Lombalgie irradiante

Question 1

Par définition, d’ou peuvent provenir les douleurs dans le membre inférieur ayant une origine lombaire ?

Answer 1

• de douleurs référées somatiques en provenance du rachis lombaire (douleurs nociceptives) –> DIV, ligaments, facettes articulaires
• de racines nerveuses : toute lésion ou inflammation des racines nerveuses combo-sacrées est susceptible de provoquer des douleurs et/ou une perturbation de la fonction nerveuse : douleur radiculaire ou radiculopathie

Question 2

Quelles sont les différentes étiologies (principales) des lombalgies irradiantes ?

Answer 2

CONFLIT OU INFLAMMATION DES RACINES:

• hernie discale
• sténose lombaire (canal lombaire étroit, sténose au niveau des récessifs latéraux ou sténose foraminale)
• spondylolisthesis
• remaniements dégénératifs (ou vieillissement) du rachis lombaire : hypertrophie facettaire, ostéophyte, hypertrophie du ligament jaune, épaississement du LLP
• des kystes (synoviaux, Tarlov, ligamentaires)
• des tumeurs
• des anomalies des racines nerveuses
• une infection
• une fracture
• une inflammation des racines par une SpA

PLUS COURANTE = HERNIE DISCALE

Question 3

Donner les deux types de douleurs provenant des racines nerveuses.

Answer 3

La douleur radiculaire
la radiculopathie

La radiculopathie peut également s’accompagner d’une douleur radiculaire
La douleur radiculaire peut apparaitre seul, sans signe de dénervation (sans radiculopathie)

Question 4

Quel types de douleurs sont associés à la douleur radiculaire ?

Answer 4

douleurs lancinantes, électriques, profondes ou superficielles
–> habituellement en bande
ne suit pas toujours un trajet dermatomal

Question 5

Qu’est-ce qu’une douleur radiculaire par définition ?

Answer 5

Douleur radiculaire : provient de la stimulation soit de la branche sensitive du nerf spinal soit du ganglion spinal  décharge ectopique (sans raison apparente- = douleurs à type de décharge, retrouvée en cas d’inflammation ++
o Lors d’une hernie discale : des médiateurs pro-inflammatoires sont libérés par le nucleus, supposés origine de la douleur, inflammation de la racine ou ganglion spinal
o Autre origine : substance nucléaire vient dans le canal et inflamme la racine
o L’inflammation rendrait le nerf plus sensible mécaniquement : a la compression, étirement, tension
o La compression d’un ganglion dorsal spinal (au niveau foraminal), pourrait être générateur de douleur radiculaire, sans inflammation au préalable

Question 6

Qu’est ce que la radiculopathie ?

Answer 6

altération de la conduction d’un nerf ou de ses racines

La compression peut entrainer une diminution du débit sanguin radiculaire et une augmentation de la pression du liquide endo-neural –> ischémie
–> démyellinisation + fibrose–> moins de glissement et compression possible

Question 7

Quelles sont les conséquences de la diminution de la conduction nerveuse ?

Answer 7

La diminution de la conduction nerveuse peut entrainer :
- Perte de conduction des fibres motrices : diminution de la force musculaire
- Perte de conduction des fibres sensitives : diminution de la sensibilité (en fonction des fibres touchées)
- Perte ou diminution des réflexes ostéo tendineux
- Ces signes s’observent sur les territoires innervés par la racine nerveuse
- Paresthésies peuvent être observées dans le territoire sensitif de la racine : fourmillements, engourdissements, piqures, froids douloureux …

Question 8

Donner la présentation clinique de la radiculopathie L1.

Answer 8

Douleur, paresthésies, perte de sensibilité, de la région inguinale
PAS D’IMPLICATION MOTRICE

Question 9

Donner la présentation clinique de la radiculopathie L2.

Answer 9

Douleur, paresthésie, perte de sensibilité dans la région antéro-latérale de la cuisse, aine, antéro-latérale

déficit moteur possible de la flexion de la hanche

ddx : méralgie paresthésique (névralgie/atteinte du nerf cutané latéral fémoral

RARE

Question 10

Donner la présentation clinique de la radiculopathie L3.

Answer 10

Douleur paresthésie, perte de sensibilité dans la partie antérieure, médiale de la cuisse et du genou

déficit moteur possible : flexion de hanche, adducteurs, extension du genou

ROT quadricipital peut être absent ou diminué

peu fréquent

Question 11

Donner la présentation clinique de la radiculopathie L4.

Answer 11

Plus fréquente : hernie discale, sténose lombaire
paresthésie, déficit sensitif de la partie médiale de la jambe

déficit moteur possible de l’extension du genou, adduction de la hanche, dorsiflexion du pied
ROT quadricipital peut être diminué ou absent

Les douleurs suivant un trajet à la partie antérieure de la cuisse sont parfois appelées cruralgie

Question 12

Donner la présentation clinique d’une radiculopathie L5.

Answer 12

FRÉQUENT : HERNIE DISCALE, STÉNOSE LOMBAIRE

paresthésie, déficit sensitif de la partie latérale de la jambe, face dorsale et latérale du pied et gros orteil

déficit moteur possible de l’extenseur de l’hallux, abducteurs de hanche

Question 13

Donner la présentation clinique d’une radiculopathie S1

Answer 13

FRÉQUENT : cause la plus fréquente de hernie discale

paresthésie, déficit sensitif partie postérieure de la cuisse, jambe, partie latérale du pied, face plantaire

déficit moteur possible : triceps sural, extenseur de la hanche, ischio-jmabier

perte ou diminution du réflexe achilléen possible

Question 14

Quelles sont les différentes localisations de hernie discale ?

Answer 14

Différentes localisations :
- Médiane (centrale)
- Subarticulaire (hernie discale postéro-latérale)
- Foraminale
- Extra-foraminale (très latérale)

Question 15

Quelles sont les hernies discales les plus fréquentes (à quels niveaux) et chez qui ?

Answer 15

Concerne favorablement les patients ayant moins de 50 ans
Les hernies discales sont présentes dans la plupart des cas aux niveaux L4/L5 ou L5/S1
Les hernies discales hautes sont peu communes

Il existe donc peu de radiculopathie L1, L2 ou L3 par hernie discale

Question 16

Quels sont les signes de gravité de la hernie discale ?

Answer 16

Signes de gravité :
- Syndrome de la queue de cheval  URGENT
- Lombosciatique paralysante : déficit moteur (inférieur à 3 selon l’échelle MRC)  Urgent si apparition brutale, étendu à plusieurs muscles dépendant de la même innervation radiculaire, ou s’aggravant
- Lombalgie irradiante hyperalgique : douleur ressentie comme insupportable et résistante aux antalgiques de pallier 3 (opiacés forts) – pas de risque de répercussions sur la vie de la personne mais reste urgent pour la soulager

Question 17

Quels sont les éléments à rechercher à l’examen clinique ?

Answer 17

Amplitudes de mouvement du rachis
- À la recherche d’une reproduction de douleur dans le membre inférieur
- Il n’existe pas de preuve pour ou contre l’utilisation des amplitudes de mouvements ou l’hyperextension, comme test pouvant diagnostiquer une radiculopathie par hernie discale lombaire

Impulsivités
- Reproduction de l’irradiation à la toux, l‘éternuement, et la manœuvre de Vasalva (= triade de Dejerinne)
- Pas de preuve suffisante pour ou contre l’utilisation de cet élément pour diagnostiquer une radiculopathie par hernie discale lombaire

Signe de la sonnette :
- Pas de preuve suffisante pour ou contre utilisation de cet élément pour le diagnostic de radiculopathie par hernie discale

Tests neurodynamiques
- À la recherche de la reproduction de la douleur du patient, avec différenciation structurelle
- Femoral Slump Test : lors que les symptômes se situent à la partie antérieure de la cuisse
- SLR, Slump, SLR croisé : lorsque les symptômes sont à la face post de la cuisse et de la jambe
- SLR : sensibilité élevée pour les radiculopathies par hernie discale
- Slump ; sensibilité et spécificité moins élevée pour le diagnostic de radiculopathie par hernie discale. Il n’existe pas de preuve pour ou contre son utilisation, à visée diagnostic

Les tests neurodynamiques, permettraient également de mettre en évidence une mécano sensibilité de la racine nerveuse ou du nerf

Examen neuro
- Examen de la force musculaire
- Examen des réflexes ostéotendineux
- Examen de la sensibilité

Une revue systématique et méta-analyse révèle que la sensibilité de ces tests neurologiques est faible et la spécificité modérée, dans le diagnostic de radiculopathie par hernie discale, ainsi que sur la détermination du niveau de la hernie

Les tests neurologiques pris de manière isolés ne fournissent pas une probabilité acceptable pour diagnostiquer cliniquement une hernie discale susceptible de provoquer une radiculopathie

Il n’existe pas à l’heure actuelle de test parfait pour diagnostiquer une hernie discale provoquant une radiculopathie
- Cela peut être expliqué par la population sélectionnée dans les études, le manque d’homogénéité dans la définition de hernie discale, radiculopathie, les limites de l’imagerie …
- Cela ne veut pas dire qu’ils ne sont pas utiles pour évaluer le patient !
- Ce qui va être important c’est la combinaison des tests, ainsi que l’histoire du patient, la nature et la distribution des signes et symptômes

Tous ces tests sont indispensables pour évaluer le patient dans son ensemble, l’importance des symptômes, et leur évolution

Question 18

Quels sont les traitements de la hernie discale ?

Answer 18

Conservateurs (en priorité)
- AINS (pendant une durée courte
- exercices type mcKenzie
- manipulation vertébrale : pas de preuves suffisantes pour ou contre

invasifs :
- injection épidurale d’anesthésiques locaux
- chirurgie si échec du traitement non invasif

Question 19

Quels patients présentent des risques d’une moindre amélioration ?

Answer 19

Certaines études montrent que les patients :
- Fumeurs
- Yant historique de dépression
- Ayant un historique de pathologies articulaires
- Ayant une hernie discale qui n’est pas postéro-latérale
 moins d’amélioration, peu importe le traitement (chirurgical ou conservateur), que ceux n’ayant pas ces conditions

Par ailleurs, les personnes avec la présence de fragments séquestrés à l’IRM, avec un niveau plus élevé de douleur ou avec des symptômes de plus de 6 mois au départ présentent plus d’avantages à la chirurgie.

Question 20

Comment différencier une douleur radiculaire/radiculopathie ou une douleur référée ?

Answer 20

• La douleur somatique/référée peut provoquer des douleurs dans le MI mais généralement pas sous le genou même si c’est possible.
• La douleur radiculaire peut provoquer plus facilement des douleurs qui touchent le pied/mollet
• Possible que les personnes ayant des douleurs référées, la douleur lombaire serait plus importante que celle du MI. Diffuse, pas très bien localisée par le patient (épicentres de douleur)
• Douleur radiculaire suit le trajet de la racine nerveuse donc plutôt en bande.

Question 21

Comment définir le canal lombaire étroit ?

Answer 21

Définition = Rétrécissement de l’espace disponible pour les éléments neuraux et vasculaires au niveau du rachis lombaire

Question 22

Quelles sont les étiologies de la sténose lombaire ?

Answer 22

On peut effectuer une classification de la sténose lombaire selon son étiologie
- Congénitale  primaire
- Acquise  secondaire à des remaniements dégénératifs, spondylolisthesis, post chirurgical, maladie de Paget

Dans la majorité des cas, la sténose est secondaire à des remaniements dégénératifs :
- Bombement discal, ostéophytes péridiscaux
- Hypertrophie facettaire (ostéophytes), distension et bombement des capsules articulaires
- Hypertrophie et bombement du ligament jaune

Question 23

Quelles sont les classifications des sténoses lombaires selon leur localisation ?

Answer 23

On peut classer la sténose lombaire en fonction de sa localisation :
- Au niveau du canal vertébral = sténose centrale
- Au niveau du foramen intervertébral = sténose foraminale
- Au niveau des récessus latéraux = sténose latérale

Question 24

Donner les facteurs de risque de la sténose lombaire.

Answer 24

La sténose lombaire est souvent associée à l’âge et aux changements dégénératifs :
 Apparait plus favorablement chez des personnes ayant plus de 60 ans

La présence d’arthrose facettaire et de dégénérescence discale augmente la probabilité d’avoir une sténose lombaire (clinique)
L’instabilité lombaire et le spondylolisthésis seraient également des facteurs de risques
La plupart des sténoses lombaires sont basses, avec 75% des sténoses au niveau de L5 et 15% au niveau de L4.

Question 25

Donner la présentation clinique de la sténose lombaire.

Answer 25

Le symptôme principal de la sténose lombaire est appelé la claudication neurogénique intermittente ou pseudo claudication

La claudication neurogénique est :
- Provoquée par la compression des racines nerveuses, des éléments vasculaires situés autour de la racine nerveuse
- Cette compression provoque une congestion veineuse et une ischémie
- L’ischémie serait responsable des sx observés

Sx de la claudication neurogénique :
- Douleur dans les fesses, dans le MI
- Douleur lombaire présente ou non
- Faiblesse musculaire, fatigue des membres inférieurs
- Perte de sensibilité possible
- Le plus souvent bilatérale  sténose centrale

Ces sx apparaissent à la marche, en position debout
 liés à l’extension provoquée par ces positions : rétrécissement plus important

Ces sx sont soulagés par la flexion, la position assise, ou la position allongée :
- La flexion augmente l’espace disponible pour les éléments nerveux et vasculaire
- On peut retrouver le signe du caddie – tendance a se reposer sur leur caddie pour être en antéflexion et diminuer les sx qui apparaissent à la marche

La sténose lombaire impacte donc la capacité à marcher, avec un risque de chute augmenté, et un handicap qui en découle

ON peut donc définir un périmètre de marche :
- Distance à partir de laquelle la personne est obligée de s’arrêter en raison des sx
- Une fois assis ou en position fléchie, la récupération est plus lente (ddx claudication vasculaire)
- Ce périmètre de marche permet d’évaluer l’évolution et l’importance de l’incapacité

Dans des cas avancés : syndrome de la queue de cheval

Étant donné que la sténose lombaire est dégénérative, il est rare que l’évolution neurologique soit rapide et catastrophique e installation plus lente et insidieuse

Question 26

Quel est le ddx principal de la sténose lombaire.

Answer 26

Claudication vasculaire:

Cette atteinte est liée à un flux sanguin insuffisant dans le membre inférieur (diminution de la lumière vasculaire à cause de l’athérosclérose), et est une manifestation clinique de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (ou AOMI).

La claudication vasculaire est un ddx de la sténose lombaire :
- Sx plutôt dans les jambes, ou la partie distale du MI
- Plutôt à type de crampe
- Douleur reproduite à la marche, à une distance relativement fixe
- Les douleurs sont calmées par l’arrêt de la marche : ne nécessité par forcément la position assise ou la flexion pour soulager les sx, contrairement à la sténose lombaire
- Les douleurs cèdent rapidement en quelques minutes lors de l’arrêt de l’activité
- D’autres activités comme le vélo ou la marche en montée peuvent provoquer des douleurs, contrairement à la sténose lombaire

Contrairement à la sténose, la douleur est calmée par l’arrêt de la marche, mais pas besoin de position particulière pour soulager. Le patient peut s’arrêter de marcher en restant debout et les douleurs cèdent relativement rapidement. De plus, en cas de claudication vasculaire, les activités comme le vélo ou la marche en montée provoquent aussi des douleurs, alors qu’en cas de sténose comme ces activités ont plutôt tendance à la soulager car elles impliquent une position en flexion.

Il existe un examen des pouls du membre inf, appelé ABPI ankle brachial pressur index, qui permet de dépister l’AOMI :
On mesure d’abord la pression systolique brachiale (prendre la plus haute mesure), puis la pression systolique au niveau de l’artère pédieuse ou de l’artère tibiale (prendre la plus haute des deux). On calcule ensuite le rapport :

ABPI = (pression systolique pédieuse ou tibiale) / (pression systolique brachiale)

• supérieure à 1,4 = calcification des vaisseaux
• entre 1 et 1,4 = normal
• entre 0,8 et 0,9 = pathologie artérielle légère (claudication vasculaire légère)
• entre 0,5 et 0,79 = pathologie artérielle modérée (claudication vasculaire sévère)
• inférieure à 0,5 = pathologie artérielle sévère (douleur au repos, ulcération, etc… → ischémie critique du membre inférieur)

Les pathologies vasculaires périphériques touchent environ 12 à 14% de la population générale, et la prévalence augmente avec l’âge :
* + de 10% chez les personnes de plus de 60 ans
* + 20% chez les personnes de 70 ans

NB : attention à ne pas éliminer la sténose trop vite car elle peut coexister avec une AOMI

Question 27

COmment se fait le diagnostic de la sténose lombaire ?

Answer 27

Le diagnostic clinique de la sténose lombaire se fait essentiellement sur les symptomes cliniques ;
- Cluster de Cook
- Les patients n’ayant pas de douleur à la marche, n’ont probablement pas une sténose lombaire
- Il n’existe pas vraiment de gold standard pour le diagnostic clinique de la sténose lombaire
- On l’exclut en revanche facilement face aux patients qui n’ont pas de douleurs à la marche.
En revanche, claudication ou pas, il est essentiel d’évaluer le patient !

Cluster de Cook pour la sténose lombaire :
- Age > 48 ans
- Sx neuro dans les deux jambes
- Douleurs dans le mb inf sup à la douleur lombaire
- Douleur à la marche ou en position debout
- Soulagement à la position assise
- Si 4 critères sur 5 : n a une augmentation importante de la probabilité de souffrir d’une sténose lombaire avec une spécificité 98%. De même si on a 0 critères sur 5, alors il est très probable qu’il n’y ait PAS de sténose.

Question 28

Quels sont les résultats à l’examen clinique face à la sténose lombaire ?

Answer 28

1. Exam neuro :

Examen de la sensibilité, de la force et des réflexes ostéo-tendineux du membre inférieur
Le SLR et les manœuvres neuro-dynamiques sont souvent négatives

2. ADM

Amplitudes de mouvements : peuvent petre limitée a cause des remaniements dégénératifs
Examen possible de la hanche et sacro iliaque pour éliminer d’autres causes de douleur à la marche

3. Romberg modifié

Les personnes ayant une sténose lombaire peuvent avoir des difficultés à l’équilibre, ainsi que d’autre pathologies (neuropathies périphériques ou autres co-morbidité)

4. Guidelines NASS

Selon ces guidelines, il n’existe pas de preuves suffisantes pour ou contre l’utilisation des tests physiques ou symptômes suivants, pour le diagnostic d’une sténose lombaire dégénérative :
* romberg modifié anormal
* douleur dans les cuisses augmentée à l’extension
* déficit sensori-moteur
* crampes des mollets
* réflexe achilléen anormal

Encore une fois, il est nécessaire d’évaluer correctement et de manière complète le patient, même si un signe isolé ne nous permet pas d’établir un diagnostic.

5. N-Class critères

N class critères : déterminer si la claudication est liée à une sténose lombaire
- Age > 60 ans : 4 points
- 30s hyperextension test positif 4 points
- Douleurs dans les deux jambes : 3 pts
- Douleurs dans les jambes améliorées à la position assise : 3 pts
- Douleurs dans les jambes diminuées à la position en se penchant en avant : 3 pts
- SLR négatif 2 pts

Total sur 19 pts
Si > 10/19
- Sensibilité de 80%
- Spécificité de 92%
- Prba augmentée de souffrir d’une claudication neurogénique liée à une sténose lombaire

Le total est sur 19 points, et si le score est supérieur à 10/19, la probabilité de souffrir d’une claudication neurogénique liée à une sténose lombaire est augmentée (sensible à 80% et spécifique à 92%)

Question 29

Quel est l’intérêt d’une radiographie dans le cas de sténose lombaire ?

Answer 29

Elles permettent de voir le rétrécissement canalaire, de visualiser un spondylolisthésis s’il y en a un et d’évaluer l’instabilité si elle fournit des clichés en flexion/extension.

La mesure du canal se fait en vue sagittale :
* moins de 10 mm = sténose lombaire centrale avérée
* moins de 12 mm = sténose lombaire centrale relative
* diamètre antéro-postérieur du foramen de moins de 3 mm = sténose foraminale

Il n’y a pas de preuve suffisante pour ou contre la recommandation de corréler les symptômes cliniques et la fonction avec la présence d’un rétrécissement anatomique vu à l’imagerie. De même, il n’y a pas de lien entre la sévérité des symptômes cliniques et la sévérité du rétrécissement vu à l’imagerie.

Question 30

Quelle conduite à tenir face à une sténose lombaire ?

Answer 30

Globalement, l’IRM, les investigations (neurologiques ou vasculaire) ou un avis chirurgical sont recommandés en cas de face à :
* une claudication neurogénique intermittente sévère avec un périmètre de marche de moins de 100 mètres
* une faiblesse progressive des membres inférieurs
* une aggravation des symptômes avec faiblesse nouvelle dans les membres inférieurs
* une absence d’amélioration après un traitement conservateur long (6 mois)

Questionnaires à réaliser :
* Swiss Spinal Stenosis questionnaire :
o pour évaluer la sévérité des symptômes et le handicap fonctionnel (plus le score est élevé plus les symptômes sont sévères)
o également pour évaluer la satisfaction après chirurgie
o validé en version française
o 18 questions en 3 parties
o spé pour la sténose lombaire

• Oswestry :
  o peut être utilisé pour mesurer le handicap