literatuur patientveiligheid

Question 1

Wat is een complicatie?

Answer 1

Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend het handelen van een zorgverlener
- De zorg is wel goed gegaan (volgens richtlijnen behandeld)
- comlicaties hebben geen betrekking op de kwaliteit van de zorg
Bijv: naadlekkage na een darmoperatie, spontane bloeding na een ingreep ondanks goed ingestelde antistolling

Question 2

Wat is een incident?

Answer 2

Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid tot schade bij de cliënt
- De zorg is niet goed gegaan (onvoldoende handelen volgens richtlijn)
- Pas als de schade ernstig/fataal is, is er sprake van een calamiteit
Bijv: een patiënt die van een zorgverlener de medicatie van een andere patiënt heeft gekregen maar hier geen schade door heeft opgelopen.

Question 3

Wat is een calamiteit?

Answer 3

Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een client of ernstig schadelijk gevolg kan leiden
- De zorg is niet goed gegaan (onvoldoende handelen volgens richtlijnen)
Bijv: het missen van te hoge bloedsuikerwaarden in de dagcurve door meerdere verpleegkundigen waardoor de cliënt overlijdt, een patiënt die verkeerde medicatie heeft gekregen waardoor zij overleed

Question 4

verschil risico en veiligheid

Answer 4

risico is een kans tussen 0 en 100% = rationeel

veiligheid is een perceptie van een risico = emotioneel

Question 5

ISO9000 model

Answer 5

= Quality management process model

- Continual improvement of the quality management system

Question 6

INK model

Answer 6

bevat PDCA –> verbeteren en vernieuwen

Question 7

HKZ

Answer 7

intake - uitvoering - evaluatie

Question 8

Verschil kwaliteitshandboek en procedures (HKZ)

Answer 8

• Het kwaliteitshandboek omvat de belangrijkste uitgangspunten en algemene richtlijnen voor het kwaliteitssysteem van de apotheek. Het legt de organisatorische structuur vast, verantwoordelijkheden, het beleid en voorzieningen (ruimte &apparatuur). Bevat overzicht van alle procedures
• Procedures: Gespecificeerde wijze van het uitvoeren van een activiteit of een proces. In de procedures worden de uitgangspunten en richtlijnen, die betrekking hebben op activiteiten binnen de apotheek, uitvoerig omschreven. Procedures hebben algemeen karakter. Geven beschrijving van alle handelingen, voorzorgen en andere maatregelen die bij een bepaalde activiteit horen

Question 9

Voorschriften

Answer 9

Beschrijven handelingen die specifiek zijn voor een bepaald preparaat of apparaat (HPLC)

Question 10

Protocol

Answer 10

Papieren of elektronische kopie van een voorschrift waarop de bereider verslag doet van uitgevoerde werkzaamheden

Question 11

Melding geven over productdefecten aan…

Answer 11

IGJ en CBG (College ter beoordeling van geneesmiddelen) –> een inspecteur beoordeelt dan het ricico voor de volksgezondheid

Question 12

Indien er na een melding een terugroepactie (recall) nodig is, kan dat op verschillende niveaus

Answer 12

• patientniveau
• apotheekniveau
• groothandelsniveau
  (deze worden bepaald door de classificatie van het risico)

Question 13

Als een calamiteit voordoet, moet je dat melden bij….

Answer 13

IGJ (vastgelegd in de Wkkgz)

Question 14

Meldingstermijn calamiteit

Answer 14

Een calamiteit moet je binnen 3 werkdagen melden. Indien er nog niet duidelijk is of het een calamiteit is, dan heb je 6 weken de tijd om te onderzoeken of het een calamiteit is. Binnen 3 dagen na vaststelling moet de calamiteit dan doorgegeven worden.
Als je na 6 weken onzeker bent, doe alsnog een melding bij de inspectie.

Question 15

ameliorable adverse event (verbeterde bijw):

Answer 15

gebeurtenissen die, hoewel niet te voorkomen, minder schadelijk hadden kunnen zijn als de zorg anders was geweest

Question 16

near miss

Answer 16

een patient wordt blootgesteld aan een gevaarlijke situatie, maar ondervindt geen schade (geluk of door vroege opsporing)

Question 17

error

Answer 17

een bredere term die verwijst naar elke daad van plegen (iets verkeerd doen) of nalaten (niet doen wat juist is) die patiënten blootstelt aan een mogelijk gevaarlijke situatie

Question 18

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) is…

Answer 18

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) is een veelgebruikte benadering om prospectief het foutenrisico binnen een bepaald proces te bepalen.

dient om potentie¨le problemen in een
proces op te sporen en vooraf aan te pakken.

FMEA begint met het identificeren van alle stappen die moeten worden genomen om een bepaald proces te laten plaatsvinden (‘process mapping’) en vervolgens hoe elke stap fout kan gaan (dwz foutmodi), de waarschijnlijkheid dat elke fout wordt gedetecteerd voordat deze schade veroorzaakt, en de impact van de fout als deze daadwerkelijk optreedt

Question 19

ADE (adverse drug event) is…

Answer 19

Een (ADE) wordt gedefinieerd als schade die een patiënt ondervindt als gevolg van blootstelling aan een medicijn

Question 20

Preventable adverse drug events…

Answer 20

zijn het gevolg van een medicatiefout die de patiënt bereikt en enige mate van schade veroorzaakt

Question 21

Barcode medicatie-administratie (BCMA) -technologie

Answer 21

kan in wezen verkeerde patiënt-, medicatie- en dosisfouten in intramurale instellingen elimineren.
In theory, BCMA reduces the opportunity for error by using barcode labeling of patients, medications, and medical records to electronically link the right dose of the right medication to right patient at the right time. However, BCMA is subject to a number of usability issues and workarounds that can degrade its effectiveness in practice. Users may encounter blockades in the BCMA workflow, for example, when the patient’s arm band is not readable, the medication is not labeled or not in the system, or the scanning equipment malfunctions

Question 22

Root cause analysis (RCA)

Answer 22

Root cause analysis (RCA) is een gestructureerde methode die wordt gebruikt om ernstige bijwerkingen te analyseren. Oorspronkelijk ontwikkeld om bedrijfsongevallen te analyseren, wordt RCA nu breed ingezet als foutanalysetool in de gezondheidszorg. Een centraal principe van RCA is het identificeren van onderliggende problemen die de kans op fouten vergroten en tegelijkertijd de valkuil vermijden om te focussen op fouten van individuen. RCA gebruikt dus de systeembenadering om zowel actieve fouten (fouten die optreden op het punt van interface tussen mensen en een complex systeem) als latente fouten (de verborgen problemen binnen gezondheidszorgsystemen die bijdragen aan ongewenste voorvallen) te identificeren. Het is een van de meest gebruikte retrospectieve methoden om veiligheidsrisico’s op te sporen.

Question 23

Wat vertelt het HARM onderzoek

Answer 23

Two Dutch observational studies (HARM and IPCI) have shown that approximately 5% of all unplanned hospital admissions are due to adverse drug reactions of
which 40-46% are avoidable.

Question 24

Standard Operating Procedures (SOPs)

Answer 24

Written SOPs are essential documents to ensure a consistent process is followed and provide detailed guidelines for various activities. They serve as guidance documents and contain generic information. SOPs can cover all parts of the quality system, including the establishment and maintenance
thereof. Examples of required SOPs include:
• Drafting, authorisation and implementation of SOPs
• Training, assessment and qualification of personnel
• Cleaning and maintenance of premises and equipment
• Preparation methods
• Release of preparations
• Handling of complaints and deviations
• Change management

Question 25

SOP niet geschikt voor…

Answer 25

SOPs are not suitable for the recording of control data. Hiervoor wordt dan een logboek of audit report gebruikt