Masse et douleur scrotale

Question 1

Quel est le ddx de masse scrotale ?

Answer 1

Bénignes
o Hydrocèle
o Varicocèle
o Spermatocèle
o Hernie inguinale

Maligne : néoplasie testiculaire

Inflammatoire ou infectieux

Question 2

Qu’est ce qu’un hydrocèle ? Nommer et définir les deux types.

Answer 2

Déf : accumulation de liquide séreux dans le sac formé par la tunique vaginale

Types :
-communicante : communication libre avec le liquide de la cavité péritonéale au niveau de l’anneau interne inguinal
-non-communicante : fluide le long du cordon sans communication avec cavité péritonéale

Question 3

Quelles sont les étiologies de l’hydrocèle ?

Answer 3

Congénital : fermeture incomplète/retardée de la tunique vaginale
Obstuction veineuse/lymphatique par trauma, infection, torsion testiculaire, chirurgie scrotale
Cancer (si 30-40 ans)

Question 4

Quelle est la prés clinique de l’hydrocèle?

Answer 4

Non-douloureux
Translumination à l’examen physique
Masse scrotale tendue, lisse
Oedème du scrotum
Si communicante : volume augmente durant journée

Question 5

Quelles sont les investigations et le tx pour l’hydrocèle?

Answer 5

Investigations : translumination scrotale, échographie pour exclure tumeur/hernie, fluide époéchogène

Tx : résorption spontanée souvent. si il y a des sx on peut faire chirurgie/aspiration

Question 6

Qu’est ce qu’un varicocèle, et décrire brièvement son épidémiologie?

Answer 6

Déf : dilatation des veines scrotales

Épidémiologie :
-15% des hommes
-cause primaire d’infertilité masculine
-côté gauche +++ : puisque veine testiculaire gauche se draine dans veine rénale qui est susceptible à la compression
-adolescence : puberté, donc testo élevée, donc flux sanguin vers testicule augmenté, donc vénodilatation

Question 7

Quelles sont les étiologies du varicocèle?

Answer 7

Primaire : altération retour veineux
Secondaire : cancer rénal, hypertension portale, masse du rétropéritoine

Question 8

Quelle est la prés clinique du varicocèle? Aussi nommer les red flag à rehercher.

Answer 8

Asx souvent
Masse scrotale
Lourdeur de l’hémiscrotum
Surtout debout + valsalva
“Sac de vers”
Redflags : côté droit, non réductible en position couchée, hématurie, abus alcool, histoire hépatite

Question 9

Quels sont les stades du varicocèle?

Answer 9

Stade 1 : slm palpable en valsalva
Stade 2 : palpable sans valsalva, en position debout
Stade 3 : visible à l’oeil nu

Question 10

Quel est le tx du varicocèle?

Answer 10

Tx conservateur
Chirurgie si stade II ou III

Question 11

Qu’est ce qu’un spermatocèle?

Answer 11

Kyste bénin (liquide) de l’épididyme

Question 12

Comment se présente le spermatocèle?

Answer 12

Masse lisse indolore au niveau du cordon spermatique
Transillumination

Question 13

Qu’est ce qu’une hernie inguinale par définition, puis nommer les types .

Answer 13

Déf : potrusion du contenu intra-abdominal dans le canal inguinal vers le scrotum, secondaire è une faiblesse de la paroi

Types :
-directe : via triangle de Hesselbach
-indirecte : via canal inguinal

Question 14

Quelle est la différence entre l’hernie strangulée et incarcérée?

Answer 14

Incarcérée : impossible à réduire, intestin coincé dans l’hernie
Strangulée : compromis vasculaire

Question 15

Quelle est l’épidémiologie de l’hernie inguinale?

Answer 15

75% des hernies sont inguinales
Hommes
FDR : pression intra-abdominal

Question 16

Quelle est la présentation clinique de l’hernie inguinale?

Answer 16

Dlr localisé à l’aine (qui peut être sévère)
o Possibilité de brûlure, borborygme ou endolirssement dans les aines

Sensation de lourdeur ou tirage
o Pire en fin de journée ou après une activité prolongée

Masse peut être présente de façon intermittente ou augmentée lors d’activités qui augmente pression intra-abdominale (toux, rire, soulever une charge)

Masse peut donc disparaitre en position couchée chez certains patients

Red flag hernie étranglée : nausées, vomissements, fièvre, tachycardie, sensibilité, rougeur, douleur extrême

Question 17

Quel est le tx de l’hernie inguinale?

Answer 17

Aucun tx si pas trop de sx, petite hernie, première fois
Chirurgie élective si sx, hernie grosse, hernie récurrente
Chx urgente si strangulée

Question 18

Quels sont les risques de chirurgie lors d’hernie inguinale?

Answer 18

Douleur inguinale chronique (le + fréquent)
Récidive de la hernie inguinale
Trauma du vas deferens
Infection
Hématome
Ecchymose pénile ou scrotale

Question 19

Quelle est l’épidémiologie de la néoplasie testculaire?

Answer 19

1% des H (rare)

15-35 ans +++ (âge moyen = 34 ans)
-Cancer le + fréquent dans cette tranche d’âge
-Lien avec testostérone/puberté qui stimule cellules germinales
-En augmentation dans le monde

Caucasiens ++

Survie 97% à 5 ans

Question 20

Quels sont les FDR de la néoplasie testiculaire?

Answer 20

1. Cryptorchidie
   o Augmente encore plus si orchidopéxie tardive (après puberté)  raison supplémentaire de le faire rapidement
2. ATCD familiaux/personnel de cancer testiculaire
3. Âge
4. Éthnie (caucasien ++)
5. Néoplasie intratubulaire des cellules germinales (lésion précurseur de la tumeur invasive des cellules germinales)

Autres FDR :
-Tabagisme
-Infertilité
-Syndrome de Klinefelter
-ATCD d’infection testiculaire
-VIH (cancer séminifères) mais Tx anti-VIH l’empêche
-Facteurs diététiques et environnementales (étude en cours)

Question 21

Quels sont les différents types histologiques des cancers testiculaires ?

Answer 21

Cellules germinales :
-séminifères
-non séminifères : carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin, choriocarcinome, tératome

Cellules non-germinales : tumeurs des cellules de Leydig, tumeurs des cellules de Sertoli

Question 22

Quels sont les sites les plus fréquents de métastases du cancer testiculaire? (obj 5.4.2)

Answer 22

Testicule gauche : para-aortique
Testicule droit : inter-aortico-cave

Question 23

Quelle est la présentation clinique de la néoplasie testiculaire?

Answer 23

Présentations les + communes : Masse unilatérale, ferme, fixe, indolore
o Trouvailles radiologiques incidemment

Composante fréquente : Œdème scrotal

Dlr scrotale possible (15%)
o Peut avoir dlr sourde, lourdeur scrotale ou abdominale

Sx post-traumatique
Infertilité

Parfois gynécomastie (2%)
o Mécanisme : Sécrétion de β-hCG,  prod. d’androgène et sécrétion œstrogène par tumeur des ₵ de Leydig

Sx de métastase
Métastases observées plus dans les tumeurs de cellules non séminifères (66%) vs séminifère pure (15%)

Sx le plus commun : Dlr lombaire
o Métastase rétropéritonéale ++ qui comprime le psoas ou racine nerveuses
o Note : Adénopathies rétropéritonéales pas visibles/palpables  vu au CT

Autres Sx selon les organes atteints (cas + avancé) :
o Sx GI (dlr abdo)
o Céphalées
o Sx respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysies) (associé à bon pronostic)
o Œdème des MI : compression de la v. cave inférieure
o Adénopathie supraclaviculaire G (ganglion de Troisier)
o Adénopathies inguinales

Question 24

Quelles sont les investigations pour une néoplasie testiculaire?

Answer 24

Échographie scrotale (imagerie initiale)
o Très sensible et spécifique et peu d’irradiation (OBJ 26.1)
o Si solide  urologie pour orchidectomie inguinale

Orchidectomie par approche inguinale à visée curative et diagnostique
o Panneau chimique (FSC), fonction hépatique + marqueurs tumoraux à faire avant Chx

Marqueurs tumoraux associés aux tumeurs germinales (doser avant ochidectomie = TJRS + répéter aux semaines après jusqu’à retour à la N) (OBJ 5.11/9.4) :
o α-foetoprotéine (AFP)
* Tumeur non-séminifère++
* Si pas de trace de NS à la biopsie mais AFP élevé = traiter comme un NS
* Sécrété par sac vitellin, intestins et foie
* Retour à la N dans les 20-28 jours suivant la Chx
o β-hCG
* Tumeur non-séminifère (chorio++) et parfois séminifère (10-30%)
* Normalisation 4-6 jours après Chx
o LDH
* Tumeur séminifère ou métastase
* Hausse est bon marqueur de récurrence
* Produite par les muscles, foie, reins et cerveau

Question 25

Quel est le tx de la néoplasie testiculaire?

Answer 25

Tx tous les stades
-Orchidectomie radicale par approche inguinale en urologie
-Cryopréservation/prélèvement de spermatozoïdes avant Chx

Tx séminome
Stade I :
-Risque de récidive faible = Surveillance active sans thérapie additionnelle est préférée généralement
-Radiothérapie (surtout) et chimio si FDR de rechute
Stade II et + :
-Radiothérapie (++ en stade II) et chimio (++ en stade III)

Tx non-séminome
Stade I :
-Excellent pronostic mais risque un peu plus élevé de récurrence que séminome. 3 options possibles : Surveillance active, chimio, dissection des ganglions rétropéritonéaux (RPLND)
Stade II et + :
-Chimio (cisplastine) et/ou RPLND

Question 26

Discuter du suivi du cancer testiculaire .

Answer 26

Tous les patients doivent être suivi pendant 5 ans

Question 27

Qu’est ce que la torsion testiculaire et ses deux types?

Answer 27

Déf : torsion du testicule, ce qui bloque le flux sanguin du cordon spermatique. Provoque de la douleur aigue

Types :
-extra-vaginale : en péri-natal surtout
-intra-vaginale : surtout à la puberté à cause de l’augmentation du vol. testiculaire, qui cause une disproportion entre vol. testiculaire et les sytèmes de fixation, ce qui cause une horizontalisation du testicule

Question 28

Qu’est ce qu’on redoute si la torsion testiculaire est prolongée?

Answer 28

Il y a une interruption du flux sanguin testiculaire ce qui peut causer une ischémie aigue. Dommages irréversibles après 6h d’ischémie

Question 29

Comment se présente une torsion testiculaire cliniquement et que retrouve-t’on à l’examen physique?

Answer 29

Sx :
-Douleur scrotale sévère et soudaine
-Surtout lors du sommeil
-Empêche la marche
-No/Vo
-Qq heures après : oedème, érythème, induration, fièvre

Exam physique :
-Position élevée des testicules
-Réflexe crémastérien anormal
-Qq heures après : sensibilité testiculaire unilatérale à la palpation, testicule surrélevée/horizontale, signe de Prehn négatif, réflexe crémastérien absent

Question 30

Quelles sont les investigations à faire pour la torsion testiculaire ?

Answer 30

TOUJOURS RÉFÉRER EN UROLOGIE
Sinon : écho doppler testiculaire

Question 31

Quel est le traitement de la torsion testiculaire?

Answer 31

Exploration chirurgicale laparoscopique
-si testicule viable : orchidopexie où le testicule est conservé et fixé au plan médian
-si testicule est non-viable : orchidectomie où enlève le testicule
dans les 6h préférablement

Question 32

Qu’est ce que l’appendice testiculaire, et quelle patho y est associée?

Answer 32

Déf : vestige embryonnaire du canal de Müller a/n supéro-latéral

Torsion appendiculaire qui se présente par dlr intense localisée

Question 33

Que retrouve-t’on à l’examen physique de la torsion appendiculaire?

Answer 33

Palpation du corps testiculaire = pas de dlr
Palpation du pôle supérieur = très sensible
Réflèxe crémastérien préservé
Nodule bleuté

Question 34

Quel est le tx de la torsion appendiculaire ?

Answer 34

Repos, glace, AINS, élévation scrotale
Si persiste : chirurgie

Question 35

Qu’est ce qu’une orchiépididymite

Answer 35

Inflammation épididyme + testicule

Question 36

Quelles sont les étiologies possibles de l’orchiépididymite ?

Answer 36

ITSS : neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis (fdr : <35 ans, sexualité active, habitudes sexuelles à risque)
Infection urinaire : escherichia coli
Viral : oreillons
Auto-immun

Question 37

Quelle est la présentation clinique de l’orchiépididymite

Answer 37

Douleur
Oedème
Unilatéral
Épisode aigu
Graduel (+ que torsion)
Fièvre
Dysurie, pollakiurie, autres sx urinaires

Question 38

Que trouve-t’on à l’examen physique et à l’investigation chez un patient avec orchiépididymite?

Answer 38

Exam phys :
-Sensibilité épididyme + corps testiculaire
-Signe de Prehn + (douleur soulagée si testiculaire surrélevée)
-Réflexe crémastérien normal

Investigations :
-CRP > 24 mg/L
-Analyse/culture urine
-Écouvillon de l’urètre pour ITSS
-Écho testiculaire pour éliminer torsion

Question 39

Quel est le traitement de l’orchiépididymite?

Answer 39

ATB : céphalosporine 3ème gen + tétracycline
Tx de support aussi
Suivi 1 sem post-dx
Si persiste : suspecter néoplasie testiculaire ou complications