Anemias Flashcards
Quais são os tipos de linhagens celulares que tem origem a partir da célula tronco na medula?
LINFOIDE: Células T e B MIELOIDE: CFU G/M -> granulócitos = basófilos, neutrófilos, eosinófilos (mieloblastos são progenitores) -> monócitos
CFU M/E -> megacariócitos e eritroblastos = plaquetas e hemácias
Qual meia vida das hemácias, plaquetas, granulócitos e linfócitos?
Hemácias de 120 dias, plaquetas de 7-10 dias, linfócitos por anos, granulócitos 6-8h
Quais os componentes necessários para a eritropoese?
Ferro, ácido fólico, vit B12
Eritropoetina
Globinas
Protoporfirina
Qual a diferença de hemocaterese e hemólise?
Hemocaterese = morte celular esperada, no baço, após 120 dias
Hemólise é patológica
Qual primeiro parâmetro devemos analisar numa anemia?
Reticulocitose
Qual valor indica reticulocitose e quais são as causas de anemia com ou sem?
>2% = reticulocitose Anemias com reticulocitose: -anemia hemolítica -sangramentos agudos (no início pode não ter) -recuperação de anemia ferropriva etc
Sem reticulocitose
-Carenciais, sideroblástica, crônica, DRC…
Quais as causas de anemia microcítica? Quais os “elementos” que “preenchem” a hemácia e determinam esse quadro?
Microcítica: ferropriva, doença crônica, hemoglobinopatias e sideroblástica
Preenche a hemácia = hemoglobina: heme (ferro + protoporfirina) e globinas
Qual a principal causa de anemia micro hipo? e normo normo?
Ferropriva para ambas
Quais os valores de referência de:
- hemoglobina
- hemácias
- hematócrito
- VCM
- HCM
- CHCM
- Reticulócitos
- RDW
- Leuco
- Plaquetas
- hemoglobina 12-17
- Hemácias 4-6 milhões
- hematócrito (% do sangue ocupado por hemácias) 36-50%
- VCM (volume corpuscular médio) 80-100
- HCM (hb corpuscular média) 28-32
- CHCM (concentração de…) 32-35
- Reticulócitos 0,5 - 2%
- RDW = 10-14%. Se mais = anisocitose, tamanhos diferentes
- Leuco 5-11 mil
- Plaquetas 150-400mil
A partir de que célula a linhagem de eritrócitos fica anucleada?
Reticulócitos
Como é a absorção do ferro?
Ferro é absorvido no intestino delgado proximal. A partir dos animais temos o ferre heme (melhor absorvido) e dos vegetais não heme. A transformação de ferrico (Fe+3) em ferroso (Fe +2) depende do meio ácido por isso absorção é melhor com alimentos cítricos e piora com leite, refrigerante etc.
O ferro passa pela ferroportina e é transportado pela transferrina. Fica armazenado na ferritina na medula; é usado para fazer Hb; o que sobra das hemácias destruídas pode ficar em macrófagos no baço (protoporfirina é metabolizada em bilirrubinas, globinas são eliminadas). A única forma de eliminar é pela descamação das células do intestino. Absorção depende da quantidade no corpo (não passa de 50%). A hepcidina bloqueia a passagem do ferro pra transferrina (ela cai se hipoxemia e aumenta se temos ferro).
Como é o lab no hemograma na anemia ferropriva?
Anemia micro hipo ou normo normo Anisocitose Sem reticulocitose Pode ter aumento de plaquetas *poiquilocitose
Como fica a cinética do ferro na anemia ferropriva? Qual primeira alteração?
- Ferro sérico cai (<30)
- Ferritina cai (<30) = primeira alteração
- Transferrina aumenta
- TIBC aumenta >360 (capacidade total de ligação da transferrina. É como se cada uma tivesse 2 sítios pra se ligar ao ferro, o TIBC é o total livre)
- Saturação de transferrina cai <10%
Quais as principais causas de anemia ferropriva em adultos e crianças?
Em adultos pensar em sangramentos (hemorroidas, doença péptica, câncer), hipermenorreia, aumento de necessidade na gestação, má absorção na celíaca…etc
Em crianças pode ser parasitose (ancilostomíase), prematuridade, amamentação inadequada sem profilaxia com ferro etc
Qual o padrão ouro para ferropriva?
Como tratar anemia ferropriva? Qual a resposta esperada? Até quando tratar?
Em que situações temos que fazer parenteral?
Padrão ouro = aspirado de medula com azul de prússia
Fazemos sulfato de ferro 3-5mg/kg para crianças e 120-200mg de ferro elementar
*sulfato ferroso = 5x Fe
A resposta esperada é aumento dos reticulócitos em 7-10 dias; em 2 meses esperamos normalizar cinética
Mantemos por 6 meses depois
Parenteral = celíaca, hemodiálise e refratariedade = gluconato férrico Na ou ferro sucrose
Qual quadro clínico da anemia ferropriva? Quais características são comuns as anemias carenciais?
Anemias carenciais = glossite queilite angular
Ferro:
*pica = desejo de comer terra, gelo etc
*Coiloníquia (unha em colher)
*Disfagia plummer vinson = membrana no esôfago
Anemia = cefaleia, astenia, tontura, dispneia…
Qual mecanismo da anemia de doença crônica (a + comum em internados.)? Como fica o hemograma e a cinética do ferro?
Na doença crônica, a liberação de citocinas leva ao aumento da hepcidina. A hepcidina “prende” o ferro e o impede de ser liberado. Também leva a queda da transferrina. Portanto:
-Queda do ferro sérico
-Queda da transferrina e TIBC
-Aumento da ferritina
-Queda da saturação da transferrina ou normal
Anemia micro hipo ou normo normo, sem reticulocitose
Como é a anemia na DRC e hepatopatias? E tireoidopatias?
Na DRC a anemia é por queda da eritropoetina. Normo normo
Nas hepatopatias pode ser dilucional por hipertensão portal ou hipersplenismo, também reduz resposta à eritropoetina. Temos hemácias em alvo.
Tireoidopatias normalmente são normo normo mas hiper pode fazer micro hipo e hipotireoidismo por fazer macro
Como é a absorção de ácido fólico?
A absorção de ácido fólico é na parte proximal do intestino delgado. Vem de alimentos vegetais. Fígado é principal reservatório, dura de 4-5 meses
Como é a absorção de vitamina B12 (cobalamina)?
B12 está em alimentos de origem animal. Vem ligado com uma proteína da dieta. No estômago, com meio ácido se separa da proteína e se liga a ligante R da saliva. No duodeno, recebe enzimas pancreáticas necessárias para separação do ligante R e ligação da vitamina ao Fator Intrínseco (produzido no estômago). São absorvidos juntos no íleo distal
Quais possíveis causas para deficiência de ácido fólico e vitamina B12?
Ácido fólico:
- alcoolismo + desnutrição
- alterações no trânsito do delgado, doença celíaca, espru tropical
- Uso de metotrexato, anticonvulsivantes, gestação, hemólise crônica
- hemodiálise = perda de folato
B12:
- anemia perniciosa (principal causa. Anticorpos anti células parietais do estômago)
- Gastrectomia, acloridria
- Doenla ileal = crohn, BK, linfoma
- Vegetarianos estritos
- Pancreatite crônica
- Infecção por Diphyllobothrium latum
- Hiperproliferação bacteriana competitiva (pós gastrojejunostomia, DM, esclerodermia)
Quais os achados laboratoriais da anemia megaloblástica?
- Anemia macrocítica = precursor da célula aumenta para se dividir mas não consegue porque não tem material genético suficiente
- Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico
- Aumento do ácido metilmalônico na deficiência de B12
- Em ambas aumenta homocisteína
- Pode causar pancitopenia
- Neutrófilos hipersegmentados (>=5 segmentos de núcleo = começou a dividir mas não aconteceu)
- Destruição de precursores = eritropoese ineficaz = aumenta LDH e BI
Qual quadro clínico da anemia megaloblástica? Qual diferença entre a deficiência de B12 e de ácido fólico?
Quadro de anemia carencial + qualquer manifestação neurológica no caso da B12 (ácido metilmalônico)
Pode causar diarreia (células do intestino também tem alta renovação)
Qual a reação do ácido fólico que a B12 participa? E qual a vitamina B12 participa sozinha, que causa alterações neurológicas?
B12 faz ativação do ácido fólico e concomitantemente transforma homocisteína em metionina
Sozinha: transforma ácido metilmalônico em succniil CoA
Como tratar anemia megaloblástica?
Reposição oral de ácido fólico 1-5 mg/dia VO
Reposição parenteral de B12 1000mcg IM
Cuidado porque tratar uma geralmente melhora o quadro anêmico e pode mascarar deficiência da outra. e pode fazer hipocalemia
Em que situações fazer profilaxia com reposição de vitamina B12? E de ácido fólico?
B12: RN e lactentes de mães deficientes, vegetarianos estritos e paciente com disabsorção
Ác fólico: Quem usa metotrexato, pirimetamina, trimetropim (ác folinico) gestantes, hemólise crônica, alterações intestinais, mulheres idade reprodutiva com anticonvulsivantes
O que é anemia perniciosa?
Anticorpos contra células parietais e FI. Tem associação com CA gástrico e outras doenças autoimunes. Mais comum em mulheres 45-65 anos. Dosar anticorpos. Na bx (n precisa) = gastrite atrófica
O que é anemia sideroblástica? Qual o quadro clínico? Qual etiologia?
Temos um déficit na formação de protoporfirinas. Dessa forma, não se formam corretamente as hemácias. Excesso de ferro pode fazer uma hemocromatose (alterações pancreáticas, cardíacas, hiperpigmentação na pele, hipogonadismo…)
Etiologia: Pode ser hereditária ou adquirida (álcool, queda de vit B6 = piridoxina, chumbo, pouco cobre, idiopática…)
Quais os achados no hemograma na anemia sideroblástica? Como diagnosticar?
Excesso de ferro dá aspecto de sideroblastos em anel (sidero = ferro) = aspirado da MO. >15% confirma diagnóstico
Corpúsculos de Pappenheimer na hematoscopia (sangue periférico) = precipitado de ferro
Como tratar anemia sideroblástica?
Quelante de ferro (desferroxamina) ou flebotomias se hemossiderose
Pra forma hereditária = vit B6
O que é mielodisplasia?
Mutação em célula tronco na medula. Dx é dado ao encontrar células displásicas com medula com celularidade normal, diseritropoiese e ALIP (localização anormal de precursores mieloides). Pode evoluir para leucemia aguda e também causa muitas infecções (disfunção qualitativa dos leucócitos)
Pode ser idiopático em idosos ou adquirido pós RT/QT, benzeno
O que é anemia aplásica?
Tem primeiro pico 20-30 anos e segundo nos idosos. Ocorre aplasia da medula, podendo causar pancitopenia e a bx é acelular ou hipocelular (<30% de células hematopoieticas). Pode ser adquirido por radiação, benzeno, cloranfenicol, infecções virais… ou hereditária = sínd fanconi, disceratose congênita
Quais fatores ajudam a compensar e evitar anemia nos quadros de hemólise crônica?
Estoque de ferro, ácido fólico e vitamina B12 conseguem repor com a hiperplasia de medula a menos que meia vida das hemácias <20 dias
Quais alterações laboratoriais e quadro de anemias hemolíticas no geral?
- Aumento de LDH
- Aumento de BI (icterícia)
- Reticulocitose -> macro = reticulócitos são grandes
- Reticulócitos são mais azuis = pode ter policromasia/policromatofilia
- Predisposição a cálculos de bilirrubinato de cálcio (opacos no raio-x)
- Hemoglobinúria
- Esplenomegalia
- Queda da haptoglobina
Quais causas de anemia hemolítica cursando com reticulocitopenia?
- Crise aplásica por infecção por parvovírus B19 (agente do eritema infeccioso. Infecta eritroblastos e causa reticulocitopenia em quem já tem hemólise crônica
- Deficiência de ácido fólico (não tá repondo) = megaloblástica (neutrófilos hipersegmentados)
Quais causas de anemia hemolítica cursando com IRA?
-Deficiência de G6PD = hemólise intravascular = hemoglobinúria
-Veneno da aranha marrom = laxocelles
Em ambos os casos IRA oligúrica por NTA
Qual causa de anemia hemolítica cursando sequestro esplênico?
Falciforme
O que o teste de coombs indica?
Que anemia tem origem autoimune. Detecta os anticorpos ligados a superfície da hemácia
Quais as causas de anemia hemolítica não imune
- adquiridas
- hereditárias
- Quais são intra e quais são extravasculares?
- Adquirida: hemoglobinúria paroxística noturna (intravascular), hiperesplenismo, SHU e PTT (intra)
- Hereditária: esferocitose (extravascular), falciforme (+ extravascular e intra), deficiência de G6PD (intravascular) e talassemias
- intravascular = malária, incompatibilidade ABO
Quais os dois grandes tipos de anemia hemolítica auto-imune? Quais causas, qual mais frequente, quais possíveis tratamentos?
-Por IgG (anticorpos quentes) = + comum. Mulheres meia idade.
idiopática, LES, LLC, linfoma n-hodgkin, infecção viral, penicilina, metildopa. A hemólise é mais extravascular (baço). Opções = usar corticoide, rituximabe, esplenectomia
-Por IgM (anticorpos frios) = crioaglutininas. Micoplasma, mononucleose, macroglobulinemia de waldestron… Hemólise é + intravascular (nos vasos do fígado). TTo pode ser evitar causa, frio, rituximab, plasmaférese
O que é a síndrome de evans?
Anemia hemolítica por IgG + PTI
O que ocorre na esferocitose hereditária? Quais características da hemácia? Como diagnosticar? Qual clínica comum?
Ocorre perda de proteína ex anquirina que leva a alteração da forma da hemácia que é destruída ao passar pelo baço. Quadro de anemia hemolítica com aumento de CHCM (fica redonda e perde centro branco)
Diagnóstico com teste de fragilidade osmótica
-clínica = criança com esplenomegalia
Como tratar esferocitose hereditária?
Esplenectomia parcial total após 5-6 anos se anemia grave e/ou repercussões clínicas
O que ocorre na deficiência de G6PD? O que pode desencadear o quadro? Em quem é mais comum, homens ou mulheres?
Com a deficiência de G6PD ocorre redução da ação do glutation = lixeiro da célula. Sobram radicais livres de oxigênio que lesam célula = hemólise intravascular em situações de estresse oxidativo
*mais comum em homens (ligado ao X)
Desencadeantes: infecções, sulfa, primaquina, dapsona, naftalina, nitrofurantoína, azul d emetileno, rasburicase
Como diagnosticar (teste e achado em hemácia) e tratar deficiência de G6PD?
Diagnosticar medindo atividade da G6PD e encontrar corpúsculos de Heinz
TTO evitando gatilhos
O que ocorre na hemoglobinúria paroxística noturna? Como diganosticar?
É adquirida extraútero. Ocorre problema que deixa células expostas a ação do complemento. Mais comum em homens 30-40 anos. É intravascular a hemólise. Ocorre hemólise + trombose (pode causar dor intestinal) + pancitopenia
Como diagnosticar e tratar hemoglobinúria paroxística noturna?
Dx = citometria d efluxo com queda de CD55 / CD59
TTO = eculizumab = inibe complemento
*há relação com anemia aplásica
Quais causas de hemólise mecânica?
Prótese cardíaca, hemólise do corredor (vasos do pé)
Quais causas de anemia microangiopatica?
SHU, sínd HELLP, CIVD, PTT, HAS maligna
Quais causas de hemólise por trauma direto?
queimadura, aumento de temperatura, wilson (cobre), lise osmótica
Quais são as cadeias globina numa pessoa normal (qual porcentagem de cada?) ? Como é o traço falcêmico? E a anemia falciforme?
2 alfa e 2 beta = Hb A1 = 97%
2 alfa e delta = HbA2 = 2%
2 alfa e 2 gama = HbF = 1%
Traço falcêmico: 2 alfa, 1 beta, 1 betaS = HbAS
Anemia falciforme = 2 alfa e 2 beta S = HbS
Qual a patogênese da anemia falciforme?
Em situações de hipoxemia, desidratação ou acidose hemácia muda de forma = drepanócito. Se polimeriza. Obstrui fluxo que deixa de ser laminar = lesa endotélio = libera substâncias que causam quadro de inflamação sistêmico micro e macrovascular = ciclo retroativo. Favorece hipercoagulabilidade, maior adesão das hemácias e do endotélio
Qual a primeira crise que costuma ocorrer nos falcêmicos?
Sínd mão pé
Descreva crise mão pé x crise óssea
Ambas são causadas por isquemia da medula óssea e ambas sem alterações no raio-x
- Mão pé = <3 anos. Dor em extremidades com edema (dactilite)
- Crise óssea = >3 anos. dor em ossos longos, abdome, extremidades, sem edema. Crise álgica mais comum
Quando costuma ocorrer sequestro esplênico? Qual mecanismo? A partir de quando não se espera mais que ocorra? Se ocorrer depois, qual pode ser o motivo?
Até os 5 anos. Mecanismo é porque baço é ambiente hiperosmolar então tem maior tendência a falcemização das células. Aos 5 temos fibrose do baço = autoesplenectomia = devido as repetidas isquemias.
Se ocorrer depois é porque criança mantém produção de HbF (raro)
Qual conduta no sequestro esplênico?
Até os 5 anos fazer penicilina profilática VO diária para todos e vacinação. Se sequestro esplênico, fazer esplenectomia depois das vacinações. Se esplenectomia cirúrgica fazer penicilina ad eternum
Qual mecanismo da síndrome torácica aguda? Como diagnosticar? Qual conduta?
Crise vaso-oclusiva (pode ser êmbolo de medula de osso) ou infecção. Dx: achado de infiltrado pulmonar + 1 = febre, hipoxemia, tosse, dor torácica, expectoração purulenta, dispneia…
Conduta = se febre, sempre internar e fazer ATB
Quais tipos de manifestações neurológicas podem ocorrer nos pacientes falcêmicos? Qual mais comum? Qual relação com faixa etária? Qual conduta?
Pode ocorrer AVE. O mais comum é isquêmico, mas pode fazer hemorrágico também (mais comum em adultos porque crianças tem vasos mais resistentes).
Conduta = transfusão de troca parcial
*Pode ter microinfartos com déficit cognitivo.
*Pode ter mayo-mayo (hiperproliferação de vasos colaterais)
Quais FR para AVE em falcêmicos?
FR = AVE prévio, aumento da velocidade de fluxo na artéria (turbilhonamento), mayo mayo
Quais outras manifestações podem ocorrer em falcêmicos? E as renais (FR para que câncer)?
Priapismo, retinopatia, úlceras cutâneas, cardiomegalia e aumento do DC, complicações obstétricas,, colelitíase
*VHS sempre baixo
Renais = necrose de papila, GESF, câncer medular de tireoide (mas só o traço falcêmico). Pode ter DRC com rim normal ou aumentado
Qual tratamento no quadro agudo da anemia falciforme?
Hidratação (não hiperhidratar) - 60ml/kg/dia
Analgesia
O2 se sat <92%
ATB se febre, hipotensão, Hb <5, leuco >30.000 = beta lactamico +/- macrolídeo ex ceftriaxone + azitromicina
*considerar hidroxiureia, transfusão
Quais vacinas devem ser feitas na anemia falciforme? Deve ser feita alguma profilaxia medicamentosa?
Pneumococo (tem a PPSV 23 e a 13, 7 doses no total),
Penicilina até 5 anos ou ad eternum se esplenectomia cirúrgica ou sepse penumocócica
Quais indicações de transplante na anemia falciforme?
Fenótipo agressivo, refratário a medidas como hidroxiureia etc <16 anos
Quais indicações da hidroxiureia na anemia falciforme? Para que ela serve?
Indicado se - >=2 crises álgicas/ano -prevenção secundária AVE/Sínd torácica -Anemia grave sintomática ou disfunção orgânica Aumenta a Hb fetal
Quais os tipos de transfusão na anemia falciforme e quais suas indicações? Quais alvos?
- Simples = indicado nas crises, se Hb <6 em adultos ou <5,5 em crianças
- Troca parcial (exsanguineotransfusão) = indicado na prevenção secundária de AVE, sínd torácica; , se não responder a hidroureia, em quadro graves também
- Alvo das duas é Ht 30%, <30% de HbS, Hb 9-10
Quais riscos transfusionais podem ocorrer na anemia falciforme? Como evitá-los? Quando usar quelante de ferro?
Sobrecarga de ferro, aloimunização (fazer leucorredução, prova cruzada mais rigorosa), infecções virais
Quelante se transfusão mensal >1 ano, Ferritina >2000, Fe hepático >2000, RM cardíaca e /ou hepática + para excesso de ferro
Qual explicação por trás das talassemias (em relação as alterações na globina beta)? Quais os tipos de beta-talassemia?
Há prejuízo na formação do beta. Pode ser B+ ou B0. Se for B0/B0 = talassemia maior = não produz cadeia beta logo não tem HbA1 -> 95% é HbF
Se for B+ / B+ = produz pouco = talassemia intermediária
Se for B+ / B (ou beta 0/beta) = “traço” talassêmico = assintomático.
Qual quadro clínico da beta talassemia maior? E lab?
Quadro de anemia hemolítica, aumento da absorção do ferro com hemocromatose, alterações ósseas (hair on end), fácies de esquilo por expansão da medula óssea (cooley), baixa estatura, hepatoesplenomegalia (recrutados para hematopoiese)
Qual tratamento da beta talassemia maior?
Quelantes de ferro, transfusões crônicas, transplante, esplenectomia
Qual quadro da beta talassemia intermediária e as cadeias beta?
Parecido com maior mas menos intenso
Qual quadro da betatalassemia menor e as cadeias beta? Qual seu principal diagnóstico diferencial e como fazê-lo?
Assintomático, pode ter anemia hemolítica microcítica. DDX = anemia ferropriva. Diferenciar pela anisocitose presente na ferropriva e pela cinética do ferro
*aconselhamento genético
O que são as alfa talassemias?
Deleções na cadeia alfa. normal : alfa alfa / alfa alfa. (alfa + tem um alfa de 2, alfa 0 tem 0 alfas de dois, pode ter combinação alfa com alfa mais, alfa com alfa zero, alfa zero alfa mais etc). Pra ter sintomas são necessárias 3 deleções. 4 = incompatível com a vida
Como pode vir representada a hemoglobina no exame do pezinho?
FA = normal FS = anemia falciforme, HbS/beta 0 talassemia, HbS/HPFH (persistência HbF) FAS = traço falcêmico
Onde ocorre eritropoese no embrião? E depois do nascimento como fica?
Embrião = fígado, baço, linfonodo, saco vitelínico. Após o nascimento exclusivamente na medula (até os 05 anos = todos os ossos, depois = pelve, esterno, crânio, costelas, vértebras, epífise femoral e umeral…)
O que são corpúsculos de Howell-Jolly?
Inclusões das hemácias removidas no baço que estão presentes no hipoesplenismo
Como calcular o Índice de produção reticulocitária?
Ht /40 x Reticulócitos / 2 ou Hb / 15 x reticulócitos / 2
Em quais situações temos aumento da absorção de ferro?
Sideroblástica, talassemias e hemocromatose primária
Quais complicações ósseas mais comuns na anemia falciforme? Quais agentes?
Osteomielite = salmonella, s. aureus
Osteonecrose
*artrite é mais ?
O que causa anemia com hemácias em alvo?
Ferropriva, cirrose, talassemias
Na cirrose avançada, qual achado nas hemácias?
Acantócitos (colesterol na membrana), hemácias em alvo
Em que situações pode aparecer esferócitos?
Esferocitose hereditária; anemia imune hemolítica
Quais principais causas de morte na anemia falciforme em países desenvolvidos e sub?
Desenvolvidos = crise torácica aguda sub = infecções
