Anemias Flashcards
Local da hematopoiese no adulto
Medula óssea vermelha - ossos longos, ossos da pelve, crânio, esterno, costela
Principais elementos para eritropoiese
- Eritropoietina (rins) - estímulo
- Ferro - hemoblogina
- Ácido fólico/ vitmanina B12 - síntese de DNA
Etapas da eritropoiese
Pró-eritroblasto Eritroblasto basofílico Eritroblasto policromático Eritroblasto ortocromático Reticulócito Hemácias
Meia vida das hemácias
120 vias
Local da hemocaterese
(destruição fisiológica
Baço
Estrutura da hemoglobina
- Grupo heme - ferro (ferropriva, doença crônica) + protoporfirina (anemia sideroblástica)
- Globulinas - 2 cadeias alfa e duas cadeias beta –> defeito quantitativo: talassemia
Anemias relacionadas a defeitos na formação da hemoglobina
Anemia microcítica (menor VCM) e hipocrômica (menor HCM)
- ferroprova, doença crônica, sideroblástica e talassemia
Hemograma: valores normais da série vermelha
aaa
Como investigar uma anemia inicialmente?
- Reticulócitos
- 1 Hiperproliferativa (medula consegue responder) - reticulocitose (> 2%) - anemia hemolítica, sangramento agudo
- 2 Hipoproliferativa (medula não consegue responder) - sem reticulocitose (menor ou igual a 2%) - anemias carenciais, anemia da doença crônoca, anemia sideroblástica
- Morfologia da hemácia (tamanho: VCM/ cor: HCM)
- VCM: micro/normo/macro… cítica
- hipo/normo/hiper… crômica
Cite as anemias hipoproliferativas
Feropriva
Doença crônica
Megaloblástica
Sideroblástica
Ciclo do ferro
Absorção - delgado proximal
Transferrina - transporta o ferro até a medula óssea
Ferritina - estoque de ferro
A mucosa intestinal é um importante compartimento armazenador
(estoque) de ferro.
A descamação das células da mucosa intestinal é a principal via de eliminação do ferro e de proteção contra uma sobrecarga dietética.
Causa da hemocromatese
Hiperabsorção de ferro
“ o ferro depois que entra, não sai mais…”
Exame laboratorial (cinética do ferro e hemograma) na anemia ferropriva
- Diminuição da ferritina < 30 (N: 30 - 100 ng/mL)
- Aumento da transferrina; aumento do TIBC > 360 (N: 25 - 360 mcg/dL)
- Dimunição do Ferro sérico < 30 (N: 60 - 150 mcg/dL); diminuição da saturação de transferrina < 10% (N: 20-40%)
- Anemia
- normo/normo (início)
- micro/hipo (clássico) - Aumento do RDW (N: 10-14%) - anisocitose
- Aumento das plaquetas (trombocitose) - mesma linhagem das hemácias
1, 2 e 3 - Cinética do ferro
4,5 3 6 - Hemograma
Quadro clínico da anemia ferropriva
Síndrome anêmica
- palidez, astenia, cefaleia, angina
Carência nutricional
- qualquer carência: glossite, queilite angular
- carência de ferro: perversão do apetite (gelo e terra), coiloníquia (unha em colher), disfagia (Plummer-Vinson)
Principal causa da anemia ferropriva
Sangramento crônico
Causas de anemia ferropriva
Crianças: prematuridade, desmame, ancilostomíase…
Adultos: gravidez, hipermenorreia, má-absorção (doença celíaca), perda crônica de sangue pelo TGI
Tratamento da anemia ferropriva
- Investigar a causa (e tratá-la…)
- Repor ferro (sulfato ferroso: 20% é Fe elementar)
- Dose: 120-200 mg/dia de Fe elementar (60mg, 3-4x/dia)
* criança: 3-5 mg/kg/dia de Fe elementar
- Resposta: RETICULÓCITOS (pico: 7-10 dias)
- Normaliza: +- e meses
- Duração: + 6 meses/ ferritina > 15-50 ng/mL
Estimulantes da absorção de ferro não heme
- Ácido ascórbico (vitamina C);
- Outros ácidos orgânicos (cítrico, málico);
- Proteínas da carne.
Inibidores da absorção de ferro não heme
- Fitatos (presentes em fibras dietéticas e cereais);
- Compostos fenólicos (encontrados em bebidas como chá
preto, mate, café e refrigerantes); - Fosfato (presente em ovos e leite);
- Proteínas dos ovos (albumina) e leite (caseína);
- Aditivos (EDTA);
- Minerais (Ca, Zn, Cu, Co, Mn).
Causas da anemia da doença (inflamação) crônica
Infecção - tuberculose
Inflamação - lúpus, AR
Neoplasia
Visão geral da fisiopatologia da anemia da inflamação crônica
Estados inflamatórios e neoplásicos promovem a liberação de citocinas (IL-1, IL-6, TNF-alfa e IFN-gama) que levam às seguintes consequências:
- Redução da vida média das hemácias para cerca de 80 dias (N: 120 dias);
- Redução da produção renal de eritropoetina;
- Menor resposta dos precursores eritroides à eritropoetina;
- “Aprisionamento” do ferro em seus locais de depósito (principal).
Explique o papel das principais interleucinas envolvidas na anemia da inflamação crônica
Inflamação –> produção de IL-6 (macrófagos do baço) –> estimula a produção de HEPCIDINA (fígado) –> inibição da síntese de ferroportina (redução na absorção intestinal de ferro) e “aprisionamento” do ferro no interior dos macrófagos e demais locais de depósito –> eritropoiese restrita em ferro
IL-1: estimula a síntese de lactoferrina (compete com a tranferrina pelo ferro) –> medula óssea não recebe ferro
IFN-gama: promove apoptose e down-regulation dos receptores de EPO nas células da medula óssea
Exames laboratórias na anemia da doença crônica
- Ferro sérico: diminuído
- Saturação transferrina: diminuída ou normal
- TIBC: dimuído!!!
- Ferritina: aumentada!!!
- VCM e HCM: normo/normo e depois micro/hipo
Tratamento da anemia da doença crônica
Tratar a doença de base!!!
Fisiopatologia da anemia megaloblástica
- Deficiência da vitamina B12 ou ácido fólico
- Síntese de DNA diminuída
- Anemia (possível pancitopenia): macrocítica (VCM > 110)
- Neutrófilos hipersegmentados
- Eritropoiese ineficaz: destrói precursos (lembra hemólise: aumenta LDH, BI)
Metabolismo do ácido fólico
- Absorção no delgado proximal (forma inativa)
- Transformação do ácido fólico inativo em ativo pela B12
- B12 também tranforma a homocisteína em metionina no mesmo processo
Causas da deficiência de folato
- Má nutrição: alcoolismo
- Necessidade aumentada: gestante, hemólise crônica
- Diminuição da absorção
- Diminuição da regeneração:
Causas da deficiência de folato
- Má nutrição: alcoolismo
- Necessidade aumentada: gestante, hemólise crônica
- Diminuição da absorção: doença celíaca, fenitoína
- Diminuição da regeneração: metotrexato
Metabolismo da vitamina da B12 (cobalamina)
Estômago (célula parietal): - acidez: libera B12, que se liga ao LIGANTE R (saliva) - produz fator intrínsico (FI) Duodeno (enzimas - pâncreas) - Separa B12/Ligante R - Liga B12/FI Íleo distal - Absorve B12/FI
Causas de deficiência de B12
- Vegetariano estrito/Veganos
- Anemia perniciosa (anti-célula parietal e FI)
- Gastrectomia
- Pancreatite crônica
- Doença ileal (Crohn, BK…)
- Metformina
Quadro clínico da anemia megaloblástica
- Síndrome anêmica
- Carência nutricional:
- glossite, queilite e DIARREIA
- deficiência de B12: SÍNDROME NEUROLÓGICA - degeneração combinada da medula (cordão posterior + feixe piramidal lateral)
* na def de B12 o ÁCIDO METILMALÔNICO não é convertido em succnil-CoA –> o excesso do ácido gera toxicidade neuronal
Exame laboratorial na anemia megaloblástica
- Anemia macrocítica (VC< > 100-110)/ neutrófilo plurisegmentados
- Diminuição de plaquetas e leucócitos (pancitopenia leve)
- Aumento do LDH e BI (lembra hemólise)
- Aumento da homocisteína: defciência de folato e B12
- Aumento do ácido metolmalônico: defciência de B12!!!
Tratamento da anemia megaloblástica por deficiência de B12
Reposição de B12 por via parenteral (IM)
Cuidados: hipocalemia
Tratamento da anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico
Reposição de ácido fólico 3-5mg/dia VO
Cuidados: hipocalemia
Cuidados no tratamento da anemia megaloblástica
- Hipocalemia
- Reposição de ácido fólico pode mascarar deficiência de B12 (melhora anemia, mas não o quadro neurológico)
Principais característica da anemia sideroblástica
- Deficiência de protoforfirina
Causas da deficiência de protoporfirina
- Hereditária
- Aquirida (álcool, diminuição de B6, chumbo)
Exame laboratorial da anemia sideroblástica
- Anemia microcítica/hipocr^mica (hereditária0
- Ferro sérico: aumentado
- Ferritina: aumentada
- Saturação de transferrina: aumentada
RISCO DE HEMOCROMATOSE
Hematoscopia e mielograma na anemia megaloblastica
Acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária
- Aspirado de MO (mielograma): sideroblastos em anel
- Sangue periférico (hematoscopia): corpúsculos de Pappenheimer
Tratamento da anemia sideroblástica
Reposição de B6
Diferenças entre hemocaterese e hemólise
- Hemocaterese: fisiológico
2. Hemólise: patológico
Mecanismos da hemólise compensada
- Hiperplasia de medula (anemia por hemólise –> hipóxia renal –> aumento da EPO –> hiperplasia da medula –> reticulocitose)
- Estoques adequados de Fe, B12 e folato
- hemácia morre com > 20 dias
Causas de reticulocitose
Anemias hemolíticas
Sangramento aguso
Melhora da ferropriva
Aumento da BI e diminuição da haptoglobina são indicativos de…
Hemólise
Protoporfirina –> BI
Globina (tóxica para os tecidos) –> haptoglobina (enzima que se liga a globina para inativá-la)
Quadro clínico da anemia hemolítica
- Síndrome anênmica
- Esplenomegalia
- Icterícia leve
- Hemoglobinúria
- Cálculo biliar de bilirrubinaro de cálcio (aparece no RX de abdome)
Exame laboratorial na anemia hemolítica
- Anemia normo, VCM aumentado
- RETICULOCITOSE = policromatofilia
- Aumento do LDH e da BI
- Diminuição da haptoglobina
Complicações das anemias hemolíticas
Crises anêmicas agudas:
- Anemia + reticulocitopenia
- Crise aplásica (parvovírus B19; tto de suporte e transfusão)
- Crise megaloblástica (diminuição de ácido fólico; tto uso de ácido fólico diariamente) - Anemia + injúria renal aguda (IRA)
- Hemólise aguda grave (def. G6PD, aranha Loxocelles; hemoglobinúria maciça com lesão renal; NTA com IRA oligúrica) - Anemia + esplenomegalia
- Sequestro eslênico (anemia falciforme)
Tipos de hemoglobina
HbA (2 alfas + 2 betas) - 97%
HbA2 (2 alfas + 2 deltas) - 2%
HbF (2 alfas + 2 gamas) - 1%
Qual a diferença genética da Hb na anemia falciforme e no traço falcêmico?
- Mutação no cromossomo 11
- Anemia falciforme
- Beta mutante de pai e de mãe - BetaS
- Homozigoto HbS - Traço falcêmico
- Heterozigoto AS
- Beta mutante de um dos pais
Fisiopatologia da anemia falciforme
Como ocorre a polimerização e afoiçamento da HbS e quais são as consequências?
- Desoxigenação ou desidratação –> polimerização –> hemácia afoiçada (drepanócito) –> recebe O2 do pulmão –> volta para sua forma normal –> depois de 15 dias esse afoiçamento é irreversível
- Libera na sua superfície moléculas de adesão –> fica grudenta
- O fluxo sanguíneo torna-se turbilhonar (era laminar) –> lesão endotelial
Quadro clínico da anemia falciforme
Até 6 meses: predomina a HbF - assintomático
> 6 meses: predimina a HbS - aparece a clínica
Crises vaso-oclusivas agudas
Disfunções crônicas (óssea e renal)
Desencadeantes de crises vaso-oclusivas agudas
Desencadeantes:
- infecção, cirurgias, desidratação, frio, menstruação, gestação, álcool
Diferenças
Síndrome Mão Pé x Crise Óssea
Crises vaso oclusivas Anemia Falciforme
Síndrome Mão Pé
Idade: até 2-3 anos
Local: extremidades
Clínica: edema (dactilite falcêmica- isquemia do osso e medula)
Rx: normal
Frequentemente a primeira manifestação da criança falciforme
Crise Óssea Idade: >3 anos Local: Ossos longo Clínica: dor sem dactilite Rx: normal
Diferenças
Síndrome Mão Pé x Crise Óssea
Crises vaso oclusivas Anemia Falciforme
Síndrome Mão Pé
- Idade: até 2-3 anos
- Local: extremidades
- Clínica: edema (dactilite falcêmica- isquemia do osso e medula)
- Rx: normal
Crise Óssea
- Idade: > 3 anos
- Local: Ossos longo
- Clínica: dor sem dactilite
- Rx: normal
(Crises vaso oclusivas da Anemia Falciforme) SEQUESTRO ESPLÊNICO Definição diagnóstica? Fisiopatologia? Tratamento?
Anemia + Esplenomegalia -até 5 anos de vida
Baço é hiperosmolar –> polimeriza/afeiçoamento –> “engarrafamento de drenagem venosa” –> congestão esplênica / ação de macrófagos (hemólise) –> mais polimerização –> isquemia esplênica –> infartos/necrose –> fibrose –> AUTO ESPLENECTOMIA
Após os 5 anos o paciente já não tem mais baço
Após 1º sequestro –> ESPLENECTOMIA + penicilina oral nas crianças (perda de órgão linfoide secundário) + ácido fólico (alta eritropoiese)
(Crises vaso oclusivas da Anemia Falciforme)
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
Quadro e principal diagnóstico diferencial?
Assim como na Pneumonia: Febre, tosse, dor torácica Expectoração purulenta Dispneia e/ou hipoxemia Diferença: Evolução rápida (36-48h) para SDRA
Anemia Falciforme + Febre –> Interna
(Crises vaso oclusivas da Anemia Falciforme)
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
Quadro e principal diagnóstico diferencial?
Assim como na Pneumonia: Febre, tosse, dor torácica Expectoração purulenta Dispneia e/ou hipoxemia Diferença: Evolução rápida (36-48h) para SDRA
Anemia Falciforme + Febre –> Interna
Conduta?
Paciente com Anemia Falciforme Febril
INTERNAÇÃO
Risco de síndrome torácica aguda (simula pneumonia)
Rico de parvovirose (simula virose comum)
Paciente evolui rapidamente e morre em casa
(Crises vaso oclusivas da Anemia Falciforme)
AVE
Distribuição etária de AVE isquêmico e Hemorrágico
AVE isquêmico - Crianças (Vaso complacente)
AVE hemorrágico - Adulto
Disfunções crônicas da Anemia Falciforme e apresentações
Disfunção óssea
- Ostenecrose (vértebra em boca de peixe)
- Osteomielite por: Salmonella (falciformes) / S. aureus (população geral);
- Artrite séptica por pneumococo
Lesão Renal
- Necrose da Papila
- GESF (esclerose de algum segmento)
- Ca Medular Renal
Visão geral do tratamento da anemia falciforme (3 momentos)
Agudo, Crônico e Transfusional
Tratamento AGUDO da anemia falciforme
Crises vaso-oclusivas
1) hidratação (cuidado para não hiper hidratar –> aumento de volume risco de ruptura de baço)
2) O2: se Sat<92%
3) Analgesia: Opioides
4) ATB: Beta-lactâmicos (parede celular! germes encapsulados! hipoesplenismos!) se (1) febre >= 38,5, (2) diminuição da PA, (3) Hb<5, (4) leuco >30.000
Tratamento TRANSFUSIONAL da anemia falciforme
Transfusão Simples
- Anemia sintomática / grave: Hb <5,5 (Cças), < 6 (adultos)
Transfusão de Troca (exsanguíneotransfusão)
- AGUDA: Quadros graves (STA e AVE)
- CRÔNICAS:
= cada2-3 meses p/ aqueles que não respondem à hidroxiuria
= ou prevenção 2a de STA e AVE;
= ALVO: Hb 9-10 e HbS <30%
Tratamento CRÔNICO da anemia falciforme
PREVENÇÃO ! ---------------------------- - Ácido fólico, - Vacinação, - Penicilina VO até 5 anos, - Atenção p/ febre --> INTERNAR ---------------------------- - Estimular HbF com Hidroxiureia (crises álgicas 2-3/ano, prevenção 2a de STA e AVE, anemia grave sintomática) (Ñ grávidas) ---------------------------- Transplante Medula Óssea - <16 anos de idade
Teste do pezinho em crianças com anemia falciforme?
Normal:
FA (Normal até 28 dias); Mais Hb fetal (F) que HbA (A)
AF (>= 30 dias), AFA2 (>=40 dias), AA (>=90 dias)
Doença falciforme: FAS: traço falciforme FS: Anemia falciforme (não produz HbA) Variantes falcêmicas FSC: Doença falciforme + hemoglobinopatia C FSA: Doença falciforme + beta-talassemia
