Lombalgie irradiante Flashcards

Question

Donner la présentation clinique de la sténose lombaire.

Answer 1

Le symptôme principal de la sténose lombaire est appelé la claudication neurogénique intermittente ou pseudo claudication La claudication neurogénique est : - Provoquée par la compression des racines nerveuses, des éléments vasculaires situés autour de la racine nerveuse - Cette compression provoque une congestion veineuse et une ischémie - L’ischémie serait responsable des sx observés Sx de la claudication neurogénique : - Douleur dans les fesses, dans le MI - Douleur lombaire présente ou non - Faiblesse musculaire, fatigue des membres inférieurs - Perte de sensibilité possible - Le plus souvent bilatérale  sténose centrale Ces sx apparaissent à la marche, en position debout  liés à l’extension provoquée par ces positions : rétrécissement plus important Ces sx sont soulagés par la flexion, la position assise, ou la position allongée : - La flexion augmente l’espace disponible pour les éléments nerveux et vasculaire - On peut retrouver le signe du caddie – tendance a se reposer sur leur caddie pour être en antéflexion et diminuer les sx qui apparaissent à la marche La sténose lombaire impacte donc la capacité à marcher, avec un risque de chute augmenté, et un handicap qui en découle ON peut donc définir un périmètre de marche : - Distance à partir de laquelle la personne est obligée de s’arrêter en raison des sx - Une fois assis ou en position fléchie, la récupération est plus lente (ddx claudication vasculaire) - Ce périmètre de marche permet d’évaluer l’évolution et l’importance de l’incapacité Dans des cas avancés : syndrome de la queue de cheval Étant donné que la sténose lombaire est dégénérative, il est rare que l’évolution neurologique soit rapide et catastrophique e installation plus lente et insidieuse

Answer 2

Claudication vasculaire: Cette atteinte est liée à un flux sanguin insuffisant dans le membre inférieur (diminution de la lumière vasculaire à cause de l’athérosclérose), et est une manifestation clinique de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (ou AOMI). La claudication vasculaire est un ddx de la sténose lombaire : - Sx plutôt dans les jambes, ou la partie distale du MI - Plutôt à type de crampe - Douleur reproduite à la marche, à une distance relativement fixe - Les douleurs sont calmées par l’arrêt de la marche : ne nécessité par forcément la position assise ou la flexion pour soulager les sx, contrairement à la sténose lombaire - Les douleurs cèdent rapidement en quelques minutes lors de l’arrêt de l’activité - D’autres activités comme le vélo ou la marche en montée peuvent provoquer des douleurs, contrairement à la sténose lombaire Contrairement à la sténose, la douleur est calmée par l'arrêt de la marche, mais pas besoin de position particulière pour soulager. Le patient peut s'arrêter de marcher en restant debout et les douleurs cèdent relativement rapidement. De plus, en cas de claudication vasculaire, les activités comme le vélo ou la marche en montée provoquent aussi des douleurs, alors qu’en cas de sténose comme ces activités ont plutôt tendance à la soulager car elles impliquent une position en flexion. Il existe un examen des pouls du membre inf, appelé ABPI ankle brachial pressur index, qui permet de dépister l’AOMI : On mesure d’abord la pression systolique brachiale (prendre la plus haute mesure), puis la pression systolique au niveau de l’artère pédieuse ou de l’artère tibiale (prendre la plus haute des deux). On calcule ensuite le rapport : ABPI = (pression systolique pédieuse ou tibiale) / (pression systolique brachiale) * supérieure à 1,4 = calcification des vaisseaux * entre 1 et 1,4 = normal * entre 0,8 et 0,9 = pathologie artérielle légère (claudication vasculaire légère) * entre 0,5 et 0,79 = pathologie artérielle modérée (claudication vasculaire sévère) * inférieure à 0,5 = pathologie artérielle sévère (douleur au repos, ulcération, etc… → ischémie critique du membre inférieur) Les pathologies vasculaires périphériques touchent environ 12 à 14% de la population générale, et la prévalence augmente avec l’âge : * + de 10% chez les personnes de plus de 60 ans * + 20% chez les personnes de 70 ans NB : attention à ne pas éliminer la sténose trop vite car elle peut coexister avec une AOMI

Answer 3

Le diagnostic clinique de la sténose lombaire se fait essentiellement sur les symptomes cliniques ; - Cluster de Cook - Les patients n’ayant pas de douleur à la marche, n’ont probablement pas une sténose lombaire - Il n’existe pas vraiment de gold standard pour le diagnostic clinique de la sténose lombaire - On l'exclut en revanche facilement face aux patients qui n’ont pas de douleurs à la marche. En revanche, claudication ou pas, il est essentiel d’évaluer le patient ! Cluster de Cook pour la sténose lombaire : - Age > 48 ans - Sx neuro dans les deux jambes - Douleurs dans le mb inf sup à la douleur lombaire - Douleur à la marche ou en position debout - Soulagement à la position assise - Si 4 critères sur 5 : n a une augmentation importante de la probabilité de souffrir d’une sténose lombaire avec une spécificité 98%. De même si on a 0 critères sur 5, alors il est très probable qu’il n’y ait PAS de sténose.

Answer 4

1. Exam neuro : Examen de la sensibilité, de la force et des réflexes ostéo-tendineux du membre inférieur Le SLR et les manœuvres neuro-dynamiques sont souvent négatives 2. ADM Amplitudes de mouvements : peuvent petre limitée a cause des remaniements dégénératifs Examen possible de la hanche et sacro iliaque pour éliminer d’autres causes de douleur à la marche 3. Romberg modifié Les personnes ayant une sténose lombaire peuvent avoir des difficultés à l’équilibre, ainsi que d’autre pathologies (neuropathies périphériques ou autres co-morbidité) 4. Guidelines NASS Selon ces guidelines, il n’existe pas de preuves suffisantes pour ou contre l’utilisation des tests physiques ou symptômes suivants, pour le diagnostic d’une sténose lombaire dégénérative : * romberg modifié anormal * douleur dans les cuisses augmentée à l’extension * déficit sensori-moteur * crampes des mollets * réflexe achilléen anormal Encore une fois, il est nécessaire d’évaluer correctement et de manière complète le patient, même si un signe isolé ne nous permet pas d’établir un diagnostic. 5. N-Class critères N class critères : déterminer si la claudication est liée à une sténose lombaire - Age > 60 ans : 4 points - 30s hyperextension test positif 4 points - Douleurs dans les deux jambes : 3 pts - Douleurs dans les jambes améliorées à la position assise : 3 pts - Douleurs dans les jambes diminuées à la position en se penchant en avant : 3 pts - SLR négatif 2 pts Total sur 19 pts Si > 10/19 - Sensibilité de 80% - Spécificité de 92% - Prba augmentée de souffrir d’une claudication neurogénique liée à une sténose lombaire Le total est sur 19 points, et si le score est supérieur à 10/19, la probabilité de souffrir d’une claudication neurogénique liée à une sténose lombaire est augmentée (sensible à 80% et spécifique à 92%)

Answer 5

Elles permettent de voir le rétrécissement canalaire, de visualiser un spondylolisthésis s’il y en a un et d’évaluer l’instabilité si elle fournit des clichés en flexion/extension. La mesure du canal se fait en vue sagittale : * moins de 10 mm = sténose lombaire centrale avérée * moins de 12 mm = sténose lombaire centrale relative * diamètre antéro-postérieur du foramen de moins de 3 mm = sténose foraminale Il n’y a pas de preuve suffisante pour ou contre la recommandation de corréler les symptômes cliniques et la fonction avec la présence d’un rétrécissement anatomique vu à l’imagerie. De même, il n’y a pas de lien entre la sévérité des symptômes cliniques et la sévérité du rétrécissement vu à l’imagerie.

Answer 6

Globalement, l’IRM, les investigations (neurologiques ou vasculaire) ou un avis chirurgical sont recommandés en cas de face à : * une claudication neurogénique intermittente sévère avec un périmètre de marche de moins de 100 mètres * une faiblesse progressive des membres inférieurs * une aggravation des symptômes avec faiblesse nouvelle dans les membres inférieurs * une absence d’amélioration après un traitement conservateur long (6 mois) Questionnaires à réaliser : * Swiss Spinal Stenosis questionnaire : o pour évaluer la sévérité des symptômes et le handicap fonctionnel (plus le score est élevé plus les symptômes sont sévères) o également pour évaluer la satisfaction après chirurgie o validé en version française o 18 questions en 3 parties o spé pour la sténose lombaire * Oswestry : o peut être utilisé pour mesurer le handicap