Leucemias Flashcards
Definição de Leucemias
Leucemias são um grupo de doenças caracterizadas pelo acúmulo de leucócitos malignos na MO e no sangue.
Classificação das leucemias
As leucemias são classificadas em quatro tipo: agudas e crônicas, que por sua vez, se subdividem em linfoides ou mieloides.
Quais são as principais consequências do acúmulo desses leucócitos anormais?
Essas células anormais causam sintomas por insuficiência da MO (anemia, neutropenia, trombocitopenia) e infiltração de órgãos (fígado, baço, linfonodos, meninges, cérebro, pele ou testículos).
Prevalência das leucemias em cada faixa etária
LMA: adultos
LLA: crianças
LLC: idosos
Qual é a leucemia mais prevalente no mundo?
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mais comum no ocidente
LLC
Fisiopatologia das leucemias
Mutação (deleção, translocação, ganho cromossomial…) –> expressão de proto-oncogenes –> multiplicação celular –> leucemia
Aguda: célula progenitora (BLASTOS)
Crônica: célula madura
Fisiopatologia da Leucemia aguda
Mutação com bloqueio precoce na maturação e estímulo à proliferação: blastos em excesso!
Evolução clínica e laboratorial da leucemia aguda
- Proliferação de blastos (clone leucêmico): febre
- Ocupação da medula: pancitopenia, dor óssea
- Corrente sanguínea (leucemização):
- leucocitose por blastos;
- risco de leucostase (sangue fica mais espesso): cefaleia, borramento visual, priapismo, dispneia - Infiltração tecidual: hepatoesplenomegalia, pele, SNC, gengiva, órbita, lifonodo, testículo…
Aumento fo DHL
Diagnóstico de leucemia aguda
- Maior ou igual a 20% de blastos na MO
- Biópsia: celularidade (%)
- Aspirado (mielograma): tipos celulares (morfologia)
Achados clínicos da LMA
• Idade: adultos
• Clínica clássica de uma leucemia aguda: astenia (anemia), febre (leucopenia), petéquias e equimose (plaquetopenia), leucostase/ infiltração (hepatoesplenomegalia, pele…)
• Clínica mais específica: depende do subtipo;
- Cloroma (M2: mais comum);
- CIVD (M3 - tto: ATRA)
- Hiperplasia gengival (M4 e M5)
Laboratório:
• Anemia (normocítica e normocrômica) + plaquetopenia
• Leucometria variável (leucocitose é comum, mas pode haver leucopenia)
• Blastos no esfregaço do sangue periférico (> 5% na periferia)
Fatores predisponentes para as leucemias
Irradiação ionizante
Derivados do benzeno
Síndrome mielodisplásica
Diagnóstico da LMA
- Maior ou igual a 20% de blastos na MO
- Blasto mieloide
- Morfologia: Bastonete de Auer
- Citoquímica: mieloperoxidase
- Imunofenotipagem: CD34, CD33, CD14, CD13
- Citogenética (FISH ou cariótipo): t(8,21) M2; t(15,17) M3; inv(16) M4
Tratamento da LMA
- Quimioterapia (citarabina, daunorrubicina):
• Indução
• Consolidação
- transplante de MO deve ser considerado para alguns pacientes
• Manutenção (apenas em M3)
• M3: tratamento específico → ácido transretinoico (ATRA)
- Síndrome de diferenciação ou síndrome ATRA - Tratamento de suporte (pancitopenia):
• Anemia: manter Hb maior ou igual 6-7 (maior ou igual 8-9 no cardiopata) –> 1 CHA (concentrado de hemácia) aumenta a Hb em 1,0
• Plaquetopenia: avaliar transfusão (1U/10kg) –> <10.000/mm3: sempre; <20.000: se febre ou infecção; < 50.000mm3: se sangramento ativo
• Leucopenia (risco: neutropenia febril!) –> tratar neutropenia febril - Síndrome de lise tumoral:
• liberação de K+: HIPERCALEMIA (alteração mais grave);
• liberação de fosfato: hiperfosfatemia, hipocalcemia; risco de nefropatia –> prevenção: HIDRATAÇÃO
• liberação de ácido úrico: aumento da uricemia; risco de nefropatia (prevenção: alopurinil, rasburicase; hidratação)
Marcadores de mau prognóstico da LMA
- Leucocitose > 50000
- Presença de CD34
- Subtipos M0, M1, M6 e M7
- Idade> 60 anos
Diagnóstico da neutropenia febril
Neutrófilos < 500/mm3 (segmentados e bastão) + 1 pico maior ou igual 38,3°C/ maior ou igual a 38°C por mais de 1h
Tratamento da neutropenia febril
- Tratamento ambulatorial:
- Expectativa de neutropenia < 7 dias; sem disfunção orgânica; sem manifestação GI
- ciprofloxacina + amoxicilina/clavulanato - Tratamento hospitalar:
- Cultura + ATB (anti-pseudomonas): cefepime
- Suspeita de Gram+ (ex.: infecção de pele, cateter, pulmão PA menor): + Vanco;
- sem melhora em 4-7 dias: + antifúngico
Subtipos de LLA
Linhagem T: T Linhagem B (mais comum): L1 (variante infantil), L2 (adulto), L3 (Burkitt-like)
Achados clínicos da LLA
• Idade: criança (câncer mais comum da infância)
- melhor prognóstico em crianças e pior prognóstico em adultos
• Clínica clássica de uma leucemia aguda: astenia (anemia), febre (leucopenia), petéquias e equimose (plaquetopenia), leucostase/infiltração (hepatoesplenomegalia, pele…)
• Clínica mais específica:
- dor óssea (80% dos casos)
- adenomegalia cervical ou generalizada em 75% dos casos
- acometimento do SNC e testículo
- febre neoplásica
- massas mediastinais no subtipo de células T do timo
Laboratório:
• Neutropenia + linfocitose
Diagnóstico da LLA
- Maior ou igual a 20% de blastos na MO
- Blasto linfoide
- Citoquímica: PAS (ácido periodico de Schiff)
- Imunofenotipagem: CD5, CD10, CD19, CD20 (linhagem B), CD3, CD7 (linhagem T)
- Citogenética (FISH ou cariótipo): t(12,21) / HIPERPLOIDIA (prognóstico bom); t(9,22): cromossomo Philadelfia (prognóstico ruim)
Tratamento da LLA
- Tratamento específico: quimioterapia envolvendo profilaxia em SNC
- Profilaxia do SNC: Metrotexato intratecal; radioterapia com 12 Gy se risco de recidiva
- Avaliar leucemia meningea antes → radioterapia com 24 Gy - Tratamento de suporte (pancitopenia)
- Síndrome de lise tumoral
Fisiopatologia da Leucemia Crônica
Bloqueio tardio na maturação + proliferação: formas celulares adultas em excesso!
Visão geral da LMC
- Doença clonal da célula progenitora hematopoética.
- Presença do cromossomo Filadélfia (Ph)
- 15% das leucemias
- Homens, brancos, após 5ª década de vida
- Único fator de risco conhecido é a radiação ionizantes.
Evolução clínica e laboratorial da leucemia crônica
- Acúmulo de células maduras
- Corrente sanguínea (leucemização): leucocitose por células adultas; risco de lecostase
- Infiltração tecidual: baço, fígado e linfonodo
Diagnóstico da LMC
• MO ou sangue periférico Leucocitose neutrofílica • Células mieloides em várias fases de maturação. • Basofilia. • Pesquisa do gene BCR/ABL por PCR • Citogenética: Cromossomo Philadelfia
Achados clínicos e laboratoriais da LMC
- 20-50% assintomáticos
- Febre, perda ponderal, astenia, sudorese noturna
- Esplenomegalia de grande monta
- Anemia (50%)/ trombocitose
- BASOFILIA e eosinofilia
- Neutrofilia acentuada com desvio para esquerda –> infecção não é frequente!!!
- Fosfatase leucocitária BAIXA (diferente da reação leucemoide)
- Síndrome de Leucostase
Diagnóstico diferencial:
- Reação leucemoide (uso de corticoide): leucocitose neutrofílica > 25000
Fase crônica da LMC
• Fadiga, perda de peso, sudorese, febrícula, palidez, esplenomegalia.
• Diagnóstico por exames de rotina em assintomáticos.
• Intensidade dos sintomas depende da leucocitose e organomegalias.
• Esplenomegalia: > 80% dos casos, desconforto abdominal, compressão nas vísceras ocas (distúrbios digestivos), infarto esplênico.
• Hepatomegalia discreta a moderada.
• Hiperviscocidade (raras): ocorre quando o número de leucócitos está muito aumentado → priapismo, zumbido, alterações visuais.
• Celularidade
- Série branca > 10:1 série vermelha
• Hemograma:
- Leucocitose 25.000 - 400.000/µL ou maior;
- Granulócitos em todas as fases de maturação;
- Predomínio de mielócitos;
- Basofilia;
- Anemia: normocítica e normocrônica;
- Plaquetas: normais ou aumentadas;
- DHL aumentado;
- Ácido úrico aumentado.
• Medula óssea:
- Hiperplasia granulocítica: morfologia normal;
- Blastos < 10%;
- Pode ocorrer monocitose absoluta
Fase acelerada da LMC
- Resistência a terapêutica citorredutora, aumento da esplenomegalia, da basofilia e de blastos.
- Trombocitose ou trombocitopenia.
- Mielofibrose.
- Evolução clonal genética.
- Podem ser assintomáticos.
- Febre, sudorese noturna, perda ponderal e dores ósseas.
• Critérios da fase acelerada (não há consenso):
- Blastos (SP ou MO) > 5 ou 10-29%;
- Basófilos ≥ 20%;
- Plaquetas > 1.000.000 ou < 100.000;
- Leucócitos > 100.000/ duplicação < 5 dias / difícil controle;
- Anemia sem resposta ao tratamento.
Crise Blástica na LMC
- Blastos > 20% MO ou SP.
- Febre, sudorese noturna, anorexia, perda ponderal, dores ósseas.
- Piora da esplenomegalia.
- Infiltração extramedular: pele, linfonodos, ossos e SNC.
- Sobrevida de 3 a 6 meses sem tratamento adequado.
- Pode ocorrer sem passar pela fase acelerada.
Evolução da LMC
• Fase crônica: pouco sintomática, 3 a 5 anos
• Fase acelerada: mais sintomática, meses
• Crise blástica: fatal
- Causa mais comum de óbito
Diagnóstico da LLC
MO ou sangue periférico:
- Linfocitose (> 5000) + linfócitos B CD5 (citometria de fluxo)
- Linfocitose persistente (≥ 3 meses) > 10000/ mm3 + aspirado de medula óssea > 30% de linfócitos
- Linfocitose persistente (≥ 3 meses) > 5000 + CD19, CD20 e CD23 + CD5
Tratamento LMC
• Inibir a tirosina quinase
- Imatinibe (gleevec)
- Efeitos colaterais: náusea, diarreia, erupções cutâneas, cãibras e alterações transitórias das transaminases.
- Inibidores da tirosina quinase de 2ª geração (quando imatinibe falhar): dasatinibe e nilotinibe
• Transplante de MO
- Falhas aos inibidores: < 60 anos
Causa da LLC
Acúmulo da linhagem linfoide adulta (LINF B- CD5)
Achados clínicos da LLC
Idade: idosos > 60 anos
- Hipogamaglobulinemia: infecções frenquentes (sinusite, pneumonia)
- Linfonodomegalia
- Casos graves: anemia e plaquetopenia
Laboratório:
• Linfocitose (> 5000)
• Anemia (AHAI ou infiltração)
• Plaquetopenia (Evans ou infiltração)
Sangue periférico: smudge cells
Estadiamento de Rai
0: linfocitose I: + linfonodomegalia II: + hepatoesplenomegalia III: anemia não hemolítica IV: + plaquetopenia
Estadiamento de Binet
A: Linfocitose + < 3 áreas acometidas
B: Linfocitose + maior ou igual 3 áreas acometidas
C: Anemia (Hb < 10) ou plaquetopenia
Tratamento da LLC
- Tratamento para estadiamento III e IV de Rai e C de Binet
- Pesquisa de mutações, como IGHV, TP53, del(17p), para decisão terapêutica
