Lombalgie commune Flashcards
Quand cherche-t-on des drapeaux rouges face ) une lombalgie ?
Normalement toujours mais particulièrement en cas de :
- lombalgie récente
- aggravation des sx, notamment poussée aigue dans lombalgie chronique
- nouveaux sx
Comment définir une lombalgie aigue ?
lombalgie jusqu’à 6 semaines
Comment définir une lombalgie subaiguë ?
Entre 6 et 12 semaines
Comment définir une lombalgie chronique ?
au delà de 12 semaines
Comment définir une poussée aigue de lombalgie ?
douleur lombaire aiguë chez des patients avec soit un fond douloureux déjà pré-existant, soit des phases de lombalgies aiguës entrecoupées de phases non douloureuses
Comment définir une lombalgie à risque de chronicité ?
douleur lombaire qui n’est pas encore chronique, mais qui présentent un mauvais pronostic (drapeaux jaunes…)
Comment définir une lombalgie récidivante ?
lombalgie qui revient dans les 12 mois, et qui doit être considérée comme une lombalgie à risque de chronicité
Donner les facteurs de risque d’une lombalgie aigue.
- âge
- activité pro (contraintes physiques, charges, exposition aux vibrations…)
- sédentarité
- manque d’activité physique
- obésité
- diabète
- tabagisme
- possiblement terrain génétique
Définir et donner des drapeaux jaunes.
On distingue également des facteurs pronostics de passage à la chronicité ou d’incapacité prolongée sont identifiés par la présence de drapeaux jaunes. Comme on le dit plus haut, ces facteurs ne doivent pas représenter le seul axe de traitement, mais il est importants de les considérer :
* problématiques émotionnelles (dépression, tendance à l’humeur dépressive, anxiété, stress, isolement social…)
* attitude et représentation inappropriées par rapport au mal de dos (croyances, coping…)
* comportement douloureux inapproprié (kinésiophobie)
* problématiques professionnelles (insatisfaction, environnement hostile…)
Définir et donner des drapeaux bleus.
On distingue également des drapeaux bleus, qui sont des facteurs pronostics liés aux représentations perçues du travail et de son environnement par le travailleur :
* charge physique élevée
* forte demande au travail et faible contrôle sur le travail
* manque de capacité à modifier son travail
* manque de soutien social
* pression temporelle
* absence de satisfaction
* stress
* faible espoir de reprise
* peur de la rechute
Définir et donner des drapeaux noirs.
Finalement, il y a les drapeaux noirs qui sont des facteurs pronostics liés à la politique de l’entreprise, au système de soin et de l’assurance :
* Politique de l’employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste
* Insécurité financière
* Critère du système de compensation
* incitatifs financiers
* Manque de contact avec le milieu du travail
* Durée de l’arrêt maladie
Ces drapeaux bleus et noirs ne sont pas vraiment intéressants pour nous (mais permettent globalement d’évaluer le coût, etc…).
A quoi correspond la douleur nociceptive ? Comment s’assurer qu’il s’agit d’une douleur nociceptive ?
La douleur nociceptive lombaire est provoquée par des stimulus nocifs au niveau de n’importe quelle structures du rachis lombaire. Il faut que le stimulus soit assez intense pour être ressenti.
Ces douleurs sont le plus souvent définies comme sourde, c’est-à-dire peu intenses et pas vraiment localisées. Elles peuvent être influencées par des phénomènes bio-psycho-sociaux.
Ainsi, pour établir qu’une structure anatomique est bel et bien une cause de la douleur, il faut que :
* il y ait des preuves de l’innervation de la structure
* il y ait une capacité de la structure à provoquer une douleur identique à celle observée cliniquement
* il y ait une preuve de la susceptibilité de ces structures aux maladies ou aux blessures fréquentes chez les sujets douloureux et rares chez des sujets non douloureux
* il y ait une démonstration que la structure peut être une source de douleur chez des patients en utilisant des techniques de diagnostics valides et fiables (discographie, blocs anesthésiques, injections d’anesthésiants
A quoi correspond la douleur nociceptive ? Comment s’assurer qu’il s’agit d’une douleur référée ?
La stimulation des récepteurs nociceptifs des structures lombaires peut provoquer des douleurs référées :
* elles se situent le plus souvent dans la région fessière et la partie proximale des cuisses
* elles peuvent parfois s’étendre dans tout le membre inférieur jusqu’au pied
* leurs trajets ne suit pas forcément un dermatome
Elles sont également décrites comme des douleurs plutôt sourdes, profondes et les zones
peuvent être difficiles à localiser, même s’il existe un épicentre. Ce sont des douleurs somatiques, et qui peuvent avoir une origine viscérale. Elles sont à différencier de la douleur radiculaire et de la radiculopathie/douleur neuropathique. Elles ne proviennent pas de la compression/inflammation d’une racine nerveuse, mais d’un problème de conduction qui est associé à un examen neurologique du membre inférieur normal.
Pour les différencier, on peut utiliser le questionnaire DN4.
Quelles sont les innervations du DIV ?
qui se fait seulement au niveau de la partie externe du disque, dans l’annulus fibrosus :
* une innervation antérieure : anastomose entre les deux troncs sympathiques lombaires et terminaisons des rameaux communicants gris
* une innervation postérieure : nerf sinu vertébral lombaire qui s’étend sur plusieurs niveaux et qui peut donner l’impression d’une douleur assez diffuse
Quels sont les deux mécanismes responsables des modifications dans la structure du DIV ?
lésions dans les plateaux vertébraux :
–> Ces lésions sont causées par des contraintes importantes et/ou répétées en compression sur les disques (chez les sportifs souvent). Elles touchent plutôt les niveaux lombaires haut, et moins les bas car le DIV est plus épais dans cette zone. Elles peuvent entraîner une possible migration du disque dans le plateau supérieur (nœuds de Schmorl’s) que l’on retrouve notamment dans la maladie de Scheuermann. Ce mécanisme dégénératif aurait une possible influence génétique.
Fissures dans l’annulus fibrosus
–> Les fissures du disque sont surtout les fissures radiales, qui surviennent lorsque les forces imposées sur le DIV sont plus importantes, lors d’effort de flexion, de torsion, de port de charge. Elles ne sont parfois liées à aucune cause. Ces fissures peuvent entraîner la formation d’une hernie discale.
il peut y avoir une association entre les fissures de l’annulus et les douleurs lombaires.
Ces défaillances structurelles provoqueraient une décompression du nucleus : répartitions des contraintes sur le disque inégales
Des changements histologiques vont s’initier :
- Augmentation de l’activité catabolique des cellules disclaes
- Production de collagène de type I par les cellules du nucleus et diminution de la concentration en protéoglycanes
- Augmentation des capillaires sanguins et des terminaisons nerveuses : se retrouvent plus en profondeur dans le disque
Par quoi est caractérisé dégénérescence discale en IRM ?
- Diminution de l’espace intervretébral
- Modification d’intensité du nucleus
- Modification du plateau vertébra
o I inflammatoire
o II graisseux
o III sclérotique
comment différencier la dégénérescence discale et le vieillissement ?
Vieillissement :
- initié dans le nucleus, diminution de la synthèse de protéglycanes et colII
- Les terminaisons nerveuses prolifèrent, mais restent toujours dans la parie externe de l’annulus fibrosus en cas de vieillissement
Dégénérescence:
- - Dans le processsus de dégénérescence discale, la perte de protéoglyycane est plus imporante autour de la fissure radiale
- Modifications dégénératives seraient initiées par une lésion des plateaux vertébraux ou de l’annulus fibrosus
- Prolifération des terminaisons nerveuses en profondeur (parfois jusqu’au nucleus) et autour de la fissure radiale dans les dégénérescences discales
Donner les types de hernies discales.
La hernie discale est une migration focale de matériel discal en dehors de l’espace intervertébral. On distingue différents types :
- Protrusion
- Extrusion
- Séquestration
Par quoi serait causée la hernie discale ?
Elles seraient provoquées par des contraintes en flexion : maintenues ou répétées
Elle touche des disques jeunes ou légèrement dégénérés : nécessité d’avoir un matériel nucléaire sous pression sujets jeunes (avant 50 ans)
Comment pourrait être expliquée la douleur discale ?
Plusieurs hypothèses expliquant la douleur discale :
- Production de facteurs inflammatoires par els cellules du nucleus et stimulation des terminaisons nerveuses qui sont plus présentes autour de la fissure, voire plus au centre du disque intervertébral
- Dans les disques dégénérés, la répartitition des contraintes se fait de manière inégale stimulation mécanique nociceptive
- Réaction inflammatoire des plateaux vertébraux
la réponse inflammatoire serait probablement une des causes de la douleur
Donner des symptomatologies de la douleur discale.
La douleur discale peut présenter les caractéristiques suivantes :
- Douleur souvent centrée, peut être décrite en barre
- Décrite comme profonde et sourde
- Douleur habituellement mécanique
- Douleur référée possible dans une ou deux fesses
- Douleur référée possible à l’aine
- Peut être réproduite par la manœuvre de Vasalva ou la toux : probablement liée à l’augmentation de la pression intradiscale
- Composante radiculaire possible (intermittente)
- La douleur lombaire est la douleur majeure (comparée aux membres infériuers)
- Elle peut être réduite en extension
- Elle peut s’améliorer debout, allongée, parfois à la marche
- Souvent aggravée par la conduit, la position assise, la flexion, la torsion, le passage assis à debout
- Une tension peut être retrouvée dans les muscles spinaux et fessiers
A quoi correspond la centralisation ?
On doit également venir chercher une centralisation (découverte par McKenzie), qui serait une bonne règle de prédiction clinique des douleurs discogènes (probablement des fissures radiales). Elle consiste à répéter des mouvements en fin d’ADM et à chercher si :
la partie la plus distale des douleurs référées (ou de la douleur radiculaire) se concentre rapidement vers ou au niveau de la ligne médiane lombaire (en gros la douleur diffuse se concentre en 1 point)
la douleur médiane peut également diminuer ou être abolie
une amélioration des amplitudes de mouvements douloureuses et/ou limitée auparavant
La direction de la centralisation est appelée préférence directionnelle : au niveau lombaire, la préférence la plus fréquente est l’extension (70% → donc on commence par ça), suivie de la flexion latérale (20%) puis de la flexion (10%).
NB : en théorie, on pourrait également observer une périphérisation dans le mouvement opposé à celui qui permet une centralisation.
Ainsi, la centralisation serait un bon outil pour inclure les patients quand le test est positif. Attention, en revanche, elle ne permet pas d’exclure la présence d’une fissure radiale (douleur discale) si un patient ne centralise pas. Par ailleurs, les patients avec beaucoup de facteurs psychosociaux peuvent avoir une réponse plus faible à la centralisation.
Donner des tableaux cliniques selon Maigne.
entorse discale - lumbago aigu - insuffisance discale - discopathie inflammatoire
Quelles structures sont responsables de la douleur face à une lombalgie facettaire ?
capsules articulaires des facettes, os sous-chondral, membrane synoviale sont des structures qui sont richement innervées –> structures responsables de la douleur
