Distúrbios da hemostasia Flashcards
Quais agentes e manifestações nos distúrbios da hemostasia primária x secundária?
Primária: plaquetas (trombo branco). Distúrbios causam epistaxe, gengivorragia, menorragia, petéquias < púrpuras < equimoses etc. Não para de sangrar.
Secundária: fatores de coagulação (trombo vermelho). Para de sangrar mas volta. Hemartrose, hematoma pós vacina, sangramentos internos.
Qual a meia vida da plaqueta?
7-10 dias
Quais as 3 etapas da hemostasia primária?
- Adesão das plaquetas
- Ativação plaquetária
- Agregação plaquetária
Como ocorre a etapa da adesão na hemostasia primária?
Adesão: com lesão do endotélio fixa exposto colágeno e fator de von willebrand.
- GP (da plaqueta) VI se liga ao colágeno
- GP Ia se liga ao fator de von willebrand
Como ocorre a etapa da ativação na hemostasia primária?
Ativação: plaquetas aderidas degranulam, liberando tromboxano A2 pela ação da COX 1 (vasoconstricção, reduzir sangramento) e ADP. Eles atraem e ativam mais plaquetas
-trombina participa preparando plaqueta e mudando conformação
Como ocorre a etapa da agregação na hemostasia primária?
Agregação:
GP IIb/IIIa usa fibrinogênio como ponte e plaquetas vão se ligando
Quais medicamentos agem inibindo a hemostasia primária e como?
*AAS inibe irreversivelmente COX1 (por isso dura 7-10 dias) e AINE reversivelmente (por isso só 48h)
*Clopidogrel inibe o ADP 5-7 dias
*Adarucizumab inibe IIb/IIIa
Em casos de sangramento = suspender e transfundir plaquetas
Quais os exames avaliam a hemostasia primária?
Plaquetometria (150-450mil) e tempo de sangramento (3-7min). Se plaquetometria normal e tempo de sangramento alterado, o problema é na função das plaquetas e não na quantidade.
*VPM = volume plaquetário médio aumenta em condições de destruição periférica de plaquetas
Quais os distúrbios que causam plaquetopenia?
Pseudoplaquetopenia (artefatos no exame); dilucional; hiperesplenismo; destruição = PTI, PTT, CIVD, HELLP, SHU; problema na formação na medula; trombopoiese ineficaz (anemia megaloblástica)
Qual o mecanismo, tipos, faixa etária mais comum e quadro clínico da PTI?
PTI = pode ocorrer em crianças (quadro benigno, auto limitado, geralmente após infecção viral ou vacina) ou em adultos, + em mulheres, 20-40anos (pode ser crônico)
Quadro = plaquetopenia e mais nada. 10% pode ter esplenomegalia
Mecanismo = anticorpos IgG opsonizam plaquetas que são destruídas no baço.
*PTI idiopática é o mais comum, mas pode ser secundário ao LES, HIV, drogas, gestante/puerépera etc…
Como diagnosticar PTI?
Diagnóstico de exclusão,
Qual o TTO da PTI?
No geral é esperar e evitar traumas em crianças. Em casos de plaquetas <20-30.000 em adultos ou com manifestações podemos usar corticoide +/- imunoglobulinas (saturam os receptores pras plaquetas n serem opsonizadas) +/- rituximab +/- trombopoietina…
Esplenectomia em casos refratários (em crianças idealmente >5 anos)
*Transfusão só se sangramento muito intenso. Não melhora plaquetometria porque as transfundidas também serão opsonizadas, mas na hora uma parte forma um tampão que já ajuda.
Qual mecanismo da púrpura relacionada a heparina? (HIT = heparin inducied trombocitopenia)
É mais comum com a HNI mas ocorre com as duas. Anticorpos contra a heparina fazem reação cruzada com o fator 4 plaquetário = ativam e consomem as plaquetas = plaquetopenia + trombos. Precisa de sensibilização prévia. Ocorre 5-10 dias após o uso.
*trombos geralmente venosos tipo TEV ou TEP.
Como diagnosticar e qual a conduta na púrpura relacionada a heparina?
Dx = tem uma regra dos 4 Ts com sistema de pontuação TTO = suspender heparina e substituir por outro anticoagulante tipo rivaroxaban, dabigatran. Transfusão de plaquetas é contraindicado (piora trombos)!
Qual o mecanismo, quadro clínico e como diagnosticar PTT?
Na PTT há uma ação de anticorpos contra o ADAMTS 13 (“tesoura” que reduz tamanho do fvw). FVW grande é liberado e ativa e consome muitas plaquetas = plaquetopenia com trombos.
Quadro = febre + plaquetopenia (púrpura) + anemia hemolítica microangioática + alterações do sensório + azotemia leve
Diagnosticamos dosando a ADAMTS13, clínica ou biópsia de pele, gengiva, MO com depósito subendotelial (pela incorporação do trombo na parede)
Como tratar PTT?
TTO = plasmaférese (transfundir PFC até fazer) , corticoide/rituximab. Transfusão de plaquetas é CI!
Qual quadro de púrpura de henoch schonlein?
Púrpura palpável, mais em membros inferiores, febre, artralgia, dor abdominal, glomerulopatia (ação de IgA) com plaquetas normais.
Quais causas de alterações na função plaquetária (adquiridas e hereditárias)?
Hereditárias:
-Bernard-Soullier = deficiência de GPIb + macroplaquetas
-Glanzzman = deficiência da GP IIb/IIIa
transfundimos plaquetas
Adquiridas = uremia, uso de fármacos (AAS, etc), paraproteinemias (MM, waldestron), CEC etc
Quais os tipos, quadro e diagnóstico da doença de von willebrand?
Tipo I (85%) = redução leve na quantidade do fator. Geralmente exames normais Tipo II = quantidade normal, alteração na função = TS alargado Tipo III (5%) = redução grande na quantidade = sintomas graves = TS alargado. Geralmente tá associado com deficiência do fator de coagulação VIII (normalmente é protegido da degradação pelo FVW). = hemofilia A = alarga TTPA *Dx = dosar FVW; posso ver qualidade com teste de ristocetina; Quadro = defeitos na hemostasia primária +/- alargamento de TTPA
Qual distúrbio da hemostasia hereditário mais comum?
Doença de von willebrand. Geralmente tem história familiar
Como tratar doença de von willebrand?
Desmopressina (DDAVP) = estimula liberação do fvw.
Repor fator VIII (vem com FVW junto)
Quais exames avaliam a hemostasia secundária?
- TTPA = avalia via intrínseca da coagulação (fatores VIII, IX e XI principalmente). Normal é até 35s (ou 1 =relação com controle).
- TP = avalia via extrínseca da coagulação (principalmente fator VII). Normal é até 14s (ou 1)
- INR é o TP normalizado porque no TP usamos colágeno e pode variar entre laboratórios etc
- Fibrinogênio avalia a via comum pois é o fator mais consumido (é o fator I). VR > 100
- Tempo de trombina avalia a função do fibrinogênio (disfibrinogenemia) caso a quantidade esteja normal (porque também altera se hipo/afibrinogenemia)
Como é a via intrínseca da coagulação?
Via intrínseca: (depende de carga negativa = ex colágeno in vivo). TTPA
-Fator XI -> XIa -> IX -> IXa -> XIII -> XIIIa -> X (via comum)
*também tem participação da calicreína e pró-calicreína, mas n causam sangramentos na vida real se estiverem alterados
Fatores + importantes = VIII, IX e XI
Como é a via extrínseca da coagulação?
Via extrínseca: depende do fator tecidual. TP (INR)
- FT + fator VII -> cálcio -> VIIa -> X (via comum)
- fator + importante = VII
Como é a via comum da coagulação?
Via comum
X -> Xa -> fator V e Ca -> Pro trombina (II) -> Trombina (IIa) -> Fibrinogênio (I) -> Fibrina (redes de fibrina).
*a fibrina fica “pregada” com a ajuda do fator XIII
*Fatores da via comum = V, II, X, I (viixi…)
Quais condições alteram a via intrínseca da coagulação?
Via intrínseca:
- Hemofilias A, B e C
- Uso de HNF
- Anticorpos contra fatores = hemofilia adquirida
Quais os tipos de hemofilia e os fatores relacionados?
- Hemofilia A = fator VIII (+ comum)
- Hemofilia B = fator IX
- Hemofilia C = fator XI
- Quadro de hemartrose, edema articular, dor etc
- Bem mais comum em homens porque é ligado ao X
- Repomos os fatores
- Principal causa de morte é SIDA
Quais condições alteram a via extrínseca da coagulação?
- Deficiência hereditária do fator VII = raríssimo
- Deficiência de vitamina K (pode ser uso de cumarínico, colestase que reduz absorção)
- Insuf hepática (todos os fatores menos o VIII são produzidos no fígado, mas o VII é o que tem a meia vida mais curta, por isso é o que sofre primeiro e altera TP)
- Desordem hemorrágica do recém-nato e paciente debilitado com ATB = deficiência de vitamina K
- anticoagulantes proteína C e S e antitrombina tb são produziadas no fígado daí a insuficiência hepática predispondo a trombose e CIVD
Quais os fatores relacionados a vitamina K?
II, VII, IX e X; proteína C e S (são anticoagulantes, por isso quando fazemos vit K no início pode ter atividade pró-coagulante! = necrose cutânea hemorrágica pela trombose)
Como diferenciar coagulopatia na colestase da insuficiência hepática? Qual conduta?
Administramos vitamina K. Caso ocorra melhora o problema era só a colestase; se não, é da insuficiência hepática mesmo -> fazemos plasma fresco congelado
Quais condições alteram a via comum da coagulação?
CIVD
Qual o mecanismo da CIVD? Causas? Conduta? Lab?
-Causas: sepse, politrauma, grandes queimados, DPP, malignidades…
-Na CIVD pela lesão endotelial ocorre liberação de fator tecidual que ativa as plaquetas causando plaquetopenias e formação de trombos
-Conduta = suporte, tratar causa e repor crioprecipitado e plasma fresco congelado e plaquetas se <50.000
Lab: hipofribrinogenemia, aumento dos produtos de degradação da fibrina (D-dímero), alargamento do TP e TTPA, aumento do tempo de trombina, plaquetopenia, aumento do tempo de sangramento, hemólise microangiopática
-IRA, gangrena, alterações do sensório, waterhouse friedrichsen (suprarrenal, meningoccocemia)
Qual mecanismo de ação das heparinas? Como monitorar seu uso? Existe antídoto? Qual alvo?
As heparinas aumentam a atividade da antitrombina, inibem fator IX, XI e X. A HBPM, por ser menor, não consegue envolver a antitrombina e só inibe mesmo fator X
A HNF depende da ação proteica que varia entre as pessoas, portanto monitorar com TTPA e alvo é 1,5-2,5. HBPM não depende de proteínas e não precisamos monitorar.
*Antídoto = protamina, mas funciona melhor pra HNF. Fazemos 1mg pra 1 da HBPM e 1mg de protamina pra 100 da HNF.
Qual mecanismo de ação da varfarina? Como monitorar seu uso? Qual alvo?
A varfarina é um cumarínico = antagonista da vitamina K. Alarga o TP e alvo da anticoagulação é entre 2-3,5
Como agir em caso de sangramentos com uso de varfarina? E na reversão pra cirurgia eletiva? E cirurgia de urgência?
- Se for sangramento leve ou INR >9, suspendemos a droga e fazemos vit K via oral.
- Se for sangramento grave ou reversão pra cirurgia, suspendemos a droga, fazemos complexo protrombínico (II, VII, IX e X) e vit K IV
- Na cirurgia eletiva, temos que suspender cerca de 5 dias antes e queremos INR <1,5 pra liberar pra cirurgia. Se pessoa tiver alto risco de trombose, substituimos por heparina e supendemos horas antes
Qual mecanismo dos novo anticoagulantes? Quais são eles? Como monitorar? Como reverter?
-Rivaroxaban (xarelto) = inibidor do fator Xa
-Dabigatran = inibidor da trombina
Não precisam ser monitorados
Dabigatran tem antídoto = idarucizumab
rivaroxaban = carvão ativado pra reduzi absorção, antifibrinolíto (ac tranexâmioc) e complexo protrombínico porque já vem ativado
Qual mecanismo de ação dos trombolíticos?
Trombolíticos aumentam atividade da plasmina, que faz fibrinólise. Temos estreptocinase, alteplase.
Qual conteúdo do plasma fresco congelado? Quando usar?
Contém todos os fatores de coagulação. Usar na CIVD, insuf hepática
Qual conteúdo do complexo protrombínico? Quando usar?
Complexo protrombínico = II, VII, IX, X Usar nas alterações da vitamina K etc
Qual conteúdo do crioprecipitado? Quando usar?
Crioprecipitado = fibrinogênio, fator de von willebrand, fator VIII. Usar na CIVD, hipofibrinogenemia
Qual condição em que as provas laboratoriais estão normais mas há sangramento? Como diagnosticar e tratar?
Deficiência do fator XIII. Diagnosticar com teste de solubilidade da ureia. TTO com plasma fresco congelado
Quais indicações de transfusão de concentrado de hemácias? Qual aumento do Hb?
Transfundir se
-sangramento significativo (1500ml = 30%)
-Hb <7 com sintomas tipo ICC, angina etc ou <9 se comorbidades
Aumento de 1g a cada bolsa
Quais indicações de transfusão de concentrado de plaquetas? Qual a diferença para aférese? Qual dose e aumento esperado?
- <50.000 com sangramento
- <20.000 com febre em pacientes fazendo QT etc
- <10.000
*queremos >100.000 para neurocirurgias e olftamológicas e >50.000 para qualquer procedimento invasivo
Fazemos 1 unidade a cada 10kg, em média 6 unidades por pessoa. A aférese são plaquetas adquiridas de um mesmo doador, uma unidade equivale a 6 unidades normais. Esperamos aumento de 5-10.000 em 24h ou 2000/unidade
No sistema ABO, qual doador universal, receptor universal, qual tipo que só recebe dele mesmo?
AB = receptor universal
O = doador universal
O boombay = só pode receber dele mesmo porque tem anticorpo anti-H (todos grupos tem antígeno H menos ele)
Quais testes são feitas com as bolsas de sangue para doação? (3)
- Tipagem sanguínea (em 2 etapas)
- Pesquisa de aloanticorpos
- Prova cruzada
Quais práticas podem ser realizadas nas bolsas de sangue para reduzir reações e quando fazê-las?
- Leucodepleção = retira parte dos leucócitos. Feito de rotina. Usado para evitar reação HLA (=antígeno leucocitário humano) reação febril. Também evita CMV por vírus fica nos leucócitos
- Lavagem = retira o soro. Usado para evitar reação alérgica em quem já teve
- Irradiação = retira resto dos leucócitos que sobraram. Só destrói células nucleadas, por isso ficam as plaquetas e hemácias. Evita doença do enxerto vs hospedeiro e é usado em muito imunossupressos ou transfusão de parentes de 1 grau (porque sistema imune meio que deixa passar e aí pode rolar doença do enx vs hosp)
Qual reação pós-transfusional mais comum?
Reação febril não hemolítica. Ocorre logo após. É reação dos anticorpos do receptor contra doador. Interrompemos, fazemos antitérmico, ótimo prognóstico
Qual reação pós-transfusional mais letal? Qual quadro?
TRALI = lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão. Quadro é EAP não cardiogênico. Começa durante infusão ou horas após. É reação dos anticorpos do doador para o receptor. FR é sangue doado por multíparas
Como evitar hemólise pós transfusional? Qual quadro?
É um erro de tipagem, evitamos fazendo corretamente. Mais comum é sistema ABO. Quadro de dor no local da infusão, febre, hipotensão, hemólise, IRA, CIVD… Coombs direto +
Hiperhidratar + furosemida/manitol
Como evitar reação alérgica pós transfusional? Qual conduta?
Fazendo lavagem. Se for leve, só urticária, paramos, fazmoe santi-histamínico e podemos continuar. Se for grave, anti-histamínico e adrenalina e não retomamos.
*deficientes de IgA só pode receber de deficientes de IgA
Quais reações não imune podem ocorrer após transfusão de sangue?
Sobrecarga volêmica; Hipercalemia (K é liberado nas bolsas mais antigas), hipocalcemia, alcalose (citrato usado quela Ca); Hipotermia; Diluição de plaquetas e fatores de coagulação se transfundir só CHA; hemossiderose secundária…
Quais causas mais comuns de trombocitose?
Infecção e anemia ferropriva
Quais infecções são rastreadas nas bolsas de sangue?
HTLV, HIV, Hep B e C, chagas, sífilis, malária em áreas endêmicas, CMV se (transplante de órgãos ou transplante para RN) IgG CMV negativo
Qual fator de coagulação mais consumido na hemostasia?
Fibrinogênio
Quais mecanismos anticoagulantes do corpo?
Proteína C e S; inibidor do fator tecidual; ativador de plasminogênio (converte plasminogênio em plasmina = faz fibrinólise)
