Magen-Darm-Trakt Flashcards
Definition Appendizitis
Die Appendizitis ist eine Entzündung der Appendix vermiformis (wurmartiges Anhängsel des Zökums/Blinddarms) und eine der häufigsten Ursachen des akuten Abdomens. Sie tritt vermehrt im Kindes- und Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter auf. Ätiologisch liegt ihr oftmals eine Obstruktion mit Entleerungsstörung der Appendix zugrunde.
Die Appendizitis äußert sich i.d.R. mit zunächst diffusen epigastrischen/periumbilikalen Schmerzen, die innerhalb weniger Stunden in den rechten Unterbauch wandern. Häufig werden diese Beschwerden von Allgemeinsymptomen wie Fieber, Erbrechen und allgemeinem Krankheitsgefühl begleitet. Die Diagnose wird klinisch gestellt; typisch sind aber auch erhöhte Entzündungsparameter oder pathologische Befunde in der Sonographie. Ein Appendizitisverdacht bedarf aufgrund der Gefahr einer freien Perforation mit Peritonitis und Sepsis einer zügigen Abklärung und Therapie. In den meisten Fällen ist eine zeitnahe Operation (laparoskopische oder konventionelle Appendektomie) indiziert.
Ätiologie der Appendizitis
- Obstruktion → Entleerungsstörung der Appendix durch:
- Kotsteine (Koprolithen)
- Abknickungen
- Narbenstränge
- Intestinale Infekte
- Selten: Fremdkörper, hämatogene Infekte, Wurmbefall
Stadien der Appendizitis
Katarrhalisch : Hyperämie der Blutgefäße, Ödembildung, reversible Phase
Purulent: Tiefere Ausbreitung der Entzündung im Gewebe
Ulzero-phlegmonös: Diffuse entzündliche Veränderungen der gesamten Appendixwand
Gangränös: Nekrotisierende Entzündung, ggf. mit Perforation
- Perityphlitis, ggf. perityphlitischer Abszess
- Freie Perforation mit diffuser Peritonitis
Symptome/Klinik der Appendizitis
- Schmerzwanderung
- Zunächst diffuse epigastrische/periumbilikale Schmerzen (viszeraler Schmerz)
- Schmerzwanderung in den rechten Unterbauch nach ca. 4–24 h (somatischer Schmerz)
- Vegetative Symptomatik: Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Wind- und Stuhlverhalt
- Fieber
- Sonderfälle
- Perforation: Ggf. vorübergehende Schmerzreduktion mit anschließend diffusem Bauchschmerz bei Peritonitis
- Ungewöhnliche Schmerzlokalisation
- Lagevarianz der Appendix (z.B. retrozökal) mit veränderter Schmerzlokalisation
- Bei Schwangeren kann der Schmerz höher lokalisiert sein
- Atypische Symptomatik: Bei alten Patienten oder Kindern kann die Klinik geringer oder untypisch ausgeprägt sein (siehe: Besondere Patientengruppen)
Diagnostik Appendizitis
- Anamnese
- Schmerzen (Lokalisation, Charakter, Verlauf)
- Übelkeit, Erbrechen
- Appetitlosigkeit
- Änderung der Stuhlgewohnheiten
- Fieber
- Auffälligkeiten bei der Miktion (Dysurie, Pollakisurie, Hämaturie)
- Bei Frauen: Schwangerschaft, Zeitpunkt der letzten Regelblutung
- Grunderkrankungen: U.a. Morbus Crohn, Nephrolithiasis, Endometriose, Divertikulose
Ausschlaggebend zur Diagnose der Appendizitis sind die Anamnese und die körperliche Untersuchung. Weitere Diagnostik wie Blutuntersuchung und Sonographie sind hilfreich, aber nicht entscheidend zur Diagnosestellung!
Körperliche Untersuchung
Allgemeines
- Abdomen : Auskultation, Palpation, Prüfen der Appendizitiszeichen
- Druckschmerz im rechten Unterbauch
- Abwehrspannung
- Schmerzauslösung durch Erschütterung
- Digital rektale Untersuchung (DRU)
- Flankenklopfschmerz prüfen
- Inspektion des Skrotums und der Leiste
- Temperatur: Axillo-rektale Temperaturdifferenz ≥1 °C
Appendizitiszeichen
Schmerzhafte Druckpunkte
McBurney-Punkt: Punkt auf der Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel zwischen dem lateralen und mittleren Drittel
Lanz-Punkt: Punkt auf der Linie zwischen beiden Spinae iliacae zwischen rechtem und mittlerem Drittel
Blumberg-Zeichen: Kontralateraler Loslassschmerz (im rechten Unterbauch) nach Palpation des linken Unterbauchs
Sherren-Dreieck
Gedachtes Dreieck auf der vorderen Bauchwand, das durch die Verbindungslinien zwischen Spina iliaca anterior superior, Bauchnabel und Symphyse gebildet wird
Labordiagnisik Appendizitis
Laboruntersuchungen
- Entzündungsparameter
- Leukozytose (kann bei älteren Menschen fehlen)
- CRP-Erhöhung
Bei Peritonitis: Möglicherweise Leukozytensturz (Leukopenie) bzw. Thrombopenie als Zeichen der Sepsis
Urinstatus
Die Urindiagnostik ist wichtig zur differentialdiagnostischen Abgrenzung von Harnwegsinfekten/Harnleitersteinen
Es kann aber im Rahmen einer Appendizitis auch zu einer begleitenden Entzündung des rechten Harnleiters (häufig mit Begleiterythrozyturie) kommen, sodass ein pathologischer Urinbefund keinesfalls zum Ausschluss einer Appendizitis führen darf
Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Schwangerschaftstest
Bildgebung bei Appendizitis
Bildgebung
Sonographie bei V.a. Appendizitis
- Appendixdurchmesser >6–8 mm
- Kokarden-Phänomen (Synonym Target-Phänomen, Zielscheiben-Phänomen oder Schießscheiben-Phänomen
- Verlust bzw. Fehlen bei fortgeschrittener oder phlegmonöser Appendizitis
- Wandverdickung
- Flüssigkeit um die Appendix
- Appendix nicht komprimierbar
Weitere Verfahren (fakultativ)
- Röntgen-Abdomen
- Computertomographie
Bei Perforation: Intraabdominelle freie Flüssigkeit
Meckel-Divertikel
- Definition
- Epidemiologie
- Lokalisation
- Symptome/Klinik
- Pathologie
- Diagnostik
- Therapie
Definition: Überrest des embryonalen Ductus omphaloentericus (Dottergang)
Epidemiologie: Bei 1–2% der Menschen vorhanden
♂ > ♀ (ca. 2:1)
Lokalisation: Ileum (meist zwischen 30 und 100 cm proximal der Ileozökalklappe/Bauhin-Klappe)
Symptome/Klinik
Oft asymptomatisch und Zufallsbefund bei Laparoskopie/Laparotomie
Schmerzlose blutige Stühle oder schwarzer Stuhl (Teerstuhl) durch Magensäureproduktion
Bei Entzündung (Meckel-Divertikulitis): Symptome wie bei Appendizitis
Pathologie
Bei ca. ⅔: Normale Dünndarmschleimhaut
Bei ca. ⅓: Ektope Magenschleimhautanteile → Peptische Ulzera mit Entzündungen und Blutung möglich
Selten: Ektopes Pankreasgewebe
Diagnostik
Wie Appendizitis/akutes Abdomen
Na-99mTc-Pertechnetat-Szintigraphie
Therapie
Bei Kindern: Operative Resektion
Bei Erwachsenen: Ggf. operative Resektion, asymptomatische Meckel-Divertikel können aber belassen werden
Bei V.a. eine Appendizitis, aber sich intraoperativ (relativ) blande darstellender Appendix, sollte das Ileum immer auf Vorhandensein eines Meckel-Divertikels untersucht werden!
Morbus Crohn
Definition
Unterscheidung
Extraintestinale Manifestationen
Komplikationen
= Enteritis regionalis, lleilis terrnlnalis
- transmurale Entzündung, die den Gastrointestinaltrakt in seiem gesamten Verlauf befallen kann
- Am häufigsten ist das Terminal Ileum (ca. 80%) befallen, meist im Rahmen einer Ileokolitis (50%)
- Der Anteil der Crohn-Colitis nimmt in letzter Zeit zu
- Die Erkrankungshäufigkeit nimmt in den industrialisierten Ländern zu
- Zweigipfelige Epidemiologie-Kurve à 20. – 30. LJ und 50. – 60. LJ
- Ätiologie unbekannt
- Angeschuldigt werden Umwelt- und Nahrungseinflüsse wie raffinierte Zucker,- und Getreideprodukte, Konservierungsstoffe, Margarine, u. A.
- Auch virale Genese diskutiert
- Beteiligung von Anaerobiern diskutiert
- Eine zentrale Rolle spielen T-Helferzellen (setzen die proentzündlichen Zytokine Interferon-Gamme und Interleukin sowie TNF-alpha frei)
-
Unterscheidung
- Akute Erkrankung – ödematös-phlemonöse Entzündung
- Subakute Erkrankung – von der Submukosa ausgehende Ulzeration
- Narbenbildung mit Stenosierung
- Enteroenterale oder enterokutane Fistelbildung
- Abdominale Schmerzen, Fieberschübe, Durchfälle, Analfisteln, enterokutane Fisteln, palpable Resistenz, ggf. Anämie
-
Extraintestinale Manifestationen
- Arthitis, Spondylitis, Urolithiasis, Erythema nodosum, Cholecystolithhiasis, sklerosierende Cholangitis
-
Komplikationen
- Blutung, Abszess, Fisteln, Perforation, Sepsis, karzinomatöse Entartung, toxisches Megakolon, Ileus
- Meist Schubweiser Verlauf der Erkrankung
- Chronisch-aktive Verlaufsform bei persistierender / rezidivierende Symptomatik über 6 Monate
- Operative Eingriffe sind wegen der Gefahr der Fistelbildung zu vermeiden
Diagnostik Morbus Crohn
- Labor: Entzündungsreaktion (Leukozyten, BSG), Eisenmangelanämie, Malabsorption
- Sonographie : Nachweis von Darmwandverdickungen, Kokarde, intraabdomineller Flüssigkeit, Stenose, Fisteln, Abszesse
- Endoskopie – Proktorektoskopie, Koloskopie, Gastroskopie
- Röntgen – Abdomenübersicht, Enteroklysma nach Sellink, CT
- (Hydro-) MRT von Abdomen und Becken Nachweis von Entzündungen, Stenosen, Abszessen und Fisteln
- Intraoperativ – mesenteriale Lymphknotenentnahme
Differentisldiagnosen Morbus Crohn
- akute Appendizitis
- colitis ulzerosa
- Campylobacter-lleokolitis
- Yersinien-Enteritis
- perityphlitischer Abszess
- Aktinomykose
- Endometriose
- Morbus Hodgkin
Therapie Morbus Crohn
kausale Therapie gibt es nicht, nach Diagnosesicherung ist die Therapie primär konservativ à Reduktion der Entzündung, Beschwerdelinderung, Verzögerung der Rezidiventwicklung, Korrektur der Malabsorption
Konservative Therapie
-
Akuter Schub
- Orale oder systemische Glukokortikoide à Budenosid, Prednisolon
- Ggf. Zusätzlich Immunsuppressiva à Azathioprin oder
6-Mercaptopurin
-
Chronisch-aktive Verlaufsform
- Primär die beiden oben genannten Immunsuppressiva
- Medikament der 2.-Wahl ist Methotrexat
- Bei Therapierefraktärem Verlauf Anti-TNF-alpha-Antikörper (Infliximab)
Operative Therapie
- Nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen oder nicht beherrschbaren Beschwerden
- Bei jeder OP nach dem Prinzip „so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich“
- Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Resektionsausmaß und der Rezidiverwartung
Indikationen zur chirurgischen Therapie
bei Morbus Crohn
- Relevante Stenosen
- Abszesse
- Fisteln
- Fulminante Kolitis / toxisches Megakolon
- Perforation / Blutung
Colitis ulzerosa
Definition
Ätiologie
Inzidenz
- Chronisch-rezidivierende Entzündung von Mukosa und Submukosa
- Geht immer vom Rektum aus
- Ist auf den Dickdarm begrenzt
- Breitet sich kontinuierlich nach proximal aus
- Entartungsrisiko ist abhängig von Erkrankungsdauer, Ausdehnung und Alter bei Erstdiagnose
-
Ätiologie :weitgehend ungeklärt
- Diskutiert werden genetische Faktoren Umwelteinflüsse, immunologische Vorgänge
-
Inzidenz :5-8 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr
- Nimmt im Vergleich zu Morbus Crohn nicht zu, sondern stagniert
- Haupterkrankungsalter : 20. – 40. LJ
Morphologie und Leitsymptom Colitis ulzerosa
- beschränkt sich primär auf die Schleimhaut des Kolons
- breitet sich kontinuierlich von aboraI nach oral aus
- distale Bereiche, vor allem das Rektum sind meist am schwersten betroffen
- Frühformen à Samtartige, hyperämische, leicht granuläre SH mit gleichmäßig verteilten punktförmige, oberflächlichen Erosionen
- Bei ausgeprägten entzündlichen Schüben à tiefe Ulzerationen mit Pseudopolypen
- Akut fulminate Verläufe greifen auf die gesamte Darmwand über
- Bei chronischem Verlauf narbiger Umbau der Kolonwand mit Verlust der Haustrierung
- Histologisch finden sich typischerweise Kryptenabszesse mit Verlust der Becherzellen
- Auch wenn das Rektum in seltenen Fällen makroskopisch frei von Entzündung erscheint, finden sich stets histologische Veränderungen: Eine Aussparung des Rektums spricht primär gegen eine Colitis ulcerosa
- In 30 – 40 % der Fälle beschränkt sich die Erkrankung auf das Rektum (Proktosigmoiditis)
Leitsymptom: blutig-schleimige frequente Stühle
Klinik Colitis ulzerosa
+ Komplikationen/Folgen
- Diskrete Form : blutig-schleimige Durchfälle ohne Schmerzen
- Akut und fulminante form :hohes Fiber und Sepsis
- Stuhlfrequenz und Krankheitsintensität korrelieren
-
Komplikationen / Folgen
- Tenesmen
- Gewichtsverlust
- Anämie
- Eiweißmangel
- Abwehrschwäche
- Allgemeinintoxikation
Verlauf Colitis ulzerosa
- Schubweise
- Ggf. Längere spontane Remissionen
- Chronisch rezidivierende Verlaufsform geht bei mehr als 6 Monaten in chronisch kontinuierliche Verlaufsform über
Diagnostik Colitis ulzerosa
- Rektoskopie und Koloskopie mit Biopsie
- Kolon-Doppelkontrasteinlauf
Therapie Colitis Ulzerosa
-
Konservativ
- bei unkompliziert verlaufender Colitis ulzerosa
- Sulfasalazin oder Mesalazin
- Bei schwerem Schub zusätzlich Kortikosteroide
- Bei Therapieresistenz Azathioprin
- Bei mittelschweren Formen relatable Apllikation von Mesalazin Zäpfchen oder Hydrokortison-Schaum
- Mesalazin reduziert das Risiko eines kolorektalen Karzinoms um 75 %
OP-Indikationen (für Colitis ulzerosa und M. Crohn)
- Absolut
- Unstillbare Blutung
- Toxisches Megakolon
- Perforation
- Colitis gravis
- Karzinom / Dysplasie
- Relativ
- Therapierefraktärer Verlauf
- Fisteln
- Stenose
- Entwicklungsstörung beim Kind
- Anale Läsionen
- Abszess
- Fistel
Divertikulose
Definition
Allgemein
multiple erworbene Ausstülpungen der Darmschleimhaut durch Lücken in der Muskelschicht „falsche Divertikel“
- Altersveränderung im Colon
- 40 % der Ü60 Jährigen sind betroffen
- In 90 % ist das Sigmoid betroffen
- Ursache dafür ist der große Eigendruck bei kleinem Lumen
- 10 % sind behandlungsbedürftig
- Ursache ist eine vermehrte Spastik (myostatische Muskelkontraktur) bei zu geringer Ballaststoffbelastung
- Durch gesteigerte segmentale intrakolische Drücke kommt es zum SH-Prolaps entlang der Durchtrittsöffnung der intramuralen Kolonarterien
Divertikulose
Arten
- Inkomplettes Divertikel à Lage im Wandniveau
- Komplettes Divertikel à Ausstülpung durch die Wand nach außen
- Echter Divertikel à Ausstülpungen der gesamten Wand
- Pseudodivertikel à Ausstülpungen der SH durch eine Muskellücke
- Traktionsdivertikel à von ausaßen wird Zug auf die Wand ausgeübt
- Pulsionsdivertikel à entstehen juxtasphinktär
Divertikulose
Risikofaktoren
- Adipostitas : Aufweitung der Gefäßkanäle durch Fetteinlagerung
- Fortgeschrittenes Alter : Abnahme des elastischen BG, Zunahme der Verschieblichkeit der Submukosa
- Balaststoffarm
- Chronische Obstipation
- Meist symptomarm, daher häufig ein Zufallsbefund
- Ggf. Krampfartige Schmerzen im linken Unterbauch
- Gefäßarrosionen können zu heftigen Blutungen führen
- Therapie durch Vermeidung von Komplikationen und Linderung von Symptomen: diätisch Maßnahmen (faserreiche Kost)
Divertikulitis
Definition
Ursache
Entzündung der Divertikel
- Ursache ist eine intradivertikuläre koprostatische Drucknekrose mit nachfolgender lokaler peridivertikulitischer Entzündung und Mukosaabszedierung
- Leitsymptom ist der linksseitige Unterbauchschmerz: „Linksappendizitis der Greise“
- Sigma als druckschmerzhafte Walze tastbar
- Stadien-Einteilung nach Hansen und Stock hat sich im klinischen Alltag bewährt
Divertikulitis
Komplikationen
-
Komplikationen
- Gedeckte Perforationen
- Abszesse
- Fistelbildung
- Stenosen
- Dysurie und Ureterstenosen bei Ausbreitung der Entzündung auf den Retroperitonealraum
