Mais materia cirurgia Flashcards
Pankreatitis Ätiologie?
Biliäre Pankreatitis
Alkoholische Pankreatitis
Idiopatische
Iatrogenic - nach ERCP
Hypertrygliceridämie
Medikamentose
Pankreazkarzinom
Infektiöse - Mumps, Herpes, Parasyten
Risikofaktoren: DM, Rauchen
Pankreatitis Klassifikation?
Leichte - ohne Nekrose oder Systemische Komplikation
Mittel - Mit lokalen oder systemische komplication die sich binnen 48h bessert
Schwere - mit organversagen mehr als 48Std
Pankreatitis Pathoptysiologie?
Intrapankreatische Aktivierung von Enzymen → Organ autodigestion → Zellschädigung → Inflamation → Ödem, PRoteolyse, Blutung → Abzess, Nekrose
Pankreatitis Symptome
Gürtelformig Oberbauchschmerzen mit Austrahlung in den Rücken
Übelkeit
Erbrechen
Meteorismus
evtl PAralytischer Ileus
evtl. Ikterus
evtl. Cullen-Zeichem
Was ist die Cullen-Zeichen?
Periumbilikäreblutung - Zeichen eine nekrotisierende Pankreatitis mit intraabdomnelle Blutung
Bestätigung der Diagnose des Pankreatitis?
2 von 3 mussen Positive sein
Typische abdominelle Schmerzen: Akut beginnende, anhaltende
Oberbauchschmerzen, oft mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken
Serum-Lipase↑: Mind. das 3-fache der oberen Norm
Charakteristische bildmorphologische Befunde: Primär transabdominelle Sonografie, im Verlauf ggf. Endosonografie, CT oder MRT
Bestätigung der Diagnose des Pankreatitis?
2 von 3 mussen Positive sein
- Positive
Bestätigung der Diagnose des Pankreatitis?
2 von 3 mussen Positive sein
- Positive Gürtelformig Oberbauchschmerzen mit Austrahlung in den Rücken
- Lypase 3x höher als normwert
- Bildgebende Befunde
Untersuchungen bei V.a. Akutes Pankreatitis?
1) Labor
Lypase (3xerhöhrt => 180)
Amylase - Unspezifische
BB - HKT - Zeichen eine Dehydratation
AST ALT GGT AP Bilirrubin - ALT↑ spricht für eine Pankreatitis biliären Ursprungs!!!!!!!
Ur Kr
CRP, Procalcitonin
Tryglyceride
TSH bei CT-KM Notwendigkeit
2) Bild
2.1 Sonographie - ERSTE WAHL!-
ödomatose Pankreas evtl. erweiterer Gallenweg
Peripankreatische Flüssigkeit, Nekrose
2.2 - Endosonographie bei unklärer Sonographie
2.3 - ERCP
bei V.a. Biliäre Pankreatitis
2.4 evtl CT mit KM - Nekrosebeurteilung? Verlauf acompanhaento
2.5 evtl Th1
Indikation eine ERCP bei Pankreatitis?
Bei V.a. Biliäre Pankreatitis - z.B. bei sonografischem Konkrementnachweis und hierzu passender Erhöhung der Cholestaseparameter (γGT ↑, AP ↑, Bilirubin ↑)
Bei Baklterieller Cholangitis
Bei keiner Besserung/Steinabgang nach 48Std
PS. Bei Gallenweg Manipulation, Drainage- oder Stenteinlage ist eine ATBTherapie erfördelich
Akute Pankreatitis Behandlung/Therapie?
- Stationär ggf. IOI Aufnahme: Schock und SIRS Risiko
- Volumen
2.1. Ringer Laktat 200-250 mL/h
2.2. BK - Enteral Ernährung
- não é legal deixar intestino vazio
3.1. ggf. Parenterale Ernärung zusätzlich - bei nicht ausreichende Enterale Ernährung - Analgesie
4.1. Metamizol
4.2. Opioid
Akute Pankreatitis Behandlung/Therapie?
PANCREAS
- Stationär ggf. IOI Aufnahme: Schock und SIRS Risiko
- Volumen
2.1. Ringer Laktat 200-250 mL/h
2.2. BK - Enteral Ernährung
- não é legal deixar intestino vazio
3.1. ggf. Parenterale Ernärung zusätzlich - bei nicht ausreichende Enterale Ernährung - Analgesie
4.1. Metamizol
4.2. Opioid - Piritramid Ø Tramadol (Übelkeit)
4.3. ggf. Opioidagonist - Buprenorphin
4.4 ggf. Peridural Katheter (Morphin + Bupivacain) - Thromboseprophylaxe
- PPI
- ATB-Therapie
Wann? Bei Cholangitis, Nekrose, Fieber, ↑ CRP, Procalcitonin, Leuko
Cipro/Ceftriaxon + Metronidazol - ERCP
8.1. SOFORT bei Cholangitis (Entzundung des Gallenweges)
8.2. Ballondilatation + Papillotomie + Stenteinlage - Cholezystectomie
9.1. bei nachgewiesener biliärer Genese immer empfohlen werden
OP-Zeitpunkt: früh-elektiv nach 72 h bei leichter Pankreatitis oder ca. 6 Wochen nach Ausheilung bei schwerer Pankreatitis
PANCREAS Acronym?
P - Perfusion (Volumen)
A- Analgesie
N - Nutrition
R - Radiologie - Sono, CT
E - ERCP
A - Anntibiotics (ggf)
S - Surgery - ggf
Akutes Pankreatitis möglichen Komplikationene?
SIRS, SEPSIS
Nekrose, Pankreasabzess
Pankreaskarzinom Risikofaktoren?
Adipositas
Chronische Pankreatitis
Rauchen
Alkohol
Langjähriger DM2
+ Familienanamnese
+50 J
Was ist eine chronische PAnkreatitis?
Die chronische Pankreatitis wird in der überwiegenden Zahl der Fälle durch Alkoholabusus ausgelöst. Klinisch manifestiert sie sich meist durch rezidivierende, gürtelförmige Oberbauchschmerzen. Der zunehmende fibrotische Umbau des Pankreasgewebes mit resultierender exokriner und endokriner Insuffizienz führt zu Symptomen der Maldigestion wie Gewichtsverlust, Diarrhö und Fettunverträglichkeit. Diagnostisch kann im akuten Schub ein Anstieg der Pankreasenzyme wie bei der akuten Pankreatitis beobachtet werden. Spezifischer sind laborchemische Funktionstests (z.B. Elastase-1-Konzentration im Stuhl) sowie die sonografische Bildgebung, in der sich z.B. Verkalkungen oder Pseudozysten zeigen können. Therapeutisch sollten Allgemeinmaßnahmen wie eine spezielle Diät und der Verzicht auf Alkohol und Nikotin eingehalten werden. Zusätzlich können Pankreasenzyme medikamentös substituiert werden und im Falle von Komplikationen endoskopische oder offen operative Eingriffe erfolgen. Durch die häufig multiplen Komorbiditäten (bei Alkohol- und Nikotinkonsum) aber auch aufgrund der verschiedenen Komplikationsmöglichkeiten (z.B. Pankreaskarzinom, Diabetes mellitus) geht die Erkrankung mit einer reduzierten Lebenserwartung einher.
TNM des Pankreaskarzinom? UICC?
T1: Tumor ≤2 cm
T2: Tumor 2 - 4 cm
T3 - Tumor >4cm OHNE Infiltration
T4 - Infiltration des Truncus coeliacus, der A.hepatica communis o. der A. mesenterica superior
N1 1-3 regionäre Lymphknotenmetastasen
N2 ≥4 regionäre Lymphknotenmetastasen
M1 Fernmetastasen
UICC
0 - Tis
I - T1-T2
II - T3 oder N1
III - T4
IV - M1
Was bedeutet G bei TNM Klassifikation?
Grading
G1 – gut differenziert (weniger bösartig)
G2 – mäßig differenziert
G3 – schlecht differenziert
G4 – nicht differenziert (sehr bösartig)
Pankreaskarzinom Symptom?
-Leider keine Frühsymptome
-Oberbauchschmerzen
- Schmerzlose Ikterus + schmerzlose Gallenblase
- Gewichtsverlust
- Unspezifische Rückenschmerzen
Pankreaskarzinom Symptom?
-Leider keine Frühsymptome
-Oberbauchschmerzen
- Schmerzlose Ikterus + schmerzlose Gallenblase
- Gewichtsverlust
- Unspezifische Rückenschmerzen
Labor vei V.a. Pankreaskarzinom?
Diagnostik und Verlaufskontrolle:
CEA
CA 19-9
evtl. ↑ Lipase
Bildgebendediagnostik bei V.a. Pankreaskarzinom?
Sonographie
Endosonographie
ERCP - Double-Duct Sign
CT mit KM
Th1 Thorax
Endoskopische Feinnadelpunktion ggf.
Indikaiton eine Endoskopische Feinnadelpunktion bei Pankreaskarzinom?
- Differenzialdiagnose einer pankreatischen Metastase bei bereits bekanntem Karzinom
- Bei inoperablem Befund zur zytopathologischen Sicherung, wenn eine palliative Chemotherapie erfolgen soll
- Bei malignomsuspekten, zystischen Läsionen, die nicht sicher einzuordnen sind
PODE DAR MUITO FALSO NEGATIVO
Pankreaskarzinom Pathologie?
70% sind Kopfkarzinom
meist sind duktale ADENOKARZINOM
andere: azinäre ADENOKARZINOM
Selten: neurendokrine Tumor
DDx ein Pankreaskarzinom?
Pankreaszyste
Pankreas Lipom
Pankreatitis
Andere Neoplasie
Pankreas Mx
Was ist der einzige möglichkeit eine Pankreaskopfkarzinom Kuration?
R0 Resektion
Besteht keine Resektabilität oder eine Fernmetastasierung, liegt eine palliative Situation vor
Pankreaskarzinom Kriterien der Resektabilität?
Infiltration von Nachbarorganen: Erwägen
Infiltration von Arterien: Bei Infiltration des Truncus coeliacus = KEINE Resektion
Infiltration von Venen: Erwägen
Pankreaskarzinom Irresektabilitätkriterien?
M1
AMS Befall (<180º borderline Resektabilität)
Truncus Coeliacus Befall
Große Retroperitoneale Infiltration
Pankreaskarzinom kurative OP-Methoden?
Bei Pankreas KOPF Karzinom
1. Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie
2. Partielle Duodenopankreatektomie (“Whipple-OP”)
+Lymphadenektomie
Bei Pankreas KORPUS-SCHWANZES Karzinom:
1. Pankreaslinksresektion mit Splenektomie
Beschreiben Sie die Whipple-OP
Synonym: partielle Duodenopankreatektomie
0 - Oberbauchlaparotomie oder erweitete minilaparotmie (wie bei cholelithiasis OP)
1- Pankreas auf der Pfortadar durchtrennt
2- Resektion:
Pankreaskopf
Duodenum
Ductus Choledocus
Gallenblasen
Magenantrum
Regionäre LK
3- Anastomosierung
Pankreas-Jejunum = Pankreatikojejunostomie
Leber (Ductus Hepaticus) - Jejuno = Hepatikojejunostomie
Magen - Jejuno = Gastrojejunostomie
Anastomose zwischen zwei Jejunumschlingen (duas alças) um den Kontakt der Gallen- und Duodenalsekrete im Bereich der Gastrojejunostomie zu vermeiden)
Was ist die Meckel-Divertikel?
Überrest des embryonalen Ductus omphaloentericus
Divertikel im Bereich des DUNNDARMS
Lokalisiert meist in terminales Ileum
Therapie eine Akute Divertikulitis
- Stationär Aufnahme
- Nüchtern
- Parenterale Ernährung
- Flussigkeitsubstution
- Blutzkreuzgruppe
- Analgesie: Metamizol + ggf. Opioid - Pethidin
- Bei Perforation/akutes Abdomens = OP
Sigmaresektion oder Hartmann
evtl. Stomaanlage - ATB: Cefuroxin/Ceftriaxon + Metronidazol
Plan B: Unacid oder Tazocin
Was ist die Diskontinuitätsresektion nach Hartmann?
Indiziert normaleweise bei Notfall OP - Als Plan B, wenn eine Resektion mit primärer Anastomosierung unmöglich ist
z.B. Sigmaperforation
Das Sigma wird entfernt, das Rektum blind geschlossen und der Colon descendens wird mit einem Oostoma anastomosiert.
3-6 Monat später kann man der descendens und das Rektum anastomosieren
Enterostoma Klassifikation?
1) Nach Anlage
a. Doppelläufiges Stoma: Die Vorderwand der oralen und aboralen Darmschlinge werden als Stoma durch dieselbe Bauchwandöffnung ausgeleitet
b. Endständiges Stoma: Die Darmkontinuität wird gänzlich unterbrochen und das Ende der zuführenden (oralen) Darmschlinge als Stoma ausgeleitet, während die aborale Schlinge blind verschlossen wird
2) Nach Zeit
a. Passagierendes
b. Permanentes
3) Nach Darmabschnitt:
a. Ileostoma
b. Kolostoma
c. ökostoma, Ascendostoma, Transversostoma, Descendostoma, Sigmoidostoma
Was ist eine Protektives Stoma? Indikationen?
Definition: Passageres, i.d.R. doppelläufiges Stoma, die beispielsweise einen nachgeschalteten (Aborales) Darmabschnitt entlasten soll.
Ziele: Unterstützung des Heilungsprozesses, Prävention einer Anastomoseninsuffizienz
Indikationen:
-Tiefe anteriore Rektumresektion mit TME
- Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa,
- Hochrisikopatienten mit Sigmaresektion
- Notfall-Operation bei Ileus, Anastomoseninsuffizienz oder Darmperforation
-Stoma-Rückverlagerung nach einigen Wochen/Monaten
Anteriore Rektumresektion Erzälen Sie mir drüber:
- Indiziert bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels
- Resektion von Colon sigmoideum und Rektum OBERHALB der Plica transversa recti inferior
+ - Resektion von: Mesenterium und Lymphabflussgebiet dieser Darmabschnitte werden teilweise entfernt = PME = partielle mesorektale Exzision
- High-Tie Ligatur: Absetzung von: A. Rectalis superior + Aa. Sigmoidae + AMI!!!
Blutversogung mittels Riolan-Anastomose + Aa. rectalis media und inferioris - Rekonstruktion: Descendorektostomie
Erzählen Sie über die Tiefe Anteriore Rektumresektion
- Indiziert bei Karzinomen des mittleres und unteres Rektumdrittels
- Resektion von Colon sigmoideum und Rektum UNTERHALB der Plica transversa recti inferior
+ - Resektion von: Mesenterium und Lymphabflussgebiet dieser Darmabschnitte werden komplette entfernt = TME = totalle mesorektale Exzision
- High-Tie Ligatur: Absetzung von: A. Rectalis superior + Aa. Sigmoidae + AMI!!! inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon
. Blutversogung mittels Riolan-Anastomose + Aa. rectalis media und inferioris
- Rekonstruktion: Koloanale J-Pouch Anastomose
Erzählen Sie über die Abdomino-perineale Rektumexstirpation
- Indiziert bei: Kontinenzerhaltende Operation nicht möglich, da der Sphinkterapparat infiltriert ist oder gibt es keine Sicherheitsabstand. z.B.
. Rektumkarzinom des unteren Rektumdrittels
. Analkarzinom
. Tumoren mit Rektum Infiltration
. M. Chron/Colitis Ulcerosa
-Resektion von: Sigmoide, Rektum und Analkanal
+
- Resektion von: Mesenterium und Lymphabflussgebiet dieser Darmabschnitte werden komplette entfernt = TME = totalle mesorektale Exzision
- High-Tie Ligatur: Absetzung von: A. Rectalis superior + Aa. Sigmoidae + AMI!!! inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon
. Blutversogung mittels Riolan-Anastomose
-Rekonstruktion: Endständiges Kolostoma
Erzählen Sie über die Tubuläre Sigmaresektion
-Indikationen:
- normaleweise benignen Veränderungen im Bereich des Colon sigmoideum
. Divertikulitis (Betrifft meist das Colon sigmoideum)
. KRK des Sigmoides
- Sigmavolvulus
- Sigmaischämie oder Perforation
- ggf. Chron oder Polypen
- Resektion von: Teile des oder gesamtes Colon sigmoideum (keine CME, aparentemente)
- Absetzung von Aa. Sigmoidea
- Kann mittels 2-OP durchgefuhrt sein: 1. Protektive Ostoma → 2. Hartmann
- Rekonstruktion: Descendorektostomie oder Descendosigmoidostomie
Erzählen Sie über die Radikuläre Sigmaresektion
Radikuläres = RADIKAL
-Indikationen:
. Divertikulitis
. Kolorektales Karzinom im mittleren bis distalen Drittel des Colon sigmoideum
- Sigmavolvulus
- Sigmaischämie oder Perforation
- ggf. Chron oder Polypen
- Resektion von: Distales Colon descendens, Colon sigmoideum und proximales Rektum
+
Resektion von: Lymphabflussgebiet und Mesenterium und Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME) = Complete mesocolic excision - High-Tie Ligatur: Absetzung von: A. Rectalis superior + Aa. Sigmoidae + AMI!!! inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon
.Blutversogung mittels Riolan-Anastomose
- Kann mittels 2-OP durchgefuhrt sein: 1. Protektive Ostoma → 2. Hartmann
- Rekonstruktion: Descendorektostomie
Erzählen Sie über die Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
-> Indikation:
. Allgemeine Notfall Eingriffe
. Rektumperforation mit Peritonitis
. Colitis ulcerosa
. Kolorektalem Karzinom im Bereich des Rektums oder Colon sigmoideum
. Sekundär bei Reintervention, bspw. Anastomoseninsuffizienz nach Sigmaresektion
. Perforation des Sigmas (Komplikation einer Divertikulitis) a
. Kolonkarzinom im Bereich des Sigmas
. akute intestinale Pseudoobstruktion.
-> Verlauf:
- Zweizeitiges Vorgehen
- Resektion von: Teile oder gesamtes Sigmoideum
- Absetzung von: A. Rectalis superior und/or Aa. Sigmoidea
- Der orale Darmabschnitt wird als Stoma (Descendostoma oder Sigmoidostoma) - Passagierende
- Der Rektumstumpf wird blind verschlossen.
- Die Rückverlagerung des Stomas mit Anastomose des Kolons kann im Verlauf erfolgen, nach ca. 3–6 Monaten mittels End-zu-End Anastomose
Erzählen Sie über die Linksseitige Hemikolektomie
-> Indikation
- Karzinome im Bereich des Colon descendens oder des proximalen Sigmas
- Entzündliche Stenose im Bereich des Colon descendens oder Sigmoideum
- Ggf. bei Kolonpolypen
- Divertikulitis
- Ischämische Kolitis
->Resektion von:
. Colon Sigmoideum + Colon descendens + linkes Colon Flexur + linkes Colon Transversum (Klein Teil) + Linter Teil des Omentus Major
. Absetzung von: A. rectalis superior + Aa. Sigmoidea + A. colica sinistra + AMI inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon!!!!
. Zusätzlich CME -: Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME) - Bei malignen Veränderungen
-> Rekonstruktion:
Transversorektostomie
Erzählen Sie über die erweitete Linksseitige Hemikolektomie
-> Indikation:
.Karzinome im Bereich der linken Kolonflexur
-> Resektion von:
. Colon sigmoideum , Colon descendens, linke Kolonflexur, Colon transversum (ggf. inkl. RECHTER Kolonflexur) und Omentum majus
-> Absetzung von:
.A. colica MEDIA + A. mesenterica inferior, inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon
ODER
A. colica media und A. colica sinistra unter Belassen des Stammes der A. mesenterica inferior , inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon - Dadurch kann das distale Colon sigmoideum belassen werden, da die A. rectalis superior weiter durchblutet wird.
+
. Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
-> Rekonstrution:
End-zu-End Anastomose: z.B. Transversosigmoidostomie oder Transversorektostomie oder Ascendosigmoidostomie
Erzählen Sie über die Rechtsseitige Hemikolektomie
-> Indikation:
Karzinome im Bereich des Zäkums und des Colon ascendens
Divertikelblutung oder Entzündliche Stenose im Bereich des Zäkums
Ggf. bei Kolonpolypen
Appendixkarzinoid
Angiodysplasien im Bereich des rechten Hemikolons
-> Resektion von:
Rechtes Colon transversum, rechte Kolonflexur, Colon ascendens, Zäkum, terminales Ileum rechte Anteile des Omentum majus
Außerdem: Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
-> Absetuzung von:
A. ileocolica, + A. colica dextra und der rechte Ast der A. colica media werden abgangsnah durchtrennt, inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon
-> Rekonstrution nach:
Ileotransversostomie
Erzählen Sie über die Erweiterte Rechtsseitige Hemikolektomie
-> Indikation:
Karzinome im Bereich der rechten Kolonflexur und des rechten Colon transversum
Divertikelblutung oder Entzündliche Stenose im Bereich des Zäkums
Ggf. bei Kolonpolypen
Appendixkarzinoid
Angiodysplasien im Bereich des rechten Hemikolons
-> Resektion von:
Rechtes und mittleres Colon transversum, rechte Kolonflexur, Colon ascendens, Zäkum und terminales Ileum, Omentum majus
Außerdem: Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
-> Absetuzung von:
A. ileocolica, + A. colica dextra und komplette A. colica media werden abgangsnah durchtrennt, inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon
-> Rekonstrution nach:
Ileotransversostomie
Erzählen Sie über die Restaurative Proktokolektomie
-> Indikation:
FAP - 100% KRK Risiko
C. Ulcerosa bei Epitheldysplasie, schweren Rezidiven
KRK (riesig)
-> Resektion von:
Gesamtes Kolon und Rektum unter Erhalt des Sphinkters
(Bei der Pouch-Anlage: ≤2 cm Rektummukosa belassen, wenn möglich)
Zentrale Resektion der A. mesenterica inferior, A. ileocolica sowie Aa. colica dextra und media, inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet, Mesokolon im Sinne einer totalen mesokolischen Exzision (CME) und Omentum majus
-> Rekonstruktion:
ileoanaler Pouch-Anastomose (meist J-Pouch) in 1 oder 2 Zweitige OP (bei einer Zweizeitige - Ileostoma anlage)
Erzählen Sie über die Transversumresektion
-> Indiziert:
bei KRK in Transversum Bereich
-> Resektion von: Colon Transversum +. rechter und/oder linker Kolonflexur
+ Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision (CME)
->Absetzung von:
A. colica media abgangsnah inkl. zugehörigem Lymphabflussgebiet und Mesokolon + Teil der Riolan-Anastomose
-> Rekonstruktion:
Ascendo-Descendostomie
