Médecine Nucléaire Flashcards
1
Q
Qu’est-ce que la médecine nucléaire ?
A
Utilisation d’atomes radioactifs à des fins diagnostiques et thérapeutiques
2
Q
Où est disponible la médecine nucléaire à Qc ?
A
- CHU de Québec (5 sites)
- IUCPQ
- HDL
** Disponible également en région
3
Q
Quelles sont les avantages de la médecine nucléaire ?
A
- Pas d’effet secondaire
- Pas d’allergie
- L’allergie à l’IODE n’existe pas. (On en a dans notre corps : T3,T4)
- La réaction allergique est au produit iodé
- Pas d’influence sur la fct rénale
4
Q
Quelles sont les contre-indications absolues et relatives de la médecine nucléaire ?
A
Absolues
- AUCUNE
Relatives
- Grossesse (un peu de radiations)
- Allaitement (les produits vont dans le lait)
** Il faut peser les avantages et les désavantages
5
Q
Combien de temps dure un examen de médecine nucléaire ?
A
VARIABLE :
- De quelques minutes à toute la journée
6
Q
Qu’est-ce que la radioactivité ?
A
Désintégration spontanée d’un noyau atomique
- Carbone 14 = instable
- Carbone 12 = Stable
- On ne peut pas changer la stabilité ou l’instabilité d’un atome
7
Q
Il existe 2 types de radiations (Transfert d’énergie). Quels sont-ils ?
A
- Particulaire : électrons, protons, positrons
- Électromagnétique : Oscillations confondues d’un champ magnétique et électrique à la vitesse de la lumière (c = lambda * v) –> PHOTONS
Rayons Alpha = Hélium (2 protons-2 neutrons). Arrêtés par une feuilel de papier)
Rayons Bêta = Positrons/Électrons. Arrêté par l’équivalent d’une main.
Rayons Gamma = Onde électromagnétique (photon). Pas de masse donc pas capable de l’arrêter sauf si béton.
8
Q
Vrai ou Faux.
L’énergie de l’onde électromagnétique dépend de sa fréquence (v) et non du type d’onde.
A
9
Q
Quelle est la différence entre un rayon X et un rayon Gamma ?
A
- Rayon X = réorganisation couche électronique périphérique
- Rayons Gamma = Réorganisation du noyau.
** Entités similaires. Un photon de 120 Kev peut être rayon X ou Rayon Gamma.
10
Q
Qui suis-je ?
Nucléides qui ont le même nb de protons (iode 127, iode 125, iode 131)
A
Isotopes
11
Q
Qui suis-je ?
Nucléides qui ont la même masse (A) (iode 131, Xenon 131)
A
Isobares
12
Q
Qui suis-je ?
Nucléides qui ont le même nombre de neutrons (131Iode78, 131 Xenon78)
A
Isotones
13
Q
Qu’est-ce que la demi-vie ?
A
Décroissance de l’activité d’une substance radioactive :
- Le temps mis par la moitié des noyaux de la substance pour se désintégrer est appelée période radioactive ou demi-vie.
14
Q
Radiations :
- Dose absorbée : 1 Gy = 100rad
- Dose équivalente : 1Sv = 100 rem = dose x pondération type de radiation
- Dose effective : 1 Sv = 100rem : S dose x pondération organe radiosensible
- Limite pour les gens du public : ______
- Risque cancer = ____ %/mSv
- Effet génétique = ____ %/mSv
- Cancers naturels = ____ %
A
Radiations :
- Dose absorbée : 1 Gy = 100rad
- Dose équivalente : 1Sv = 100 rem = dose x pondération type de radiation
- Dose effective : 1 Sv = 100rem : S dose x pondération organe radiosensible
- Limite pour les gens du public : 1 mSv/an
- Risque cancer = 0,05 %/mSv
- Effet génétique = 0,0006%/mSv
- Cancers naturels = 20-25%
15
Q
Il y a 3 façons de se protéger de la radiation. Quelles sont-elles ?
A
- Temps : Demeurer le moins de temps possible proche d’une source radioactive
- Distance : Être le plus loin possible de la source
- Blindage : Plomb
16
Q
Comment peut-on qualifier le niveau de radiation en médecine nucléaire ?
A
De faible (un peu plus que la radiation naturelle)
–> Danger théorique, hypothétique (ALARA)
17
Q
Il existe différents examens de médecine nucléaire. Quels sont-ils ?
A
- Thyroïde (le 1er : 1940)
- Poumons
- Os et Articulations
- Reins
- Infection
- Coeur
- …
- TEP
18
Q
Quels sont les dx différentiels de l’hyperthyroïdie ?
A
- Graves
- GMN
- Thyroïdite
- Nodule autonome
- H. Exogènes
** Prévoir le traitement
19
Q
Comment peut se présenter un nodule thyroïdien ?
A
- Froid, Chaud, Tiède
- Froid = Capte moins que le tissu sain contigu
- Chaud
- Tiède = Capte au même niveau
- Solide, kystique ou mixte (ÉCHOGRAPHIE)
- (Bilan sérique)
20
Q
Pourquoi faire une scintigraphie pulmonaire ?
A
Embolies pulmonaires
- Inhalation (Ventilation)
- Perfusion (injection produit)
Regarder si inégalité du ratio ventilation/perfusion
21
Q
Quelles sont les qualités métrologiques de la scintigraphie rénale ? (Captopril)
A
- Sensibilité = 97%
- Spécificité = 87%
22
Q
Anatomie et physiologie de l’os
- L’os est fait d’une portion ________ en périphérie qui est compact et d’une portion central qui est moins _____ dite _______. L’architecture de l’os est un système ______. Tous les os sont entourés d’une membrane périostée sauf au niveau ______. 3 types de cellules composent l’os :
- Les _____ qui produisent la matrice osseuse _____ (collagène, mucopolysaccaride)
- Les _____ qui synthétisent la matrice osseuse ______ (hydroxyapatite, Ca, K, Mg, Na, Sr, PO4, Cl, F)
- Les ostéoclastes qui _____ la matrice osseus
Il y a dans l’os une formation et une résorption constante grâce à l’équilibre entre l’activité des ostéblastes et des ostéoclastes.
A
Anatomie et physiologie de l’os
- L’os est fait d’une portion corticale en périphérie qui est compact et d’une portion central qui est moins dense dite spongieuse. L’architecture de l’os est un système harversien. Tous les os sont entourés d’une membrane périostée sauf au niveau articulaire. 3 types de cellules composent l’os :
- Les ostéoblastes qui produisent la matrice osseuse organique (collagène, mucopolysaccaride)
- Les ostéocytes qui synthétisent la matrice osseuse inorganique (hydroxyapatite, Ca, K, Mg, Na, Sr, PO4, Cl, F
- Les ostéoclastes qui résorbent la matrice osseus
Il y a dans l’os une formation et une résorption constante grâce à l’équilibre entre l’activité des ostéblastes et des ostéoclastes.
23
Q
Quels sont les mécanismes physiologiques de l’activité osseuses ?
A
- Flot sanguin à l’os = Plus le flot sanguin est important, plus l’activité à l’os sera grande. Inversement, dans un cas où il n’y a pas de flot sanguin (Ex : nécrose, engelure), la zone sera hypocaptante ou «froide»
- Activité métabolique de l’os = C’est le paramètre le plus important qui dicte la qté de traceur qui s’accumule dans un os
24
Q
Quel est le marqueur de la scintigraphie osseuse ?
A
MDP-Tc99m
25
Qu'est-ce que la scintigraphie osseuse ?
* Acquisition des images scintigraphiques très variable en fonction du contexte clinique (renseignements cliniques)
* (Planaires, tomographiques, différentes phases, région anatomique ...)
* Corps entier possible (métastases, Paget, Polyarthropathies, Dlrs référées)
26
Qu'est-ce que l'imagerie fonctionnelle ?
* Activité de la maladie
* Sensibilité de détection
* Caractérisation de lésions connues
* Évaluation pancorporelle
* Atteinte multifocale/Systémique
* Complémentarité à l'imagerie anatomique
* Information additionnelle
27
Comment préparer le patient à une scintigraphie osseuse ?
Bien s'hydrater
28
Quelle est la technique de scintigraphie osseuse ?
* On peut faire une phase de flot - pour infection, nécrose
* On fait des images par la suite 2 heures piv en mode planaire ou tomographique
29
Il y a combien de phases à la scintigraphie osseuse ?
3
1. Phase 1 = Vasculaire (immédiate)
2. Phase 2 = 4 minutes equilibrium (Précoce ou tissulaire)
3. Phase 3 = 2hrs delayed images (Tardif ou osseux)
30
**_Diagnostic - Scintigraphie Osseuse_**
1. Déterminer si ______ de captation
2. Distribution des anomalies :
* ____ vs multiple
* Site(s) atteint(s)
* _____ et SPECT/CT aident à localiser précisément
* Si multiples lésions, relation entre elles
* Même pathologie vs _____ pathologies
* Lésion _____ (forme, étendue) vs diffuse ?
3. ______ de captation :
* Peut aider à préciser \_\_\_, type et/ou ____ de la lésion
* Très utile dans le suivi ______ d'un pt
4. Mettre en contexte (renseignements cliniques)
5. Corrélation \_\_\_\_\_\_\_
* Incluant imagerie \_\_\_\_\_
**_Diagnostic - Scintigraphie Osseuse_**
1. Déterminer si **anomalie** de captation
2. Distribution des anomalies :
* **Unique** vs multiple
* Site(s) atteint(s)
* **SPECT** et SPECT/CT aident à localiser précisément
* Si multiples lésions, relation entre elles
* Même pathologie vs **différentes** pathologies
* Lésion **focale** (forme, étendue) vs diffuse ?
3. **Intensité** de captation :
* Peut aider à préciser **âge**, type et/ou **nature** de la lésion
* Très utile dans le suivi **longitudinal** d'un pt
4. Mettre en contexte (renseignements cliniques)
5. Corrélation **multimodalité**
* Incluant imagerie **hybride**
31
Quelles tumeurs primaires nécessitent un bilan d'extension
* Sein
* Poumon
* Prostate
* Lymphome
* Thyroïde
* Rénale
* Neuroblastome
32
La scintigraphie osseusse est plus _____ que la série radiologique standard pour détecter les métastases. En fait, __ à __ % des patients qui ont des scintigraphies positives, ont des RX négatifs. En effet, il faut qu'il y ait une destruction de l'os d'au moins de __ % pour que la lésion soit vue.
La scintigraphie osseusse est plus **sensible** que la série radiologique standard pour détecter les métastases. En fait, **30 à 50%** des patients qui ont des scintigraphies positives, ont des RX négatifs. En effet, il faut qu'il y ait une destruction de l'os d'au moins de **50%** pour que la lésion soit vue.
33
Quelles sont les néoplasies primaires de l'os ?
* Ostéosarcome
* Chondrosarcome
* Tumeur d'Ewing
\*\* Ne sont pas des diagnostics posés en médecine nucléaire
34
Quelles sont les lésions bénignes de la scintigraphie osseuse ?
* Ostéome ostéoïde
* Ilôt osseux
* Kyste osseux
* Enchondrome
* Ostéomyélite : utilisé avec le gallium ou les GBs HMPAO qui sont des marquersd de l'infection
* Arthrite septique
* Pied diabétique
* Infection de prothèse (épaule, genou, hanche)
* Recherche de fracture
* Fracture de stress
* Maladie métabolique de l'os (hyperparathyroïdie, ostéomalacie)
* Recherche de maladie de Paget
* Mise en évidence de NAV
* Dystrophie réflexe
* Ostéoarthropathie hypertrophique
* Arthrite
35
**_FRACTURES (EXAMEN)_**
* La scintigraphie se positive dans les ____ h
* Peut être\_\_\_\_\_\_ chez les PAs (ad _ semaine)
* La scintigraphie osseuse triple-phase aide à ___ l'âge d'une fracture. Typiquement :
* Flot est positif pendant ___ mois
* Phase précoce, pendant __ mois
* Phase tardive, pendant \_\_\_mois
* Une fracture _____ peut rester positive plus longtemps, parfois \_\_\_\_
* e.g. mal union, non-union, volumineux cal
**_FRACTURES (EXAMEN)_**
* La scintigraphie se positive dans les **24-48h**
* Peut être **retardée** chez les PAs (ad **1** semaine)
* La scintigraphie osseuse triple-phase aide à **dater** l'âge d'une fracture. Typiquement :
* Flot est positif pendant **1** mois
* Phase précoce, pendant **2** mois
* Phase tardive, pendant **3-6** mois
* Une fracture **compliquée** peut rester positive plus longtemps, parfois **à vie**
* e.g. mal union, non-union, volumineux cal
36
Comment détecter les infections (arthrite septique, ostéomyélite) ?
* ***Scintigraphie au gallium-67 :***
* Se lie à la lactoferrine relâchée par les leucocytes
* ***Scintigraphie aux globules blancs marqués***
* Marquage ex-vivo Tc-99m ou In-111
* Ré-injection des globules blancs marqués qui migrent au site d'infection
37
Caméra gamma hybride SPECT/CT
* Camera Gamma combinée à TDM (TDM ou CT - Computed Tomography)
* Acquisition \_\_\_\_\_\_\_\_
* Fusion parfaite entre la Tomoscintigraphie et la TDM
* Patient _________ entre les 2 acquisitions
* TDM de \_\_\_\_\_\_\_
* Habituellement de faible dose
* Ampérage diminué de _____ % vs TDM diagnostique
* Réduction dose de radiations pour le pt
* Permet de _______ précisément les lésions et souvent de poser un diagnostic définitif
* Augmente la _______ de la scintigraphie
* Permet la ________ d'atténuation de la tomoscintigraphie
* Camera Gamma combinée à TDM (TDM ou CT - Computed Tomography)
* Acquisition **séquentielle**
* Fusion parfaite entre la Tomoscintigraphie et la TDM
* Patient **ne bouge pas** entre les 2 acquisitions
* TDM de **localisation**
* Habituellement de faible dose
* Ampérage diminué de **50 à 75%** vs TDM diagnostique
* Réduction dose de radiations pour le pt
* Permet de **localiser** précisément les lésions et souvent de poser un diagnostic définitif
* Augmente la **spécificité** de la scintigraphie
* Permet la **correction** d'atténuation de la tomoscintigraphie
38
Que faire avec un descellement de prothèse articulaire ?
* Arthroscintigraphie
* Injection colloïde marqué (Tc-99m) dans cavité synoviale
* Fuite le long de la prothèse = Descellement
39
Qu'est-ce qu'un positron ?
* Anti-matière (anti électron) --\> même masse et charge +
* S'annihile avec électron voisin :
* Production de 2 photons parallèles, mais dans 2 directions opposées (2 photons de 511Kev (E = mc2))
* Détection simultanée des 2 photons = TEP (Permet de voir où est allé le proton)
40
Quelles sont les demi-vies des positrons suivants ?
1. C11
2. N13
3. O15
4. F18
1. C11 = 20 minutes
2. N13 = 10 minutes
3. O15 = 2 minutes
4. F18 = 2 heures
41
Quelles sont les indications de la TED-FDG pour les catégories suivantes ?
1. Oncologie (\> 90%)
2. Cardiologie (\< 5 %)
3. Neurologie (\< 5 %)
4. Infection/Inflammation (\< 5%)
1. **Oncologie (\> 90%)**
* Diagnostic
* Détection de métastases (stadification)
* Détection des récidives
* Recherche de néoplasie occulte
* Réponse thérapeutique
2. **Cardiologie (\< 5 %)**
* Perfusion myocardique
* Viabilité myocardique
3. **Neurologie (\< 5 %)**
* Démence
* Épilepsie
4. Infection/Inflammation (\< 5%)
42
Quel est le radiotraceur le plus utilisé en TEP ?
FDG
\*\* Plusieurs radiotraceurs sont utilisés
43
Qu'est-ce que le FDG ? (F18 - Fluorodéoxyglucose)
* Analogue du glucose
* Rétention cellulaire car participation limitée aux premières étapes du métabolisme du glucose
* Captation en fonction de l'activité métabolique
44
**_TEP_**
* Coût ____ de la procédure
* FDG
* Appareillage
* Nécessite un _____ pour produire le F-18
* Installation coûteuse
* _____ demie-vie d'environ \_\_h du F-18
* Limitations \_\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_ :
* Transport plusieurs fois/jr
* Doit être utilisé rapidement
* Dose de radiation plus \_\_\_\_\_\_
* Comparable à \_\_\_\_\_\_\_\_\_
**_TEP_**
* Coût **élevé** de la procédure
* FDG
* Appareillage
* Nécessite un **cyclotron** pour produire le F-18
* Installation coûteuse
* **Courte** demie-vie d'environ **2h** du F-18
* Limitations **géographiques/logistiques :**
* Transport plusieurs fois/jr
* Doit être utilisé rapidement
* Dose de radiation plus **élevée**
* Comparable à **TDM diagnostique**
45
Qu'est-ce que l'ostéoporose ?
* Affection du squelette se caractérisant par une perte de résistance des os prédisposant aux fractures
* La résistance osseuse réside dans 2 grandes propriétés, celles de la **densité** et de la **qualité** des os
46
Quelles sont les 2 grandes propriétés de la résistance osseuse et comment les mesurer ?
1. Densité = RX et Ostéodensitométrie (DXA)
2. Qualité de l'os : Pas d'outil clinique
47
Quel est le seuil de perte osseuse (densité) à la radiographie ?
30% (40-50%)
48
Quel est le principe de l'ostéodensitométrie ?
Absorption différente de 2 photons d'énergies différentes par les tissus à faible poids moléculaire (tissus mous) et à haut poids moléculaire (os)
49
Quels atomes retrouve-t-on dans les ?
1. Tissus mous
2. Os
1. Tissus mous = O, H, C, N
2. Os = Ca, P
50
Que signifie DXA ?
**D**ual-Energy **X**-Ra**y A**bsorptiometry
51
Qu'est-ce que le score Z ?
**_Population de référence_**
* Même sexe
* Même ethnie
* Même âge
* Même masse pondérale
52
Quelle est la population de référence du score T ?
* Même sexe
* Même ethnie (les noirs sont plus denses que les blancs)
* Jeunes adultes :
* 20 à 45 ans
* 35 à 80 kg (moy. 65 kg)
53
Que peut-on dire sur cette patiente ?
* Normal pour son âge, mais à -2,5 des jeunes
54
Que peut-on dire sur cette patiente ?
* Risque fracturaire absolue et relatif = PAREILLE
55
Que peut-on dire sur cette patiente ?
* Risque absolu quand mm élevé
* Normal pour son âge (risque relatif)
56
**_Fragilité osseuse_**
* T \> ou = -1 = \_\_\_\_\_
* -1 \> T \> -2,5 = \_\_\_\_\_
* -2,5 \> ou = T = \_\_\_\_\_
* -2,5 \> ou = T (+ Fx) = \_\_\_\_\_\_\_
**_Fragilité osseuse_**
* T \> ou = -1 = Masse Osseuse Normale
* -1 \> T \> -2,5 = Ostéopénie (masse osseuse basse) / Faible masse osseuse
* -2,5 \> ou = T = Ostéoporose
* -2,5 \> ou = T (+ Fx) = Ostéoporose sévère (établie)
57
58
Que trouve-t-on sur un rapport d'ostéodensitométrie ?
Intégration de facteurs de risque Fx
* Sexe
* Âge
* Ethnie
* **BMD**
* Masse pondérale
* Hx de fracture (de fragilisation)
* Prise de glucocorticoïde
59
Qu'est-ce qu'une facture de fragilisation ?
* Tous les os sauf : crâne, visage, colonne cervicale, main et pieds
* Fx spontanée ou après un trauma léger tel que :
* Chute de la position debout (ex : chute sur la glace)
* Chute de la position assise
* Chute de la position couchée (\< 1 m de haut)
* Chute après avoir raté 1 à 3 marches
* Faux mvt ou la toux
60
61
Quelles sont les indications d'ostéodensitométrie chez les hommes et les femmes \< 50 ans ?
* Fractures de fragilisation
* Emploi de médicaments comportant un risque élevé
* Hypogonadisme
* Syndromes de malabsorption
* Maladies inflammatoires chroniques
* Hyperparathyroïdie primaire
* Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures
62
Quelles sont les indications d'ostéodensitométrie chez les hommes et les femmes de 50 à 64 ans ?
* Fx de fragilisation après l'âge de 40 ans
* Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé (ex : inhibiteurs de l'aromatase, tx androgénosuppressif)
* Fx de la hanche chez un parent
* Fx vertébrale ou ostéopénie à la radiographie
* Forte consommation d'alcool ou tabagisme actif
* Faible poids corporel (\< 60 kg) ou perte de poids majeure (\> 10% du poids à l'âge de 25 ans)
* Autres problèmes de santé liés à l'ostéoporose
63
Quelles sont les indications d'ostéodensitométrie chez les hommes et les femmes \> ou = 65 ans
Tous les hommes et toutes les femmes
64
Comment peut se faire une synovectomie ? (retrait de la synoviale)
* Radioactive
* Par radioisotopes
65
Utilisation du scote T au col fémoral pour évaluer le risque de Fx à 10 ans.
1. Faible =
2. Modéré =
3. Élevé =
1. Faible = \< 10%
2. Modéré = 10 à 20%
3. Élevé = \> 20 %
\*\* 1 fx de fragilisation ou Glucocorticoïdes (\> 3 mois d'utilisation durant l'année précédent à une dose équivalent à \> ou = 7,5 mg de prednisone/jr) fait changer automatique de classe (faible, modéré, élevé)
\*\* Une fx de la hanche ou une Fx vertébrale ou \> ou = 2 fx de fragilisation place automatique le patient dans la classe élevée.
66
Que veut dire le mot radiosynoviorthèse ?
* Radio = Radioactivité
* Synovi = Synoviale
* Orthèse = Appareillage qui stabilise
\*\* **1952** --\> Le tx local des maladies rhumatismales
67
Quel est le principe 2 de la radiosynoviorthèse ?
b) Phagocytose des radiocolloïdes par les macrophages
c) Sclérose et fibrose du stroma synovial, des cellules inflammatoires et des vaisseaux
68
De quand date la radiosynoviorthèse ?
1952
69
Quel est le principe 1 de la radiosynoviorthèse 6
Injection intra-articulaire des radiocolloïdes --\> Irradiation de la synoviale hypertrophique --\> Ablation de la synoviale sans atteinte du cartilage
\*\* On dépose de l'énergie dans la cavité qui produit trop de liquide --\> Diminue l'épanchement articulaire
70
Quelles sont les caractéristiques de la synovectomie radioactive ?
* Coût moindre
* Pas d'anesthésie
* En externe
* Pauvres candidats à la OP
71
Quelles sont les indications de la radiosynoviorthèse ?
* **SYNOVITE**
* PAR
* Arthrose
* Hémophilie
* Autres
* Post-op
* Si 2tx avec GC non efficaces
* Rapidement dans l'évolution de la maladie (cartilage pas ou peu atteint) sinon ça devient un non-indication
* Mono ou oligoarticulaire
* Polyarthrite avec une ou quelques articulations qui répondent mal au tx systémique
72
Quelles sont les contre-indicaitons de la radiosynoviorthèse ?
* Grossesse
* Allaitement
* Instabilité de l'articulation (prothèse)
* Cas particuliers (Kyste de Baker, Coiffe des rotateurs)
* Allergie aux produits de contraste
* Vont injecter de l'air au lieu du produit de contraste
* Celles d'une ponction articulaire (flegmont, impetigo, etc)
73
**_RADIOSYNOVIORTHÈSE - INDICATIONS Résultats_**
* Appropriées (PAR au début, R-X normal) = \_\_\_\_\_\_
* Acceptables (PAR, changements R-X mineurs et modérés ; Steinbrocker I/II) = \_\_\_\_
* Utiles (PAR, Changements R-X sévères ; Steinbrocker III/IV) = \_\_\_\_\_\_\_
* Pas indiquées = \_\_\_\_\_\_
**_RADIOSYNOVIORTHÈSE - INDICATIONS Résultats_**
* Appropriées (PAR au début, R-X normal) = \> 80%
* Acceptables (PAR, changements R-X mineurs et modérés ; Steinbrocker I/II) = 60-80%
* Utiles (PAR, Changements R-X sévères ; Steinbrocker III/IV) = \< 60%
* Pas indiquées = 0 %
\*\* Efficace avant que le cartilage se détruit
74
Quelles sont les caractéristiques de la synovectomie chirurgicale ?
* Coût élevé
* Complications anest + op
* Ablation incomplèe synoviale
* Réhabiliation prolongée
75
Quels sont les avantages de la radiosynoviorthèse ?
* En externe
* Intervention mineure
* Possible pour les pts inopérables
* Pas de besoin de réhabilitation
* Possibilité de tx plusieurs articulations
* Re-Tx possible après 3-6 mois (importante hypertrophie, petit volume)
