Gallenblase/Gallenblasengang Flashcards
Definition Cholelithiasis
Als Cholelithiasis (Prävalenz 15 %) werden Gallensteine in der Gallenblase und im Gallengang zusammen gefasst.
Physiologie der Gallenblase
Bei Schluss der Papilla Vateri im nüchternen Zustand wird die von der Leber synthetisierte Galle (bis 1 l/Tag; Bilirubin, Biliverdin, konjugierte Gallensäuren, Phospholipide, Cholesterin, Eiweiß, Elektrolyte) in der Gallenblase gespeichert und eingedickt.
Nahrungsaufnahme bewirkt mit vagaler Reizung über Cholezystokinin eine Gallenblasenkontraktion, der Sphincter Oddi relaxiert und die Galle gelangt in das Duodenum.
Wodurch entstehen Gallensteine?
Der Prozess der Lithogenese ist Multifaktoriell bedingt:
- Gallen Zusammensetzung:
Wenig Gallensäure
viel Cholesterin
viel Bilirubin - Schädigung der Gallenblasenwand
- Störung der Gallenblasenentleerung
- Abflusshinderniss
Wo bildet sich der Stein am häufigsten? In der Gallenblase oder im Gallengang?
Häufigster Ort der Steinbildung ist die Gallenblase. Steine im Gallengang die stammen meist auch aus der Gallenblase.
Steine verlegen entweder den Duktus cysticus oder wandern in den Duktus choledochus. (Können dort zu enormer Größe heranwachsen)
Welche Steinarten sind bei den Gallensteinen zu unterscheiden?
- Cholesterinsteine (10 %): Röntgen negativ
- Pigmentsteine (10 %): Hauptbestandteil ist Bilrubinat
- Cholesterinmisch-Steine (80 %): Cholesterin, Calciumsalze etc.
Prädisponierende Faktoren für Gallensteine
FAT: Adipositas, Fett reiche Ernährung, Hyperlipidämie
Female: Frauen dreimal häufiger
Forty: Inzidenz steigt mit Lebensalter (ab 40 Jahre)
Fair (helles Haar):Genetische Bzw. Ethnische Faktoren
Fertile/Family: Östrogene, orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft
Klinik der Gallensteine
Gallensteine sind asymptomatisch, solange der Gallenabfluss neben ihnen aufrecht erhalten werden kann (Steinträger). Steine in der Gallenblase verursachen selten Beschwerden und sind häufig ein Zufallsbefund.
Gallensteinkranker:
Koliken
Schmerzen
Komplikationen
Unspezifische Symptome:
Fett Unverträglichkeit, Völlegefühl, Brechreiz.
Was sind Gallenkoliken?
Koliken sind wehenartige Schmerzen, die durch Kontraktion eines Hohlorgans gegen Widerstand entstehen. Der Patient klagt über plötzlich, meist postprandial einsetzende wellenförmige Schmerzen im Bereich des rechten Oberbauchs in die Headzone (rechte Schulter) und Rücken ausstrahlen können.
Zwischen Schmerzintensität und Steingröße besteht kein Zusammenhang.
Was ist ein Gallenblasenhydrops?
Ein Gallenblasenhydrops ist eine akute, schmerzhafte Gallenblasenüberdehnung - verursacht durch ein eingeklemmten Zysticus Stein, der einen Stau verursacht
Worin besteht die Gefahr bei einem Gallenblasenhydrops?
Bei chronischer Überdehnung und Entzündung kann die Gallenblasenwand verkalken (Porzellangallenblase)
Was ist ein mechanischer Verschlussikterus?
Ein Abflusshindernis in den Gallenwegen (nicht im Duktus cysticus) führt zum Übertritt der Gallebestandteile in die Blutbahn.
Klinik des Mechanischen Verschlussikterus
Skleren und Haut färben sich gelb, der Urin bierbraun, der Stuhl wird entfärbt (acholisch). Die Ablagerung von Gallesalzen in die Haut bei schwerem Ikterus verursacht quälenden Juckreiz.
Was ist das Mirizzi-Syndrom?
Trias:
Zystikusstein
Cholezystitis
Hepatikusstenose
Hepatikusstenose und der durch sie verursachten Verschlussikterus entstehen durch Kompression von außen durch den Zysticus Stein (oder durch eine entzündliche Stenose)
Was ist das Murphy-Zeichen?
Während der Palpation der Gallenblasenregion kommt es bei tiefer Inspiration zum schmerzbedingten unterbrechen des Einatmens.
Wie verläuft die Diagnostik von Gallensteinen?
- Palpation (Murphy-Zeichen)
- laborchemisch
Verschlussikterus: konjugierte (direkte) Bilirubin, Cholestaseparameter (AP, y-GT) und bei längerem Bestehen Transaminasen erhöht - Sonographie als bildgebendes Verfahren der Wahl. (Cholezystolithiasis gut darstellbar. Konkremente in den Gallengängen oft nicht möglich darzustellen!! zur Darstellung von Konkrementen eher MR – Cholangiographie (MRC) ——auch möglich ist die endosonographie
- endoskopische - retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP)
Was ist eine ERCP? Was wird gemacht wenn diese nicht zielführend ist?
endoskopische - retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP)
Es können intra – und extrahepatische Gallengänge sowie der Duktus Pankreaticus dargestellt und direkt eine Therapie angeschlossen werden: Papillotomie, Steinextraktion bei Choledocholithiasis, ggf. Einlage eines Stents und Biopsieentnahme
Ist eine ERCP nicht möglich, so ist die operative Sanierung indiziert
Differenzialdiagnosen für rechtsseitigen Oberbauchschmerz
Cholezystitis Ulzera Refluxösophagitis Pankreatitis Nieren –/UreterKolik Appendizitis Myokardinfarkt Lungenembolie mesenteriale Ischämie entzündliche Prozesse der Leber
Therapie der Gallensteine
Verfahren der Wahl bei Beschwerden ist die laparoskopische Cholezystektomie
Bei isolierten Choledocholithiasis: endoskopische Papillotomie (EPT) und ERCT
Wie sieht die Akuttherapie der Kolik aus?
Spasmolytika
Analgetika (Metramizol)
Cave: keine anderen Opioide— Spasmus der Sphincter Oddi (dann keine Galle mehr ins Duodenum)
Ursachen Cholezystitis
Häufigste: Cholezystolithiasis
Weitere:
Abknicken/Torsion des Ductus cysticus
Parasiten
Externe Kompression (Tumore)
Pankreatitis ( Übergreifen entzündlicher Prozesse aus Nachbarschaft)
Postoperative/ traumatische Minderperfusion
Name für „Keine Konkremente trotz akuter Cholezystitis“
Akalkulöser Cholezystitis
Patogenese der akuten Cholezystitis
Obstruktion des Duktus cysticus (Z. B. Durch Stein) — Stase —Überdehnung —ischämisch – mechanische Mokosaschädigung — Kontraktion und Sekretion von EntzündungsMediatoren — sterile Entzündungsreaktion —Infektion durch Keimaszension aus dem Duosenum (E. Coli, Enterokokken, Clebsiellen, Enterobacter, Salmonellen)
Klinik der Cholezystitis
Die typische Klinik umfasst kolikartige, rechtsseitige Oberbauchschmerzen mit Abwehrspannung (Murphy Zeichen) gegebenenfalls begleitet von Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen und Ikterus durch eine entzündliche Mitbeteiligung der Leber.
Labor: Entzündungsparameter gegebenenfalls auch Bilirubin und die TransAminasen erhöht.
Oberbauch Sonographie: vergrößerte Gallenblase mit Wandverdickung (über 4 mm) und eine drei Schichtung (pericholezystischer Flüssigkeitssaum)
Perforation durch Abdomenleeraufnahme ausschließen
CT bei unsicherer Diagnose anordnen
Komplikationen der Cholezystitis
- Gallenblasenempyem (Letalität 15 %) Eiter bildende Bakterien, Fieberleukozytose, Schüttelfrost, Sepsis-Gefahr
- Gallenblasenhangrän: Perforation Letalität 20% — Peritonitis
- Biliointestinale Fistel: Gefahr des Gallensteinilieus
- rezidivierende Cholezystitis, Choleangitis, Begleitpankreatitis
Therapie Cholezystitis
Allgemeine Maßnahmen: stationäre Aufnahme, Nahrungskarenz, Bettruhe, Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung, Schmerztherapie und Spasmolyse sowie systemische Gabe von Antibiotika (Cephalosporine)
Operative Therapie:
Früh Operation (24-48 Stunden): laparoskopische Cholezystektomie
Die Cholezystektomie Im entzündungsfreien Intervall nach circa sechs Wochen ist aufgrund der höheren Komplikation der Früh Operation unterlegen
Definition chronische Cholezystitis
Die chronische Entzündung der Gallenblase geht meist aus einer akuten Entzündung hervor und kann in eine funktionslose, Amotile Schrumpfgallenblase (Wandverdickung/– Fibrosierung) oder nach Verkalkung in eine Porzellan Gallenblase übergehen. In 10 % der Fälle findet sich eine bakterielle Besiedlung. Ich
Klinik der chronischen Cholezystitis
Asymptomatisch oder : uncharakteristische, dyspeptische Beschwerden, Koliken und Entzündungszeichen zeigen sich nur im akuten Schub
Zur Vermeidung von Komplikationen (Stenosen der Gallenwege, Karzinom bei Porzellan Gallenblase) wird auch bei asymptomatischen Patienten die laparoskopische Cholezystektomie empfohlen.
Choleangitis Definition und Ursache, Klinik, Labor, Diagnostik
Akute, bakteriell bedingte Entzündung der Gallenwege.
Meist Folge einer Stauung auf dem Boden einer Choledocholithiasis (Keimaszension)
Seltene Ursachen: Gallengangtumore, -stenosen oder Parasitenbefall
Klinik: rechtsseitiger Oberbauch Schmerz, Ikterus und Intermittierend Schüttelfrost mit Fieber (Charcot-Trias)
Bei Persistenz Des AbflussHindernisses und fortschreiten der Entzündung können eine Gramnegative Sepsis, Leber Abszesse und eine Leberparenchymschädigung eine Folge sein
Labor: Erhöhte Entzündungswerte A Meter und oft eine Erhöhung von Bilirubin, Gamma – GT, Transaminasen und AP
Diagnostik:
Sonographie plus ERCP auch möglich: offene, chirurgische Intervention
Cholezystektomie
Laparoskopisches Vorgehen und Vorteile
Vorteile: weniger Schmerzen, bessere Rekonvaleszenz, geringere Liegezeit, besseres kosmetisches Ergebnis
Vorgehen: platzieren der Trokare in Rückenlage, Durchtrennen des Peritonealen Überzugs und Präparation im Carlot-Dreieck. (Wichtige Land Marke: Dreieck zwischen D. Hepaticus comm., D. Cysticus und vorderen Leberrand) darstellen, clippen und durchtrennen von D. Cysticus und A. Cystica, Retrogrades heraus lösen aus dem Gallenblasenbett und bergen der Gallenblase unter Verwendung eines Beutels, Drainage für 24 Stunden.
Was ist die Charcot- Trias?
Klinische Zeichen der Cholangitis geht mit rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, Ikterus und Intermittierendem Schüttelfrost mit Fieber einher
Komplikationen bei offenem Vorgehen bei der Cholezystektomie
Verletzung von Gallenblase und Gallenwegen
Blutung
Verletzung der A. Hepatica extra mit Nekrose im Bereich des rechten Leberlappens Infektion
Post Cholezystektomie Syndrom: fortbestehen der Beschwerden meist aufgrund übersehen der Konkremente, Stenosen und Strukturen oder persistierender Abflussstörungen
Gallenblasenkarzinom generelle Infos
Sind selten
häufig bei älteren Frauen über 60
mit 75 % mit einer Cholezystolithiasis assoziiert (Risiko 4-5x erhöht)
Porzelangallenblase Entartungsrisiko noch größer
In 90% der Fälle Adenokarzinome
Lokalisation, Ausbreitung und Klassifikation von Gallenblasenkarzinomen
Bevorzugte Lokalisation sind Fundus und Corpus, selten befindet sich das Karzinom im Duktus cysticus.
Es wächst lokal infiltrieren in die angrenzenden Lebersegmente und die an der peritonealen Seite angrenzenden Strukturen mit der Gefahr einer Peritonealkarzinose.
Lymphogen metastasierten es in die Portalen und Peripankreatitischen Lymphknoten sowie entlang der A. Hepatica und A. Mesenterica sup. in die paraaortalen Lymphknoten.
Die hämatogene Metastasierung erfolgt primär Potalvenös in die Leber, ansonsten in Lungen, Skelett, Nieren, Nebennieren, Milz, Haut und Ovarien.
Die Einteilung erfolgt in der TNM – und UICC – Klassifikation.
Klinik der Gallenblasenkarzinome
Oberbauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust sind unspezifisch und treten spät auf.
Ein Ikterus zeigt sich erst, wenn der Tumor den Duktus choledochus infiltriert und verschlossen hat.
Diagnostik der Gallenblasenkarzinome
Anamnese: Chronisches Gallenstein leiden mit rezidivierenden entzündlichen Schüben
in der Sonographie: verdickte Gallenblasenwand
lokale Ausdehnung und Infiltration sowie die Verhältnisse bezüglich der Gallengänge lassen sich mittels CT und MRCP klären
zumeist handelt es sich um einen Zufallsbefund im Rahmen der histologischen Untersuchung nach Cholezystektomie
Therapie der Gallenblasenkarzinome
Kurativ (20 %):
Carcinoma in situ, T1: Cholecystektomie (bevorzugt offen)
T2: Cholecystektomie + Resektion des Gallenblasenbett mit circa. 3 cm Saum im Lebergewebe oder anatomische Segmentresektion; Lymphadenektomie entlang des Ligamentum hepatoduodenale, gegebenfalls bis zum Truncus coeliacus
Palliativ (80 %):
T3, T4: endoskopisch/ interventionelle Galleableitung über transhepatische/ transduodenale Drainagen.
Radikale, ausgedehnte Operationen bieten keine besseren Überlebenschance Palliative Chemotherapie wird im Einzelfall erwogen
Prognose:
aufgrund der späten Diagnosestellung liegt die gesamte fünf Jahres Überlebensrate unter 10 %
nur die fünf Jahres Überlebensrate der Zufallsbefunde bei CIS & T1 – Tumoren liegen bei 50 %.
Klassifikation von Gallengangskarzinomen
Tumore im:
oberen Drittel (60 %): hepaticus Gabel bis D. Cysticus; Hepaticusgabel Tumoren = Klatski-Tumore
Mittleren Drittel (20 %): Einmündung D. Cysticus bis Oberkante Duodenum
Unteres Drittel (20 %): Oberkante Duodenum bis Papille
Klinik Gallengangskarzinom
Leitsymptom ist der progrediente, schmerzlose Verschlussikterus, insbesondere bei Klatzki– Tumoren, der mit Stuhlenfärbung und Braunfärbung des Urins ein hergeht. Wichtige Differenzialdiagnose ist der durch einen Pankreas Kopf Tumor verursachte Ikterus.
Eine schmerzlose Ikterus ist immer malignitätsverdächtig, insbesondere für einen Gallengangs – und Pankreaskarzinom.
Allgemein Symptome: Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit, Fieber und Schüttelfrost sind Hinweise auf eine begleitende Cholangitis.
Aszites Kann auf eine tumorbedingte PfortaderThrombose hinweisen. Tumore im unteren Drittel können durch Kompression und Infiltration einen Dünndarmileus verursachen
Was ist das Courvoisier-Zeichen?
Schmerzloser Hydrops im rechten Oberbauch palpabel + Ikterus
Diagnostik Gallengangskarzinom
Courvoisier-Zeichen
Labor: Erhöhung direktes Bilirubin und Cholesterin the Parameter erhöhte Pankreas Enzyme (können durch Tumore im unteren Drittel verursacht werden) Bestimmung CA 19 – neun kann Verlaufsbeurteilung dienen.
Sonographie der Leber: Ausmaß der Gallengangsstauung
Endosonographie: lokale Ausbreitung
ERCP: Höhenlokalisation und Tumorausdehnung, Material für Zytologie und Histo und Gallendrainage
CT: Staging und Grading
CT-/MR-Angiographie: Aussage über Infiltartion der mesenterialen Gefäße
Im Zweifelsfall lässt sich die Resektabilität in der diagnostischen Laparoskopie klären
Therapie und Prognose der Gallengangskarzinome
Kurativ:
proximales und mittleres Drittel:
Resektion der extrahepatischen Gallenwege, Cholezystektonmie und Lymphadenektomie des Ligamentum hepatoduodenale. Bei Leberinfiltration Leberresektion erforderlich. Gallenwegsstumpf wird zur Drainage an eine Jejunumschilge in Roux-Y-Technik anastomisiert
Distales Dittel:
Operation nach Whippel: partielle Duodenopanktreatektomie mit Lymphadenektomie
Palliativ: Nicht operative Sicherung des Gallenabfluss ist: endoskopische Transpapilläre Drainage in den Dünndarm (Stent Einlage) oder perkutane transhepatische choleangiodrainage (PTCD) Photodynamische Therapie (PDT) zusätzliche zum endoskopischen Stenting bietet einen Überlebensvorteil.
Prognose:
die fünf Jahres Überlebensrate der Tumoren im proximalen Drittel liegt bei 10 %, die des mittleren und distalen Drittels bei 30-45 %.
Akute Pankreatitis
Definition
Ursache
Diagnostik
Vergleich chronische Pankreatitis
Die akute Pankreatitis ist eine Entzündung des exokrinen Pankreas
Häufigste Ursache: Gallensteinleiden und Alkoholabusus
Charakteristische Symptome: akut einsetzende, gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen der Oberbauchschmerzen.
Diagnostik: körperliche Untersuchung; Labor; Bildgebung: CTSonographie ERCP
Vergleich chronische Pankreatitis:
Häufigster Ursache: langjähriger Alkoholabusus.
Neben den Oberbauchschmerzen manifestiert sich die Erkrankung durch die exokriene Pankreasinsuffizienz mit Steatorrhö (Fettstuhl) und die Endokrine Insuffizienz mit Diabetes mellitus.
Pankreaskarzinom
Häufigste Lokalisation
Leitsymptom
Häufigste Lokalisation: Pankreas Kopf (zwei Drittel der Fälle)
Leitsymptom: schmerzloser Verschlussikterus
Gastrointestinale Blutungen Lokalisation Ursachen Leitsymptome Diagnostik Therapie
Bei den gastrointestinalen Blutungen ist die obere mit 80 % die häufigste. Sie macht außerdem 90 % der hämodynamischen relevanten Blutungen aus. Häufigste Ursache sind bei der oberen gastrointestinalen Blutung das Ulcus, die erosive Gastritis und gastroösophageale Varizen, bei der unteren gastrointestinalen Blutung mit Abstand die Hämorrhoiden.
Leitsymptome sind: Meläna (Teerstuhl), Hämatemesis und Hämatochezie (Rektalblutungen)
Eine okkulte Blutung Ist immer verdächtig auf eine maligne Erkrankung, V. A. Das Kolorektales Karzinom.
Im Zentrum der Diagnostik und Therapie steht die Endoskopie: die Ösophagus Gastroduodenoskopie
Die Therapie erstreckt sich von medikamentösen Methoden über endoskopische und angiographische Verfahren bis hin zu operativen Eingriffen mit Umstellung, Übernähung und Resektion
