Manejo da SDRA Flashcards
Conceito de SDRA e suas consequências fisio-patológicas.
Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo é um processo inflamatório dos pulmões que induz edema rico em proteínas não-hidrostático. Como consequências temos Hipoxemia, diminuição da complacência, aumento do efeito shunt intrapulmonar e espaço morto. Os aspectos histopatológicos incluem injúria inflamatória severa à barreira alveolar-capilar, depleção de surfactante e perda de tecido pulmonar aerado.
Quem deu a definição mais recente de ARDS? Qual a definição?
Definição de Berlim, proposto pela Sociedade Europeia de Medicina Intensiva. ARDS é definida como a presença, dentro de 7 dias de um insulto clínico conhecido ou um novo ou agravado sintoma respiratório, de uma combinação de Hipoxemia Aguda (P/F <=300) em paciente ventilado com PEEP de, pelo menos 5cmH2O e opacidades bilaterais não explicadas por IC ou sobrecarga de volume.
Como a definição de Berlim classifica a ARDS baseado na severidade da doença?
ARDS leve (200<p></p>
Qual nome do Estudo multicêntrico internacional e prospectivo que reune informações importantes da epidemiologia da ARDS?
LUNG-SAFE: Large observational study to UNderstand the Global impact of Severe Acute respiratory FailurE). Uso de mais de 29000 pacientes em 50 países.
Segundo o LUNG-SAFE, quais resultados foram obtidos de acordo com: internamentos em UTI, pacientes ventilados, mortalidade hospitalar com o aumento da severidade e mortalidade hospitalar por ARDS gravE?
De acordo com o LUNG-SAFE, ARDS representa 10% das admissões em UTI, 23% dos pacientes ventilados, 40% de mortalidade hospitalar pelo aumento da severidade da ARDS e 45% de mortalidade em pacientes com ARDS grave.
Qual um dos resultados mais interessantes do LUNG-SAFE quanto ao diagnostico e tto da ARDS?
O LUNG-SAFE demonstrou que apenas 40% dos casos são diagnosticados pelo atendimento primário; particularmente, nos casos de ARDS leve, nos quais apenas 51% dos casos foram diagnosticados. Quando todos os critérios de ARDS foram encontrados, apenas 34% dos pacientes foram identificados, havendo um atraso na adaptação do tratamento, principalmente na VM.
Quais os resultados LUNG-SAFE quanto à ventilação mecânica protetora?
A pressão de platô foi medida em somente 40% dos pacientes; apenas 2/3 dos pacientes receberam volume corrente <= 8ml/Kg de peso predicto e pressão de platô <=30cmH20. Tambem demonstrou a falta de relação entre a PEEP e a P/F, e uma relação inversa entre FiO2 e saturação, demonstrando a tentativa de corrigir a hipoxemia pela FiO2.
O que se almeja quanto à ventilação protetora na ARDS? Quais dos traumas causados pela ventilação queremos evitar e as propriedades negativas que queremos diminuir?
A ventilação protetora visa reduzir as Lesões Pulmonares Induzidas pela Ventilação. Elas está intimamente relacionadas ao Volutrauma, associado à Tensão e Estresse pulmonar.
Estresse pulmonar corresponde à pressão transpulmonar (PAlveolar-Ppleural) e Tensão Pulmonar refere a alteração de volume pulmonar indexado à capacidade residual funcional de pulmão com ARDS em PEEP zero. OU SEJA, O VOLUTRAUMA CORRESPONDE AO EXCESSO DE TENSÃO E ESTRESSE PULMONAR.
Após o diagnostico de ARDS, quais parâmetros iniciais ventilatorios preconizados?
Volume corrente de 6ml/Kg de peso predicto; Pressao de plato <30cmH2O; PEEP de 5cmH2O e Checar hipercapnia
Uma relação P/F <=200, temos ARDS moderada. Qual conduta?
Volume corrente de 6ml/Kg com PEEP Alta se Melhora da Oxigenação. Teste da PEEP alta >12
Indicações de altos níveis de PEEP na ARDS moderada
1- Melhora da Oxigenação
2- Ausencia de comprometimento hemodinâmico ou diminuição significativa da Complacência Pulmonar
3- Manutenção da pressão de plato <30 , com monitorização contínua
Em casos de relação P/F<150, qual conduta?
Esse valor de relação é a indicação para Pronação. 16h por dia, mais 4h de supinação. Muitos pacientes precisam de mais de uma sessão de prona.
Bloqueadores neuromusculares, qual indicação?
Dentro das primeiras 48h do diagnostico de ARDS, em infusão venosa contínua.
Qual valor de relação P/F preconizado para ECMO?
P/F <80
Indicações para ECMO
Se Ventilação Protetora nao puder ser realizada
HIpoxemia Refrataria
Valor de volume corrente preconizado na ventilação protetora
6ml/kG de peso predicto, na ausencia de acidose respiratoria grave e inclusive na ARDS leve.
FR na ventilação protetora
25-30 ipm. Controla o aumento da PaCO2 (que aumenta a pressão arterial pulmonar), entretanto se muito maior pode causar hiperinsuflação dinâmica. PaCO2<50 é aceitável (hipercapnia permissiva).
Pressão de plato na ventilação protetora
< 30 cm H2O, através da pausa inspiratória , e reduz mortalidade.
Quais parametros estao relacionados com a complacencia?
Volume corrente, pressão de plato e driving pressure. Complacencia= volume corrente/pressão de plato - PEEP
A alta PEEP deve ser evitada na ARDS leve. V ou F?
V. Deixa a alta PEEP para moderada/severa
Condições para alta PEEP
Melhora da oxigenação sem deterioração respiratoria ou hemodinâmica.
Aspectos positivos da alta PEEP
Permite um recrutamento alveolar otimizado; diminuição do shunt intrapulmonar melhorando a oxigenação arterial e diminuição da quantidade de tecido pulmonar exposto ao opening-closing alveolar, diminuindo chance de lesão induzida por VM
Aspectos negativos da PEEP
Diminuição do retorno venoso e aumento da pós-carga ventricular; aumento do volume final inspiratório, podendo causar volutrauma
As manobras de recrutamento nao devem ser feitas de forma rotineira nos pacientes com ARDS. V ou F?
V
Indicação da manobra de recrutamento e orientações
Se hipoxemia refrataria apos otimizacao do tratamento (P/F<100); manter niveis elevados por no maximo 10-20s e pressoes na via aerea até o maximo de 30-40
Objetivo do recrutamento alveolar na ARDS
Pacientes com ARDS frequentemente possuem atelectasias que diminuem o volume pulmonar ventilado e aumenta lesões. O recrutamento é a aplicação transitoria de altas pressoes destinada a expansão pulmonar e aumento das unidades alveolares que fazem parte das trocas gasosas, melhorando entao a oxigenação.
Indicações para o uso de bloqueador neuromuscular na ARDS e forma de infusão
Pacientes com relação P/F <150, dentro das primeiras 48h do diagnostico da ARDS, em infusão contínua.
O que foi o estudo ACURASYS
Foi um estudo que avaliou o uso de bloqueadores neuromusculares na ARDS. Foram 339 pacientes, um ensaio clinico randomizado duplo cego, com uso de Placebo e Cisatracurio. Naqueles pacientes com evolução <48h, e relação PF <150, PEEP >5, e volume corrente de 6-8ml/kg. A mortalidade apos 90 dias nao foi diferente entre os grupos. Melhorou a sobrevida nos pacientes com relação PF <120
A oxigenação melhora quando do uso de bloqueadores neuromusculares na ARDS. V ou F?
V
Cite 3 bloqueadores neuromusculares que podem ser usados.
Cisatracúrio, Atracúrio e Vecurônino.
Como abolir a assincronia?
Usando bloqueadores neuromusculares.
O que uma ventilação assisto controlada (a pressão ou volume) pode causar num paciente com ARDS?
O uso de uma ventilação assisto, que permite que o paciente dispare o ciclo, pode aumentar o volume minuto prejudicando o prognóstico.
Indicações da ECMO?
Relação P/F <80 e ou quando a VM torna-se perigosa devido ao aumento da pressão de platô e apos o gerenciamento da ARDS, incluindo alta PEEP, BNM e Posição Proona. É em ultimo caso.
