METÁSTASE ÓSSEA / MIELOMA MÚLTIPLO / LINFOMA ÓSSEO

Question 1

Metástase óssea

• Qual a definição da palavra “Metastase” e o seu significado?

Answer 1

• A palavra metástase é de origem grega (meta = além, stase = parar)
• Significa → “uma mudança do local da doença”

Question 2

Metástase óssea

• Epidemiologia:

Answer 2

• Metástase é o tumor ósseo mais comum (90%)
• Osso é o 3º local em frequência de metástases
  
  • 1° fígado / 2° pulmão
• 50 a 80 % dos óbitos → câncer que possuem metástase óssea
• Tumores primários de próstata e mama → > 80% metastatizam para osso

Question 3

Metástase óssea

• Qual o tumor ósseo é mais comum?

Answer 3

• Metástase → > 90%

Question 4

Metástase óssea

• Quais os tumores primários mais metastatizam para o osso?

Answer 4

• Mama → 83%
• Próstata → 85%
• Pulmão → 15 a 40% (mais distais)
• Rim → 25 a 30% (cintilografia negativa)
• Tireóide → 1% (papilífero), 10 a 30% folicular

Bizu → cima, baixo, cima, baixo, cima

Question 5

Metástase óssea

• Quais os sítios mais comuns de metástase óssea de origem primária desconhecida?

Answer 5

• Pulmão ou rim

Question 6

Metástase óssea

• Quais os locais do corpo mais comuns de metástases?

Answer 6

• 1° → fígado
• 2° → pulmão
• 3° → osso

Question 7

Metástase óssea

• Quais as regiões ósseas mais comuns de metástase?

Answer 7

• 1° → coluna torácica e lombar
• 2° → coluna lombar
• 3° → fêmur proximal
• 4° → úmero proximal
• 5° → pelve

Question 8

Metástase óssea

• Na suspeita de tumor secundário, visando o estadiamento local, quais exames de imagem solicitar?

Answer 8

• Radiografias
• RNM com contraste de todo osso longo (busca de metástase)
• Fratura patológica → considerar TC (melhor para fratura e edema)

Question 9

Metástase óssea

• Na suspeita de tumor secundário, visando o estadiamento sistêmico, quais exames solicitar (de acordo com o sítio)?

Answer 9

• Próstata → PSA
• Mama → mamografia NÃO é exame de rotina
• Pulmão → TC de tórax
• Rins → TC de abdômen / pelve com contraste
• Tireóide → TSH e T4L + USG da tireóide (não são padrões)
• Mieloma múltiplo → hemograma e eletroforese de proteínas

Identificar mais lesões → cintilografia óssea

Question 10

Metástase óssea

• Qual o achado clínico mais comum?

Answer 10

• Dor → fratura patológica

Question 11

Metástase óssea

• Quais os principais achados na radiografia?

Answer 11

• Osso maduro
• Lesões múltiplas e agressivas
• Borda irregular
• Rotura de cortical
• Massa extraóssea, mas quase sempre sem reação periosteal
• Lesões líticas são as mais comuns

Question 12

Metástase óssea

• Quais os tipos de lesões ósseas (opacidade) de acordo com o sítio primário?

Answer 12

• Rim → lítico
• Tireóide → lítico
• Próstata → blástico
• Mama → blástico / misto (divergência na literatura)
• Pulmão → lítico / misto (divergência na literatura)

Question 13

Metástase óssea

• Qual exame laboratorial pode estar alterado em lesões metastáticas líticas?

Answer 13

• ↑ Ca sérico

Question 14

Metástase óssea

• Qual exame laboratorial pode estar alterado em lesões metastáticas blásticas?

Answer 14

• ↑ Fosfatade alcalina

Question 15

Metástase óssea

• O que avalia a classificação (Score) de Mirels?

Answer 15

- **O risco de ocorrência de fratura patológica**
- Pontua de 1 a 3 → mínimo 3!
- Pontuação ≤ 7 → 5% de chance de fratura
- Pontuação ≥ 9 → 33% de chance de fratura
- **Pontuação 8 é o corte → indica fixação**

Question 16

Metástase óssea

• Além do score de Mirels, quais outros critérios podem ser considerados na avaliação do risco de ocorrência de fratura patológica?

Answer 16

• Dor não responsiva a RT
• Lesão > 2,5 cm
• Lesão > 50% de acometimento ósseo (diâmetro)
• Avulsão do trocânter menor

Question 17

Metástase óssea

• Tratamento:

Answer 17

• Controle da doença sistêmica → QT
• Controle local → RT
  
  • Lembrar que Rim é Resistente ao Radioterapia → RRR
• Tratamento ortopédico

Question 18

Metástase óssea

• Quais as principais opções de síntese para o tratamento cirúrgico?

Answer 18

• Lesões articulares → artroplastia tem mais durabilidade
  
  • Utilizar cimento ósseo
• Osteossíntese → preferir hastes longas e com proteção do colo, se no fêmur
• Transtrocantérica → haste longa
• Úmero proximal → Se osso suficiente, haste
• Outros → curetagem + cimentação e placa sempre são boas opções (enxerto não)
• Vértebras → lesão lítica = vertebroplastia

Question 19

Mieloma múltiplo

• Conceito:

Answer 19

• Tumor maligno primário hematogênico (plasmocitário)
• Mais comum no osso (> 40%)

Question 20

Mieloma múltiplo

• Epidemiologia:

Answer 20

• Idade → > 50 a 70 anos
• Sexo → masculino, afrodescendente
• Local mais comum → 1° - “coluna” → 2° - costela → 3° - pelve
• Corpo vertebral → é o aspecto de tumores malignos na coluna

Question 21

Mieloma múltiplo

• Qual o tumor maligno primário mais comum no osso?

Answer 21

• Mieloma múltiplo

Question 22

Mieloma múltiplo

• Qual o local mais comum de acometimento no osso?

Answer 22

• Coluna
  
  • Costela em 2° e pelve em 3°

Question 23

Mieloma múltiplo

• Quais os principais achados clínicos?

Answer 23

• Dor óssea é o mais comum (mieloma ou plasmocitoma)
• Mau estado geral (≠ de astenia, perda de peso, anemia)
• Duração → curta! - doença é “menos indolente”

Question 24

Mieloma múltiplo

• Quais os achados na avaliação radiográfica?

Answer 24

• Idade → osso maduro
• Localização → medular
• Dimensão variável
• Número de lesões → variável
  
  • Lesão única no plasmocitoma
• Opacidade → puramente lítica
• Calcificações → ausente
• Margem → mal definida sem halo de esclerose
• Agressividade → rompe a cortical, raro ter reação periosteal ou extensão para partes moles
• Padrão da lesão → “mordida” ou “saca bocado”

Question 25

Mieloma múltiplo

• Quais os principais exames e achados laboratoriais?

Answer 25

• Eletroforese de proteínas séricas ou urina → pico monoclonal (IgG)
• Proteínas totais e frações → inversão de Albumina / Globulina
• Eletroforese de imunoglobulinas → define qual imunoglobulina está ↑
• Cálcio ↑
• Rins → creatinina ↑ e presença de prot. de Bence Jones
• Hemograma → anemia de doença crônica
• Fosfatase Alcalina → normal

Question 26

Mieloma múltiplo

• A cintilografia está indicada na investigação diagnóstica?

Answer 26

• Não!
  
  • Não há formação óssea

Question 27

Mieloma múltiplo

• Com relação à patologia, qual é o aspecto histológico característico da lesão observada na lâmina?

Answer 27

• Placas de células plasmáticas
• Células pequenas redondas azuis (semelhante a Ewing) com produção amiloide
• Quase sempre a biópsia não é necessária!

Question 28

Mieloma múltiplo

• Quais os critérios para definir o diagnóstico (3)?

Answer 28

• Biópsia de medula óssea (≠ de biópsia da lesão) +
• Lesões de órgão alvo OU
• Eventos definidores

Question 29

Mieloma múltiplo

• Qual o principal achado diagnóstico na biópsia da medula óssea?

Answer 29

• > 10% de plasmócitos

Question 30

Mieloma múltiplo

• Na investigação diagnóstica, quais os principais marcadores de lesão de órgão alvo?

Answer 30

CRAB
- HiperCalcemia > 11 mg/dL
- Insuficiência Renal (CR > 2 ou CLCR < 40 L/min)
- Anemia (< 10 g/dL)
- Bone → lesão óssea ósteolítica

Question 31

Mieloma múltiplo

• Quais os eventos definidores do diagnóstico?

Answer 31

• ≥ 1 define o diagnóstico
  
  • > 60% de plasmócito na bióspia
  • Relação cadeia leve / normal (não leve) no soro > 100 g/L
  • > 1 lesão focal na RNM (≥ 5 mm)

Question 32

Mieloma múltiplo

• Quais os principais subtipos (4)?

Difícil de cair em prova!

Answer 32

• MGUS → pico monoclonal de origem indeterminada
• Smoldering → mieloma assintomático
• Plasmocitoma → lesão única
• Ostoesclerótico (Sd. de Poems) → formador de osso

Question 33

Mieloma múltiplo

• Prognóstico:

Answer 33

• Em geral, é ruim → 50% de sobrevida em 2 anos
• Aumento sérico de Beta 2 - microglobulina e albumina

Question 34

Mieloma múltiplo

• Tratamento:

Answer 34

• QT + RT para lesões ósseas
• Cirurgia → fraturas / profilaxia de fraturas
• Bifosfonados EV → ↓ complicações ósseas

Question 35

Linfoma ósseo

• Aspectos importantes:

Answer 35

• Tumor maligno raro de origem na medula óssea e produção linfóide
• Masculino
• > 60 anos
• Quando acomete o osso → 40% é primário
• Se secundário, na maioria das vezes é derivado de linfoma não Hodgkin
• Dor local, sem sintomas sistêmicos

Question 36

Linfoma ósseo

• Quais as localizações mais comuns?

Answer 36

• Fêmur → Pelve → Coluna → Costela

Question 37

Linfoma ósseo

• Quais os principais achados na radiografia?

Answer 37

• Esqueleto maduro
• Diafisária
• Lesão extensa
• Lítica
• Margens mal definidas
• Destrói cortical
• Sem reação periosteal e com massa
• Clássica dissociação RX x RNM

Question 38

Linfoma ósseo

• Com relação à patologia, qual é o aspecto histológico característico observado na lâmina?

Answer 38

• Células pequenas redondas
  
  • Diagnóstico diferencial com Ewing e Mieloma múltiplo

Question 39

Linfoma ósseo

• Tratamento:

Answer 39

• Quimioterapia
• RT para controle local
• Cirurgia é exceção

Question 40

Metástase óssea

• Quando situado nas extremidades dos membros (acrometástases), devemos pensar em qual sítio primário?

Answer 40

• Pulmão