Lésions de l'épaule Flashcards
l’épaule est un complexe articulaire ! de quoi est composé ce complexe ?
–> unité scapulo-thoracique : - art° acromio-claviculaire - art° sterno-claviculaire - espace de glissement scapulo-thoracique –> unité scapulo-humérale : - art° scapulo-humérale - espace de glissement acromio-deltoïdien (=”seconde art° de l’épaule”)
Quel est le mécanisme en cause dans les disjoncions acromio-claviculaires ?
mécanisme DIRECT par chute sur le moignon de l’épaule –> terrain = sujet jeune
Quelles sont les 3 moyens de stabilisation de l’art° acromio-claviculaire ?
- capsule articulaire et ligaments acromio-claviculaire intrinsèques ligaments coraco-claviculaires = ligament conoïde et ligament trapézoïde - chape trapézo-deltoïdienne
Quelle est l’attitude du traumatisé du Ms ?
membre controlatéral soutenant le membre lésé, coude au corps
Quelle type de complication ne doit jamais être oublié en cas de lésions péri-claviculaires ?
les complications pulmonaires
Quels sont les signes cliniques en faveur d’une disjonction acro-claviculaire ?
- tuméfaction +/- déformation avec saillie de l’ext. distale de la clavicule - palpation –> douleur éléctive / mobilisation active limitée (surtout en abduction) + 2 signes témoignant du degré de l’atteinte : - mobilité en “touche de piano” de l’ext. distale clavicule - tirroir antéroposterieur de la clavicule
Quels examens réaliser en cas de suspicion de disjonction acromio-claviculaire ?
—-> Rx systématique : - cintre acrmio-claviculaire F - scapula P - si doute => de face en traction inférieure avec cliché controlatéral comparatif - si trauma complexe => TDM (i) Rx systématiques mais le diagnostic reste CLINIQUE
En quoi consiste les différentes options thérapeutiques dans les disjonctions acromio-claviculaires ? : - ttt fonctionnel - ttt orthopédique - ttt chir
–> ttt fonctionnel = immo courte 5-10j + ttt sympto –> ttt orthopédique = immo prolongée 3 sem, coude au corps –> ttt chir = nombreuses techniques ( foyer ouvert/fermé, suture ligamentaire ou ligamentoplasite, vissage…)
Qu’est-il possible de faire en cas de séquelles douloureuses ou d’instabilité secondaire après une lésion acromio-claviculaire ?
possible PEC chirurgicale secondaire = ligamentoplastie, transfert ostéo-tendineux, réséction du quart externe de la clavicule
Quels sont les différents stades cliniques des disjonctions acromio-claviculaires ?
Quelles sont les différentes options thérapeutiques en fonction des differents stades de disjonction acromio-claviculaire ?
Quel est le mécanisme responsable de lésion sterno-claviculaires ?
une compression de la cage thoracique :
- soit direct (compression d’avant en arrière)
- soit indirect (compression latérale)
(i) = AVP dans 50% des cas
Quels bilan paraclinique réaliser en cas de suspicion de lésion sterno-claviculaire ?
Rx thorax F + sternum P
MAIS c’est le TDM injécté qui permet le diagnostic (l’injection permettra d’éliminer une complication vasculaire)
Quelles sont les options thérapeutiques envisageables dans les lésions sterno-clavicualires ?
- ttt stade I = ttt entorse acromio-claviculaire = ttt fonctionnel = immo courte 5-10j
- ttt stage II/III = ttt orthopédique = immo 6 sem coude au corps
- ttt chirurgical uniquement pour stades III instables après réduction = ligamentoplastie + stabilisation par brochage
Qu’est-il possible de faire en cas de séqueles douloureuses ou ésthétiques secondaire à une lésion sterno-claviculaire ?
une PEC chirurgicale secondaire avec réséction du quart interne de la clavicule
Quels sont les 2 risques associés aux luxation scapulo-humérales ANT. au fonction de l’âge ?
- si luxation avant 18 ans, risque = récidives (75%)
- si luxation après 50 ans, risque = lésion concomitante de la coiffe des rotateurs (50%)
Quels sont les mécanismes responsables de luxations scapulo-humérales ANT ?
- direct –> chute sur moignon de l’épaule, choc postérieur
- indirect –> position d’armé contré, abduction et rotation latérale forcée
Quel nerf est particulièrement susceptibles d’être lésé dans les luxations scapulo-humérales ANT ?
Quel est sont territoire d’innervation ?
le nerf axillaire:
- sensibilité du moignon de l’épaule
- contraction isométrique du deltoïde
Quels sont les signes cliniques évocateurs d’une luxation scapulo-huméral ANT ?
douleur initialement +++ => attitude du traumatisé du MS
- signe de l’épaulette = saillie de l’acromion
- vacuité de la cavité glénoïdale scapulaire
- déformation en coup de hache latéral
- comblement du sillon delto-pectoral
- signe de Berger = attitude vicieuse en abduction et rotation latérale élastiques
Quel bilan paraclinique réaliser en cas de suspicion de luxation scapulo-humérale ANT ?
- Rx épaule F
- Rx scapula de P (incidence de LAmy) ou axillaire
=> en fonction de la position de la tête fémorale p/r à la coracoïde, luxation :
extra-/ sous-/ intra- coracoïdienne
Quelles sont les différentes techniques de réduction d’une luxation scapulo-humérale ANT ? (2pts)
Dans quelles conditions se réalise cette réduction ? (3pts)
- technique de Milch = rotation latérale et abduction à 150°, puis tête humérale repoussée d’une main, puis bras remonté en rotation médiale, coude au corps
- technique de Kocher (si peu algique, car plus douloureuse) = bras placé en adductio puis en rotation latérale
—-> conditions =
- patient sous antalgiques
- toujours après bilan radiographique !!!!! (exceptionnellement si luxation à répétition)
- Rx de contrôle de face + nouvel ex. clinique
Quelle est la prise en charge des luxations scapulo-humérales ANT ?
ttt orthopédique toujours !! + antalgiques
immo. par appareillage type Dujarrier (bras le long du corps, en rotation médiale, main surélevée, à conserver jour et nuit)
- 6 sem si patient < 30 ans (risque = récidive)
- 3 sem si patient > 30 ans (risque = raideur)
+ rééducation précoce après l’immobilisation
(i) chez sujet jeune : pas de reprise sportive avant 2 mois !!!
Quelles fractures peuvent-être associées aux luxations scapulo-humérales ANT ? (4pts)
cf dossier radio pour les différentes images
- fracture/éculement de la cavité glénoïdale scapulaire (= FR d’instabilité secondaire)
- encoche humérale de Malgaigne 30% après 1ere luxation (=FR d’instabilité secondaire)
- fracture du tubercule majeur 20% (nécessitera fixation chirurgicale)
- fracture du col chirurgical de l’humérus et fracture complexe de l’ext. sup de l’humérus = “fractures-luxations” => nécessiteront une réduction “douce”
Qu’est-ce que la lésion de Bankart dans une luxation scapulo-humérale antérieur ?
Quel est sont risque
il s’agit d’une désinsertion de labrum et de la capscule articulaire dans la zone antéro-inferieur
risque = non cicatrisation ou cicatrisation du labrum en mauvaise position => FR important de l’instabilité secondaire
Dans le cadre d’une luxation de l’épaule, quel est le pourcentage de rupture de la coiffe des rotateurs associé ?
50% après 50 ans ! sa fréquence augmente avec l’âge
Dans le cadre d’une rupture de la coiffe des rotateurs secondaire à une luxation de l’épaule, quel muscles/ligaments sont le plus souvent atteints ? (2pts)
le supra-épineux et l’infra-épineux
(i) la rupture du subscapulaire est rare
Dans le cadre d une luxation de l’épaule, qu’est-ce qui nous fera évoquer une rupture de la coiffe des rotateurs ?
Comment confimerons-nous le diagnostic ?
à évoquer si impotence fonctionnele et douleurs persistantes après 3 semaines
diagnostic confirmer par un arthroscanner
Dans le cadre d’une luxation scapulo-humérale, quel est le diag. différentiel de la rupture de la coiffe des rotateurs ?
une lésion du nerf SUPRA scapulaire !!
Si luxation de l’épaule asso à lesion du plexus brachial : quelle est la PEC et quel est le pronostic ?
- trauma. à basse énergie
- trauma. à haute énergie
==> à basse énergie : récupération spontanée totale est la règle
==> à haute énergie (AVP) : PEC chirurgicale + rééduction indispensable ! mais souvent récupération partielle
Quel est le tableau clinique classique d’une capsulite rétractile :
- terrain
- contexte
- diagnostic
- prévention
- prise en charge
terrain = 40-60 ans
- contexte = luxation épaule associée à fracture ou lésion coiffe des rotateurs
- la diminution de la mobilité PASSIVE permet de faire le diagnostic
- ttt préventif = immo. courte des sujets > 40 ans + antalgiques
PEC = possibilité de stabilisation chirurgicale
Quelle est la principale complication d’une luxation scapulo-humérale antérieure chez le sujet jeune ?
Quel est son risque évolutif ? comment la mettre en évidence ?
c’est la RECIDIVE, qui peut évoluer vers l’instabilité antérieure chronique :
- luxations récidivantes
- syndrome du labrum
- épaule douloureuse instable
- syndrome du bras mort (perte de force douloureuse)
l’instabilité antérieure chronique se rech. par le test d’appréhension !! si le patient demande l’arrêt = test positif
Quels sont les differents stades cliniques de lésions sterno-claviculaires ?
Quel est le signe clinique devant faire suspecter une luxation scapulo-humérale postérieure ?
Quel examen paraclinique réaliser ? quoi rechercher?
Quelle est la prise en charge ?
- une perte de la rotation latérale ( la déformation clinique est souvent minime)
=> Rx épaule F + scapula P (incidence de Lamy) ou axillaire : superposition de la tête humérale sur la cavité glénoïdale + encoche antéro-médiale de la tête fémorale fréquente
=> PEC : si luxation > 3 sem –> luxation considérée “invétérée” => la réduction, si elle est décidée, sera chirurgicale
Pourquoi la luxation inférieur de l’épaule est dite “erecta” ?
Quelle est la PEC ?
car le MS est abduction complète et forcée !
nécessite une réducion urgente le plus souvent sous anésthésie
Quelle est la clinique évocatrice d’un pathologie de la coiffe des rotateurs ?
- DOULEUR : à la partie antérieure du moignon de l’épaule, irradiant vers le coude, à prédominance nocturne +++
- AMYOTROPHIE des fosses supra et infra-épineuses, du deltoïde
- DECOLLEMENT de la scapula (def. du dentelé antérieur)
- asso. d’une mobilité passive complète et active limitée
Quels sont les differents tests permettant de mettre en évidence un conflit sous-acromial ? (3pts)
=> le test de Neer = bras en rotation médiale, élévation antéro-latérale entraine douleur par conflit antéro-supérieur
=> test de Hamwkins = bras en rotation latérale, abaissement passif de l’avant-bras entraine douleur par conflit antéro-supérieur ou antéro-médial
=> test de Yocum = main du bras examiné sur l’épaule opposée, élévation active du coude netraine douleur par conflit antéro-médial
(i) une infiltration sous-acromiale d’anesthésiques locaux constitue un bon test diagnostique
Quel signe traduit une tendinite ou une rupture du supra-épineux ?
le signe de Jobe :
- si douleur pure = tendinite
- si douleur et impotence = rupture
Quels signes traduisent une atteinte des rotateurs latéaux (infra-épineux et petit-rond) ?
=> signe de Patte :
- si douleur = tendinite de l’IE ou du PR, +/- tendinite sur long biceps
- si impotence = amyotrophie des rotateurs latéraux
- si chute du bras = rupture de l’infra épineux
=> signe du portillon :
- lors du relâchement de la prise, si l’avant-bras revient spontanément sur le ventre = rupture des rotateurs latéraux
Quel tests permettent de mettre en évidence une atteinte du muscle sub-scapulaire ?
=> lift off test de Gerber :
- si incapacité de décoller la main du dos = rupture
=> belly-press test ( se realise si le patient n’est pas capable de réaliser le test précédent) :
- si l’examinateur arrive à décoller la main de l’abdomen du patient = att. du sub-scapulaire
Quels signes traduisent une atteinte du tendon du long biceps ?
Quel signe clinique traduit une rupture spontanée du tendon du long biceps ?
- si douleur à la palpation direct du tendon dans le sillon intertuberculaire = tendinite
- signe de Gilcresst ou “palm-up test” :
- si douleur = tendinite
- si ressaut douloureux = instabilité
=> le signe de “Popeye”
Quel est le bilan paraclinique à réaliser si suspicion de pathologie de la coiffe des rotateurs ?
- en 1ère intention
- en 2e intention
–> en 1ère intention :
- Rx de F en rotation neutre/médiale/latérale
- et Rx de la scapula P (incidence de Lamy)
–> en 2e intention : si échec du ttt médical ou si suspicion de lésion traumatique quelque soit l’âge
- Arthoscanner +++ ( ou arthroIRM)
- +/- echoG, arthrographie
Quelle est la PEC de 1ère intention des une pathologie de la coiffe des rotateurs rompue ou non rompue ? (2pts)
ttt médical + rééducation !!!!
=> ttt médical = AINS, repos, antalgiques, physiothérapie +/- infiltration intra-articulaire ou sous-acromiale de corticoïdes
(i) si calcifications volumineuses : possible ponction-lavage-aspiration
=> rééducation = non douloureuses !
- travail sur la mobilité articulaire,
- recentrage dynamique et passif de la tête humérale,
- renforcement des muscles abaisseurs,
- renforcement des muscles de la coiffe si encore fonctionnel,
- sinon suppléance par les muscles voisins
Quelle est la prise en charge en cas de RUPTURE de la coiffe des rotateurs ?
=> ttt médical en 1ère intention
=> ttt chir : si absence d’amélioration à 6 mois et selon d’autres facteurs => non systématique !!!
–> sous arthroscopie :
- réparateur ou
- palliatif antalgiques si lésions non réparables
