Litíase renal

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

• 10 a 15% da população
• 1,7 homens: 1 mulher
• 35-50% recidiva em 5 anos

Question 2

Fisiopatologia

Answer 2

Para a formação do cálculo:

• supersaturação da urina com substâncias litogênicas: cálcio, oxalato, fosfato, ác úrico e cistina.
• deficiência fatores inibidores de cristalização: citrato, pirofosfato, Mg.
• pH urinário

Peristalse do ureter: parassimpático (colinérgico muscarínico)

Question 3

Composição dos cálculos

Answer 3

• maior parte: oxalato de cálcio e fosfato de cálcio.
• fosfato de amônia e magnésio = estruvita
  Podem ocupar toda a via excretora - coraliformes
  Relacionado a ITU por bactérias produtoras de urease (Proteus, Pseudomona e Klebsiella) -> degradação ureia em amônia -> alcalinização -> cristais
• ácido úrico (só aparece na TC)
• cistina
• outros.
  Ex. de atazanavir e indinavir em pacientes recebendo TARV.

Question 4

Fatores de risco

Answer 4

• baixa ingesta hídrica
• dieta rica em Na ou proteína animal
• sedentarismo
• história familiar
• hiperparatireoidismo
• Chron e outras diarreias crônicas - aumento Ca e oxalato
• DM e gota - ác úrico
• obesidade - oxalato de Ca
• infecções urinárias
• malformações TGU
• suplementos (vit D -> hiper Ca ou vit C -> hiper oxaluria)
• medicamentos (sulfas)

Question 5

Alterações metabólicas

Answer 5

1. Baixo volume urinário
   - desidratação crônica por baixa ingesta, estomias.
2. Hipercalciúria (> 250 mg em mulheres ou > 300 em homens)
   - hiperpara 1ário, imobilização prolongada
3. Hipocitratúria
   - acidose metabólica, uso de tiazídicos, diarreia crônica.
4. Hiperuricosúria (> 750 ou 800)
   - gota, DM, doenças mileoproliferativas, Sd lise tumoral.
   - insolúveis em pH ácido = formação cálculo
   - radiotransparentes
5. Hiperoxalúria (raro, > 40-45 mg)
   Bypass intestinal, diarreia crônica, excesso vit C
   (aumento gordura lúmen -> saponificação com Ca que normalmente seria eliminado nas fezes com oxalato = hiperoxalúria).
6. Hipomagnesúria
7. Cistinúria (> 200 mg)
   Autossômica recessiva, cristais de cistina insolúveis com pH < 6, causa de litíase em crianças.
8. pH urinário
   ácido - gota
   alcalino (> 7,4) - fosfato de cálcio, por ex. acidose tubular renal tipo I (acidemia por não conseguir excretar H), infecções urinárias (estruvita)

Pelo menos 2 amostras na urina 24h.

Question 6

Quadro Clínico

Answer 6

• cólica ureteral: dor em cólica de início súbito, na região lombar ipsilateral ao cálculo, irradiando para virilha e genitais (parede escrotal/ gdes lábios se no ureter proximal e testículo/vagina em distal)
• náuseas e vômitos
• hematúria macroscópica em 25% dos casos
• febre somente se infecção associada
• Giordano +

Question 7

Diagnósticos Diferenciais

Answer 7

• apendicite
• cólica biliar
• torção ovariana
• GECA
• gravidez ectópica
• MIPA
• diverticulite
• aneurisma dissecante de aorta
• obstrução intestinal
• tromboembolismo da a renal
• lombalgia aguda

Question 8

Diagnóstico

Answer 8

• clínico
• U1 com hematúria, pode haver leucocitúria, mas avaliar pela clínica do paciente se é sugestivo de infecção
• USG visualiza cálculos maiores de 4 mm e dilatação das vias urinárias.
• TC sem contraste = padrão ouro.

Question 9

Analgesia no PS

Answer 9

• buscopan composto 1 ampola EV agora (20 mg buscopam + 2,5g de dipirona)
• cetoprofeno 100 mg ou cetorolaco 30 mg EV ou diclofenaco 75 mg IM
• metoclopramida 10 mg ou ondansetrona 8 mg

Question 10

Indicações de internação para conduta cirúrgica

Answer 10

• dor ou vômitos refratários
• obstrução ureteral em rim único ou transplantado
• comorbidades
• pielonefrite obstrutiva
• IRA ou anúria obstrutiva

Question 11

Analgesia na alta e terapia expulsiva

Answer 11

• buscopam 10 mg ou gotas - 2cp ou 40 gts 6/6h
• dipirona
• diclofenaco 50 mg 8/8h ou
  cetoprofeno 100 mg 12/12h ou
  cetorolaco 10 mg SL 6/6h por 3-5 dias
• metoclopramida
  + terapia expulsiva: tansulosina 0,4 mg 1 cp 1xd por até 28 dias ou até expulsão do cálculo
  + hidratação (2L/dia)

Question 12

Tratamento

Answer 12

Na urgência: duplo J ou nefrostomia percutânea (se instável, urosepse, pionefrose) + ATB se pielo obstrutiva

até 5-6 mm - clínico
6 - 10 mm - avaliação individual
> 10 mm - sempre abordagem cirúrgica.

Question 13

Abordagem cirúrgica

Answer 13

1. Litotripsia extracorpórea (LECO)
   Melhores resultados se calicinais ou piélicos < 2 cm ou ureteral < 1 cm.
   Deve ter densidade < 1000 UH.
2. Ureterolitotripsia
   Se flexível, pode ser usada inclusive para cálculos no ureter proximal (cruzamnto com vasos ilíacos)ou renais.
3. Nefrolitotripsia percutânea
   cálculos renais grandes (> 20 mm), coraliformes.
4. Cirurgia aberta
   variações anatômicas, cálculos coraliformes completos, cálculos em unidades renais não funcionantes ou em rim não funcionante (nefrectomia).

Na bexiga: > 2cm = cistolitotomia (aberta)
< 2 cm = uretrocistolitotripsia e laser
e sempre investigar causa do cálculo (obstrução, bexica neurogênica)

Question 14

Orientações não-farmacológicas

Answer 14

• hidratação
• restrição de sal (aumenta hipercalciúria)
• restrição de proteínas (aumenta ác úrico, aumenta Ca - troca de H por Ca no osso)
• consumo de citrato (melão, abacate, maracujá, laranja)
• citrato de K (mas, intolerância TGI)
• tiazídicos (reabsorção de Ca)