Leucemias, Neutropenia febril, sínd mieloproliferativas Flashcards
Quais características bases das leucemias agudas?
Aumento de blastos *pode fazer febre neoplásica
Pancitopenia pela ocupação da medula
Invasão de órgãos e tecidos
Qual tipo de leucemia mais comum no geral? E nas crianças? E nos idosos? E no ocidente?
Geral = LMA Crianças = LLA Idosos = LLC Ocidente = LLC
Como diagnosticar LMA?
> =20% de blastos mileoides na medula
Quais características dos blastos mieloides na LMA? (imunofenotipagem, cariótipo = genética, morfologia, citoquímica)?
Imunofenotipagem (citometria de fluxo) = CD13,14,33,34
Cariótipo =t(8,21) = M2, t(15,17) = M3 e inv(16) = M4
Morfologia = bastonetes de Auer (grânulos azurófilos)
Citoquímica = cora com mieloperoxidase
Quais os tipos de LMA e suas características?
M2 = cloroma
M3 = CIVD = promielocítico -> ácido transretinoico = ATRA
M4 e M5 = hiperplasia gengival
Como é o tratamento geral da LMA e da LMA tipo 3? Como é a resposta total?
Geral= QT de indução e consolidação
Resposta completa pós indução se: sem blastos no sangue, <5% de blastos na medula, sem células com Auer e recuperação hematopoiética (neutrófilos e plaquetas)
Se bom prognóstico QT, se ruim e <60 = transplante
M3 (promielocítico) = ácido transretinoico = ATRA
Quais indicações em relação a plaquetopenia e anemia?
Plaquetopenia:
Transfundir se <10.000 ou <20.000 com febre ou infecção ou <50.000 com sangramento. Com 6 unidades de plaquetas espera-se que suba 30.000
Anemia:
Alvo é Hb >=6-7 ou >8-9 se cardiopata
Qual quadro clínico da LMA?
Anemia e plaquetopenia pela ocupação medular = sintomas de anemia, sangramentos e infecções
Pode ter hepatoesplenomegalia (trofia das células mieloides), leucemia cutis (pele)
Específicas = cloroma (M2), CIVD (M3), hiperplasia gengival (M4 e M5)
Sintomas constitucionais
Leucostase = cefaleia, dispneia, turvamento visual, parestesia, pode causar IRA pré-renal, priapismo
Qual definição de neutropenia febril?
Neutrófilos (Seg e bastões) <500 + febre (37.8 axilar ou 38.1 oral)
*Podemos começar a tratar sem febre mas com instabilidade
Qual esquema de tratamento hospitalar e ambulatorial para neutropenia febril? Como coletar hemocultura?
Hospitalar:
- Cefepime
- Add vancomicina (no HUPES meropenem e teicoplanina se instabilidade) se = cateter, infecção de pele, infecção pulmonar, história de colonização por MRSA, se grave, hipotensão
- Add antifúngico se não melhorar em 4-7 dias ou instabilidade antes disso
- Hemocultura = pelo menos 2 e cada uma divide em anaerobio e aerobio
Ambulatorial se não tiver manifestação GI, disfunção orgânica, se esperar que dure <7 dias, fácil acesso e entendimento, sem cateter: Ciprofloxacino + amoxicilina/clavulonato
Quais os germes mais comumente envolvidos na neutropenia febril? E quais os mais encontrados na cultura?
No geral é mais comum GI por translocação intestinal pela miosite da QT = gram - = ex klebsiella e e.colli; tratamos para pseudomonas por ser grave.
Na hemocultura encontramos mais gram + tipo estafilo coagulase negativo e s. aureus, principalmente se cateter
Como é o tratamento fúngico na neutropenia febril?
Geralmente para Candida com anfotericina B, caspofungina ou voriconazol. Se já fazia esquema anti-fúngico profilático com fluconazol tem chances de ser aspergillus (bolor, sinal do Halo na TC de tórax) então usamos varicomicina.
Quando reavaliar a neutropenia febril e com quais exames? Quando se espera defervescência?
- Se não melhorar em 4-7 dias reavaliar com TC de tórax e seios da face e nova hemocultura
- Defervescência esperada em 2-5 dias; manter ATB até neutro > 500 e afebril >48h
Quando suspeitar de infecção de cateter na neutropenia febril? Como proceder?
Suspeitar se cultura do cateter positivas >=120 min antes da hemocultura (concentração maior de microorganismos ali). Remover cateter
O que é a síndrome da lise tumoral? O que aumenta, diminui, quais os ricos?
Ocorre pela grande destruição de células, geralmente durante QT. Aumenta K, ácido úrico, P. Diminui o Ca. Risco de formar fosfato de cálcio e cristais de ácido úrico e fazer lesão renal
Qual a profilaxia da sínd da lise tumoral?
Profilaxia com hidratação e alopurinol ou então rasburicase
Quais os tipos de LLA?
LLA L1 = da criança, bom prognóstico
LLA L2 = do adulto, prognóstico ruim
LLA burkitt like = é de células B, prognóstico ruim
*maioria é célula B
Como diagnosticar LLA? Quais características dos blastos?
> = 20% de blastos linfoides na medula
Imunofenotipagem (citometria de fluxo):
-B = CD 9, 19, 20
-T = CD 3, CD7
Cariótipo = t (9,22) = filadelfia e t(12,21) = hiperploidia, bom prognóstico
Morfologia =
Citoquímica = Fosfatase ácida para linf T e PAS para B
Qual o quadro clínico da LLA?
Anemia, plaquetopenia
Dor óssea
Invasão de linfonodos
Invasão de testículos e SNC
Como tratar LLA?
QT de indução, consolidação e manutenção, profilaxia pra invasão de SNC = metotrexato intratecal
Transplante de medula
Quais diferenças entre transplante autólogo x alogênico? Como eles são realizados? O que é HLA?
Autólogo = da própria pessoa. Menos risco de doença do enxerto vs hospedeiro e de rejeição, porém menor efeito benéfico enxerto vs neoplasia
Alogênico = outra pessoa. Precisa ter HLA 100% compatível ou 50% se for familiar. ABO não precisa. Mais efeito enxerto vs hospedeiro, rejeição e enxerto vs neoplasia. Pode ser da medula, do sangue periférico após estimulação (menos efeitivo) ou do cordão umbilical (também menos efetivo, menos células tronco ali)
- Pra fazer, antes tem que ter QT mielossupressora
- HLA = Cada pessoa tem 2 haplótipos com 3 genes cada (um da mãe e um do pai). Pode ter reação mesmo se 100% compátivel
- revacinar receptores e fazer profilaxia
Quais as características bases das leucemias crônicas?
Mutação de células tronco com maturação não bloqueada = leucemiza mais rápido, mas também tem ocupação medular. Invasão de tecidos.
Como diagnosticar LMC?
Encontrar cromossomo filadelfia ou gene BCR-ABL (t9,22) na medula ou no sangue periférico
Qual o quadro clínico e laboratorial da LMC?
Hepatoesplenomegalia
Leucostase (é mais significativa nas agudas pois blastos são maiores)
Aumento das células da linhagem mieloide = neutrófilos, plaquetas, eosinófilos, basófilos…só não hemácias (ocorre anemia)
*apesar da plaquetose há alteração funcional = sangramentos
*neutrofilia acentuada com desvio a esquerda
Como tratar LMC?
Inibidor de tirosina cinase = imatinibe, dasatinibe…
Transplante de medula se refratários; crise blástica e <55-60 anos
Como diferenciar LMC de reação leucemoide?
Na reação leucemoide ocorre aumento da fosfatase alcalina leucocitária
Como diagnosticar LLC? Quais manifestações?
> 5000 linfócitos + linf B com marcador CD5 + >30% de linfócitos na medula
- Hipogamaglobulinemia = células B não se diferenciam em plasmóticos = infecções frequentes
- Linfonodomegalia
- Anemia e plaquetopenia nos graves (multifatorial e imunomediada)
Qual o clone neoplásico na LLC? Qual marcador ele apresenta?
Células B com marcador CD5
Smudge cells são características de que leucemia?
LLC
Quais fatores são usados para prognóstico de LLC e quais os dois que indicam pior prognóstico? Quais nomes das escalar de prognóstico?
- Linfocitose
- Linfonodos palpáveis
- Hepaesplenomegalia
- Anemia = pior prognóstico
- Plaquetopenia = pior prognóstico
Escalas de RAI (maior risco 4 e 5) e Binet (maior risco no 3)
Como tratar LLC?
Assintomáticos ou Rai I = watch and wait
Nos graves = clorambucil ou fludarabina; considerar transplante
Quais as características da Leucemia de células pilosas? Qual clone, quadro clínico, diagnóstico?
Clone de células B
quadro de pancitopenia, hepatoesplenomegalia. linfocitose relativa, monocitopenia (queda de monócitos) e aspirado de medula seco = diagnóstico = também cora com TRAP
Quais as síndromes mieloproliferativas? Qual a mais comum?
LMC
Policitemia vera = mais comum
Fibrose de medula idiopática
Trombocitemia essencial
O que é policetemia vera? Qual quadro clínico e laboratorial?
Mutação de célula-tronco que se diferencia em toda linhagem mieloide = eritrocitose, plaquetose, leucocitose (eosinófilos, basófilos, neutrófilos)
50-80 anos
Clínica de eritrocianose, trombose, prurido (Basofilia), sangramento GI (basofilia ->histamina -> ác gástrico)
Pletora facial e conjutival, dilatação vv retinas
Sat O2 normal e etritropoetina baixa
Como diagnosticar policetemia vera?
Aumento de eritrócitos com eritropoetina baixa, pancitose, JAK2
Como tratar policetemia vera?
Flebotomia, mielossupressão com hidroxiureia
Quais são as possíveis causas de eritrocitose?
- Aumento da eritropoetina em contexto de hipoxemia = DPOC, pickwick, elevadas altitudes…
- Tumor produtor de eritropoetina
- policitemia vera
- Aumento da concentração por desidratação
Quais complicações podem ocorrer em todas as síndromes mieloproliferativas?
Qual marcador é comum nelas?
- Mielofibrose com metaplasia mieloide = progenitores saem da medula então temos leucoeritroblastose, hemácias em gota (dacriócitos), hepatoesplenomegalia, plaquetas gigantes multinucleadas
- Progressão para LMA
- marcador JAK2
Qual possível complicação na policitemia vera?
Trombose
O que mielofibrose idiopática? Qual o quadro?
Clone tumoral libera fatores que causam fibrose da medula -> metaplasia mieloide com invasão e hepatoesplenomegalia
Aspirado seco de medula com leucoeritroblastose, hemácias em gota (dacriócitos), hepatoesplenomegalia, plaquetas gigantes degranuladas
O que é trombocitemia essencial? Qual o quadro? TTO?
Mutação de clone com aumento de plaquetas porém com disfunção = trombos e sangramento. Bom prognóstico
TTO com mielossupressão e AAS
Quais esquemas profiláticos fazemos durante a mielossupressão?
- Bactrim (Sulfa + trimetropim) = para pneumocistose (pneumocistis jirovecii)
- Aciclovir = CMV, ZVZ
- Fluconazol
O que é leucostase, quais os sintomas e como tratar?
Sintomas causados pelo “espessamento” do sangue pelo aumento de leucócitos = cefaleia, turvação visual, tontura, dispneia, IRA pré-renal…
Tratar com hidratação, QT, hidroxiureia, leucoaférese se necessário
Quais características da doença do enxerto vs hospedeiro?
Pode ser aguda <3meses ou crônica >3 meses
Manifesta-se com alterações de pele, fígado e intestino. Idade é FR. É de linfócitos T.
Qual complicação da LMA que ocorre com virtualmente todos pacientes não tratados?
Agudização do processo devido a mutação com ocorrência de leucemia aguda = crise blástica
