Lésions de l'épaule Flashcards by François BOURQUARD

l’épaule est un complexe articulaire ! de quoi est composé ce complexe ?

–> unité scapulo-thoracique : - art° acromio-claviculaire - art° sterno-claviculaire - espace de glissement scapulo-thoracique –> unité scapulo-humérale : - art° scapulo-humérale - espace de glissement acromio-deltoïdien (=”seconde art° de l’épaule”)

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Quel est le mécanisme en cause dans les disjoncions acromio-claviculaires ?

mécanisme DIRECT par chute sur le moignon de l’épaule –> terrain = sujet jeune

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Quelles sont les 3 moyens de stabilisation de l’art° acromio-claviculaire ?

capsule articulaire et ligaments acromio-claviculaire intrinsèques ligaments coraco-claviculaires = ligament conoïde et ligament trapézoïde - chape trapézo-deltoïdienne

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Quelle est l’attitude du traumatisé du Ms ?

membre controlatéral soutenant le membre lésé, coude au corps

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Quelle type de complication ne doit jamais être oublié en cas de lésions péri-claviculaires ?

les complications pulmonaires

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Quels sont les signes cliniques en faveur d’une disjonction acro-claviculaire ?

tuméfaction +/- déformation avec saillie de l’ext. distale de la clavicule - palpation –> douleur éléctive / mobilisation active limitée (surtout en abduction) + 2 signes témoignant du degré de l’atteinte : - mobilité en “touche de piano” de l’ext. distale clavicule - tirroir antéroposterieur de la clavicule

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Quels examens réaliser en cas de suspicion de disjonction acromio-claviculaire ?

—-> Rx systématique : - cintre acrmio-claviculaire F - scapula P - si doute => de face en traction inférieure avec cliché controlatéral comparatif - si trauma complexe => TDM (i) Rx systématiques mais le diagnostic reste CLINIQUE

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En quoi consiste les différentes options thérapeutiques dans les disjonctions acromio-claviculaires ? : - ttt fonctionnel - ttt orthopédique - ttt chir

–> ttt fonctionnel = immo courte 5-10j + ttt sympto –> ttt orthopédique = immo prolongée 3 sem, coude au corps –> ttt chir = nombreuses techniques ( foyer ouvert/fermé, suture ligamentaire ou ligamentoplasite, vissage…)

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Qu’est-il possible de faire en cas de séquelles douloureuses ou d’instabilité secondaire après une lésion acromio-claviculaire ?

possible PEC chirurgicale secondaire = ligamentoplastie, transfert ostéo-tendineux, réséction du quart externe de la clavicule

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Quels sont les différents stades cliniques des disjonctions acromio-claviculaires ?

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Quelles sont les différentes options thérapeutiques en fonction des differents stades de disjonction acromio-claviculaire ?

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Quel est le mécanisme responsable de lésion sterno-claviculaires ?

une compression de la cage thoracique :

soit direct (compression d’avant en arrière)
soit indirect (compression latérale)
(i) = AVP dans 50% des cas

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Quels bilan paraclinique réaliser en cas de suspicion de lésion sterno-claviculaire ?

Rx thorax F + sternum P

MAIS c’est le TDM injécté qui permet le diagnostic (l’injection permettra d’éliminer une complication vasculaire)

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Quelles sont les options thérapeutiques envisageables dans les lésions sterno-clavicualires ?

ttt stade I = ttt entorse acromio-claviculaire = ttt fonctionnel = immo courte 5-10j
ttt stage II/III = ttt orthopédique = immo 6 sem coude au corps
ttt chirurgical uniquement pour stades III instables après réduction = ligamentoplastie + stabilisation par brochage

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Qu’est-il possible de faire en cas de séqueles douloureuses ou ésthétiques secondaire à une lésion sterno-claviculaire ?

une PEC chirurgicale secondaire avec réséction du quart interne de la clavicule

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Quels sont les 2 risques associés aux luxation scapulo-humérales ANT. au fonction de l’âge ?

si luxation avant 18 ans, risque = récidives (75%)
si luxation après 50 ans, risque = lésion concomitante de la coiffe des rotateurs (50%)

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Quels sont les mécanismes responsables de luxations scapulo-humérales ANT ?

direct –> chute sur moignon de l’épaule, choc postérieur
indirect –> position d’armé contré, abduction et rotation latérale forcée

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Quel nerf est particulièrement susceptibles d’être lésé dans les luxations scapulo-humérales ANT ?

Quel est sont territoire d’innervation ?

le nerf axillaire:

sensibilité du moignon de l’épaule
contraction isométrique du deltoïde

Quels sont les signes cliniques évocateurs d’une luxation scapulo-huméral ANT ?

douleur initialement +++ => attitude du traumatisé du MS

signe de l’épaulette = saillie de l’acromion
vacuité de la cavité glénoïdale scapulaire
déformation en coup de hache latéral
comblement du sillon delto-pectoral
signe de Berger = attitude vicieuse en abduction et rotation latérale élastiques

Quel bilan paraclinique réaliser en cas de suspicion de luxation scapulo-humérale ANT ?

Rx épaule F
Rx scapula de P (incidence de LAmy) ou axillaire

=> en fonction de la position de la tête fémorale p/r à la coracoïde, luxation :

extra-/ sous-/ intra- coracoïdienne

Quelles sont les différentes techniques de réduction d’une luxation scapulo-humérale ANT ? (2pts)

Dans quelles conditions se réalise cette réduction ? (3pts)

technique de Milch = rotation latérale et abduction à 150°, puis tête humérale repoussée d’une main, puis bras remonté en rotation médiale, coude au corps
technique de Kocher (si peu algique, car plus douloureuse) = bras placé en adductio puis en rotation latérale

—-> conditions =

patient sous antalgiques
toujours après bilan radiographique !!!!! (exceptionnellement si luxation à répétition)
Rx de contrôle de face + nouvel ex. clinique

Quelle est la prise en charge des luxations scapulo-humérales ANT ?

ttt orthopédique toujours !! + antalgiques

immo. par appareillage type Dujarrier (bras le long du corps, en rotation médiale, main surélevée, à conserver jour et nuit)
- 6 sem si patient < 30 ans (risque = récidive)
- 3 sem si patient > 30 ans (risque = raideur)

+ rééducation précoce après l’immobilisation

(i) chez sujet jeune : pas de reprise sportive avant 2 mois !!!

Quelles fractures peuvent-être associées aux luxations scapulo-humérales ANT ? (4pts)

cf dossier radio pour les différentes images

fracture/éculement de la cavité glénoïdale scapulaire (= FR d’instabilité secondaire)
encoche humérale de Malgaigne 30% après 1ere luxation (=FR d’instabilité secondaire)
fracture du tubercule majeur 20% (nécessitera fixation chirurgicale)
fracture du col chirurgical de l’humérus et fracture complexe de l’ext. sup de l’humérus = “fractures-luxations” => nécessiteront une réduction “douce”

Qu’est-ce que la lésion de Bankart dans une luxation scapulo-humérale antérieur ?

Quel est sont risque

il s’agit d’une désinsertion de labrum et de la capscule articulaire dans la zone antéro-inferieur

risque = non cicatrisation ou cicatrisation du labrum en mauvaise position => FR important de l’instabilité secondaire

Dans le cadre d'une luxation de l'épaule, quel est le pourcentage de rupture de la coiffe des rotateurs associé ?

50% après 50 ans ! sa fréquence augmente avec l'âge

Dans le cadre d'une rupture de la coiffe des rotateurs secondaire à une luxation de l'épaule, quel muscles/ligaments sont le plus souvent atteints ? (2pts)

le supra-épineux et l'infra-épineux (i) la rupture du subscapulaire est rare

Dans le cadre d une luxation de l'épaule, qu'est-ce qui nous fera évoquer une rupture de la coiffe des rotateurs ? Comment confimerons-nous le diagnostic ?

à évoquer si impotence fonctionnele et douleurs persistantes après 3 semaines diagnostic confirmer par un arthroscanner

Dans le cadre d'une luxation scapulo-humérale, quel est le diag. différentiel de la rupture de la coiffe des rotateurs ?

une lésion du nerf SUPRA scapulaire !!

Si luxation de l'épaule asso à lesion du plexus brachial : quelle est la PEC et quel est le pronostic ? - trauma. à basse énergie - trauma. à haute énergie

==\> à basse énergie : récupération spontanée totale est la règle ==\> à haute énergie (AVP) : PEC chirurgicale + rééduction indispensable ! mais souvent récupération partielle

Quel est le tableau clinique classique d'une capsulite rétractile : - terrain - contexte - diagnostic - prévention - prise en charge

terrain = 40-60 ans - contexte = luxation épaule associée à fracture ou lésion coiffe des rotateurs - la diminution de la mobilité PASSIVE permet de faire le diagnostic - ttt préventif = immo. courte des sujets \> 40 ans + antalgiques PEC = possibilité de stabilisation chirurgicale

Quelle est la principale complication d'une luxation scapulo-humérale antérieure chez le sujet jeune ? Quel est son risque évolutif ? comment la mettre en évidence ?

c'est la RECIDIVE, qui peut évoluer vers l'instabilité antérieure chronique : - luxations récidivantes - syndrome du labrum - épaule douloureuse instable - syndrome du bras mort (perte de force douloureuse) l'instabilité antérieure chronique se rech. par le test d'appréhension !! si le patient demande l'arrêt = test positif

Quels sont les differents stades cliniques de lésions sterno-claviculaires ?

Quel est le signe clinique devant faire suspecter une luxation scapulo-humérale postérieure ? Quel examen paraclinique réaliser ? quoi rechercher? Quelle est la prise en charge ?

- une perte de la rotation latérale ( la déformation clinique est souvent minime) =\> Rx épaule F + scapula P (incidence de Lamy) ou axillaire : superposition de la tête humérale sur la cavité glénoïdale + encoche antéro-médiale de la tête fémorale fréquente =\> PEC : si luxation \> 3 sem --\> luxation considérée "invétérée" =\> la réduction, si elle est décidée, sera chirurgicale

Pourquoi la luxation inférieur de l'épaule est dite "erecta" ? Quelle est la PEC ?

car le MS est abduction complète et forcée ! nécessite une réducion urgente le plus souvent sous anésthésie

Quelle est la clinique évocatrice d'un pathologie de la coiffe des rotateurs ?

- DOULEUR : à la partie antérieure du moignon de l'épaule, irradiant vers le coude, à prédominance nocturne +++ - AMYOTROPHIE des fosses supra et infra-épineuses, du deltoïde - DECOLLEMENT de la scapula (def. du dentelé antérieur) - asso. d'une mobilité passive complète et active limitée

Quels sont les differents tests permettant de mettre en évidence un conflit sous-acromial ? (3pts)

=\> le test de Neer = bras en rotation médiale, élévation antéro-latérale entraine douleur par conflit antéro-supérieur =\> test de Hamwkins = bras en rotation latérale, abaissement passif de l'avant-bras entraine douleur par conflit antéro-supérieur ou antéro-médial =\> test de Yocum = main du bras examiné sur l'épaule opposée, élévation active du coude netraine douleur par conflit antéro-médial (i) une infiltration sous-acromiale d'anesthésiques locaux constitue un bon test diagnostique

Quel signe traduit une tendinite ou une rupture du supra-épineux ?

le signe de Jobe : - si douleur pure = tendinite - si douleur et impotence = rupture

Quels signes traduisent une atteinte des rotateurs latéaux (infra-épineux et petit-rond) ?

=\> signe de Patte : - si douleur = tendinite de l'IE ou du PR, +/- tendinite sur long biceps - si impotence = amyotrophie des rotateurs latéraux - si chute du bras = rupture de l'infra épineux =\> signe du portillon : - lors du relâchement de la prise, si l'avant-bras revient spontanément sur le ventre = rupture des rotateurs latéraux

Quel tests permettent de mettre en évidence une atteinte du muscle sub-scapulaire ?

=\> lift off test de Gerber : - si incapacité de décoller la main du dos = rupture =\> belly-press test ( se realise si le patient n'est pas capable de réaliser le test précédent) : - si l'examinateur arrive à décoller la main de l'abdomen du patient = att. du sub-scapulaire

Quels signes traduisent une atteinte du tendon du long biceps ? Quel signe clinique traduit une rupture spontanée du tendon du long biceps ?

- si douleur à la palpation direct du tendon dans le sillon intertuberculaire = tendinite - signe de Gilcresst ou "palm-up test" : - si douleur = tendinite - si ressaut douloureux = instabilité =\> le signe de "Popeye"

Quel est le bilan paraclinique à réaliser si suspicion de pathologie de la coiffe des rotateurs ? - en 1ère intention - en 2e intention

--\> en 1ère intention : - Rx de F en rotation neutre/médiale/latérale - et Rx de la scapula P (incidence de Lamy) --\> en 2e intention : si échec du ttt médical ou si suspicion de lésion traumatique quelque soit l'âge - Arthoscanner +++ ( ou arthroIRM) - +/- echoG, arthrographie

Quelle est la PEC de 1ère intention des une pathologie de la coiffe des rotateurs rompue ou non rompue ? (2pts)

ttt médical + rééducation !!!! =\> ttt médical = AINS, repos, antalgiques, physiothérapie +/- infiltration intra-articulaire ou sous-acromiale de corticoïdes (i) si calcifications volumineuses : possible ponction-lavage-aspiration =\> rééducation = non douloureuses ! - travail sur la mobilité articulaire, - recentrage dynamique et passif de la tête humérale, - renforcement des muscles abaisseurs, - renforcement des muscles de la coiffe si encore fonctionnel, - sinon suppléance par les muscles voisins

Quelle est la prise en charge en cas de RUPTURE de la coiffe des rotateurs ?

=\> ttt médical en 1ère intention =\> ttt chir : si absence d'amélioration à 6 mois et selon d'autres facteurs =\> non systématique !!! --\> sous arthroscopie : - réparateur ou - palliatif antalgiques si lésions non réparables