástica?

A

Fase acelerada: blastos em sangue periférico ou M.O entre 15 e 29%.
Crise blástica: ≥ 30%.

Pela WHO, os pontos de corte são 10 e 19% e ≥ 20%, respectivamente.

68
Q

V ou F: as 4 principais alterações citogenéticas relacionadas a fase acelerada da LMC são a presença de um cromossomo Ph adicional, trissomia do 8, i(17q) e trissomia do 19.

A

Verdadeiro.

69
Q

V ou F: durante a crise blástica de uma LMC, a maioria dos casos são caracterizados por blastos de linhagem linfóide.

A

Falso. Em até 60% dos casos serão de linhagem mielóide e de 20~30% de linhagem linfóide.

70
Q

35%

Qual o nome do principal score utilizado para estratificar os pacientes portadores de LMC e, com isto, definir a escolha do TKI? Quais os 4 critérios avaliados?

A

Escore de Sokal. Os 4 critérios são a idade, tamanho do baço, contagem plaquetária e a porcentagem de blastos em sangue periférico.

71
Q

Qual o tratamento de escolha para LMC de risco baixo ou intermediário? E alto risco?

A

Baixo ou intermediário: TKI de 1ª geração (imatinibe);
Alto risco: TKI de 2ª geração (dasatinibe, nilotinibe ou bosutinibe).

72
Q

Baseado no perfil de comorbidades, indique qual TKI de 2ª geração deve ser evitado:
1. Derrame pleural, hipertensão pulmonar e inibição da agregação plaquetária;
2. Prolongamento de QT, morte súbita, doença arterial obstrutiva periférica, hiperglicemia e pior controle de DM;
3. Comorbidades gastrointestinais;

A
  1. Dasatinibe;
  2. Nilotinibe;
  3. Bosutinibe.
73
Q

Falha da terapia de segunda linha em alcançar uma resposta adequada ou pacientes com LMC em fase acelerada ou blástica devem ser aconselhados a seguir com qual nova linha de tratamento?

A

TCTH alogênico.

74
Q

V ou F: imatinibe é o TKI mais seguro e estudado em LMC. Após 10 anos de follow-up, o estudo IRIS reportou que 93% dos pacientes atingiram resposta molecular maior e 63% atingiram resposta molecular profunda 4.5 (redução de > 4.5 log no BCR-ABL1), com uma OS de 84%.

A

Verdadeiro.

75
Q

Em LMC, uma resposta mais robusta e precoce pode ser obtida com o aumento da dose de imatinibe (600-800 mg por dia), contudo, isso ocorre às custas de uma maior carga de efeitos coletarais. Quais os principais sintomas esperados com o uso de imatinibe?

A

Fadiga crônica, dor musculoesquelética e cãimbras musculares são os mais frequentes. Hipopigmentação da pele, dor óssea, diarreia, edema periférico, níveis elevados de lipase e ALT, e citopenias são outros efeitos adversos que podem ocorrer.

76
Q

Com relação a resistência ao imatinibe, nem todas as mutações no BCR-ABL1 têm o mesmo significado. Acredita-se, contudo, que hajam duas mutações que confiram o maior grau de resistência ao imatinibe. Quais são elas?

A

Substituição do aminoácido T315I e as mutações que afetam o loop de ligação ao fosfato (P-loop).

77
Q

V ou F: os TKIs de 2ª geração (dasatinibe, bosutinibe e nilotinibe), diferentemente do de 1ª geração (imatinibe), possuem ação em pacientes com LMC portadores da mutação T315I.

A

Falso.

78
Q

Qual o TKI que apresenta ação com a mutação T315I em LMC? Qual a sua geração?

A

Ponatinibe, um TKI de 3ª geração.

79
Q

Quais os 2 TKIs mais fortemente associados a eventos tromboembólicos venosos e arteriais?

A

Nilotinibe e ponatinibe.

80
Q

Baseado nos estudos ASCEMBL, que avaliou pacientes com LMC previamente tratados com 2 ou mais TKIs , e CABL001X2101, para os portadores da mutação T315I, qual droga pode ser ofertada como nova linha de tratamento?

A

Asciminibe - um inibidor alostérico do BCR-ABL1 que, em vez de se ligar ao sítio de ligação de ATP, direciona-se especificamente ao pocket de miristoil da ABL do BCR-ABL1 (STAMP).

81
Q

Qual a dose de asciminibe convencional e a que deve ser prescrita para pacientes portadores da mutação de T315I?

A

Convencional: 80mg/dia;
Mutação T315I: 200mg a cada 12 horas.

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