Miastenia Gravis

Question 1

Conceito

Answer 1

Principal doença da JNM

DÇ do SNP

Ocasionado pela ação de autoanticorpos contra receptores da membrana PÓS SINÁPTICA

Question 2

Pacientes clássicos

Answer 2

Mulheres entre 20 - 40 anos de idade

Homens acima do 50 anos

Question 3

Associações com outras doenças

Answer 3

É comum associação com outras doenças Auto imunes (vitiligo, tireoidopatias, esclerose múltipla)

Relação com HIPERPLASIA TÍMICA (80%) e timomas

Question 4

Quadro clínico

Answer 4

FATIGABILIDADE
FLUTUAÇÃO DOS SINTOMAS (piora ao final do dia)

Sintomas oculares:
- PTOSE (assimétrica, fadiga se ficar olhando pra cima)
- DIPLOPIA (geralmente secundário ao acometimento do músculo reto medial)
- apenas 10-20% permanecem com a forma ocular
- restante, dentro de 2 anos, evoluirá para a forma generalizada

Sintomas bulbares:
- disartria, disfagia, disfonia, fraqueza mastigatória

FRAQUEZA MUSCULAR:
- acomete mais os segmentos PROXIMAIS, de forma simétrica
- acomete flexão e extensão do pescoço (“pescoço caído”)
- Músculos respiratórios (dispneia, taquipneia)

Question 5

Sinal da cortina

Answer 5

Ao levantar a pálpebra com ptose, ocorre ptose no outro olho

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

Clínica + exames

Eletroneuromiografia (com estimulação repetitiva):
- “Padrão decremental” patológico dos potenciais de ação muscular compostos e baixa frequência (>10%).
- quanto mais estimula mais fraco vai ficando a musculatura

Dosagem de Anti-AChR

Question 7

Anti- AChR

Answer 7

ANTICORPOS ANTIRRECEPTORES DE ACETILCOLINA

• Presente em 80-90% nos pacientes na forma generalizada e 60% na forma ocular.
• Os anticorpos NÃO servem para avaliar a resposta ao tratamento. SÃO PARA DIAG E NÃO PARA TTO
• Se negativo, considerar dosar Anti-MuSK e/ou Anti-LRP4.
• Até 20-30% dos pacientes são soronegativos.

Question 8

Conduta anti- AChR negativo

Answer 8

Dosar anti-MuSK

Question 9

Pacientes com Anti-MuSK positivo

Answer 9

• Predomínio em mulheres, < 40 anos.
  • Forma generalizada e sintomas bulbares mais proeminentes.
  • “Sintomas atípicos”: fraqueza facial e atrofia de língua.
  • menor resposta a anticolinesterásicos e imunossupressores.
  • Timo: normal.

Question 10

Teste do gelo (Ice pack test)

Answer 10

• Usado para avaliar melhora da PTOSE.
• Colocamos uma bolsa de gelo por 2 minutos.
• Racional: reduzir a ação da acetilcolinesterase.
• Resposta esperada: melhora da PTOSE (> 2mm).

Question 11

Teste do edrofônio

Answer 11

Edrofonio é um inibidor da acetilcolinesterase → aumenta a disponibilidade de acetilcolina —> melhora a ptose

• Dose: 2-3 mg EV (máximo 10mg).
• Avaliar resposta em até 60 segundos.

Question 12

Tratamento

Answer 12

• Drogas sintomáticas (Piridostigmina / Mestinon® - 60mg 4 a 6x/dia)
• Modificadoras de doença (Corticoides, Azatioprina, Metotrexate, Micofenolato de mofetila, ciclosporina, ciclofosfamida)
• Anticorpos monoclonais (Rituximabe [Anti-MuSK], daclizumabe, eculizumabe).
• Ressecção do Timo

Question 13

Quando indicar Timectomia Eletiva

Answer 13

• Pacientes entre 18-50 anos, com anti-AChR (+) → diminui exacerbações e uso de imunossupressores
• Pacientes com Timoma.
• Pode ser considerada em pacientes soronegativos.
• Não se recomenda timectomia em pacientes MuSK+ e forma ocular pura.

Question 14

Crise miastênica

Answer 14

Descompensação grave da doença, resultando em fraqueza muscular generalizada, inclusive de músculos respiratórios, geralmente levando à lOT.

• Ocorre entre 15-20% dos pacientes
• Geralmente ocorre nos primeiros 3 anos da doença.
• Mais frequente em pacientes idosos (60-70 anos).

Question 15

Clínica Crise Miastênica

Answer 15

Taquidispneia e ortopneia
Uso de musculatura acessória
Tosse ineficaz com obstrução brônquica
Inquietação, insônia, taquicardia, hipertensão, sudorese

Question 16

Causas de crise miastênica

Answer 16

• Uso INDEVIDO de medicações (ANTIBIÓTICO!!)
• Foco infeccioso
• Interrupção do tratamento
• Cirurgias
• Gestação
• Vacinas

Question 17

Tto crise miastênica

Answer 17

• Plasmaférese ou imunoglobulina.
• Suspender temporariamente a Piridostigmina (pelo aumento de secreções nas vias aéreas)

Question 18

Drogas para evitar na miastenia

Answer 18

ANTIBIÓTICOS
• Aminoglicosídeos (Amicacina, Gentamicina)
• Quinolonas (Levofloxacino, Ciprofloxacino)
• Macrolídeos (Azitromicina)

ANTICONVULSIVANTES
• Fenitoína e carbamazepina

DROGAS CARDIOVASCULARES
• Betabloqueadores
• Procainamida
• Quinidina

OUTRAS
• Cloroquina/Hidroxicloroquina
• Toxina Botulínica
• Nivolumabe / Pembrolizumabe

Question 19

Diag diferencial: Síndrome de Eaton-lambert

Answer 19

Síndrome miastênica PRÉ-SINÁPTICA - auto anticorpos “atacam” canais de cálcio voltagem-dependentes, levando a menor liberação de acetilcolina.

50-60% dos casos relacionados a NEOPLASIAS (perfil: homens ›
60 anos) → Carcinoma de pequenas células (pulmão)

Clínica:
• Fraqueza flutuante de predomínio de MMII (dificuldade p/ deambular)
• MMII PROXIMAL -> MMSS
PROXIMAL -> musculatura distal -> musculatura crânio-ocular
• A fraqueza NÃO costuma ameaçar a vida; POUCO envolvimento respiratório.
• Sintomas DISAUTONÔMICOS: principalmente xerostomia
• Hiporreflexia/arreflexia

Exames complementares:
- Anticorpo anti- canal de cálcio (VGCC) tipo P/Q
- eletroneuromiografia: Incremento > 60% após estimulação de alta frequência → “Fenômeno da facilitação”, esforço sustentado

Tratamento:
- sintomático: 3,4-diaminopiridina
- Se NÃO houver tumor ou não conseguir a remissão do quadro miastênico, impõe-se o tratamento imunossupressor
- Inibidores da acetilcolinesterase (PIRIDOSTIGMINA) podem melhorar a xerostomia.