Les néoplasies d'origine myéloïde Flashcards

Question 1

Q

Nommer 3 types de néoplasies myéloïdes

Answer

A

1) Les leucémie aiguë myéloïdes
2) Syndromes myélodysplasiques
3) Néoplasies myéloprolifératives

Question 2

Q

Qu’est ce qu’une leucémie aiguës myéloïdes?

Answer

A

La leucémie aiguë myéloïde résulte d’une prolifération maligne des précurseurs des cellules d’origine myéloïde de la moelle osseuse, secondairement à des altérations génomiques de ces cellules.
Cette prolifération s’accompagne du passage (parfois tardif) des cellules malignes dans le sang

Question 3

Q

Quelle est la physiopathologie des néoplasies d’origine myéloïde

Answer

A

La leucémie aiguë est une maladie de la différenciation et de la maturation de cellules hématopoïétiques. C

es cellules demeurent totalement ou partiellement immatures, ne pouvant se différencier totalement. Elles sont non fonctionnelles et ainsi ne peuvent défendre l’hôte contre les infections.

Contrairement aux cellules qui se différencient normalement et qui cessent de se diviser, les cellules leucémiques bloquées à un stade immature peuvent souvent continuer à se multiplier sans contrôle. Il se produit donc une accumulation de cellules malignes. Cette accumulation de cellules leucémiques inhibe la prolifération de l’hématopoïèse normale.

Question 4

Q

Quelles sont les causes possibles de leucémies myéloïdes aiguë?

Answer

A

Des virus, les radiations ionisantes, le benzène, et autres cancérigènes qui entraînent des anomalies génétiques sont mis en cause (aussi vrai pour tous les types de néoplasies)

Question 5

Q

Quelles sont les 6 variétés de leucémies myéloïdes aiguës? (ou LAM - leucémies aiguë myéloblastique)

Answer

A

La classification de l’OMS se base sur de nombreux critères incluant les anomalies cytogénétiques et moléculaires. Elle a son importance puisqu’elle permet d’adapter le traitement aux des sous-types.

LAM avec anomalies génétiques récurrentes (20-30%)
LAM avec changements liés à la myélodysplasie.
LAM liée au traitement
LAM non classée ailleurs (NOS)
Le sarcome myéloïde
La prolifération myéloïde liée au syndrome de Down

Question 6

Q

Quelles sont les anomalies génétiques à bon pronostic pouvant causer des LAM?

Do not learn that

Answer

A

Plusieurs anomalies génétiques ont démontré leur importance pronostique ayant justifié la création d’une classe à part dans la classification de l’OMS

Les anomalies à bon pronostic sont :

t(8:21)
inv(16)
PML-RARA (leucémie promyélocytaire aigue)

*** Celles qui confèrent un pronostic intermédiaire ou pauvre influenceront le traitement de consolidation. Une thérapie plus intensive que la chimiothérapie seule sera favorisée dans ces situations. ***

Question 7

Q

Qu’est-ce que la LAM avec changements liés à la myélodysplasie?

Answer

A

Elle correspond à la définition d’une LAM (20% de blastes minimalement) sans histoire de chimiothérapie antérieure et doit correspondre à au moins un des critères suivants associés à la myélodysplasie :

Myélodysplasie documentée auparavant.
Changements cytogénétiques associés à la myélodysplasie.
Dysplasie chez minimalement 50% des cellules d’au moins 2 lignées hématopoïétiques en morphologie.

Question 8

Q

Quels sont les 2 traitements pouvant provoquer une LAM secondaire?

Answer

A

Tx cytotoxique
Chimiothérapie

Question 9

Q

Comment classifie-t-on les LAMs non classées ailleurs avec la classification de l’OMS?

Do not learn that non plus

Answer

A

Lorsqu’on ne réussit pas à classer la LAM dans une des catégories décrites, on se fie à l’aspect morphologique des cellules ayant inspiré l’ancienne classification FAB. Ces distinctions morphologiques n’ont pas de valeur pronostique :

M0 : LAM avec différentiation minime
M1 : LAM sans maturation
M2 : LAM avec maturation
M4 : Leucémie myélomonocytaire aigue
M5 : Leucémie monoblastique et monocytaire aigue
M6 : Leucémie érythroïde pure
M7 : Leucémie mégakaryoblastique aigue

Question 10

Q

Quelle est l’incidence des leucémies aiguës myéloïdes et lymphoïdes?

Answer

A

Chez l’adulte, 80 % des leucémies aiguës sont des LAM (vs 20 % de LAL) alors que chez l’enfant l’incidence de LAL est de 80 % contre 20 % de LAM

Chez les enfants de moins de 5 ans, la leucémie aiguë constitue 40 % des cancers avec une fréquence de 6 pour 100 000.
Chez les adultes de plus de 30 ans, elle ne constitue que 2 % des cancers avec une fréquence de 1 à 2 pour 100 000.
Chez les jeunes de moins de 20 ans, c’est la leucémie aiguë lymphoïde qu’on rencontre surtout.
Chez les adultes de plus de 20 ans, la leucémie aiguë myéloïde (non lymphoblastique) est la plus fréquente.

Question 11

Q

Quels sont les symptômes de la LAM secondaires à l’insuffisance médullaire (3) ?

Answer

A

1) Anémie

Fatigue
Pâleur
Palpitations

2) Thrombopénie

Hémorragie cutanéo-muqueuse surtout (purpura, épistaxis)
hémorragie digestive : très fréquente
hémorragies neuro-méningées : fréquentes, sous- durales, sous-arachnoïdiennes et parfois intracérébrales.

3) Neutropénie (les blasts prennent la place des neutrophiles)

Fièvre, infections diverses

bactéries : gram - (souvent bactériémies endogènes dont la porte d’entrée peut être des ulcérations buccales ou gastro-intestinales). E. coli, pseudomonas, klebsiella, etc.
Mycoses : candidose buccale et systémique, aspergillose pulmonaire ..
Virus : souvent durant la rémission : herpès, zona, varicelle, hépatite, cytomégalovirus
parasites : pneumocystis jirovecii, toxoplasmose

Question 12

Q

Quels sont les symptômes de la LAM secondaires à la prolifération des cellules malignes (3) ?

Answer

A

1) Syndrome tumoral

Infiltration de la peau et des gencives, rencontrées surtout dans les variantes myélo-monocytaire (M4) ou monoblastique (M5)

2) Douleurs osseuses

Douleurs osseuses et arthralgies migratrices

3) Infiltration méningée

L’atteinte méningée se rencontre rarement dans les leucémies aiguës myéloïdes (variante M5 surtout). Le diagnostic se fait par ponction lombaire et démonstration de la présence de cellules leucémiques dans le liquide céphalo-rachidien.

Question 13

Q

Quelles sont les anomalies hématologie du sang secondaire à la LAM?

Answer

A

Anémie - thrombopénie - leucocytose variable - avec cellules leucémiques (ces dernières sont parfois absentes du sang circulant).

Lorsque les cellules leucémiques n’apparaissent pas dans le sang, on parle de leucémie «aleucémique».

On peut aussi trouver des anomalies de la coagulation sanguine qui augmentent le risque hémorragique. Ceci s’observe surtout dans certaines formes de leucémies aiguës myéloïdes : les formes hyperleucocytaires, quelle que soit la variante, et surtout la leucémie aiguë promyélocytaire (M3) sont celles où ce syndrome est plus fréquent.

Question 14

Q

Quelles sont les anomalies hématologie de la moelle osseuse secondaire à la LAM?

Answer

A

Principal “tissu” envahi puisque les leucémies prennent leur origine de la moelle osseuse. C’est l’endroit essentiel pour poser le diagnostic de leucémie.

La moelle est plus riche, mais les précurseurs immatures (cellules leucémiques ou blastes) sont en surnombre.

Le tissu médullaire normal est plus ou moins remplacé par des « blastes » leucémiques. L’envahissement blastique doit être d’au moins 20% et peut atteindre jusqu’à 100 % dans certains cas.

Question 15

Q

Quel est le pronostic de la LAM?

Answer

A

Le pronostic dépend de divers facteurs dont l’âge du patient, le sous-type de leucémie et la présence ou non d’une hyperleucocytose au moment du diagnostic. De plus en plus, l’identification d’anomalies cytogénétiques ou moléculaires spécifiques se révèle comme étant le facteur pronostique le plus important.

Question 16

Q

Quel est le traitement de la LAM?

Answer

A

Le principe de traitement est basé sur l’utilisation de chimiothérapies combinées, administrées séquentiellement.

Un premier traitement d’induction visera à induire une rémission complète (apparente) avec entière disparition des cellules blastiques visibles dans la moelle osseuse et normalisation de la formule sanguine. Toutefois, même chez les patients qui obtiennent une rémission complète, de nombreuses cellules leucémiques demeurent (maladie résiduelle non détectable) et on devra avoir recours à des traitements de consolidation (1 à 4 selon l’état du patient) afin d’espérer obtenir une guérison réelle.

De nombreux travaux de recherche sont continuellement en cours pour identifier les meilleurs traitements possibles.

Question 17

Q

Quelles sont les chances de rémissions/rechutes suite à une traitement de la LAM?

Answer

A

Une rémission complète est généralement obtenue dans environ 70% des cas. Les patients qui n’obtiennent pas de rémission complète initialement auront un pronostic sombre avec peu de chances de survie à long terme.

S’il y a rechute, les chances d’obtenir une seconde rémission complète à l’aide d’une nouvelle chimiothérapie d’induction demeurent assez bonnes, cependant les chances de survie à long terme sont très minces.

Question 18

Q

Quel peut être le traitement suite à une rechute de LAM?

Answer

A

On pourra envisager dans ces cas le recours à la transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques.

Les donneurs pour la greffe allogénique sont recrutés parmi les frères et sœurs. Il y a 30 % de chances de trouver un donneur compatible. Si aucun donneur n’est identifié dans la famille, on pourra avoir recours à un donneur non apparenté.

À ce jour, le registre international comptait plus de 20 millions de donneurs potentiels. Depuis quelques années, lorsqu’aucun donneur n’est identifié, on peut parfois avoir recours à l’utilisation d’un greffon provenant du sang d’un cordon ombilical ou d’un greffon dit « haploidentique » (partageant un haplotype) d’un parent, enfant ou membre de la fratrie du patient.

Question 19

Q

Quelles sont les particularités de la leucémie promyélocytaire aiguë (anciennement M3) à la présentation clinique ?

Answer

A

À la présentation, en plus de présenter les symptômes usuels de la LAM, on observe fréquemment une coagulopathie complexe incluant une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Lorsque non-traitée, cette entité mènera rapidement au décès du patient en raison de saignements ou de la coagulopathie associée. Il s’agit d’une complication morbide puisque près de 20% des patients vont décéder avant même le début du traitement.

Question 20

Q

Quelles sont les particularités de la leucémie promyélocytaire aiguë (anciennement M3) par son traitement ?

Answer

A

L’ajout d’ATRA (all-trans retinoic acid) et de trioxyde d’arsenic au traitement standard de la LAM a transformé cette maladie.

Elle comptait un des pires pronostics auparavant et a maintenant au contraire l’un des meilleurs avec 90-95% de guérison pour ceux qui débuteront le traitement. Il s’agit donc d’une urgence médicale qui nécessite de débuter un traitement le plus précocement possible.

De fait, on recommande de débuter immédiatement un traitement avec l’acide rétinoïque pour toute nouvelle leucémie présentant un syndrome hémorragique ou des anomalies de la coagulation.

Une confirmation du diagnostic par l’analyse de la translocation 15;17 ou la recherche du réarrangement PML-RARA (présents dans plus de 95% des leucémies promyélocytaires) permettra de poursuivre le traitement ou de le modifier si le diagnostic est infirmer.

Question 21

Q

Qu’est-ce qu’un syndrome myélodysplasique (SMD)?

Answer

A

Ce sont des maladies clonales issues de la cellule souche hématopoïétique ou d’un progéniteur commun myéloïde, et caractérisées par

1) une ou plusieurs cytopénies chroniques découlant d’une hématopoïèse médullaire inefficace et/ou
2) une évolution à court ou moyen terme vers une leucémie aiguë myéloïde franche (on les appelait auparavant les syndromes préleucémiques).

Question 22

Q

Quelle est la présentation clinique des SMD?

Answer

A

Les SMD s’observent le plus souvent chez les personnes de >60 ans et se présentent fréquemment sous forme d’anémie macrocytaire (VGM > 100 fL) ou pancytopénie.

Dans ces cas, il est essentiel d’éliminer tout d’abord, à l’aide de dosages appropriés, une simple carence en vitamine B12. Dans les SMD, tous les cofacteurs de l’hématopoïèse (B12, folates, fer) sont normaux.

Question 23

Q

Comment se pose le diagnostic des SMD?

Answer

A

Leur diagnostic est souvent difficile car il réside sur l’identification d’altérations morphologiques parfois discrètes.

1) La ponction aspiration et biopsie de la moelle

Essentiels au diagnostic précis des SMD.

On évaluera la cellularité car en dépit de l’insuffisance d’une ou plusieurs lignées sanguine dans le sang périphérique, la moelle hématopoïétique est habituellement hypercellulaire.

Des anomalies morphologiques seront recherchées témoignant d’une hématopoïèse inefficace.

2) L’analyse cytogénétique (le caryotype) de la moelle

Essentielle pour évaluer le pronostic.

On pourra retrouver de nombreuses anomalies chromosomiques (caryotype complexe) dans de nombreux cas associés à un mauvais pronostic et à un risque important de progresser vers une leucémie aiguë. De nombreuses mutations génétiques sont retrouvées dans les SMD.

Question 24

Q

Quelle est la classification des SMD selon l’OMS

Add aux FC par principe DO NOT LEARN xoxo

Answer

A

Syndrome myélodysplasique avec dysplasie unilignée
Syndrome myélodysplasique avec dysplasie multilignée
Syndrome myélodysplasique avec sidéroblastes
Syndrome myélodysplasique avec del(5q) isolée
Syndrome myélodysplasique avec excès de blastes
Syndrome myélodysplasique inclassable
• Cytopénie réfractaire de l’enfance

Question 25

Q

Quel est le principe de traitement des SMD?

Answer

A

Le principe général consiste à établir le degré de risque de la maladie pour chaque patient.

1) Pour les patients à faible risque

L’observation sera recommandée.

2) Pour ceux présentant une anémie symptomatique

L’érythropoïétine pour être utilisée de même que le G-CSF (facteur de croissance des neutrophiles), en cas de neutropénie sévère.

Ces traitements sont souvent peu efficaces ou d’une efficacité limitée si bien que le patient évoluera dans la majorité des cas vers un programme transfusionnel régulier.

3) Chez les patients à haut risque et de moins de 65 ans

Une option à visée curative peut être envisagée, soit une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Toutefois, peu de patients sont éligibles en raison de l’âge avancé au diagnostic dans la majorité des cas et du caractère hautement toxique de ce traitement. .

Certaines chimiothérapies moins intensives (agents hypométhylants) peuvent être utilisées chez les patients à haut risque inéligible à la greffe. Leur efficacité est mitigée mais peut augmenter la survie de quelques mois.

Question 26

Q

Quel est le pronostic des SMD?

Answer

A

En général, les patients atteints de myélodysplasie vont décéder en raison d’un arrêt du programme transfusionnel puisque de moins en moins efficace pour assure une qualité de vie ou encore d’infections sévères en raison de la neutropénie.

Pour les patients à haut risque, la transformation vers une leucémie myéloïde aiguë est la principale cause de décès.

Question 27

Q

Qu’est-ce qu’une néoplasie myéloproliférative?

Answer

A

Il s’agit de néoplasies de la cellule souche ou d’un progéniteur commun myéloïde, résultant en un clone cellulaire avec prolifération maligne portant sur au moins l’une des trois lignées d’origine myéloïde de la moelle osseuse.

Question 28

Q

Quelles sont les 4 néoplasies myéloprolifératives principales?

Answer

A

1- La leucémie myéloïde chronique.

2- La myélofibrose primaire

3- La thrombocytémie essentielle.

4- La polycythemia vera (PV) (aussi appelée polyglobulie vraie/essentielle, ou maladie de Vaquez)

Question 29

Q

Quelle est la physiopathologie des néoplasies myéloprolifératives?

Answer

A

Contrairement au cas des leucémies aiguës, il n’y a pas de blocage de la maturation morphologique des éléments de la lignée touchée, et pas de blocage important de leur différenciation.

Ces cellules demeurent suffisamment fonctionnelles, ce qui explique pourquoi plusieurs patients demeurent asymptomatiques.

Il en résulte une augmentation importante du nombre des cellules correspondantes dans le sang.

Les éléments figurés présents dans le sang sont les stades terminaux normaux de la lignée touchée et aussi des précurseurs partiellement différenciés, avec tout au plus quelques cellules très jeunes.

Question 30

Q

Quelle est la présentation clinique commune aux néoplasies myéloprolifératives

Answer

A

Il existe fréquemment une atteinte de deux ou trois lignées hématopoïétiques, ce qui n’est pas surprenant car c’est un cancer de la cellule souche multipotente hématopoïétique. On parle alors de polycythémie; ces formes avec atteintes de deux ou trois lignées sont d’expression hématologique très variable.

Au stade initial, les néoplasies myéloprolifératives seront souvent asymptomatiques et leur découverte est souvent fortuite

La phase terminale (appelée également phase accélérée ou transformation aiguë) est caractérisée par l’apparition soit d’une leucémie aiguë inexorable, soit d’une insuffisance médullaire grave avec pancytopénie et dans certains cas une fibrose médullaire.

Question 31

Q

Quelle est l’évolution des différentes néoplasies myéloprolifératives?

Answer

A

Même s’il s’agit de maladies clonales de la cellule souche, l’évolution de ces divers syndromes sera très variable.

La LMC et la myélofibrose évoluent habituellement en deux étapes : une phase chronique, durant de 1 à 10 ans, relativement bénigne, à laquelle fait suite une phase terminale qui conduit au décès en quelques mois.

La thrombocytémie essentielle et la polyglobulie vraie ou de Vaquez auront des évolutions cliniques plus bénignes et la transformation vers une forme plus agressive comme la leucémie aiguë est nettement plus rare. Les problèmes de thromboses et d’hémorragies seront fréquemment observés dans la thrombocytémie essentielle en raison de la dysfonction plaquettaire.

Question 32

Q

Quelle est la physiopathologie de la leucémie myéloïde chronique (LMC)?

Answer

A

La leucémie myéloïde chronique est une maladie myéloproliférative due à une hyperplasie maligne de la lignée granulocytaire qui s’accompagne, dans la plupart des cas :

D’une splénomégalie importante
D’une hyperleucocytose de 50 à 100,0 x 10⁹ leucocytes/L
D’une anomalie chromosomique spécifique qui permet d’en porter le diagnostic formel dans plus de 90 % des cas : le chromosome de Philadelphie.
Ce chromosome est la résultante de la translocation* réciproque des chromosomes 9 et 22 (t 9;22) qui entraîne la formation d’un gène chimérique appelé bcr-Abl. Ce réarrangement provoque une augmentation de l’activité tyrosine kinase du gène Abl qui est impliqué dans les signaux de prolifération cellulaire. Il en résulte une augmentation de la prolifération cellulaire. Ce réarrangement peut être retrouvé dans des cas de LMC où le chromosome de Philadelphie est absent selon la cytogénétique conventionnelle.

Question 33

Q

Quelle est la prévalence de la LMC?

Answer

A

Cette maladie compte pour environ 15 à 20 % des leucémies chez l’adulte occidental

Elle se manifeste le plus souvent entre l’âge de 40 et de 70 ans, rarement avant 30 ans.

Question 34

Q

Quels sont les facteurs étiologiques de la LMC?

Answer

A

Les mêmes facteurs étiologiques discutés pour les leucémies aiguës sont envisagés pour la LMC : virus, radiations ionisantes, et produits chimiques.

Question 35

Q

Quelle est la présentation clinique de la LMC?

Answer

A

Le diagnostic peut être fait fortuitement à l’occasion d’un examen systématique chez un patient souvent asymptomatique.

Le patient symptomatique consultera habituellement :

a) pour des malaises généraux en rapport avec la néoplasie ou l’anémie secondaire : asthénie, sudation nocturne et diurne, pâleur;
b) pour des malaises à l’hypocondre gauche causés par la splénomégalie : pesanteur, satiété précoce lors des repas, gêne mécanique due à la compression des organes du voisinage, douleurs dues à un infarctus splénique;
c) pour des douleurs osseuses secondaires à la prolifération granulocytaire, ou arthritiques dues à une goutte secondaire avec dépôt d’acide urique.

** Les conséquences secondaires à l’uricémie sont une goutte secondaire, une néphrolithiase et l’insuffisance rénale.

*** L’examen clinique révèle assez souvent une splénomégalie parfois très importante, le plus souvent isolée.

Question 36

Q

Quelles sont les caractéristiques de l’hémogramme en présence d’une LMC?

Answer

A

Une hyperleucocytose considérable, généralement supérieure à 50,0 x 10⁹/L, avec prédominance massive de cellules granuleuses dans la formule leucocytaire, et passage dans le sang d’éléments granulocytaires immatures, principalement des myélocytes et des métamyélocytes (= myélémie).
Quelques promyélocytes et myéloblastes peuvent être observés
Une éosinophilie ou une basocytose sont fréquentes.
Une anémie normochrome arégénérative est parfois présente, et le nombre des plaquettes est soit normal, soit augmenté.

Question 37

Q

Quelles sont les caractéristiques du myélogramme en présence d’une LMC?

Answer

A

Le myélogramme confirme l’hyperplasie de la lignée granulocytaire, la moelle étant très riche et contenant 80-95 % de cellules granulocytaires aux divers stades de leur maturation.

⇒

Myéloblastes < 10% du total → Phase chronique.

Myéloblaste de 10-19% du total → Phase accélérée

Myéloblastes >20% → Phase blastique

Question 38

Q

Quelles sont les caractéristiques du caryotype en présence d’une LMC?

Answer

A

Le caryotype révèle une anomalie chromosomique caractéristique dans >90 % des cas : c’est le chromosome de Philadelphie (ou Ph¹).

Il s’agit d’un chromosome 22 qui a subi une délétion de son bras long, avec translocation réciproque au bras long du chromosome 9. Cette translocation est normalement dénotée comme t(9;22). Il en résulte une juxtaposition du proto-oncogène c-Abl provenant du chromosome 9 avec un gène nommé bcr situé sur le chromosome 22, créant ainsi un gène de fusion anormal, appelé bcr-Abl. Le réarrangement génique bcr-Abl est caractéristique de la LMC, mais il peut aussi se retrouver dans certains cas de leucémie aiguë, le plus souvent lymphoïde.

La recherche du gène de fusion bcr-Abl par la technique de polymérase en chaîne ou PCR sur l’ADN des cellules du sang périphérique (ou de la moelle osseuse) constitue actuellement le test diagnostique le plus sensible et le plus spécifique de la LMC. Il est particulièrement utile dans l’établissement du diagnostic différentiel d’avec les hypergranulocytoses d’origine réactionnelle ou celles associées à d’autres néoplasies myéloprolifératives.

Question 39

Q

Savoir différencier la LCM de la réaction leucémoïde

Question 40

Q

Quel est le traitement de la phase chronique de la LMC?

Answer

A

1) Inhibiteur sélectif de l’activité tyrosine kinase (ITK)

Le premier but est l’objectif d’obtenir une rémission cytogénétique (disparition des cellules portant le chromosome de Philadelphie).

L’imatinib (GleevecMC) a été le premier un inhibiteur sélectif de l’activité tyrosine kinase (ITK) de la protéine mutante bcr/Abl.

L’imatinib, le nilotinib et le dasatinib sont 3 inhibiteurs de tyrosine kinase et chacune de ces molécules constitue un traitement de première ligne de la LMC en phase chronique.

L’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase a changé considérablement le pronostic des patients atteints de LMC. La grande majorité des patients ont maintenant une espérance de vie normale.

2) Greffe de cellules souvches hématopoïétiques

Malgré l’excellent pronostic des patients traités par ITK, la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogènes constitue à l’heure actuelle le seul traitement reconnu curatif de la LMC.

Malheureusement, cette approche est encore associée à de nombreux et importants effets secondaires. Son usage n’est donc conseillé que chez les patients en phase avancée (transformation en leucémie aiguë) ou réfractaires aux ITK dans la mesure où leur âge, leur état général et la disponibilité d’un donneur HLA- compatible le permettent.

Question 41

Q

Quel est le traitement des phases accélérée et blastique de la LMC?

Answer

A

Un inhibiteur de tyrosine kinase de seconde génération sera utilisé afin d’obtenir une rémission qui est habituellement de courte durée mais pourra permettre de recourir à une greffe chez les candidats pouvant être greffés.

Question 42

Q

Quelle est la physiopathologie de la myélofibrose primaire?

Answer

A

Néoplasie myéloproliférative caractérisée par une métaplasie érythroïde et myéloïde de la rate, et par une évolution vers une fibrose médullaire graduelle et massive, causant éventuellement une insuffisance médullaire profonde.

Après plusieurs années, il peut y avoir évolution vers une leucémie aiguë myéloïde dans environ 10% des cas.

Question 43

Q

Quelle est la présentation clinique de la myélofribrose primaire

Answer

A

La découverte fortuite est plus rare qu’en cas de LMC, les patients présentant plus fréquemment et de façon plus accusée, des symptômes.

L’examen clinique révèle la plupart du temps une splénomégalie, parfois importante avec ou sans hépatomégalie associée.

La pâleur est fréquente, secondaire à une anémie.

Question 44

Q

Quelles sont les caractéristiques retrouvées à l’hémogramme en présence de myélofibrose primaire?

Answer

A

Une leucocytose modérée, qui dépasse rarement 50,0 x 10⁹/L; la lignée granulocytaire neutrophile prédomine largement, avec des éléments aux divers stades de maturation, surtout des polynucléaires, des métamyélocytes et des myélocytes.
Une érythroblastémie s’y associe le plus souvent (= leuco- érythroblastose)
Une anémie avec une morphologie érythrocytaire caractérisée par une anisocytose et une poïkilocytose souvent très importantes, avec fréquemment des hématies “en larme” ou en raquette.
Une polyglobulie est parfois présente au tout début,
Une thrombocytémie existe plus rarement.

Question 45

Q

Quelles sont les caractéristiques retrouvées au myélogramme en présence de myélofibrose primaire?

Answer

A

L’étude de la moelle osseuse par ponction aspiratrice est souvent peu caractéristique, les étalements obtenus étant fréquemment pauvres (ponction sèche, causée par la fibrose médullaire).

La biopsie médullaire démontre par contre une moelle de cellularité augmentée, un excès de mégacaryocytes et une fibrose médullaire dont l’importance croît à mesure que la maladie évolue.

Question 46

Q

Quelles sont les caractéristiques retrouvées au caryotype en présence de myélofibrose primaire?

Answer

A

Le chromosome de Philadelphie et le réarrangement bcr-Abl sont absents.

Une mutation (V617F) du gène codant pour la protéine de transcription JAK2 peut être retrouvée par méthode PCR sur les cellules du sang ou de la moelle osseuse chez 60-65% des patients. Certains patients négatifs pour la mutation JAK-2 peuvent avoir une mutation de CALR (20-25%) ou MPL (7%).

Question 47

Q

Quel est le traitement de la myélofibrose primaire?

Answer

A

Son traitement est très variable et peut inclure :

un traitement de support (incluant parfois le support transfusionnel)
la monochimiothérapie à l’hydroxyurée
La splénectomie
L’irradiation splénique
La greffe de cellules souches
Le ruxolitinib (un inhibiteur de JAK-2) en cas de splénomégalie très symptomatique.

Question 48

Q

Quelle est la physiopathologie de la thrombocytémie essentielle?

Answer

A

Cette néoplasie myéloproliférative est caractérisée par une élévation persistante du nombre des plaquettes, le plus souvent au-dessus de 700 x 10⁹/L, avec habituellement, mais pas toujours, une splénomégalie.

Question 49

Q

Quelle est la présentation clinique de la thrombocytémie essentielle?

Answer

A

La maladie peut être découverte fortuitement, ou parce que le patient consulte à cause de thromboses ou de purpura.

Question 50

Q

Quelles sont les caractéristiques trouvées à l’hémogramme en présence de thrombocytémie essentielle?

Answer

A

Une hyperplaquettose supérieure à 450 x 10⁹/L, au moins, avec parfois des signes importants de dystrophie thrombocytaire.
Une anémie et une neutrocytose peuvent être associées à la thrombocytose.

***Rappelons qu’une thrombocytose se rencontre aussi fréquemment en association avec la leucémie myéloïde chronique, la polyglobulie de Vaquez, et plus rarement avec la splénomégalie myéloïde.

Question 51

Q

Quelles sont les caractéristiques trouvées au myélogramme en présence de thrombocytémie essentielle?

Answer

A

L’étude de la moelle osseuse en ponction et en biopsie révélera une hyperplasie mégacaryocytaire importante, avec ou sans hyperplasie des autres lignées.

Question 52

Q

Quelles sont les caractéristiques trouvées au caryotype en présence de thrombocytémie essentielle?

Answer

A

La recherche par PCR d’une mutation du gène (V617F) JAK2 (protéine de transcription) a été rapportée positive dans 6 0 - 6 5 % des cas de thrombocytémie essentielle (cette mutation se retrouve aussi dans les cas de polyglobulie de Vaquez et de myélofibrose essentielle, mais jamais dans les cas de thrombocytose réactionnelle).

La mutation de CALR est retrouvée chez un autre 20-25% de patients et la mutation MPL chez un autre 3%.

Question 53

Q

Quelle est l’évolution de la thrombocytémie essentielle?

Answer

A

Cette maladie peut évoluer de façon bénigne pendant de nombreuses années, mais elle peut aussi être ponctuée de complications graves comme les thromboses, les hémorragies, et l’insuffisance médullaire.

La transformation vers une leucémie aiguë est plutôt rare.

Question 54

Q

Quel est le traitement de la thrombocytémie essentielle?

Answer

A

Le traitement habituel a pour but de réduire le nombre de plaquettes circulantes à un taux inférieur à 400 x 10⁹/L, à l’aide d’une monochimiothérapie : l’hydroxyurée est le premier choix. L’anagrélide peut aussi être utilisé.

L’aspirine à petites doses (81 mg die) est souvent associée pour prévenir l’agrégation plaquettaire spontanée in vivo.

Question 55

Q

Quelle est la physiopathologie de la polyglobulie de Vaquez?

Answer

A

C’est une néoplasie myéloproliférative, qui a pour caractéristique une hyperplasie autonome de la lignée érythropoïétique avec surproduction d’érythrocytes matures et augmentation de la masse érythrocytaire circulante au-delà des valeurs normales.

Contrairement aux érythrocytoses réactionnelles bénignes, il n’y a pas d’hypersécrétion, appropriée ou non, d’érythropoïétine et on y retrouve dans >95% des cas une mutation acquise (V617F) du gène JAK2, se traduisant plutôt par une sensibilité anormale du récepteur de l’érythropoïétine.

Très fréquemment, les trois lignées hématopoïétiques principales sont hyperplasiques, et l’on parle alors de polycythémie (dans le sang) ou de panmyélose (dans la moelle osseuse).

Question 56

Q

Quelle est la présentation clinique de la polyglobulie de Vaquez?

Answer

A

Riche et variée, mais la maladie peut être découverte fortuitement.

1) Atteinte de l’état général :

asthénie
amaigrissement.

2) Manifestations de l’augmentation de la masse érythrocytaire totale :

symptômes de pléthore :
- érythrose faciale,
- érythrose des paumes des mains et plantes des pieds,
- engorgement des vaisseaux des conjonctives, des muqueuses et de la rétine;
symptômes d’hyperviscosité sanguine :
- signes neurologiques fonctionnels (céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreilles, paresthésies, etc.),
- manifestations d’ischémie cérébrale (hémiplégie, monoplégie, troubles psychiques),
- signes cardiovasculaires (insuffisance cardiaque globale, thrombose artérielle ou veineuse, insuffisance coronarienne ou artérielle).

3) Manifestations de la thrombocytémie éventuelle :

thrombose
hémorragie.

4) Manifestations dues à l’augmentation des basophiles circulants :
* prurit à l’eau chaude
5) Signes digestifs :
* ulcère gastroduodénal avec ou sans hémorragie.
6) Splénomégalie

présente dans environ 75 % des cas ± infarctus splénique.

Question 57

Q

Quelles sont les 2 phases de la polyglobulie de Vaquez?

Answer

A

Phase chronique, durant volontiers une quinzaine d’années, suivie
D’une phase terminale plus grave et plus courte

Question 58

Q

Quelles sont les complications de la thrombocytémie essentielle

Answer

A

1) Thromboses artérielles ou veineuses (accidents cérébrovasculaires, accidents coronariens, thrombose artérielle périphérique, thrombose splénique ou mésentérique, thrombophlébite profonde des membres inférieurs avec ou sans embolie pulmonaire).
** Risque majeur

2) Des hémorragies, le plus souvent mineures mais parfois intracérébrales, ou gastroduodénales graves sont relativement fréquentes.

Question 59

Q

Quel est le traitement de la polyglobulie de Vaquez?

Answer

A

Si l’érythrocytose est importante, le risque de thrombose nécessite de recourir sans retard à des phlébotomies répétées, afin de ramener l’hématocrite en dessous de 45 %.

Les saignées périodiques peuvent constituer l’unique traitement d’une polyglobulie de Vaquez peu bruyante avec hyperproduction érythrocytaire relativement modeste.

Les formes plus rebelles ou sévères nécessitent souvent un traitement ayant pour objectif de réduire la production érythrocytaire par une myélosuppression, généralement à l’aide d’hydroxyurée

L’aspirin 81mg est ajoutée, lorsqu’il n’y a pas de contre-indication, chez ces patients en raison de leur risque augmenté de thrombose.

Question 60

Q

Quelle est l’évolution de la polyglobulie de Vaquez?

Answer

A

La phase chronique dure habituellement de nombreuses années, à moins d’être abrégée par des accidents thrombo-emboliques mortels. Au cours de cette période de la maladie, les poussées se succèdent, nécessitant des reprises de chimiothérapie.

Tôt ou tard, la phase chronique cède la place à une phase plus grave, caractérisée dans 5 % des cas par une transformation en leucémie aiguë rebelle aux traitements habituels, et dans 15% des cas par une insuffisance médullaire grave, avec pancytopénie et évolution vers la myélofibrose secondaire.

La durée moyenne de survie est de l’ordre de douze ans dans les cas bien traités, si bien que plusieurs patients déjà âgés au moment du diagnostic mourront d’une autre affection entre-temps.