MCVOL3 EXS Flashcards
A SERIE BRANCA
Neutropneia febril < de quantos neutrófilos no sangue periférico?
500
Diante deste diagnóstico,
a conduta imediata deve ser a coleta de pelo menos 2
sets de hemocultura (20 ml, com 10 ml para a “garrafa”
de aeróbios e 10 ml para a “garrafa” de anaeróbios)
e início de antibioticoterapia de amplo espectro (com
cobertura obrigatória contra (neutropenia febril)
Pseudomonas aeruginosa
Carbapenemico que nao cobre infeccao extraurinaria por pseudomonas
Ertapenem
Droga de escolha em neutropenia febril
Cefepime
Alternativas à primeira escolha em neutropenia febril
PIPETAZO
Ceftazidima
Carbapenemicos
Quando associar vanco ao regime de atb em neutropneia febril
Foco cutaneo ou pulmonar Colonização por MRSA Cateter de longa permanencia com sinais flogisticos locais Hipotensao arterial Mucosite grave PNM Dor abdominal muito intensa
Em neutropenia febril, febre retorna após 5 dias de atb que havia eliminado a febre ou febre não abaixa após quatro dias de atb empírico, pensar em…
Infeccção fúngica invasiva
conduta perante
a suspeita de infecção fúngica na neutropenia febril é:
(1) repetir a hemocultura,
(2) solicitar exames para a
pesquisa de evidências indiretas de infecção fúngica,
como a dosagem de antígenos fúngicos no sangue (ex.:
galactomanana);
(3) prescrição de drogas antifúngicas
igualmente “empíricas”, como alguma formulação de anfotericina
B, por exemplo (a anfo B lipossomal é superior às
demais, por ter menos toxicidade).
Alteração genética em LMC
Translocação 9-22 - oncogene bcr-abl
Um fato interessante é que a t(9;22)
não acarreta um
Bloqueio da maturação celular
Uma das poucas causas de basofilia proeminente na medicina
LMC
O que acontece geralmente com as plaquetas em LMC?
Trombocitose reacional
Frente a um paciente com 50
anos, que se apresente com lombalgia à custa de fratura
patológica lombar, associada à anemia e insuficiência
renal não tem como não pensarmos em
MM
CONDUTA DX em MM
Neste contexto,
visando a confirmação diagnóstica, temos que solicitar
uma imunoeletroforese de proteínas (a realização tanto no
sangue como na urina aumenta a acurácia diagnóstica),
para determinar a presença do pico monoclonal, e um
aspirado de medula óssea com o objetivo de se encontrar
a plasmocitose medular
Quantos % de plasmocitose medular tem de estar presente em medula em MM
> 10%
A síndrome
de Budd-Chiari (obstrução aguda das veias supra-hepáticas)
é marcada pela presença de
Dor abdominal
Ascite
ICterícia
O sangue periférico revela
achados altamente sugestivos do diagnóstico, como (MIELOFIBROSE)
leucoeritroblastose (circulação de formas jovens de leucócitos
e hemácias) além da clássica dacriocitose (hemácias
em formato de “lágrima”)
2 marcadores laboratoriais ominosos em MM
Queda da albumina
B2 microglobulina
Apesar de a LLA se manifestar
mais comumente com quadro caracterizado por ……………….(4) algumas
manifestações, embora incomuns, também podem
aparecer…………….
Febre
Dor óssea
Linfadenopatia
Sangramento
Aumento testicular unilateral e indolor
SNC com HIC
Massa mediastinal - ddx com linfoma NHGK
A eritrocitose (aumento da massa de células vermelhas, suspeitado pelo encontro de níveis de hemoglobina e hematócrito acima do limite superior da normalidade) tem como causa mais frequente o
Aumento dos níveis de eritropoetina
Geralmente decorrente de hipóxia cronica
Para caracterizar policitemia vera esperamos eritrocitose com…
Saturação acima de 92-95%
Na indústria de fundição e refino de
cobre, o principal risco é de exposição ao ……
(ou arsênio), que provoca ……
Arsênico
Cancer respiratório e de pele
O cádmio costuma provocar câncer de
Pulmao e Próstata
Leucemias e linfomas se ocupacionais tem forte relação com
Benzeno
Esquizócito em esfregaço pode se referir a
Anemia hemolítica microangiopática
Nome inteiro da LMA M3
Leucemia mieloide Promielocítica
Sempre que nos depararmos com uma leucemia aguda com claras manifestações hemorrágicas devemos ter em mente um tipo de LMA
LMA M3
Promielocítica
TX da LMA M3
ATRA
Pq LMA M3 produz CIVD?
Secrecao de fator tecidual que promove consumo de fatores de coagulacao e plaquetas
Cromossomo Philadelphia alteração genética… presente em …
T 9:22
Gene híbrido BCR-ABL
Clássico em LMC, mas também pode estar presente em LLA e LMA
Sangramento mucocutaneo eh sinal de disfuncao da hemostasia…. e princiapl mecanismo eh…
Primaria
Plaquetopenia
Pancitopenia + Esplenomegalia aguda pensar em…
Leucose
Infiltração do tecido linfo-hematopoético
Leucose mais comum da infancia eh…
LLA
Tipo de cancer mais comum em crianças
LLA
Sindrome de Down tem chance muito aumentada de desenvolver LMA…
M7
Megacariocítica
Forma mais comum de leucemia no mundo ocidental
LLC
Px>50a BEG assintomatico com hiperleucocitose (>50000) até que se prove em contrário é portador de
LLC
Em neutropenia febril, único exame complementar orbigatório é
Hemocultura
Escore para estratificar neutropenia febril
MASCC
Valor no MASCC que define alto risco
<21
Lesões ósseas do MM costumam ser…
Líticas
Síndrome SAPHO
Sinovite Acne Pustulose Hiperostose Osteíte
QC em gamopatia de significado indeterminado
Sem sintomas marcantes
Síndrome de POEMS
Polineuropatia Organomegalia Endocrinopatia Monoclonal gamopatia Skin changes
Tx de POEMS
Mesmo do MM
Proteína encontrada em pacientes com LLA PH+ que implica pior prognóstico
P210
Protótipo de LNH altamente agressivo
Burkitt - LinfoB
Linfoma NH que apresenta boa resposta à CHOP e à rituximabe em caso de positivdade ao CD20
Difuso de grandes células
Linfoma indolente ou de baixo grau mais comum? Características?
Folicular de células B
Mulheres idosas
BCL-2
Pior de todos os LNH
T-ATL
Linfoma associado ao HTLV-1
Sinal do halo em TC de tórax em neutropenico com sintomas de pneumonia pensar em
Aspergilose pulmonar invasiva
Nas células da linhagem
B, por exemplo, encontramos CD….
CD19, CD20 e CD22.
Já
nas células da linhagem T temos CD..
CD2, CD3, CD5 e CD7
MM assintomático é o chamado…
Smoldering Myeloma
Uma clássica complicação microvascular
das neoplasias mieloproliferativas é a famosa
ERITROMELALGIA, uma condição clinicamente caracterizada
por
eritema e dor (tipicamente “em queimação”) nas
extremidades.
A eritromelalgia é explicada pelo
aumento
da viscosidade sanguínea e consequente morosidade da
perfusão nos vasos mais distais da microcirculação em
decorrência de uma grande elevação do número de hemácias
e/ou plaquetas, como observado, particularmente, na
policitemia vera e na trombocitemia essencial.
Tx eritromelalgia
AAS
As consequências de uma hipercalcemia
são primariamente neurológicas, cursando
com
confusão mental e alterações do sensório, além
de náuseas, vômitos e fraqueza.
em geral a
gente vê o paciente fazer franca uremia somente com
valores de creatinina acima de …. mg/dl e ureia acima de
….mg/dl
10
200
A eritrodermia
pode ter etiologia primariamente dermatológica
ou não. Suas principais causas são:
(1) dermatológicas:
psoríase e dermatite atópica;
(2) não dermatológicas:
farmacodermia e micose fungoide (um tipo de linfoma
T cutâneo).
Investigação em MM
A partir dessa suspeita
clínica, é mandatória a solicitação de uma eletroforese
de proteínas séricas e urinárias (lembrar que a
pesquisa no soro associada à da urina aumenta consideravelmente
a acurácia diagnóstica), com o objetivo
de se determinar a presença do componente M. Por
fim, o aspirado de medula óssea com biópsia, visando
mostrar plasmocitose medular > 10%, é fundamental
para fecharmos o diagnóstico.
Alterações radiológicas típicas do MM
lesões líticas, arredondadas, do tipo insuflantes
Os pacientes neutropênicos
febris, que não mostram resposta adequada à antibioticoterapia,
têm, entre suas principais hipóteses diagnósticas,
uma infecção fúngica subjacente, especialmente
quando apresentam um dos seguintes sinais:
(1) sinal
do halo na tomografia de tórax (nódulo parenquimatoso
cercado por edema),
(2) galactomanana no sangue,
(3) beta-D-glucana, também no sangue
Em neutropenai febril, de acordo com a semana pós QT espera-se um tipo de fungo
Dentre os fungos
que causam complicações na neutropenia febril, destacam-
-se, na primeira semana, leveduras, como a Candida e, na
segunda semana, fungos filamentosos, como Fusarium e
Aspergillus.
Vamos relembrar como é o padrão
clássico no hemograma do portador de LMC? Esses
pacientes comumente apresentam:
(1) anemia, geralmente
“normo-normo”;
(2) leucocitose, geralmente intensa (não
raro > 50.000 céls/ml), com presença de grande “desvio à
esquerda”, isto é, circulação de formas imaturas da linhagem
mieloide;
(3) trombocitose.
Basofilia acentuada!!
Leucócitos sem atipias
corpúsculos de Döhle
achado
mais associado à “reação leucemoide” típica das infecções e
surtos inflamatórios graves
A Leucemia Linfocítica Crônica
(LLC) é uma desordem linfoproliferativa que acomete
caracteristicamente a população
Idosa
Linfocitose significativa em LLC, contagem linfocitária
> 5000
Achado no exame físico mais frequente em LLC
Adenomegalia
quimioterapia para neoplasia hematológica confere que grau de risco em neutropneia febril
Alto risco
O que sinaliza maior probabilidade pré-teste de
MM é a presença de sintomas relacionados à lesão de
um ou mais órgãos-alvo (mnemônico “CARO” =
Calcio
Anemia
Rim
Osso
O que fazer com falha terapeutica relacionada ao imatinib
o imatinib (inibidor de tirosina quinase de primeira
geração) deve ser trocado por inibidores de tirosina quinase
alternativos como DASATINIBE ou NI LOTINI BE (agentes de
segunda geração).
LMA M3 também chamada de
Promielocítica
Principal complicação de LMA M3
CIVD
Questão que, infelizmente, exige
a memorização dos critérios de mau prognóstico da LLA.
Classicamente, são considerados fatores de pior prognóstico
nesta condição:
- Idade < 1 ano ou > 10 anos;
- Leucocitose >
50. 000/mm³ ou > 100.000/mm³ (depende da referência); - LLA
de células T; - Hipoploidia;
- Cromossomo Philadelphia t(9;22)
- que leva à expressão do gene BCR-ABL;
- Translocação
t(4;11); - Rearranjo dos genes MLL;
- Deleção do gene IKZF1.
A presença de blastos no liquor, embora não esteja na lista,
certamente também denota pior prognóstico, uma vez que
indica acometimento do SNC pela doença (vale lembrar que
o SNC e os testículos são frequentemente acometidos na
LLC).
Síndrome de POEMS ou
Mieloma osteoesclerótico
POEMS
um acrônimo para
Polineuropatia,
Organomegalia,
Endocrinopatia,
Monoclonal gamopatia e
Skin changes (alterações de pele).
Dentre as manifestações típicas da
Leucemia Mielocítica Aguda, ou LMA, a hiperplasia gengival
é mais comum nos subtipos
M4 e M5
(leucemias mielomonocítica
e monocítica aguda, respectivamente)
subtipos mais associados à infiltração do SNC LMA
M4 e M5
A presença de bastonetes de Auer indica que se trata de
blastos mieloides, ou seja, estamos diante de um caso
de leucemia mielocítica (ou mieloide, ou mieloblástica)
aguda
translocação 15,17 é característica da Leucemia
Promielocítica Aguda ou LMA Promielocítica (LMA M3)
Os principais sinais da LLA na infância são
dor óssea,
febre,
linfonodomegalias e
aumento de fígado/baço
A presença de linfocitose (com >
5.000 linfócitos/ml) em um paciente idoso e assintomático
deve sempre nos fazer pensar na possibilidade de
LLC
Vale lembrar
que, ao contrário das leucemias agudas (cujas células
doentes são células jovens – blastos – que sofreram um
bloqueio em seu processo de maturação), as leucemias
crônicas são causadas por células
Maduras que se tornaram imortais
Pois bem, como estadiar a
LLC? Um dos sistemas mais utilizados (que, diga-se de
passagem, é fácil de memorizar) é o sistema de Rai:
Estágio “zero” = apenas linfocitose; Estágio I = linfadenopatia;
Estágio II = esplenomegalia;
Estágio III =
anemia não hemolítica (Coombs negativo);
Estágio IV
= trombocitopenia.
marcador de atividade osteoblástica
Fosfatase alcalina
Todo paciente com diagnóstico
de MM deve ser submetido a um inventário
Radiográfico do esqueleto
A RNM e, modernamente, o PET-scan, são mais
sensíveis do que a radiografia simples para a realização
desse inventário
Define-se hipertireoidismo
subclínico como
presença de TSH suprimido com T4
livre normal
Enfim, neutropênicos febris a
princípio não têm indicação de receber fatores estimuladores
de colônia de granulócitos (ex.: G-CSF/GM-CSF).
A literatura não demonstrou impacto na sobrevida com
tal conduta, todavia, podemos lançar mão dessas medicações
quando
o paciente tem história prévia de neutropenia,
ou fatores de risco para neutropenia prolongada: os
fatores estimuladores de colônia conseguem, na melhor
das hipóteses, encurtar a duração da neutropenia nesses
casos
A LMA apresenta-se clinicamente
com manifestações semelhantes às da LLA
e decorrentes da supressão hematopoiética normal
medular. Neste tipo, entretanto, são mais frequentes
achados semióticos que representam a infiltração das
células neoplásicas nos tecidos, como
a tumefação
de gengiva,
nódulos subcutâneos (blueberry muffin)
e
massas de blastos conhecidas como cloromas
(sarcoma granulocítico) em órbitas, ossos e SNC.
Sabemos
que a trombocitemia essencial é caracterizada por
trombocitose persistente com plaquetas > 500.000/mm³
e esplenomegalia
O quadro clínico é marcado por (trombocitemia essencial)
tromboses,
equimoses e
sangramentos (por disfunção
plaquetária, especialmente quando a contagem plaquetária
ultrapassa 1 milhão/mm³),
além de dor súbita em
queimação na planta dos pés ou palma das mãos
(a eritromelalgia, que é prontamente aliviada com uso
de AAS em doses baixas).
A densitometria óssea fornece dois
parâmetros:
(1) escore T - que compara a densidade óssea
do paciente com a densidade óssea média de pessoas
do mesmo sexo e raça, porém jovens;
(2) escore Z - que
compara a densidade óssea do paciente com a densidade
óssea média de pessoas do mesmo sexo, raça e
idade.
O diagnóstico de osteoporose é definido quando
o escore T é inferior a -2,5 desvios-padrão, pois abaixo
deste limiar o risco de fratura osteoporótica aumenta
sobremaneira, havendo benefício confirmado com a
instituição de medidas terapêuticas como a reposição
de cálcio e vitamina D e o uso de bisfosfonatos.
Então,
qual a utilidade do escore Z?
Veja bem: o escore Z,
ao comparar a densidade óssea do paciente com
pessoas da MESMA IDADE, dá uma noção melhor da
“gravidade” da osteoporose. Sabemos que a densidade
óssea diminui naturalmente com o envelhecimento,
e quando uma pessoa mais velha tem massa
óssea muito abaixo da média para a sua idade, isso
significa que provavelmente ela possui uma causa
SECUNDÁRIA de osteoporose (osteoporose ocasionada
por alguma doença de base)
Altos níveis de beta-2-microglobulina (um parâmetro que
pode ser empregado na estratificação prognóstica do MM)
indicam
Pior prognóstico para MM
Enfim,
o MM — quando associado a uma intensa hiperproteinemia
— pode causar a síndrome da hiperviscosidade
sanguínea, que se manifesta predominantemente por
alterações neurológicas (isquemia retiniana e confusão
mental) e hemostáticas (disfunção plaquetária causando
distúrbio da hemostasia primária, com sangramentos
mucocutâneos espontâneos).
O tratamento preconizado para
o linfoma de Hodgkin estágio IIb (2 cadeias linfonodais +
sintomas B) é a combinação de
Radio + quimio
Marcadores CD em Hodgkin
CD15
CD30
Ora, não há indicação de
imunofenotipagem DE ROTINA (tal procedimento é obrigatório
na classificação das (HODGKIN)
Leucemias e linfomas não Hodgkin
O Estadiamento Clínico (EC)
do linfoma de Hodgkin deve ser realizado por meio do
seguinte conjunto de procedimentos:
(1) história e exame
físico detalhados e
(2) biópsia de linfonodo com classificação
do subtipo histológico,
(3) biópsia de medula óssea e de qualquer sítio extranodal suspeito (ex.: fígado, osso, pulmão e pele), além de análise citológica de líquidos serosos acometidos (ex.: derrame pleural e ascite),
(4) radiografia de tórax PA e perfil,
(5) TC de pescoço,
tórax, abdome e pelve,
(6) PET-scan,
(7) exames laboratoriais
de rotina, como hemograma completo, VHS, funções
renal e hepática, bioquímica.
Tipo de lesão renal ocasionada pelas Bence-Jones
Síndrome de Fanconi parcial
O subtipo mais frequente de
linfoma de Hodgkin é a
Esclerosenodular
PRoteína que ajuda a diferenciar se falamos de uma leucose verdadeira ou reação leucemoide
Fosfatase Alcalina Leucocitária
Células neoplásicas são disfuncionantes
Curiosamente, na LMC os níveis séricos de
vitamina B12 costumam estar
Aumentados
Leucócitos produzem transcobalaminas
Cerca de 15% dos portadores
de linfoma de Hodgkin e 5% dos portadores de LNH
apresentam ….. no hemograma
Eosinofilia
Várias são as doenças hematológicas
que podem provocar a temível “síndrome da
hiperviscosidade sanguínea”, no entanto, a condição
tradicionalmente mais associada é, sem dúvida, a
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Vale lembrar que, além de cefaleia, alteração
da consciência, tonteira e ataxia, a ….
é um sintoma importante, sendo bastante característico
da hiperviscosidade
TURVAÇÃO VISUAL
O tratamento
da macroglobulinemia de Waldenström consiste
basicamente em
quimioterapia (que pode ser acompanhada
pelo uso de dexametasona), porém, na vigência
da síndrome da hiperviscosidade sanguínea, é preciso
submeter o paciente a múltiplas sessões de plasmaférese,
de modo a “trocar” seu plasma removendo o excesso de
paraproteínas produzidas pelo tumor.
Leucemias agudas, como a
LMA, são doenças extremamente agressivas, em que o
clone neoplásico apresenta rápida proliferação. Por este
motivo, tais condições podem cursar com lise tumoral
espontânea, o que justifica achados como LABS
hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia Hipoproteinemia
Diante de franca pancitopenia
(diminuição das três linhagens de células hematológicas
no sangue periférico), podemos estabelecer um diagnóstico
operacional de “síndrome da falência medular”, o que
requer, na prática, uma verificação direta das condições
histológicas da medula óssea. Dito de outro modo, é
mandatório realizar uma “biópsia de medula” (ou mielograma)
em um doente como esse. Para o caso em tela,
existem diversas possibilidades diagnósticas, por exemplo:
(1) leucemia aguda (que na criança tem como tipo mais
comum a LLA);
(2) infecções por protozoários (ex.:
leishmaniose visceral); e
(3) infecções por micobactérias
(ex. : tuberculose)
Os pacientes que
apresentam certas aberrações (translocações, rearranjos)
envolvendo o braço longo do cromossomo …..
parecem ser os mais suscetíveis à LMA secundária anos
após o uso de etoposídeo.
11
O sítio mais comum de
surgimento do linfoma MALT é
Mucosa do estomago
