Maladies des reins et des voies urinaires Flashcards
Le parenchyme est…
La partie solide du rein, divisé en cortex et en médullaire
Composantes de la partie creuse du rein
Calices mineres –> calices majeures –> Bassinet –> Uretère
Lorsque le sang est reçu dans le glomérule…
Arrive par artériole afférente, et sort par efférente
Artérioles sont sensibles aux hormones
Qu’est-ce qui arrive une fois que la filtration a lieu ?
Formation de l’ultrafiltrat, délimité par la capsule de Bowman
Filtrat suit le parcours des tubules rénales, entouré de vaisseaux par lesquels les substances sont réabsorbées
Où est-ce que des RX IECA agissent ?
Inhiver enzyme de conversion de l’angiotensine I vers II
Où est-ce que des RX ARA agissent ?
Antagonisent les récepteurs du ANGII pour diminuer effets ANG sur vaisseaux
Effets ANGII
- Contraction artérioles(eff/aff)
- Production aldostérone
- Contraction artérioles de tout l’organisme
Action de l’aldostérone
Action a/n tubules et favorise réabsorption Na et sécrétion de K
Maintien la pression
Qu’est-ce que la PTH permet
Permet de maintenir calcémie N, sécrétée si hypoCa
Effets d’augmentation pTH sur os et reins
Os : augmente résorption osseuse
Rein : augmente réabsorption Ca, augmente production vitamine D active et diminue réabsorption tubulaire de P
Quel mécanisme compensatoire dans IRC est lié à la PTH
Moins de filtration de P augmente stimulation de PTH pour tenter de sécréter P
Déf. : réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG)
Insuffisance rénale
Comment détecte-t-on habituellement IR ?
élévation de la créatinine sérique (créatininémie)
Types d’IR
- aiguë (IRA) quand elle s’installe en quelques jours (ou heures), généralement de façon réversible; ou encore
- chronique (IRC) quand elle s’installe sur quelques années, de façon irréversible. L’IRC peut éventuellement atteindre un stade terminal, i.e. requérir un traitement de suppléance (dialyse ou greffe rénale) pour assurer la survie
Sx principaux du syndrome urémique
- Asthénie
- Anorexie
- Dysgueusie (altération du goût)
- Nausées et vomissements, surtout le matin
Souvent, quelle fct rénale résiduelle est restante lorsque manifestations cliniques de l’IRC surviennent
10%, soit Sx urémique
À quel % de la fct rénale résiduelle la dialyse devient indispensable à la survie
5%
À quel % de la fct rénale résiduelle voit-on une augmentation de la créatininémie
50%
Quelle sorte de substance a une clairance qui équivaut au débit de filtration glomérulaire (DFG).
substance est librement filtrée par les glomérules sans être ni réabsorbée ni sécrétée par les tubules
CRÉATININE
Si les AA par voie IP sont meilleurs pour augmenter la pression osmotique et créer un appel d’eau, pourquoi voit-on surtout utilisation de glucose ?
- Coutent chers
- À base d’AA cationiques qui peuvent causer acidose chez patients IRC
Pourquoi on utilise AA par voie IP maximum 1 échange sur 4 pr jour
Relation entre albumine et traitement HAIV
Augmentation de l’alubminémie est inversement proportionnelle au niveau initial
Plus albuminémie est basse, plus elle peut augmenter avec le Tx
Pourquoi on voit une tendance à l’acidose en IRC?
La quantité d’acides (H+) produite par le corps est moins excrété par reins
On voit accumulation d’ions H+ dans liquide extra cellulaire qui…
- A un effet protéolytique
- Baisse niveaux HCO3 plasmatiques (HCO3 tamponnent H+)
- Tendance à hyperK (H+ entrent dans cellules, et K+ sort des cellules)
Cause athérosclérose précoce en IRC
Dyslipidémie urémique : TG et Lpa augmentent, cholestérol-HDL diminue
Quels composantes favorisent athérosclérose précoce en IRC
- Inflammation chronique
- Autres facteurs de risque (HTA, Db, tabac, augmentation produit PxCa)
- Effets du Tx (DP - plus de pertes d’albumine) (transplantation - cyclsporine et prednisone)
Conclusions étude SHARP
Étude qui regarde risque évènements CV + IRC après administration de statines
On voit réduction si DLP + IRC + administration de statines
Conclusions étude DAPA-CKD
Étude qui utilise inhibiteurs du SGLT2 (augmente excrétion glucose a/n rénal)
Diminution du risque de complications en lien avec MCV si administration SGLT2 + IRC + DLP
Obésité chez le dialysé … bon ou non ?
Mortalité réduite tant que le patient est en hémodialyse
Obésité chez le transplanté… bon ou non ?
Surmortalité après la greffe liée à des infections de plaie chez pt obèses
Devrait-on intervenir sur obésité en pré-transplantation greffe ?
Controverse… risque augmente POST transplantation si obésité.
On intervient maintenant si IMC > 30 … mais on étudie présentement effets d’une non-intervention ad IMC de 35
Quand donne-t-on vit D active ?
Tx de hyperPTH secondaire modérée à sévère (car freine action PTH)
Si hypoCa sévère
COMMENT ON PEUT MESURER LA CLAIRANCE DE LA CÉRATININE
PAR LES URINES DE 24H
Comment peut-on estimer la clairance de la créatinine
- Formule Cockrauft-Gault
2. CKD-EPI (plus précise)
Limitations de la formule Cockrauft-Gault
- Femmes … faut soustraire 15%
- Obèses ou sarcopénique car en fct de la surface corporelle standard
Quand arrive-t-on en IR au stade terminal selon stades d’évolution MRC
Stade 5 (DFG < 15)
Stades 3-4 on voit réduction modérée à marquée du DFG (< 60)
Principales causes de l’IRC chez adulte
Néphropathies +++ (diabète = cause #1)
Glomérulopathies chroniques
Polykystose rénale
Maladies sytémiques
Cause imprécise
Types de dialyse
- Hémodialyse
2. Dialyse péritonéale
Fonctionnement HD
- Sang pompé à travers filtre
- Sang entre en contact avec dialysa via membrane
- Échanges sang et dialysât selon gradients de concentration
Ex : Si +++ K et P dans sang, va vers dialysait
Comment péritoine sert de filtre en DP
+++ capillaires sanguins dans la membrane. eau et substances passent entre les cellules vers tissu conjonctif, et vers péritoine où se trouve dialysant
Pourquoi on met glucose dans dialysant DP ?
Pour créer appel d’eau
Fournit qtté d’énergie à inclure dans calcul de nos apports
Chez qui fait on un suivi de pré dialyse
Personnes ayant DFG < 30
Pour personnes atteintes d’IRC avancée, surtout 4 et 5
But est de protéger la fct rénale
Facteurs de risque contribuant à IRC
- Diabète (joue sur vasodilatation artérioles néphrons)
- HTA (contracte artérioles et crée hypertension glomérulaire)
- Apports protéines (cause aussi vasodilatation artérioles)
Comment IRC survient
Perte des néphrons engendre vasodilatation des artérioles des néphrons restants ou une hypertension intraglomérulaire, ce qui mène à une hyperflitration et hypertrophie des glomérules
On voit
1. augmentation DFG à CT
2. une augmentation du transit mésangial (trappe molécules, et peut devenir nocif au tissu… mène à des lésions glomérulaires)
= protéinurie et diminution DFG à court terme
Avant baisse du DFG, qu’est-ce qui peut indiquer un problème rénal
Protéinurie (protéines hyperflitrées et passent dans les urines)
Comment IECA et ARA peuvent diminuer risque de développer IRC
- Relâchent artériole efférente ce qui diminue pression intra glomérulaire
- Diminue la protéinurie
Quel Tx a un effet de diminution sur la protéinurie
IECA + restriction protéique
Mesures de rénoprotection en IRC
- Réduction de la TA
- Réduction de la protéinurie
- Diminuer Hb glyquée
- Régime alimentaire
3 objectifs principaux du régime alimentaire en IRC
- Retarder ou réduire les symptômes urémiques liés à l’accumulation de déchets azotés en IRC avancée (ne doit pas faire retarder la dialyse quand elle est nécessaire)
- Lutter contre les autres conséquences métaboliques de l’IRC (↑K, ↑P, acidose…)
- Ralentir la progression de l’IRC
Quel régime peut diminuer la production d’acides en IRC
Méditerranéen ou riche en FL
Recommandations en protéines et calories chez IRC
Énergie : 25-35kcal
Protéines : 0.5-0.6 g/kg chez Db
Recommandations protéines chez IRC Db
0.6-0.8 g/kg
Recommandations protéines chez IRC DP ou HD
1 à 1.2 g/kg
Chez quels pts IRC on peut suggérer un supplément oral
Stades 3-5D ou 5T (transplantés) à risque ou atteints de DPE
Chez qui on peut suggérer gavage ou au besoin HAIV ou, en hémodialyse, nutrition parentérale perdialytique
Stades 1-5D dont les besoins ne sont pas encore satisfaits
Quand est-ce qu’un dialysant à base d’AA est raisonnable selon KDOQI
Stade 5D en dialyse péritonéale et dénutri
Pourquoi augmentation de P est un indicateur mortalité en IRC
Car risque de se lier à Ca, former cristaux, et donc, voir accumulation de ces cristaux dans tissus cardiaques et risque de mort subite
Supplément en Ca selon KDOQI
aux stades 3-4, 800-1000 mg/j, à ajuster au besoin au stade 5D
Supplément en P selon KDOQI
aux stades 3-5D, apports permettant de maintenir la phosphorémie normale, à ajuster aux stades 5D et 5T
Recommandations en K selon KDOQI
aux stades 3-5D et 5T, apports permettant de maintenir la kaliémie normale
Recommandations en Na selon KDOQI
aux stades 3-5D et 5T, < 100 mmol/j (< 2,3 g Na ou < 5 g NaCl)
Quand peut-on dire qu’il y a Néphropathies avec perte de sel
Pertes obligatoires de Na, souvent > 100 mmol/j
Polyurie, normo- ou hypotension, fringales de sel
Tx Néphropathies avec perte de sel
Régime riche en sel
Recommandations DLP KDOQI chez patients en stade 3-5 non dialysé
supplément d’acides gras polyinsaturés (AGPI, env. 2 g/j) «suggéré» pour réduire la triglycéridémie
Recommandations DLP KDOQI chez patients en stade 5d
supplément d’AGPI (1,3-4 g/j)
- sugggéré en HD
- raisonnable en DP
Supplémentation en quelles vitamines faut il éviter en IRC
A et E, tendance à s’accumuler
Patients en hémodialyse : critères d’une dialyse adéquate
- État clinique
- Concentrations sériques d’urée, de créatinine, de K et de P
- Kt/V
- Pourcentage de réduction de l’urée en HD
Comment Dx IRA
↑ créatininémie de ≥ 27 µmol\L en 48 h
ou ↑ de 1,5 x le niveau de base en 7 j
ou diurèse < 0,5 mL/kg/h x6h
Causes IRA
Pré-rénale (déshydratation),
rénale : surtout nécrose tubulaire aiguë (NTA, p. ex., après un choc hémodynamique), néphrite interstititielle aiguë (NIA, allergie)
Postrénale (obstruction des voies urinaires)
Définition : passage augmentée de protéines dans les urines
Syndrome néphrotique
Définition clinique du Sx néphrotique
- Œdème
- Protéinurie > 3 g/jour
- Albuminémie < 30 g/L
- Hyperlipidémie
- Lipidurie
5 complications principales du Sx néphrotique
- Protéinurie massive
- Hypoalbuminémie
- Hyperlipidémie
- Lipidurie
- Oedème
QUelle est la cause principale d’hypoalbuminémie en Sx néphrotique
Catabolisme tubulaire d’albumine (car albumine passe dans tubules à la place de passer par glomérule)
Pk on voit oedème en Sx néphrotique
Puisqu’il y a moins d’albumine, reins retiennent plus de Na pour tenter de réaugmenter la Posm
Pk on voit hyperlipémie en Sx néphrotique
Moins d’albumine = augmentation de la synthèse protéique (dont lipoprotéines) et de la lipolyse pour tenter de faire plus de protéines
V/F Diète riche en protéines aide à rétablir concentrations d’albumine en Sx néphrotique
F, diminution des apports protéiques aurait un effet bénéfique sur l’albumine et diminuerait la protéinurie
Recommandations alimentaires si Sx néphrotique
– protéines : 1 g/kg/j en l’absence d’IRC (± 1g/g de protéinurie au-delà de 5g/j, mais efficacité non prouvée); s’il y a IRC : 0,8 g/kg
– sel : restriction selon le degré d’œdème
– lipides : restriction si hyperlipidémie
– ± suppléments de Ca ± de vitamine D et fer (pertes urinaires de leurs protéines de transport)
Autres Tx Sx néphrotique
- Diurétiques
* Traitement spécifique selon le type de glomérulopathie : corticostéroïdes, cyclosporine, etc.
Causes d’une sursaturation de l’urine en cristaux
- Augmentation de l’excrétion de substances lithogènes (calcium, oxalate, acide urique, cystine)
- Diurèse insuffisante
Causes principales de la lithines rénale
- Sursaturation urine en cristaux
- Excrétion urinaire insuffisante d’inhibiteurs de la cristallisation
- Fluctuation insuffisante du pH urinaire
- Infection urinaires
- Anomalies anatomiques
Quels sont les inhibiteurs urinaires de la cristallisation
Citrate
Magnésium
Pyrophosphate
Pk on peut voir un pH urinaire acide ? Favorise quel type de cristal ?
obésité avec diabète de type 2, certains sujets d’origine méditerranéenne
= favorise lithiase urique
Pk on peut voir un pH urinaire alcalin ? Favorise quel type de cristal ?
certaines infections urinaires chroniques
= favorise lithiase phosphocalcique ou de struvite
Chez qui fait-on un bilan métabolique pour voir le risque d’un épisode de lithiase
- dès un premier épisode chez un sujet à risque (p. ex., rein unique, pilote d’avion)
- après un second épisode sinon
De quoi consiste le bilan métabolique pour lithiase
analyses sanguines (Ca, P, acide urique, créatinine ± PTH) et urinaires (dont Ca, acide urique ± citrate, oxalate des 24h), analyse d’un calcul si possible
V/F Hydratation efficace pour prévenir calculs
V
Pour quel type de calcul rénal le risque de récidive est augmenté ?
Calcul d’acide urique
Comment une augmentation du calcium peut augmenter OU diminuer le risque de calculs
Si pris avec repas : se lie aux oxalates, ce qui diminue oxalurie et diminue risque lithiase
Si pris entre repas : oxalate et calcium circulent librement, augmente risque
Quelles sont les substances lithogènes principales
- Ca
- Oxalate
- Acide urique
- Cystine
Comment Na peut augmenter risque de litiases
- Diminue réabsorption tubulaire de Ca (augmente calciurie)
2. Diminue citraturie
Comment une grande consommation de protéines peut augmenter le risque de lithiases ?
Protéines = production d’acides (sulfurique et urique) = diminue pH urinaire, diminue citraturie
Milieu acide augmente aussi résorption osseuse et production de vit D = augmente calciurie
= moins citraturie, plus calciurie, diminution pH urinaire = RISQUE AUGMENTÉ
Mesures efficaces pour diminuer lithiaise rénale calcique
- hydratation > 2,0-2,5 l/j (pour une diurèse ³ 2 l/j)
- ↓ boissons gazeuses (surtout celles additionnées d’acide phosphorique)
• traitement pharmacologique dans les cas récidivants :
diurétiques thiazidiques, citrate de potassium, allopurinol
Mesures logiques mais controversées ou peu évaluées pour diminuer lithiaise rénale calcique
- restriction en sodium (< 100 mmol/j) et en protéines (£ 1 g/kg/j)
- restriction en oxalate en dehors de l’hyperoxalurie entérique
- apports en certains fruits ou leur jus, citrins ou non
- adaptation du traitement à la biochimie sanguine ou urinaire, ou à la composition des calculs
