Lésions obstétricales du plexus brachial Flashcards
Définition des lésions obstétricales du plexus brachial (LOPB)
Des lésions du plexus brachial se produisant pendant l’accouchement qui amènent à une paralysie des muscles du MS
Quelle est l’incidence des LOPB ?
1,74/1000 naissances
Dans combien des cas les LOPB sont permanentes ?
10% à 18%
Le plexus brachial innerve quoi?
Innervation motrice et sensorielle du MS/ceinture scapulaire (ipsilatéral)
Quelles sont les deux façons de classifier les LOPB ?
- Selon les racines impliquées (Lésion haute basse et complète)
- Classification Narakas (Groupe I, II, III, IV)
Qu’est-ce qu’une lésion haute et quel est son autre nom ?
C5-C6 et avec ou sans C7
Autre nom: Paralysie d’Erb ou Erb-Duchenne
70-85% des cas
Qu’est-ce qu’une lésion complète et quel est son autre nom ?
C5-C6-C7-C8-T1
Autre nom: Paralysie d’Erb-Klumpke
10-25 % des cas
Qu’est-ce qu’une lésion basse et quel est son autre nom ?
C8- T1 et avec ou sans C7
Autre nom: Paralysie de Klumpke
5% des cas
Qu’est-ce que le groupe I de la classification de Narakas ?
C5-C6
Qu’est-ce que le groupe II de la classification de Narakas ?
C5-C6-C7
Qu’est-ce que le groupe III de la classification de Narakas ?
C5-C6-C7-C8-T1
(Toutes les racines)
Qu’est-ce que le groupe IV de la classification de Narakas ?
C5-C6-C7-C8-T1 (Toutes les racines) + Syndrome de Horner
Nommer 3 différences entre la classification selon les racines impliquées et la classification de Narakas
- Classification de Narakas distingue une lésion qui implique ou non C7
- Classification de Narakas distingue une lésion qui implique un syndrome de Horner ou non
- Classification de Narakas ne considère pas une lésion de C7-C8-T1 (lésion basse), probablement car elles sont plus rares
Quand se produit le mécanisme de blessure d’une LOPB?
Lors de l’accouchement
Comment peut se produire une LOPB? (2 causes possible)
On voit une augmentation forcé entre l’angle de l’épaule, la tête et le cou ce qui mène a une traction longitudinal sur les racines.
ÉTIOLOGIE 1
Dystocie de l’épaule dans 75% des cas : Il y a augmentation de cette angle à cause d’un problème de dégagement de l’épaule lors de l’accouchement. La tête passe, mais pas l’épaule.
Atteinte:
- Lésion haute/ Erb/ Erb-Duchenne | Groupe I, II
- Complète/ Erb-Klumpke | Groupe III, IV
ÉTIOLOGIE 2
Présentation du bras lors de l’accouchement qui mène à une traction longitudinal sur les racines
Atteinte:
- Lésion basse/ Paralysie de Klumpke
Quels sont les facteurs de risque d’une LOPB (du plus important au moins important) ?
- Dystocie de l’épaule (114x plus de risque)
- Macrosomie foetale: poids à la naissance > ou = 4000g (9,1x plus de risque)
- Diabète gestationnel (4,2x plus de risque)
- Accouchement instrumenté ex: forceps (3,8x plus de risque)
- Accouchement en siège (2,5x plus de risque)
Pourquoi est-il difficile de prévenir une LOPB ?
Difficile de savoir les facteurs de risque avant l’accouchement
Donner deux exemples d’association entre les facteurs de risques
- Diabète gestationnel = macrosomie foetale = dystocie de l’épaule et/ou accouchement instrumenté
- Accouchement en siège = accouchement instrumenté
Qu’est-ce qu’une neuropraxie ?
Étirement/compression du neurone
Sans bris de l’axone/envelope
Récupération spontanée
* Totale
* Premiers jours/semaines (jusqu’à un mois)
* Résolution de l’œdème.
Qu’est-ce qu’une axonotmèse ?
Bris de l’axone
Préservation complète/partielle de l’enveloppe
Récupération spontanée
* Partielle (uniquement)
* Lié au taux de repousse (axones) ≈ 1 mm/j
* Lésions hautes : 4-6 mois, jusqu’à 2 ans
* Lésions basses : 7-9 mois, jusqu’a 4 ans.
Qu’est-ce qu’une neurotmèse ?
Bris de l’axone et de l’enveloppe du nerf
2 genre de neurotmèse:
- Avulsion: Nerf arraché du point d’insertion
- Rupture: Nerf arraché à un point sur le trajet
Est-ce que la récupération d’une neurotmèse est possible sans chirurgie
Non
Aucune récupération sans chirurgie
La repousse n’est pas suffisante
Qu’est-ce qu’un névrome en continuité ?
- Croissance de tissu nerveux anormale (fibrome)
- Ce produit lors de la guérison d’une lésion (Donc on peut retrouver cela lors d’une autre lésion)
- Récupération dépend de l’intégrité du nerf.
V ou F: Le bébé pourrait avoir plus qu’un type de lésion
V
Plus d’une racine impliqué donc très rare une récupération spontané totale
V ou F: La récupération spontanée varie selon la lésion
V
Thomas un bébé de 3 mois avait une récupération totale de son LOPB apràs 3 semaies. Quel genre de lésion avait-il?
Neuropraxie
Quelles sont les déficiences de posture et autres déficiences secondaires liées à une paralysie haute / paralysie d’Erb ou Erb Duchenne / groupes I et II ?
Posture au repos (perturbation côté ipsilatéral)
Épaule : extension/rotation interne/adduction
Coude : extension
Avant-bras : pronation
Poignet : flexion/déviation cubitale
Doigts : flexion
Préhension : préservée
Sensibilité : peut être atteinte
Si C7 impliqué : faiblesse en extension du coude/doigts
Quels sont les muscles atteints en cas de lésion haute / paralysie d’Erb ou Erb-Duchenne / groupes I et II ?
Deltoïde
Biceps
Supraépineux, infraépineux
Long et court supinateur
Radiaux
Grand pectoral (chef sup)
Grand rond, grand dorsal
Longue portion triceps
Sous-scapulaire
Rond pronateur
Triceps
Palmaires
Extenseurs communs doigts
Extenseur propre du pouce
Quelles sont les déficiences secondaires liées à une lésion complète/ paralysie d’Erb-Klumpke / groupes IIII et IV ?
- Membre supérieur ipsilatéral impliqué
- Paralysie totale du MS+ perte de sensibilité;
- MS flasque;
- Œdème souvent présent à la main;
- Si avulsion de C4 : Paralysie du diaphragme (ispilatéral)
- Si avulsion de T1 : Pourrait avoir un Syndrome de Horner (ispilatéral)
Qu’est-ce que le Syndrome de Horner ?
Signal du nerf spinal T1 est coupé = Dommage chaine sympathique
- Glandes sudoripares affectées = Transpiration déficiente (hémi-visage)
- Muscle tarsal supérieur affecté = Affaissement de la paupière supérieure (ptosis)
- Pseudo-énophtalmie = Ptosis donne l’apparence d’une récession du globe oculaire
- Muscle dilatateur de la pupille affecté= Contraction de la pupille anormale (myosis)
- Manque de stimulation sympathétique perturbe développement des mélanocytes (pigmentation de l’iris) = Iris de différentes couleurs après 2 ans (exemple: si un iris est brun avec plus de mélanocytes, il peut devenir bleu donc manque de mélanocytes)
Résumé des signes et symptômes du Syndrome de Horner
Côté ipsilatéral
* Transpiration déficiente (hémi-visage);
* Affaissement de la paupière supérieure (ptosis);
* Apparence d’une récession du globe oculaire (pseudo-énophtalmie);
* Contraction de la pupille anormale (myosis);
* Iris de différentes couleurs après deux ans.
Quelles sont les déficiences secondaires liées à une lésion inférieure / paralysie de Klumpke ?
Côté ipsilatéral
* Main en griffe
* Coude en flexion si C7 impliqué
* Mouvements de l’épaule préservés (car C5 et C6 pas touché)
* Syndrome de Horner si avulsion de T1
Quels sont les muscles impliqués en cas de lésion inférieure / paralysie de Klumpke ? (À savoir)
- C8 : Fléchisseurs des doigts/interosseux/ cubital antérieur/lombricaux;
- T1 : Interosseux/grand pectoral chef inférieur/opposant du pouce;
- C7 : Triceps/palmaires/ Ext.communs des doigts/ext.propre du pouce/fléchisseurs propres du pouce
Rose, un bébé de 6 mois, présente un Syndrome de Horner. Quelle(s) classe(s) de lésion pourrait-elle avoir?
Groupe IV
Klumpke
Erb-Klumpke
Quelles sont les autres déficiences secondaires possibles en cas de LOPB ?
Motrice
* ↓ Force/amplitude articulaire active
* Altération du rythme scapulo-huméral
* Perturbation des réactions de protection
* Perturbation du développement des réactions/ajustements posturaux (asymétrie) sauf si lésion des 2 côtés
Musculosquelettique
* Contractures, ↓ l’amplitude articulaire passive.
Osseuse
* Hypoplasie/dysplasie de la tête humérale/de l’omoplate;
* Membre atteint parfois plus court.
* Déformation car squelette mou quand bb
Sensorielle
* Douleur
* Altération de la sensibilité du membre atteint
* Négligence du bras atteint
* Image corporelle perturbée.
Identifier trois limitations de mobilité porbable et pertinentes pour un enfant ayant une LOPB?
- Quatre pattes
- Saisir objet : important pour tout enfant
- Lancer/attraper
- Activités bimanuelles: avec un grand ballon
- Motricité fine: écrire
- Certains sports
- S’habiller
- Jouer
*varie selon l’atteinte
Exemples des performances qui pourraient être restreintes
Performances impliquant les deux MS
ex: Natation, Enfiler/Enlever chemise et pantalon
Qui fait le diagnostic de LOPB?
Médecin
mais le physiothérapeute a un rôle dans le processus diagnotique
Quel est le processus diagnostic?
1- Histoire (gestation/accouchement) + examen neuromusculosquelettique
2- Évaluation des lésions
* IRM de la moelle épinière cervicale et thoracique (C5-T1) et des structures environnantes (identifier/localiser des avulsions)
* Électrodiagnostics de stimulo-detection (évaluer le fonctionne des nerfs)
3-Diagnostic différentiel
* Neuroimagerie de l’encéphale (identifier tumeurs/lésions de l’encéphale)
* Radiographie (ex. identifier des fractures)
Quelles interventions médicales peuvent être réalisées ?
- Chirurgies nerveuses
- Chirurgies orthopédiques
- Injections de Botox
Qu’est-ce que la chirurgie nerveuse de reconstruction ?
- Remplacer la partie endommagée avec une greffe.
- Greffe = partie d’un autre nerf qui s’agit comme pont pour guider la repousse (souvent nerf saphène)
- Résection du névrome avant reconstruction.
- Chirurgie à 3-9 mois
Qu’est-ce que la chirurgie nerveuse de transfert ?
- Transfert d’une partie d’un nerf fonctionnel à un nerf non fonctionnel.
- Fait lorsqu’une greffe n’est pas possible (pas assez de tissus de greffe). Plusieurs lésion de plusieurs racines = pas assez de tissus
- En même temps qu’une reconstruction.
- Exemple: Transfert de la partie distale du nerf spinal accessoire au nerf suprascapulaire (C5 et C6)
- Favoriser le fonctionnement de l’épaule.
Quel est le pronostic suite aux chirurgies de reconstruction ?
- Succès dépend de l’étendue de la lésion
- Améliorations suivant la reconstruction dans les 6 premiers mois parfois jusqu’à 2 à 4 ans.
- Moins bonne amélioration de l’épaule si C7 est impliquée vs juste C5-C6
- Toutes racines = encore - bon pronostic
% de bon/excellent fonctionnement selon l’étendu de la lésion:
C5-C6: 80%
C5-C7: 60%
C5-T1: 20%
V ou F: un manque de flexion active au coude à 3 mois est un bon indicateur pour déterminer si un enfant doit avoir recours à une chirurgie nerveuse ?
Faux
- Pas de flexion active au coude à 3 mois peut donner sois un MS non- fonctionnel à long terme ou un MS fonctionnel à long terme
- Une flexion active au coude à 3 mois peut sois donner un MS fonctionnel à long terme ou un MS non-fonctionnel à long terme
Bref: UTILISER PLUS D’UN INDICATEUR
Qui devrait avoir une chirurgie nerveuse selon l’Hospital for Sick Children?
- Avulsion T1, le syndrome de Horner ou les deux = Chirurgie
- Sans #1 mais échec du Test score à l’âge de 3 mois = Chirurgie
- Sans #2 mais échec du test score à l’âge de 6 mois = chirugie
- Sans #3 mais échec du Cookie Test à l’âge de 9 mois = chirurgie
- Sans #4 mais échec de l’évaluation du mouvement de l’épaule à 9 mois (enphase sur l’amplitude articulaire active, en particulier en RE
SINON: PAS DE CHIRURGIE
Qu’est-ce que le Test score: échelle modifiée de l’Active Movement Scale?
Évaluation de la flexion/extension du coude
Évaluation extension du poignet, des doigts, du pouce
Si passe a 3 mois, refaire à 6 mois et si pas de progrès = chirugie recommandée
Qu’est-ce qu’un mauvais résultat au Test score: échelle modifiée de l’Active Movement Scale? (à savoir)
< 3,5/10
Qu’est ce que le Cookie Test à 9 mois? Quel est le score de réussite (à savoir)?
- L’évaluateur maintient le bras atteint à côté du tronc.
- Réussi = Le biscuit à sa bouche avec < ou = à 45 degré de flexion du cou
Valérie fait partie d’une équipe qui détermine le besoin d’une chirurgie nerveuse chez les bénés ayant une LOPB. Elle fait le cookie test avec Rose à l’âge de 9 mois. Rose a mangé le biscuit avec 60 degrés de flexion au cou. Quelle serait la prochaine étape?
Une chirugie nerveuse serait recommandée
Car pas -45 degré de flexion du cou
Quand fait-on les chirurgies orthopédiques ?
- Paralysie restante
- Déformation et contractures (marqué car croissance avec squelette mou)
- Difficultés dans les AVQ (ex. à rendre la main à la bouche) Doit être fonctionnel pour la participation
Quels sont les types de chirurgies orthopédiques?
- Allongement tendineux
- Transfert musculaire
- Ostéotomie (dérotation)
- Arthrodèse.
Pourquoi les injections de Botox sont utilisés ?
Afin d’améliorer une déficience de l’amplitude articulaire à cause d’un déséquilibre musculaire.
Comment fonctionnent les injections de Botox ?
- Affaiblir temporairement un muscle.
- Permettre l’antagoniste à contracter de façon plus efficace.
- Permettre un étirement du muscle ciblé.
Exemple:
- Injection grand pec + sous-scapulaire + grand dorsal + grand rond = favoriser RE et ABD
- Injection rond pronateur = favoriser supination
- Injection triceps= favoriser flexion coude
V ou F: Les chances de succès avec les injections de botox sont plus élevés chez les enfants de plus de 7 ans et demi
F
De moins de 7 ans et demi
++ chances succès chez jeunes enfants
Exemples de contextes des services de physiothérapie
- Première ligne à travers la vie
- A la maison ex: programme d’intervention précoce
- Hôpital et CR: Cliniques/programmes spécialisés; Période d’une possible récupération spontané; Avant/après certaines interventions médicales (ex: chirugie nerveuse ou ortho ou injections de botox)
- Souvent comme partie d’une équipe interdisciplinaire
- CPE, école, programme de récération (ex: consultation pour favoriser l’intégration)
