MCVOL2 Flashcards
Tx de primeira escolha na acromegalia
Cx Transesfenoidal
Cx cura mais microadenoma ou macroadenoma na acromegalia?
Microadenoma
Px com macroadenoma com expansão extrasselar em acromegalia, TX
Análogos da somatostatina
Agonistas dopaminérgicos
Pegvisomant - não reduz massa tumoral
Radioterapia em refratários
Cálcio plasmático circula de três formas…
ALbumina 50%
Forma livre ionizada
ligada a ânions inorgânicos
Estimativa da correção do cálcio pela albumina, como fazer?
Para cada 1g/L de queda da albumina abaixo de 4g/L, devemos aumentar o Càlcio em 0.8mg/dL
Carência vitamínica de vitamina D, qual metabólito medir?
o 25 OH vitamina D, metabólito hidroxilado no fígado
Este também é o que mais exerce feedback no PTH
Ações da vitamina D sobre o fosfato..
Aumenta a absorção intestinal de fosfato
Inibe a produção de PTH. PTH aumenta excreção de fosfato.
O que a depleção de magnésio pode causar? LABS
Hipocalemia e hipocalcemia
Efeitos do PTH em osteoclasto são diretos ou indiretos?
Indiretos
PTH não encontra receptor em osteoclasto
4 ações do PTH no rim
Aumenta reabsorção de cálcio
Aumenta produção e liberação de calcitriol
Inibe reabsorção de fosfato no túbulo proximal
Inibe reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal
Causa mais comum de hipercalcemia
HIperparatireoidismoç
Quanto mais precoce o surgimento de hiperparatireoidismo, mais a probabilidade de uma origem…
Familia
HIperparatireoidismo primário EPIDEMIO
Sétima década
Mulheres
Negros
Síndrome de hiperparatireoidismo-tumor de mandíbula
Adenoma cístico em paratireoide com fibromas ossificantes da mandíbula ou maxíla + lesões renais
NEM 1
São vários tumores, tem que 2 ao menos
Hiperpara
Adenomas hipofisários (prolactinoma)
Tumor de ilhota pancreática (gastrinoma)
Tumor de córtex adrenal
Lipomas
Etc…
NEM2A QC? Também chamada de síndrome de..
Carcinoma medular de tireoide
Hiperpara
Feocromocitoma
Sipple
Hiperpara terciário
Hiperpara secundário em que o tecido glandular cronicamente estimulado sofreu transformação neoplásica, tornando a secreção de PTH autônoma
Woven Bone
entrelaçamento de fibras colágenas no Hiperpara
Em casos avançados de reabsorção óssea no hiperpara surge a chamada
Osteíte fibrosa cística
Nos rins o grande problema do hiperpara é a..
Nefrolitíase de repetição
NEM2B
Marfanoide
CMT
Feocromocitoma
Neuromas de mucosa
Apresentação bastante comum do carcinoma de paratireoide
Nódulo palpável
mas o próprio carcinoma é raro
O que o hiperpara pode fazer nas articulações?
Condrocalcinose
Crises de pseudogota
Onde geralmente dá a pseudogota? Como fazer dx?
Joelho
Birrefringência positiva em artrocentese
Crise hiperparatireoide
Cálcio sérico >15
Encefalopatia
Desidratação
IRA pré-renal
Síndrome de hipercalcemia SNC
Fraqueza muscular proximal, fadiga, cefaleia, irritabilidade, deficit de concentração, insonia, depressão. Delirium, psicose ou redução do sensírio
Síndrome de hipercalcemia NM
Parestesias, câibras, diminuição de reflexos tendinosos profundos
Síndrome de hipercalcemia CV
HAS Taqui ou bradiarritmias Alargamento do intervalo PR Encurtamento do intervalo QT BAV Assistolia Hipersensibilidade aos digitálicos
Síndrome de hipercalcemia GI
Anorexia Nauseas Vomitos Dor abdominal Perda de peso Constipação
DUP em hiperpara (gastrinoma em NEM1 e pTH-mediated gastrin release)
Pancreatite aguda em hipercalcemia grave
Síndrome de hipercalcemia Renais
Nefrolitíase
Diabetes insipidus nefrogênico
IRA em crises por desidratação + vasoespasmo
Síndrome de hipercalcemia Pele e mucosas
Prurido
Calcinose cutânea/subcutânea
Calcifilaxia
O que é a calcifilaxia
Calcificação de pequenas artérias dérmicas causando gangrena isquêmica
Chance de calcifilaxia aumentada quando..
Produto CaxP acima de 70
Síndrome de hipercalcemia ocular
Ceratopatias em bandas
Síndrome de hipercalcemia hematológicas
Anemia (fibrose da medula óssea)
Relação da calcemia com o intervalo QT
INVERSA
HIpercalcemia reduz intervalo QT
QC do hiperpara normocalcêmico? Causa?
HAS
Fadiga
Depressão
Deficiência de vitamina D
Hiperpara na gestação QC
Hiperêmese nefrolitíase FRaqueza muscular Pancreatite aguda Alterações neuropsiquiátricas
RCIU
Tetania no bebê pós-parto
TPP
Morte fetal
Hipercalcemia pode gerar a inibição da reabsorção tubular renal de…
Magnésio
2 alterações em labs no hiperpara (pH e relacionado à função renal)
Acidose metabólica hiperclorêmica
Hiperuricemia
Todo portador de hiperpara deve ser subetido à qual exame de image? e Pq?
TC de abdomen sem contraste
Se houver calcificações de parenquima renal ou cálculos, indicação cirúrgica!
Fazer DMO também
Achados radiológicos do hiperpara? Qual o mais característico?
Tumor marrom
Sal e pimenta
Rugger jersey
Mais característico - reabsorção subperiosteal
Marcos laboratoriais em carcinoma de paratireoide
BHCG
PTH>1000
Importantes causas de hipofosfatemia
Administração de insulina em CAD ou Hiperosmolar
Realimentação de desnutridos
Alcalose respiratória
Síndrome de Fanconi
Proximal
Def em reabsorção tubular de glicose, aminoácidos, bicarbonato e fosfato
QC de hipofosfatemia grave
Encefalopatia Fraqueza muscular generalizada Disfuncao miocárdica Rabdomiólise Hemólise Acidose metabólica
Causas de hiperfosfatemia
Rabdomiólise
Trauma muscular extenso
Terapia citotóxica
Hipotermia grave
TX hipofosfatemia
Infusão venosa cuidadosa de fosfato ácido de potássio
QC hiperfosfatemia aguda grave
HIpocalcemia sintomática
Tetania
Convulsões
Tx hiperfosfatemia
SF
Hemodiálise quando IR
Hidróxido de alumínio VO para quelar fosfato da dieta
Causas de hipomagnesemia
Esteatorreia Diuréticos AMinoglicosídeos Anfotericina B Etanol Síndrome da fome óssea
Consequências de hipomagnesemia
Hipocalemia
Hipocalcemia
Tx hipomagnesemia
Sulfato de magnésio IV
HIpermagnesemia CAUSAS
IR
Administração exógena
Hipermagnesemia TX
Gluconato de cálcio IV
Hipermagnesemia QC
Hiperreflexia profunda inicialmente
Arreflexia, fraqueza muscular, bradicardia
Função da cintilografia com sestamibi?
Localização preop do tecido hiperfuncionante
Hipercalcemia CONDUTA
Hidratação com SF 0.9% Furosemida Calcitonina Bisfosfonados Corticoide em doenças granulomatoses e em linfomas
Principais causas de hipopara
Pós-cirurgia
Autoimune
Hipomagnesemia
Wilson
Amiloidose
Hemocromatose
Efeitos do calcitriol
Aumenta absorção intestinal de cálcio e fósforo
Permissivo no osso junto com PTH
Inibe produção de PTH
Relação Cálcio-pH
pH alcalino faz com que a avidez da albumina pelo cálcio aumente, diminuindo níveis da fração ionizada.
Ddx de hipercalcemia
PTHrp por tumores - feocromocitoma ambém CaOvário e linfoproliferativas ativam VitD MM Sarcoidose e granulomatosas (TB, coccidioidomicose, histoplasmose, hanseníase) ativam vitD também Intox e Exóg - GC pode melhorar a hipercalcemia em casos graves, inibe reabsorção intestinal? Imobilização prolongada Hipercalcemia Hipocalciúrica familiar Hipercalcemia espúria Insuficiencia adrenal !!!! Hipertireoidismo Tiazídicos Lítio
Causas de hipercalcemia espúria
Desidratação
Hiperproteinemia
Hipertrigliceridemia
Indicações de paratireoidectomia
Sintomas
Se assintomático: nefrolitíase/calcinose, Idade menor do que 50a, Osteoporose, Fratura patológica, LABS e Marcadores em Urina.
Medicamentos para usar no TX da hiperpara
Raloxifeno em mulheres pós-menopausa Reposição de estrogênio em mulheres pós-menopausa Cinacalcet - reduz secreção de PTH Bisfosfonados IV em hipercalcemia grave Denosumab - contra o RANKL Reposição com colecalciferol Reposi~ção com calcitriol em DRC Paracalcitol e doxercalciferol em DRC - manter PTH entre 150-300, inibem secreção de PTH
O que faz o RANKL?
Citocina secretada por osteoblastos que ativam os osteoclastos
Se o calcitriol induzir hipercalcemia…
Reduz dose
Se produto CaxP>70, trocar por análogos do calcitriol ou prescrever cinacalcet
Principais manifestações da hipocalcemia pós-op
Parestesia e Tetania
Na hipocalcemia aguda sintomática além de fazer reposição de cálcio e calcitriol deve-se fazer reposição de…
Magnésio
Além da hipocalcemia, outra complicaão frequente no posop de paratireoidectomia
Tireotoxicose
Lesão de laríngeo recorrente leva à
Rouquidão
Lesão de laríngeo superior leva à perda da
Modulação do timbre vocal
Crise hipercalcêmica CONDUTA
Hidratação vigorosa
Furosemida
Calcitonina
Bisfosfonados
GC em sarcoidose, MM e intoxicação
O fármaco mais potente para controle da hipercalcemia
Bisfosfonado
Palmidronato de sódio
Doença poliglandular autoimune tipo I
Hipopara Candidíase mucocutanea Addison Anemia perniciosa HIpogonadismo primário
etc…
Doença poliglandular autoimune tipo II
Addison
HIpotireoi
DM tipo I
Vitiligo
Síndrome da hipocalcemia SNC
Irritabilidade Depressão Psicose Edema cerebral Hipertensão intracraniana - papiledema Convulsao TC, coma
Cronica - Sindrome extrapiramidal e cerebelar
Síndrome da hipocalcemia NM
Parestesias nas maos e pés, parestesias periorais, mialgaias (com dor torácica), fraqueza muscular
Tetania, espasmos musculares carpopedais, estridor laringeo, caibras
Síndro da hipocalcemia nos olhos
Cronica - catarata bilateral
Síndrome da hipocalcemia em pele e faneros
Unhas quebradiças, alopecia, pele seca
Hipocalcemia no coração
QT longo, alterações sugestivas de IAM, arritmias, IC
Hipocalcemia nos dentes
Hipoplasia de esmalte, retardo da erupção dentária, cáries, perda dentária
Podem precipitar sintomas de hipocalcemia
Gravidez Lactação Ciclo menstrual Alcalose Bisfosfonados
Tetania em alcalose respirtória ou metabólica com infusão de bicarbonato
Hipocalcemia grave sintomática
Gluconato de cálcio lentamente + Repor magnésio
Causas de hipocalcemia cronica
DRC Metastases osteoblásticas como mama e próstata Def vit D Hipomagnesemia Diarreia cronica
Casuas de hipocalcemia aguda
Hemotransfusão maciça pelo citrato Pancreatite aguda Fome óssea Hiperfosfatemia aguda grave Sepse
3 alimentos com vitamina D
Leitee cereal enriquecido
Gema de ovo
Óleo de peixe
DEf de vitamina D QC
Doença óssea
Miopatia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Causas de def vitD
Má nutrição Não exposição à luz solar Esteatorreia Doenças hepa´ticas e isoniazida Anticonvulsivantes e rifampicina Fenitoína que causa resistencia periférica Cetoconazol ou osteomalácia oncogênica
Quehormônio hipofisário estimula a liberaçãode prolactina?
TRH
Encadeamento da deficiência hormonal da hipófise anterior
GH> LH/FSH> TSH> ACTH> PRL
QC inicial de hipopituitarismo mais frequente no adulto? E na criança?
Hipogonadismo
Deficit de crescimento
Principais causas de pan-hipopituitarismo hipotalâmico
Kallman Craniofaringioma Prader-Willi Bardet-Biedl (obesidade, polidactilia, renais, retinite) TCE Radiotx
Característica mais marcante do craniofaringioma
Calcificação
QC do craniofaringioma
Crianças Cefaleia Alterações visuais POliúria HIpopituitarismo
Causa mais comum de diabetes insipidus em cxs
Granuloma eosinofílico ou síndrome X
Causas de pan-hipopit hipofisário
Adenoma!!
Anemia falciforme Hemocromatose Amiloidose TB Toxo
3/4 dos adenomas são funcionantes ou não-funcionates?
Funcionantes!
Tipo mais comum de adenoma hipofisário
Prolactinoma
Síndrome da sela vazia
Mulheres
Defeito no diafragma que achata a hipófise e estira o pedículo
Cx, Rxtx e Infarto hipofisário
Apoplexia hipofisário QC e FR
Forte cefaleia NAuseas e vomitos RNC Choque refratario à volume Hiponatremia grave Compressão de quiasma ou outrospares cranianos
50% espontaneo, sangramento de macroadenoma
DM
HAS
Cx
Def GH, QC
Crianças - nanismo - menos de 3cm/ano, rechonchudas
Adultos - Fadiga, labilidade emocional, aumento da adiposidade central, diminuição da massa magra, da densidade mineral e da capacidade para o exercício.
Deficiencia de ACTH ou CRH QC
Anorexia Fadiga Fraqueza Nauseas e Vomitos Hipotensao arterial Hipoglicemia Hiponatremia
Def de LH/FSH ou GnRH QC
Cxs - puberdade tardia
Mulheres - amenorreia, oligomenorreia, atrofia mamária, secura vaginal, dispareunia, perda de libido, infertilidade, osteoporose
Homens - perda da libido impotencia redução da massa muscular, fraqueza, redução dos pelos corporais e da barba, osteoporose.
Def de GH TESTES estáticos e dinâmicos
IGF-1
Teste da Insulina
Def de LH/FSH TESTES estáticos e dinâmicos
níveis séricos de LH FSH, testosterona e estradiol
Teste do GnRH
Def de TSH TESTES
T4 livre e TSH sao suficientes
Def de ACTH TESTES estáticos e dinâmicos
ACTH
Cortisol plasmático
Teste da insulina
Teste do acth sintético
Pq Addison pode dar hipercalcemia?
Aumento da reabsorção óssea
Aumento da reabsorção de cálcio
Contração do volume intravascular
Pq feocromocitoma pode dar hipercalcemia?
PProdução de PTHrp
Drogas que causam insuficiência adrenal primária
Cetoconazol
Etomidato
Fluconazol
As seguintes aceleram o metabolismo hepático do cortisol:
Fenitoína
Rifampicina
Barbitúricos
Radiofármaco para localização de feocromocitomas
Metiliodobenzilguanidina
Qndo lançar mao de cintilografia no feocromocitoma?
Quando TC e RM falham em identificar sítio tumoral
Quando tumor>10cm
Presença de paraganglioma
No hipercotisolismo o que se espera das concentrações séricas de linfócitos?
Linfopenia
Cortisol é linfotóxico
Característica da estria abdominal para pensar em endocrinopatia
Largura maior do que 1cm
Primeiro teste na avaliação de hipercortisolismo
Supressão noturna com dexametasona, laboratorial de manhã cedo.
3 sintomas importantes no adenoma de hipófise não-funcionante
Galactorreia
Hemianopsia bitemporal
Poliúria e polidipsia
Micro e Macropolactinomas, tx inicial
Agonistas dopaminérgicos
Droga que pode elevar a prolactina a patamares semelhantes aos dos adenomas de hipófise
Risperidona
No perioperatório do feocromocitoma, deve-se atentar a 4 manifestações clínicas
Hipertensão
Hipotensão
Hipoglicemia
Arritmias cardíacas
Sintomas mais frequentes de Hiperpara primário
Fraqueza muscular
Mialgia
Artralgia
Complicação mais comum de hiperpara primário
Nefrolitíase
Incidentaloma tem que ter mais do que…
10mm
Características de malignidade em incidentaloma
4-6cm Heterogêneas Margens irregulares Calcificação visível >10HU Delayed washout
Incidentaloma adrenal, CONDUTA
Analisar características da imagem
PEsquisa de metanefrinas e cortisol plasmático ao teste de supressão com dexametasona. Hiperaldosteronismo?
Características de malignidade ou incidentaloma funcionante - cx
Incidentaloma não funcionante - nova imagem em 6 meses
Confirmaçõa de hiperaldosteronismo laboratorial
Dosagem de aldosterona após sobrecarga de sal
Apresentação mais comum da hipertensão do hiperaldo (normo ou hipocalemia)
Normocalemia
HAC, deficiencia da enzima…
21-hidroxilase
baixos níveis de aldosterona e cortisol então
HAC QC
Lactente Vomitos incoercíveis Perda ponderal Desidratação Hipotensão refratária Livedo reticular Hipoglicemia Hipercalemia Hiponatremia
Indicação de tx da hipercalcemia
Grave>14mg/dL
Sintomática
Ácido zoledrônico não pode ser usado em…
Gestantes
Para dx topográfico de hiperpara por adenoma de paratireoide, fazer…
Cintilografia com tecnécio
Para confirmar diagnóstico de hiperpara primário…
Fazer Excreção decálcio urinário em 24h
Dosagem de vitamina D
Principal causa de hiperaldosteronismo secundário
Estenose de artéria renal
Um achado curioso no hemograma da insuficiencia adrenal
Eosinofilia
NEM2A
Hiperpara primário
CMT
Feocromocitoma
NEM2B
CMT
Feocromocitoma
Neuromas mucosos
4 ações do PTH
Aumenta reabsorção óssea no osso
Aumenta reabsorção de Cálcio nos rins
Aumenta absorção intestinal de Cálcio
Promove a hidroxilação para vitamina D no rim
Droga de escolha na insuficiencia adrenal aguda
Hidrocortisona IV
Atividade de receptor B-2
Vasodilatação
Droga a ser utilizada na intoxicação de vitamina D
Corticoide
Além da hipervitaminose D, qual outra hipervitaminose gera hipercalcemia secundária?
Hipervitaminose A
Def enzimática mais comum na HAC não-clássica ao menos
21-hidroxilase
Exame inicial para rastreamento de Cushing na suspeita clínica
Cortisol na urina de 24h
Principal origem das metástases para suprarrenal
Pulmão
CCR
Mama
Pancreas
Hormônio hipotalâmico que aumenta níveis de prolactina
TRH
Causas mais comuns de falÊncia adrenal primária
Autoimune - Addison
TUberculose
Como investigar HAC clássica LAB
Dosagem de 17-hidroxiprogesterona basal
Como investigar HAC não-clássica LAB
17-hidroxiprogesterona pós=estímulo com ACTH
Afastada etiologia iatrogênica, maior causa de síndrome de Cushing
Doença de Cushing
Todo incidentaloma adrenal merece avaliação laboratorial para (3)
Feocromocitoma
Aldosteronoma
Adenoma secretor de cortisol
Pancreatite leva à hipercalcemia ou hipocalcemia?
Hipocalcemia por saponificação
3 causas de hipertensão com hipocalemia
Diurético
Estenose de artéria renal
Hiperaldo primário
3 síndromes clínicas da HAC
Perdedora de sal
Clássica
Não-clássica
Indicações de cirurgia no hiperpara primário
Sintomático
Nefrolitíase
Osteíte fibrosa cística
Assintomática com: cálcio sério>1 acima do LSN; Clearance de creat <60; DMO com -2.5; hx prévia de fratura patológica; idade <50a; pxs com acompanhamento médico inadequado
Px com adenoma em 4 paratireoides, pensar em..
Herança genética
Tx farmacológico de escolha no adenoma de hipófise produtor de GH
Análogos de somatostatina
octreotida
Lanreotida
Papilomas cutâneos no adenoma produtor de GH pode estar relacionado à presença de
Adenomas de Cólon
CCR
Síndrome de Nelson QC
Hemianopsia bitemporal decorrente da compressão do quiasma, cefaleia após cirrugia de ressecção de adenoma suprarrenal produtos de cortisol
LABS alterados na síndrome de Cushing
Hipernatremia Alcalose hopopotassêmica Neutrofilia Linfopenia Eosinopenia
Tx de hipercalcemia aguda
Calcitonina ação em 4 a 6 horas
Hidratação vigorosa
Furosemida
Exame diagnóstico mais importante na insuficiencia adrenal
Teste de estimulação rápida com ACTH
Medicação usada em hipervitaminose D seja exógena ou por doenças granulomatosas
Glicocorticoide
Para confirmar teste do IGF-1 elevado..
Teste de supressão de GH com 75g de glicose
