Les surrénales Flashcards
Décrire la structure des glandes surrénales et préciser le rôle de chaque zone
Cortex:
- zona glomerulosa: Synthèse d’aldostérone (minéralocorticoïdes)
- zona fasciculata: Synthèse de cortisol (glucocorticoïdes)
- zona reticularis: Synthèse d’androgènes
Médulla
Synthèse de catécholamines (noradrénaline, adrénaline)
Par quoi est régulée la synthèse d’aldostérone au niveau de la zona glomerulosa?
Par le SRAA et par la kaliémie
Une hypoTA et hyperK stimulent la synthèse d’aldostérone
Par quoi est régulée la synthèse de cortisol et d’androgènes?
Par l’ACTH
Quel est l’effet de l’AVP sur l’axe corticotrope?
L’AVP stimule la production d’ACTH par l’hypophyse
Quels sont les rôles de la POMC?
- Rôle corticotrope: donne l’ACTH
- Rôle opioïde: donne endorphines
- Rôle mélanotrope: donne MSH
Comment s’enclenche la synthèse d’hormones surrénaliennes?
- Lien de l’ACTH au GPCR
- Activation de l’AMPc
- Activation de la protéine kinase A
- Activation du StAR
- Synthèse (dans la mitochondrie)
Présenter les étapes de synthèse des hormones stéroïdiennes
La transformation de cholestérol en pregnenolone est l’étape limitante
Vrai ou Faux:
Chaque zone du cortex surrénalien possède les enzymes propres à la synthèse de son produit spécifique.
Vrai
Exemple: la zona glomerulosa est dépourvue de 17-alpha-hydroxylase, mais possède l’aldostérone synthase, que l’on ne retrouve pas ailleurs!
Vrai ou Faux: le cortisol est faiblement lié à la CBG; il est essentiellement en circulation libre
Faux
Le cortisol est une hormone liposoluble, il nécessite donc de se lier à la CBG.
~ 75% du cortisol est lié à la CBG. Lorsque lié, il est inactif.
Nommer quelques conditions pouvant augmenter le CBG
- Prise de contraceptifs oraux (estrogène, progestérone)
- Grossesse
- Hyperthyroïdie
Nommer quelques conditions pouvant diminuer le CBG
- Insuffisance hépatique
- Syndrome néphrotique
- Hypothyroïdie
Comment peut-on dépister l’insuffisance surrénalienne?
Dosage de cortisol total
Si bas à 8h00AM, signe d’insuffisance surrénalienne
Vrai ou Faux: le cortisol urinaire et le cortisol salivaire sont affectés par le taux de CBG
Faux
Le cortisol urinaire et salivaire sont une mesure du cortisol libre. Ne sont donc pas affectés par le taux de CBG.
Quel test STATIQUE permet de dépister l’hypercorticisme?
Mesure du cortisol salivaire
Si élevé au coucher, signe d’hypercorticisme.
Qu’est-ce que le test de suppression à la dexméthasone?
C’est un test de suppression de l’axe corticotrope: il permet donc de vérifier un éventuel hypercorticisme.
Dexméthasone est un glucocorticoïde. Son administration devrait, en principe, réduire la synthèse d’ACTH et de CRH. Administrer à 23h et mesurer le cortisol au matin. En présence d’hypercorticisme, le cortisol au matin serait élevé.
Le test de suppression à la dexméthasone permet de vérifier un hypercorticisme. Comment pourrait-on vérifier un hypocorticisme?
Avec un test de stimulation
- Hypoglycémie induite: c’est un facteur de stress qui devrait stimuler l’axe corticotrope, pour synthétiser du cortisol et ainsi ramener la glycémie à la normale. Une hypoglycémie maintenue indique un hypocorticisme. Permet de vérifier l’axe au complet.
- Injection de CRH: Devrait augmenter la production d’ACTH par l’hypophyse. Permet de vérifier au niveau secondaire (hypophysaire)
- Stimulation au cortrosyn: Le cortrosyn est de l’ACTH. Devrait augmenter la production de cortisol (glucocorticoïdes) par les surrénales. Permet de vérifier au niveau primaire.
Vrai ou Faux:
Les récepteurs des glucocorticoïdes sont retrouvés à la surface des cellules de virtuellement tous les types cellulaires.
Faux
Les récepteurs des glucocorticoïdes sont retrouvés en intracytoplasmique dans virtuellement tous les types cellulaires.
Vrai ou Faux:
Les récepteurs des minéralocorticoïdes lient les glucocorticoïdes avec moins d’affinité.
Vrai
Quel type de récepteur est responsable de la rétention hydrosodée et de l’excrétion du K+
- Minéralocorticoïde?
- Glucocorticoïde?
Minéralocorticoïde
Comment le rein fait-il pour se protéger des effets du cortisol et empêcher que celui-ci ne se lie aux récepteurs minéralocorticoïdes?
Avec le shunt cortisol-cortisone:
Le rein transforme le cortisol en cortisone grâce à la 11B-HSD-2. La cortisone est inactive, ne se liera pas aux récepteurs minéralocorticoïdes. Le foie transforme cette cortisone en cortisol grâce à la 11B-HSD-1.
Décrire sommairement les effets généraux du cortisol
- Favorise le catabolisme > anabolisme
- Anti-inflammatoire, immunosuppresseur
- Supprime les autres hormones
- Augmente la tension artérielle
L’augmentation de TA se fait via rétention hydrosodée, la hausse de résistance vasculaire périphérique, ainsi que la réactivité de l’endothélium aux agents vasoconstricteurs.
Décrire les effets du cortisol sur:
- La glycémie
- Le métabolisme des graisses et le tissu adipeux
- Le foie
- Les muscles squelettiques
- Le système cardiovasculaire
- Les reins
- Les autres axes endocriniens
Glycémie:
- Augmente la glycémie
Tissu adipeux:
- Favorise la lipolyse
- Augmente l’adipogenèse
Le foie:
- Favorise la néoglucogenèse
Les muscles:
- Dégradation des protéines musculaires pour rendre disponibles les acides aminés pour la néoglucogenèse
Le système cardiovasculaire:
- Augmentation de la résistance périphérique
- Inotropisme +
- Augmentation de la réactivité aux vasoconstricteurs
Les reins:
- Principalement via les récepteurs MR
- Rétention hydrosodée
- Excrétion K+
Les autres axes endocriniens:
- Touche les axes gonadotropes, somatotropes et thyréotropes
- Obésité tronculaire
- Hypogonadisme
- Ralentissement de croissance
Oui, les récepteurs MR lient le cortisol, mais avec moins d’affinité.
Quel est le devenir du DHEA et de l’androstènedione synthétisés par la zona reticularis des surrénales?
Ce sont des androgènes faibles:
Seront transformés en périphérie en testostérone (via 17-HSD)
Quelles sont les androgènes surrénaliennes que l’on peut doser?
- Androstènedione
- 17-OH-progestérone
- DHEA-S
À quelle protéine sont liées les androgènes?
SHBG
Et aussi à l’albumine
Vrai ou Faux:
Chez la femme, les androgènes ont une contribution importante aux effets androgéniques.
Vrai
Quelle serait la conséquence d’un excès d’androgènes chez la femme?
Virilisation, hirsutisme, oligoménorrhée/aménorrhée
Vrai ou Faux:
Lors de la mesure de l’aldostérone sérique, on calcule un ratio aldostérone/rénine pour dépister un excès
Vrai
Quels tests dynamiques peut-on faire pour vérifier une hyperproduction d’aldostérone?
Des tests de suppression:
- Surcharge en sel: devrait supprimer l’aldostérone
- Captopril: inhibe le SRAA
Quel est le précurseur commun des catécholamines?
Tyrosine
Par quoi est régulée la synthèse des catécholamines?
SNS
Par quoi est assurée la conversion de la noradrénaline en adrénaline?
PNMT
Présente surtout au niveau des cellules chromaffines des surrénales
Comment sont stockées les catécholamines?
Sous la forme de chromagranines
Le stress induit une dégranulation des chromagranines.
Tableau résumé des hormones surrénaliennes
Toi live:
Lâche pas!
Quels sont les symptômes de l’insuffisance surrénalienne?
Symptômes généraux:
- Fatigue
- No/Vo
- Dlr abdominale
- Inappétence
Symptômes dûs au déficit en minéralocorticoïdes:
- “Salt craving”
- Hypotension/orthostatisme
Symptômes dûs au déficit en glucocorticoïdes
- Hypoglycémie
Symptômes dûs au déficit en androgènes (chez F)
- Baisse de libido
- Baisse de pilosité
Quels sont les signes de l’insuffisance surrénalienne?
- Perte de poids
- Tachycardie (secondaire à l’hypoTA)
- Hypotension, HTO
- Hyperpigmentation cutanée
Quel est le traitement prescrit pour le choc surrénalien?
- Traiter le déficit en glucocorticoïdes: Solucortef IV
- Réplétion volémique: NaCl 0,9%
- Traiter l’hypoglycémie: Dextrose IV
- Identifier et traiter le facteur déclenchant
- Traitement chronique lorsque stable
Quel est le traitement chronique de l’insuffisance surrénalienne?
- Remplacement en minéralocorticoïdes
- Remplacement en glucocorticoïdes
- Éducation des patients: Prendre dose 2-3x si fièvre ou si maladie!
Quels éléments faut-il rechercher à la biochimie pour identifier une insuffisance surrénalienne?
- Hypoglycémie
- Hyponatrémie
- Hyperkaliémie
- Acidose
- Cortisol sérique bas
- Présence d’anticorps anti-21-hydroxylase
Compléter le tableau suivant:
Quels tests dynamiques peut-on faire pour identifier une insuffisance surrénalienne?
Des tests de stimulation:
- Hypoglycémie induite: gold standard
- Test de stimulation au cortrosyn (c’est de l’ACTH)
Le test de stimulation au cortrosyn ne permet pas d’exclure une étiologie centrale si récente
Citer quelques étiologies de l’insuffisance surrénalienne primaire
Étiologies destructives:
- Maladie d’Addison
- Syndrome polyglandulaire auto-immun
- Adrénoleucodystrophie
- Causes thromboemboliques, infectieuses, néoplasiques, infiltratives…
Trouble de synthèse:
- Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)
- Médicaments
Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance surrénalienne primaire?
Maladie d’Addison
Vrai ou Faux:
Dans la maladie d’Addison, seul le cortex surrénalien est détruit. La médulla est épargnée
Vrai
Quelle est la triade classique du syndrome polyglandulaire auto-immun (SPA) de type 1 (APECED)?
- Candidiase mucocutanée chronique
- Hypoparathyroïdie
- Maladie d’Addison
Quelle est la triade classique du syndrome polyglandulaire auto-immun (SPA) de type 2 (Syndrome de Schmidt)?
- Diabète de type 1
- Hypothyroïdie
- Maladie d’Addison
Vrai ou Faux:
Le SPA de type 2 (syndrome de Schmidt) est d’étiologie polygénique
Vrai
Vrai ou Faux:
Le SPA de type 1 (APECED) est diagnostiqué à l’enfance, tandis que le SPA de type 2 (syndrome de Schmidt) est diagnostiqué à l’adolescence/âge adulte
Vrai
Compléter le tableau suivant:
Vrai ou Faux:
L’adrénoleucodystrophie est une mutation liée à l’X
Vrai
Vrai ou Faux:
L’adrénoleucodystrophie est la 2ème cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez l’homme
Vrai
Quel est le mécanisme en cause dans l’adrénoleucodystrophie?
Dysfonction de la bêta-oxydation
Accumulation de longues chaines d’acides gras
Vrai ou Faux:
Il faut dépister l’adrénoleucodystrophie chez tout homme présentant des symptômes d’IS primaire
Vrai
Vrai ou Faux:
L’hyperplasie congénitale des surrénales (CAH-congenital adrenal hyperplasia) est une maladie génétique de type autosomal dominant
Faux
Autosomal récessif
Quel est le mécanisme en cause dans l’hyperplasie congénitale des surrénales?
- Mutation inactivant la 21-hydroxylase
- Incapacité de synthétiser aldostérone et cortisol
- Pas de rétro-inhibition de l’ACTH (car pas de cortisol)
- L’ACTH continue de stimuler la transformation de cholestérol –> pregnenolone –> 17-OH-pregnenolone et 17-OH-progestérone.
Comment se diagnostique une CAH?
- Ambiguïté sexuelle
- Crise surrénalienne
- Virilisation, hirsutisme
- 17-OH-Progestérone surélevée
- Cortisol bas
- DHEA-S, Androstènedione +++
- Surrénales de taille augmentée à l’imagerie
Comment se traite la CAH?
- Remplacement glucocorticoïdes
- Remplacement minéralocorticoïdes
Citer quelques étiologies d’insuffisance surrénalienne centrale (secondaire/tertiaire)
- Corticothérapie: PREMIÈRE CAUSE
- Tumeurs du SNC
- RadioTx
Perte de la sensibilité à l’ACTH et au CRH suivie d’une atrophie surrénalienne
Nommer les étiologies du syndrome de Cushing ACTH indépendant
- Adénome surrénalien
- Carcinome surrénalien
- Hyperplasie des surrénales micronodulaire/macronodulaire
Nommer les étiologies du syndrome de Cushing ACTH dépendant
- Maladie de Cushing: adénome hypophysaire
- Sécrétion ectopique d’ACTH
Nommer d’autres causes d’hypercorticisme
- Stress
- Modification du transport du cortisol (prise de CO, grossesse)
- Pseudo-Cushing: éthylisme, obésité…
Nommer des signes et symptômes d’hypercorticisme. Préciser ceux qui sont discriminants pour le Cushing
- Fatigue
- Gain de poids
- Faiblesse musculaire proximale - Oligoaménorrhée
- Baisse de libido, DE
- Baisse de vélocité de croissance avec obésité
- Faciès lunaire
- Ecchymoses
- Vergetures pourpres
- HTA
- Diabète
Présenter l’algorithme de diagnostic du syndrome de Cushing
- Faire un dépistage: Dexaméthasone (totale), cortisolurie, cortisol salivaire (libres)
- Faire un dosage d’ACTH.
- Si ACTH bas = ATCH indépendant
- Si ACTH haut = ACTH dépendant - Confirmation:
- Si ACTH indépendant: TDM/IRM des surrénales.
- Si ACTH dépendant: test de suppression à la dexaméthasone haute dose + IRM selle turcique + cathétérisme du sinus pétreux
Comment se traite le Cushing? Préciser pour:
- Adénome surrénalien
- Carcinome surrénalien
- Adénome hypophysaire
- Cushing ectopique
Adénome surénalien: Surrénalectomie
Carcinome surrénalien: Surrénalectomie + chimioTx
Adénome hypophysaire: Chirurgie transphénoïdale
Cushing ectopique: Traitement de la maladie primaire
Comment se diagnostique l’hyperaldostéronisme primaire?
- Suspicion clinique: HTA, hypoK, HTA en jeune âge
- Test de dépistage: Aldostérone/Rénine
- Test de confirmation: Surcharge en sel
- TDM des surrénales
La surcharge en sel devrait augmenter l’osmolalité urinaire. Si elle n’augmente pas, c’est à dire qu’il y a trop d’aldostérone qui réabsorbe l’eau et le sodium.
En hyperaldostéronisme primaire, comment sont les niveaux d’aldostérone et de rénine?
Aldostérone augmentée
Rénine diminuée
Qu’est-ce qu’un phéochromocytome?
C’est une tumeur endocrine des cellules chromaffines. Produit des catécholamines.
Quels sont les deux types de paragangliomes?
- Sécrétant:
Tumeur endocrine des cellules chromaffines des ganglions sympathiques. Sécrètent métanéphrine et normétanéphrine. - Non-sécrétant (rarement sécrétant, 5% catéchol. et 23% dopamine)
Tumeur endocrine des cellules non-chromaffines des ganglions parasympathiques.
Comment diagnostiquer un phéochromocytome?
- Collecte urinaire sur 24h: catécholamines et métanéphrines
- Dosage plasmatique des métanéphrines
Comment se traite un phéochromocytome?
Surrénalectomie. La préparation pré-opératoire est nécessaire:
- Blocage alpha
- Hydratation
- Blocage beta 3-5 jours pré-op.
Vrai ou Faux:
Dans la préparation pré-opératoire d’un phéochromocytome, il faut utiliser un beta-bloqueur avant un alpha-bloqueur.
FAUX
UTILISER L’ALPHA-BLOQUEUR AVANT. SI ON UTILISE UN BETA-BLOQUEUR, ON CRÉE UNE POUSSÉE HYPERTENSIVE
Dans l’évaluation d’un incidentalome, utilise-t-on un TDM avec ou sans contraste?
Sans contraste
