lésions ligamentaires/osseuses de chevilles Flashcards
Quelles sont les 3 types de fractures les plus fréquentes ? (toutes localisations confondues)
1ere = fract. ESF
2e = fract. ext. inférieure du radius
3e = fractures bimaléolaire de cheville
Quels sont les 3 ligaments qui s”insèrent sur la maléole latérae de la cheville ?
- ligament talo-fibulaire antérieur (= faisceau latéral du ligament collatéral)
- ligament talo-fibulaire postérieur ( = faisceau post. du ligament collatéral)
- ligament calcanéo-fibulaire (= faisceau moyen du ligament collatéral)
Quel est le mécanisme le plus fréquent dans les fractures de cheville ?
= traumatisme en varus équin forcé au cours de la marche ! (= inversion du pied)
(i) habituellement sans chute
Quels sont les ligaments successivement lésés dans le mécanisme en varus équin ?
1) ligament talo-fibulaire antérieur
2) puis ligament calcanéo-fibulaire
(i) respect habituel du ligament talo-fibulaire postérieur
(i) le rétinaculum des extenseurs est souvent lésé partiellement
—> homme jeune : souvent simple entorse du ligament collatéral latéral (= talo-fibulaire antérieur)
—> après 50 ans : les fractures sont plus fréquentes
en cas de suspicion d’entorse de la cheville, quel est le délai à partir duquel tout patient doit être revu ?
devant toute suspicion d’entorse de la cheville : réévaluation prévue au 5e jour !
Quelles est la clinique évocatrice d’une entorse de la cheville ?
–> signes d’appel : craquement audible, sensation de déboîtement
–> signes fonctionnels =
- douleur (fulgurant puis sédation si entorse grave)
- oèdeme global (en qlq heures)
- impotence fonctionnelle
–> signes physiques =
- hématome en “oeuf de pigeon”, puis ecchymose déclive visible le lendemain
- palpation douce à la rech. des points douloureux (souvent le long du lig. collatéral latéral)
quelle est le mécanisme physiopath. / la lésion anatomique expliquant l’appartion de l’hématome en oeuf de pigeon ?
il est consécutif à la rupture des branches artériolaires de l’artère malléolaire antérolatérale, qui chemine sur le faisceau antérieur du ligament collatéral latéral rompu !!
Devant un tableau d’entorse de cheville, quelles autres régions anatomiques doivent être éxaminées à la rech. de diag. différentiels ? (7pts)
- malléole latérale => fracture ?
- malléole médiale => fracture ?
- base du 5e métatarsien => fracture-avulsion ?
- rétinaculum fibulaires => avuls° avec luxation ou instabilité des fibulaires ?
- tendon calcanéen = tendon d’Achille => rupture ?
- faces lat. et médiale de l’articulation sous-talienne => entorse ?
- interlignes média-tarsienne de Chopart et tarso-métatarsienne de Lisfranc => entorse du médio-pied ?
Quelle manoeuvre et quel signe clinique traduise une rupture du ligament calcanéen/d’Achille ? (2pts)
- manoeuvre de thompson = une pression sur la partir charnue du mollet doit entrainer une flexion du pied si le tendon d’Achille est sain
- signe de Brudet-Guegj = perte de l’équin physiologique lors de la rupture du tendon calcanéen, patient en décubitus ventral, pieds hors de la table d’examen
Quelle classification permet de poser un diagnostic de gravité dans les lésions ligamentaires de chevilles ?
—> la classification de Castaing =
- stade 0 = absence de rupture ligamentaire ou “entorse bénigne”
- stade 1 = rupture faisceau antérieur du lig. collatéral lat. ou “entorse moyenne”
- stade 2 = rupture faisceau antérieur + lig. calcanéofibulaire ou “entorse grave”
- stade 3 = rupture de l’ensemble du plan collatéral latéral (ant+post+calcanéofibulaire) => “instabilité majeur de la cheville”
(i) le stade 3 est généralement associé à une luxation des tendons fibulaires
Quels sont les critères qui permettent de poser l’indication ou non de Rx dans le cadre d’une lésion ligamentaire de cheville ? citez les ! (6pts)
Quels clichés réalisés si présence d’un des critères ?
===> Critères d’Ottawa =
—-> Rx si <18 ans ou > 55 ans
—-> entre 18-55, avec dlr malléolaire ou du tarse, Rx si :
- impossibilité de faire 4 pas ( incapacité de se mettre en appui dans l’heure suivant le traum ou aux urgences)
- sensibilité à la palpat° osseuse du bord postérieur ou de la pointe de l’une des 2 malléoles
- sensibilité à la plapation osseuse du naviculaire à l’ex. clinique du 5e jour
—-> non amélioration des sympt. à l’ex. clinique du 5e jour
==> Rx F + P en rotation médiale ( + incidence déroulée 3/4 du pied)
En cas de d’entorse de la cheville, quelle est la CAT en urgence ?
c’est le ttt fonctionnel qui est prôné ( même si c’est le ttt orthopédique le plus classique)
—-> Mesures physiques : protocole “RICE” :
- R = repos, décharge partielle ou totale selon dlr (moy. =7j) +/- déambulation avec canne anglaise +/- AC° préventive si immo. totale
- I = Glaçage local 4x/j tant que persiste les signes
- C = Compression locale par bandages élastiques (strapping) ou attelles
- E = Elevation du MI aussi longtemps que possible
—-> Contention :
- orthèse préfabriquée stabilisatrice amovibles (après les 7j de repos) pendant 3-6sem
- ou centention légère par chevillère élastique (si entorse bénigne)
- ou botte platrée ou résine semi-rigide si hyperalgique ou indiscipline du patient
—-> Mesures médicamenteuses :
- Antalgiques (paracétamol PO)
- AINS si absence CI
- AC° préventive pdt période de mise en décharge ou d’immo.stricte (HBPM préventive) /!\ ne sera pas justifiée si pas d’immo. stricte
—-> Rééducation : /!\ le plus précoce possible, dès que sédation dlr le permet !
- lutte contre dlr et oedeme (orthèse, glaçage, massage)
- gain de mobilité
- proprioception
- renforcement muscles stabilisateurs (fibulaire, tibail antérieur)
En quoi consiste le ttt orthopédique en cas d’entorse de la cheville, si ce dernier est préféré au ttt fonctionnel ?
Quels sont ses effets indésirables ?
= immo. stricte dans une botte plâtrée 4-6 semaines.
(i) bons résultats, notamment dans les entorses graves MAIS très pourvoyeur de raideur et d’amyotrophie !
Dans le ttt fonctionnel, quel type de contention est le plus adapté, y compris pour les entorses sévères ?
les orthèses préfabriquée stabilisatrices amovibles pendant 3-6 sem ! utilisées après les 7j de repos (protocole RICE)
Qu’est-ce que le syndrome “ du carrefour antérolatéral” ?
Quel examen d’imagerie réalisé ?
En quoi consiste sa prise en charge ?
- = cicatrisation hypertrophique des structures capsulo-ligamentaires antérolatérales provoquant un conflit douloureux
- bilan secondaire doit comprendre une IRM
- ttt chirurgical = réséction arthroscopique
Quels sont les différents types des séquelles possibles dans les suites d’une entorse de chevilels ? (3 catégories)
—> Douleurs chroniques :
- algoneurodystrophie
- syndrome du carrefour antérolatéral
- fract. ostéochondrale du talus
- lésion chronique du court fibulaire
—> instabilité talocrurale chronique :
—> raideur séquellaire, souvent après algoneurodystrophie
Quelle est la clinique évocatrice d’une instabilité talocrurale chronique ?
En quoi consiste sa prise en charge ?
- dérobmenets itératifs de la cheville
- entorses à répétition
- insécurité à la course/marche
- laxité en varus et tirroir antérieur à l’ex.clinique et radiographique
=> PEC = ttt chirurgical : ligamentoplastie
Pourquoi ne faut-il pas porter le diagnostic d’entorse de la cheville chez un enfant (sauf ado) ?
Car chez l’enfant, les ligaments sont bcp plus résistants que les cartilage de conjugaison => en cas de trauma. en varus équin forcé, c’est une fracture de type salter 1, très généralement non déplacée, de la malléole latérale qui sera produite
Chez l’enfant, quelle est la clinique évocatrice d’une fracture de type Salter 1 ?
Quel type d’imagerie faut-il réaliser ?
Quel est le type de PEC ?
- douleur élective à la palpation du cartilage distal de la malléole latérale
- pas d’hématome en oeuf de pigeon
- absence de douleur en regard des structures ligamentaires
=> Rx systématique pour éliminer déplacement
=> ttt orthopédique = immo. par botte plâtrée pendant 3-6 sem
Quels sont les mécanismes à l’origine de lésions OSSEUSES de la cheville (fractures) ?
le mécanisme est TOUJOURS INDIRECT, mais varié :
- un varus (abduction ou pronation ou inversion du pied)
- un valgus (adduction ou supination ou éversion du pied)
- une rotation latérale du pied
Quels sont les différents types de fractures bimalléolaires de la cheviiles ?
—> inter-tuberculaire / inter-ligamentaires = 65%
- Dupuytren basse
—> sus-tuberculaire / sus-ligamentaires = 25%
- Maisonneuve
- Dupuytren
- par abduction + rotation latérale
—> sous-tuberculaire / infra-tuberculaires = 5%
- par adduction
Définition d’une fracture bimalléolaire “d’intention” !
= absence de fracture de la malléole médiale mais rupture du ligament collatéral médial
Quelle est la clinique évocatrice d’une fracture déplacée par abduction et/ou rotation latérale ? (7pts)
—-> DE FACE :
- élargissement transversal du cou de pied (=A)
- coup de hache latéral (=B)
- saillie médiale (=C)
- translation latérale du pied (=D)
—-> DE PROFIL =
- saillie antérieur de l’extrémité distale du tibia (=E)
- raccourcissement du cou de pied (=F)
- concavité du talon (=G)
(i) la déformation sera rapidement masquée par l’oedème
(i) pour les fractures par adduction, les déformations sont inversées
Quelle est la PEC classique des fractures bimalléolaires ? (6pts)
Quelle mesure préventive est obligatoire ?
= URGENCE thrapeutique horaire
—> ttt chirurgical :
- ostéosynthèse à foyer ouvert des 2 malléoles+/- suture ligamentaire
- en général, plaque sur malléole externe, et vis pour la malléole interne
- 1 vis de syndesmodèse tibiofibulaire si diastasis persistant après ostéosynthèse
- immo. par botte pendant 6 sem
- remise en appui progressive
/!\ LA PREVENTION ANTITHROMBOTIQUE EST OBLIGATOIRE !!!!
Dans quel cas peut-on réaliser un ttt orthopédique pour une fracture bimalléolaire ?
en quoi consiste-t-il ? (2pts)
ttt orthopédique uniquement pour les fractures NON DEPLACEES !!
=> mise en décharge + immo. par botte pendant 6 sem
=> remise en charge progressive + rééducation à la marche
(i) déplacement secondaire fréquent => surveillance radio-clinique régulière
Citer quelques séquelles possibles suites à une fracture bimalléolaire de cheville !
- dlr chroniques, boiterie
- oedème persistant (svt lié à l’insuf. veineuse préexistante)
- cal vicieux –> instabilité chronique et/ou arthrose talo-crurale
- pseudarthrose de la malléole médiale
Quels sont les diagnostics différentiels de l’entorse de cheville et des fractures bimalléolaires ?
—> autres entorses :
- entorses du lig. collatéral médial ( RARES 5%) (i) fract. bimalléolaires d’intention
- entorses du médio-pied (Rx systématique)
- entorses sous-taliennes (RARES)
- luxations des tendons fibulaires (dlr retromalléolaires latérales + image en coup d’ongle sur le bord lat. de la malléole lat. à la Rx = avulsion du rétinaculum)
—> autres fractures :
- fract. du coin supéro-latéral du dôme du talus
- fracture-avulsion de la base du 5e métatarsien
- fract. articulaires de l’ext. distale du tibia (= fracture du pilon tibial)
- fracture-luxation tarsio-métatarsienne
