Miastenia Gravis Flashcards
Conceito
Principal doença da JNM
DÇ do SNP
Ocasionado pela ação de autoanticorpos contra receptores da membrana PÓS SINÁPTICA
Pacientes clássicos
Mulheres entre 20 - 40 anos de idade
Homens acima do 50 anos
Associações com outras doenças
É comum associação com outras doenças Auto imunes (vitiligo, tireoidopatias, esclerose múltipla)
Relação com HIPERPLASIA TÍMICA (80%) e timomas
Quadro clínico
FATIGABILIDADE
FLUTUAÇÃO DOS SINTOMAS (piora ao final do dia)
Sintomas oculares:
- PTOSE (assimétrica, fadiga se ficar olhando pra cima)
- DIPLOPIA (geralmente secundário ao acometimento do músculo reto medial)
- apenas 10-20% permanecem com a forma ocular
- restante, dentro de 2 anos, evoluirá para a forma generalizada
Sintomas bulbares:
- disartria, disfagia, disfonia, fraqueza mastigatória
FRAQUEZA MUSCULAR:
- acomete mais os segmentos PROXIMAIS, de forma simétrica
- acomete flexão e extensão do pescoço (“pescoço caído”)
- Músculos respiratórios (dispneia, taquipneia)
Sinal da cortina
Ao levantar a pálpebra com ptose, ocorre ptose no outro olho
Diagnóstico
Clínica + exames
Eletroneuromiografia (com estimulação repetitiva):
- “Padrão decremental” patológico dos potenciais de ação muscular compostos e baixa frequência (>10%).
- quanto mais estimula mais fraco vai ficando a musculatura
Dosagem de Anti-AChR
Anti- AChR
ANTICORPOS ANTIRRECEPTORES DE ACETILCOLINA
- Presente em 80-90% nos pacientes na forma generalizada e 60% na forma ocular.
- Os anticorpos NÃO servem para avaliar a resposta ao tratamento. SÃO PARA DIAG E NÃO PARA TTO
- Se negativo, considerar dosar Anti-MuSK e/ou Anti-LRP4.
- Até 20-30% dos pacientes são soronegativos.
Conduta anti- AChR negativo
Dosar anti-MuSK
Pacientes com Anti-MuSK positivo
- Predomínio em mulheres, < 40 anos.
• Forma generalizada e sintomas bulbares mais proeminentes.
• “Sintomas atípicos”: fraqueza facial e atrofia de língua.
• menor resposta a anticolinesterásicos e imunossupressores.
• Timo: normal.
Teste do gelo (Ice pack test)
- Usado para avaliar melhora da PTOSE.
- Colocamos uma bolsa de gelo por 2 minutos.
- Racional: reduzir a ação da acetilcolinesterase.
- Resposta esperada: melhora da PTOSE (> 2mm).
Teste do edrofônio
Edrofonio é um inibidor da acetilcolinesterase → aumenta a disponibilidade de acetilcolina —> melhora a ptose
- Dose: 2-3 mg EV (máximo 10mg).
- Avaliar resposta em até 60 segundos.
Tratamento
- Drogas sintomáticas (Piridostigmina / Mestinon® - 60mg 4 a 6x/dia)
- Modificadoras de doença (Corticoides, Azatioprina, Metotrexate, Micofenolato de mofetila, ciclosporina, ciclofosfamida)
- Anticorpos monoclonais (Rituximabe [Anti-MuSK], daclizumabe, eculizumabe).
- Ressecção do Timo
Quando indicar Timectomia Eletiva
- Pacientes entre 18-50 anos, com anti-AChR (+) → diminui exacerbações e uso de imunossupressores
- Pacientes com Timoma.
- Pode ser considerada em pacientes soronegativos.
- Não se recomenda timectomia em pacientes MuSK+ e forma ocular pura.
Crise miastênica
Descompensação grave da doença, resultando em fraqueza muscular generalizada, inclusive de músculos respiratórios, geralmente levando à lOT.
- Ocorre entre 15-20% dos pacientes
- Geralmente ocorre nos primeiros 3 anos da doença.
- Mais frequente em pacientes idosos (60-70 anos).
Clínica Crise Miastênica
Taquidispneia e ortopneia
Uso de musculatura acessória
Tosse ineficaz com obstrução brônquica
Inquietação, insônia, taquicardia, hipertensão, sudorese
Causas de crise miastênica
• Uso INDEVIDO de medicações (ANTIBIÓTICO!!)
• Foco infeccioso
• Interrupção do tratamento
• Cirurgias
• Gestação
• Vacinas
Tto crise miastênica
• Plasmaférese ou imunoglobulina.
• Suspender temporariamente a Piridostigmina (pelo aumento de secreções nas vias aéreas)
Drogas para evitar na miastenia
ANTIBIÓTICOS
• Aminoglicosídeos (Amicacina, Gentamicina)
• Quinolonas (Levofloxacino, Ciprofloxacino)
• Macrolídeos (Azitromicina)
ANTICONVULSIVANTES
• Fenitoína e carbamazepina
DROGAS CARDIOVASCULARES
• Betabloqueadores
• Procainamida
• Quinidina
OUTRAS
• Cloroquina/Hidroxicloroquina
• Toxina Botulínica
• Nivolumabe / Pembrolizumabe
Diag diferencial: Síndrome de Eaton-lambert
Síndrome miastênica PRÉ-SINÁPTICA - auto anticorpos “atacam” canais de cálcio voltagem-dependentes, levando a menor liberação de acetilcolina.
50-60% dos casos relacionados a NEOPLASIAS (perfil: homens ›
60 anos) → Carcinoma de pequenas células (pulmão)
Clínica:
• Fraqueza flutuante de predomínio de MMII (dificuldade p/ deambular)
• MMII PROXIMAL -> MMSS
PROXIMAL -> musculatura distal -> musculatura crânio-ocular
• A fraqueza NÃO costuma ameaçar a vida; POUCO envolvimento respiratório.
• Sintomas DISAUTONÔMICOS: principalmente xerostomia
• Hiporreflexia/arreflexia
Exames complementares:
- Anticorpo anti- canal de cálcio (VGCC) tipo P/Q
- eletroneuromiografia: Incremento > 60% após estimulação de alta frequência → “Fenômeno da facilitação”, esforço sustentado
Tratamento:
- sintomático: 3,4-diaminopiridina
- Se NÃO houver tumor ou não conseguir a remissão do quadro miastênico, impõe-se o tratamento imunossupressor
- Inibidores da acetilcolinesterase (PIRIDOSTIGMINA) podem melhorar a xerostomia.
