Les anémies Flashcards

Question

Quel est le pronostic des aplasies globales acquises?

Answer 1

Lorsque l’aplasie est sévère et non traitée, près de 80% des malades risquent de mourir éventuellement d’infection ou d’hémorragie dans les 12 mois qui suivent le diagnostic. Chez les autres, une rémission spontanée, partielle ou complète, peut être espérée. Malheureusement, il est impossible de prédire avec exactitude l’évolution dans un cas particulier.

Answer 2

**1) LE RETRAIT IMMÉDIAT DE TOUT MÉDICAMENT, MÊME ANODIN EN APPARENCE.** **2) Le traitement de support** Sous forme d’isolement de protection, d’antibiothérapie à large spectre, ainsi que de transfusions d’érythrocytes et de plaquettes au besoin. **3) Traitement immunosuppresseur** Indiqué si l’aplasie ne se corrige pas spontanément après le retrait de tout médicament jugé potentiellement nocif Traitement à base de cyclosporine et de sérum anti-lymphocytaire. Selon les résultats d’études publiées, cette forme de traitement peut conduire à une rémission partielle ou complète dans à 60% à 90% des cas d’aplasie médullaire globale. **4) Une allogreffe de moelle osseuse** Peut être envisagée d’emblée si le malade est âgé de moins de 40 ans et s’il possède dans sa fratrie un donneur compatible. La recherche d’un tel donneur dans la fratrie doit donc être entreprise très tôt après le diagnostic. La décision de procéder à une greffe dépendra de la sévérité de l’aplasie et de l’évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice de cette forme de traitement dans chaque cas.

Answer 3

Une atteinte suffisamment importante de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire \< 35 ml/minute), quelle qu’en soit la cause, s’accompagne presque toujours d’une anémie due à **l’insuffisance de production/secrétion d’érythropoïétine par les cellules juxtaglomérulaires rénales**. L’observation d’une anémie sévère (Hb de 60 ou 70 g/L) et chronique associée à une diminution importante des taux d’érythropoïétine circulante était jusqu’à récemment monnaie courante chez les patients qui fréquentent les unités d’hémodialyse.

Answer 4

1) Traitement de la maladie causale lorsque possible Exemple : greffe rénale. 2) Administration parentérale d'érythropoïétine humaine biosynthétique (Eprex^MC ou Aranesp^MC)

Answer 5

Les états inflammatoires associés à certaines infections ou maladies chroniques (tuberculose, arthrite rhumatoïde, artérite temporale, polymyalgia rhumatica) de même qu’à certains cancers (lymphomes, hypernéphromes) s’accompagnent presque toujours d’une **anémie non-régénérative** d’intensité modérée (90-100 g/L) et de **caractère normochrome-normocytaire.** Ces maladies ont pour dénominateur commun la production et la sécrétion en grande quantité par les macrophages “activés” de certaines cytokines dont l’interleukine-1, l’interleukine-6, le TNF (tumor necrosis factor) et l’interféron-gamma. Ces médiateurs inflammatoires possèdent de multiples effets biologiques dont le mieux connu est celui de stimuler la synthèse hépatique du fibrinogène, entraînant presque invariablement une élévation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes. Parmi leurs autres effets, certains ont une influence directe sur l’érythropoïèse, dont : * Une diminution légère mais significative de la durée de vie des érythrocytes, * Une diminution de la sensibilité des CFU-E médullaires à l’érythropoïétine, * Le maintien d’un taux anormalement faible d’érythropoïétine circulante pour le degré d’anémie, * Une inhibition du recyclage normal du fer pour l’érythropoïèse

Answer 6

**1) Le traitement de la maladie causale** 2) **transfusion sanguine.** Lorsque le traitement de la maladie causale s’avère impossible et que le patient présente des symptômes suffisamment importants. \*\*\* L’administration d’érythropoïétine synthétique aux doses recommandées dans l’insuffisance rénale est généralement **peu efficace** dans ce type d’anémie. \*\*\*

Answer 7

Plusieurs hormones endocrines, dont la **testostérone, la thyroxine et l’hormone de croissance** sont capables de moduler l’effet d’une quantité donnée d’érythropoïétine sur les progéniteurs BFU-E et CFU-E. Il semble qu’à l’état physiologique ces hormones jouent un rôle complémentaire à celui de l’érythropoïétine elle-même. À titre d’exemple, la différence observée entre les valeurs normales d’hémoglobine circulante chez l’homme et chez la femme serait due à l’existence d’un taux physiologiquement plus élevé de testostérone chez l’homme. On explique ainsi le fait que plusieurs maladies caractérisées par une insuffisance hormonale quelconque s’accompagnent d’un degré variable d’anémie. Dans les déficiences isolées (thyroxine ou testostérone), on constate souvent une baisse de l’ordre de 10 à 30 g/L de la concentration d’hémoglobine circulante. Dans les déficiences combinées, comme le panhypopituitarisme, la diminution du taux d’hémoglobine peut atteindre des valeurs allant jusqu’à 60 g/L.

Answer 8

1) Traitement de la maladie causale Consiste souvent en un remplacement par des préparations hormonales d'origine naturelle ou synthétique

Answer 9

Mis à part son rôle prépondérant dans la synthèse de l’hème et donc dans la maturation du cytoplasme des érythroblastes, le fer, un peu à la manière des hormones endocriniennes, est capablede **moduler la réponse des progéniteurs médullaires à l’érythropoïétine.** Cet effet sur la prolifération des érythroblastes est le premier à disparaître lors de l’installation d’une carence en fer dans l’organisme, de sorte que **la première étape d’un état ferriprive se manifeste toujours par le développement d’une anémie de type normochrome et normocytaire.** Cette anémie est parfois difficile à distinguer de celle qui peut survenir en association avec les maladies inflammatoires, où le recyclage normal du fer se trouve perturbé. Ce n’est que plus tard au cours de l’évolution de la carence en fer qu’apparaissent les signes morphologiques caractéristiques d’un véritable défaut de maturation, conduisant à l’anémie typiquement microcytaire et hypochrome des états ferriprives avancés.

Answer 10

**1) Réticulocytose :** Anémies à caractère **NON-REGÉNÉRATIF:** la réticulocytose est généralement égale ou inférieure à 100 x 10⁹/l, signifiant une réponse inadéquate de la moelle osseuse à l'anémie. **2) Constantes et morphologie érythrocytaires** * Lorsqu'il s'agit d'un défaut de la maturation du cytoplasme des érythroblastes, l'anémie prend un caractère MICROCYTAIRE ET HYPOCHROME, * Dans les défauts de maturation du noyau, l'anémie est de type MACROCYTAIRE. **3) Produits de la dégradation** La destruction intramédullaire de ces mégaloblastes s'accompagne généralement d'une **élévation importante de la LDH du sérum**. Elle peut aussi se manifester par une légère **augmentation du taux de la bilirubine indirecte** résultant de la libération et de la dégradation d'une certaine quantité d'hémoglobine dans la moelle osseuse. **4) Examen de la moelle osseuse** Degré de cellularité normal ou même souvent augmenté. puisque la maturation défectueuse conduit à une accumulation exagérée de cellules dont une partie finit par être détruite sur place (érythropoïèse inefficace). Dans les cas de défaut de maturation nucléaire, les érythroblastes prennent un aspect morphologique caractéristique que l'on décrit comme mégaloblastique.

Answer 11

Le fer de l'organisme est distribué entre deux principaux compartiments . Le premier est l'érythron, où le fer est massivement utilisé dans la synthèse de l'hème; l'autre est celui des réserves, localisées dans les macrophages du système réticulo-endothélial, où le fer est stocké sous forme de ferritine et d'hémosidérine. Ces deux compartiments sont reliés par un couloir de transport représenté par la transferrine, une protéine plasmatique à laquelle le fer se lie spécifiquement. C'est la transferrine qui véhicule le fer des réserves jusqu'aux récepteurs spécifiques localisés à la surface des érythroblastes d'où il est incorporé pour la synthèse de l'hémoglobine.

Answer 12

L'apport alimentaire chez l'adulte nord-américain moyen varie entre 10 et 15 mg de fer par jour (environ 6 mg/1000 calories d’une diète équilibrée), avec un taux d'absorption qui ne dépasse pas normalement 10% de la quantité ingérée. Ce maigre 1 à 1,5 mg de fer suffit à assurer les besoins de l'érythropoïèse dans la mesure où les pertes quotidiennes de fer demeurent relativement fixes (desquamation physiologique des épithéliums de la peau et de l'intestin = 1 mg). En cas de besoin accru (ex : grossesse = 300 mg, ou menstruations = 30-50 mg/mois), c'est le pourcentage d'absorption qui augmente jusqu'à un maximum de 20% de la quantité ingérée. Comme la quantité maximale de fer absorbée chaque jour demeure relativement limitée, ce sont les réserves qui servent de tampon advenant une demande subite ou excessive, comme à la suite d'une hémorragie ou d'une intervention chirurgicale par exemple

Answer 13

**1) Déplétion des réserves** Advenant une balance négative du fer (pertes \> apports), l'organisme ira tout d'abord puiser ses besoins quotidiens dans le compartiment des réserves jusqu'à l’épuisement complet de celles-ci. **2) Stade 1** Une fois les réserves épuisées, la quantité de **fer plasmatique liée à la transferrine** commence à son tour à diminuer. Ce phénomène est immédiatement perçu par la CFU-E dont la sensibilité à l'érythropoïétine se voit réduite. Il en résulte progressivement une anémie légère à modérée de type **normocytaire et normochrome** dûe à un défaut de prolifération de l'érythropoïèse. **2) Stade 2** Au fur et à mesure que la saturation de la transferrine diminue et que l'anémie progresse, s'installe alors un véritable défaut de maturation du cytoplasme des érythroblastes parce qu'il n'y a **plus assez de fer pour assurer la synthèse de l'hémoglobine.** L'anémie s'aggrave et devient alors **microcytaire et hypochrome** (description classique de l'anémie ferriprive)

Answer 14

Les cytokines médiatrices de l'inflammation de même qu’une molécule d’origine hépatique appelée **hepcidine**, ont pour effet de ralentir considérablement le relarguage du fer par les macrophages, ce que certains auteurs ont qualifié de «syndrome de la constipation des macrophages». Lors de la phagocytose physiologique des érythrocytes âgés, dans la rate en particulier, l'hémoglobine est normalement catabolisée en ses diverses composantes. Le fer ainsi libéré est éventuellement retourné au plasma par l'entremise de la transferrine afin d'être réutilisé pour l'érythropoïèse. Le transit du fer hémoglobinique à travers les macrophages peut normalement emprunter deux voies : * l'une est rapide (30 minutes environ) et permet la remise quasi immédiate du fer en circulation; * l'autre est beaucoup plus lente puisqu'elle oriente le fer vers la ferritine et l'hémosidérine des réserves avant de le relarguer au plasma six ou sept jours plus tard, selon les besoins de l'érythron. À l'état normal, la répartition quantitative du fer entre ces deux voies de transit est à peu près équivalente (50%-50%). En présence de médiateurs inflammatoires (IL-1,6 et TNF), ou suite à une stimulation importante de la synthèse de l'hepcidine, cette répartition est subitement modifiée en faveur de la voie lente (80%-20%). Il en résulte une d**iminution rapide du taux de fer** mesurable dans le plasma (jusqu'à ce qu'un nouvel équilibre se rétablisse une semaine plus tard), mimant ainsi les caractères d'une anémie ferriprive. **Les réserves sont néanmoins NORMALES OU AUGMENTÉES,** ce qui est incompatible avec l'existence d'une véritable carence... d'où la notion de « constipation ». Dans ces conditions, la quantité totale de fer dans l’organisme n’est pas modifiée, mais simplement redistribuée. C’est ce qui explique que l'inflammation chronique s'accompagne presque toujours d'une anémie légère à modérée (90-110 g/L) qui ressemble à s'y méprendre à celle d'une carence en fer au premier stade de son développement. Si l'inflammation est plus intense ou si elle se prolonge, elle peut parfois s'accompagner d'une anémie plus sévère, légèrement microcytaire et hypochrome, comme au second stade de l'anémie ferriprive. Dans la plupart des cas, la documentation de réserves adéquates ou augmentées de fer dans l'organisme permet d'effectuer la distinction entre ces deux causes d'anémie. Il va sans dire que l'administration d'un supplément de fer dans les cas d'anémie inflammatoire s'avère inutile, contrairement au cas de l'anémie ferriprive qui se corrige, elle, très rapidement avec ce traitement.

Answer 15

**1) Le dosage du fer sérique** : Cette mesure doit être obtenue autant que possible le matin à jeûn. Sa valeur normale se situe entre 10 et 35 μmol/L de sang total. Pour être interprétable de façon correcte, le fer sérique doit toujours être accompagné d'une mesure de la capacité totale de fixation. **2) La capacité totale de fixation** : Cette mesure équivaut à un dosage fonctionnel de la transferrine circulante. Sa valeur normale se situe entre 41 et 75 μmol/L environ. On peut alors établir à partir de ces deux mesures le pourcentage de saturation de la transferrine (fer sérique ÷ capacité de fixation x 100 = 20% à 50%) qui donne un meilleur aperçu de la quantité de fer immédiatement disponible pour l'érythropoïèse. Certains laboratoires mesurent directement la transferrine du plasma, dont la concentration est exprimée en g/L (N = 1,7 à 3,7). Dans ces cas, on peut obtenir le pourcentage de saturation en effectuant le calcul suivant : fer sérique (μmol/L) ÷ [transferrine (g/L) x 23] x 100 = 20 à 50 (%) **3) Le dosage de la ferritine sérique :** Cette mesure permet d'apprécier quantitativement les réserves de fer chez le malade, car les minimes concentrations de ferritine présentes dans le plasma (N = 10 à 300 μg/L) reflètent presque toujours la ferritine des réserves.

Answer 16

Une ferritine plasmatique inférieure à 10 μg/L correspond TOUJOURS à un épuisement des réserves de fer et constitue une étape préalable et obligatoire au développement d’une anémie ferriprive. Cette condition peut toutefois exister sans anémie associée, si les apports quotidiens suffisent malgré tout à assurer une érythropoïèse normale. Une ferritine plasmatique élevée peut s'observer dans : * les maladies hépatiques (ex : cirrhose) * les états inflammatoires (cf. ci-haut) * l'hémochromatose (surcharge en fer) congénitale ou acquise. Un véritable état ferriprive peut parfois coexister avec une maladie inflammatoire chronique (anémie mixte) : dans ce cas, le dosage de la ferritine sérique peut quand même être normal, mais il ne dépasse généralement pas une valeur de 100 μg/L. En cas de doute, on peut évaluer de façon indépendante les réserves de fer au moyen d'une coloration au Bleu de Prusse sur un échantillon de moelle osseuse.

Answer 17

Les principales manifestations cliniques de l'anémie ferriprive ne se distinguent pas de celles de toute autre anémie. Elles dépendent entre autres de sa durée et de sa sévérité ainsi que de l'état général du malade. Les textes classiques rapportent dans les cas d'anémie sévère (très rare) : * Oesophagite de Plummer-Vinson) * Chéilite (perlèche) * Déformation concave des ongles (koïlonychie) Ce qui importe peut-être le plus du point de vue clinique est de pouvoir identifier la cause d'un état ferriprive afin d'être en mesure d'y apporter plus tard une correction adéquate.

Answer 18

Sauf dans des circonstances exceptionnelles, une insuffisance d'apport alimentaire ne peut raisonnablement être mise en cause dans l'apparition d'une carence en fer. Au contraire, il faut présumer d'emblée de l'existence d'une **perte de fer sous forme de saignement chronique.** CHEZ L'HOMME : Le **tube digestif** est le site le plus fréquent d'un saignement occulte, d'où l'importance de l'histoire clinique et d'un examen endoscopique et radiologique complet dans le but d'identifier une lésion possible. CHEZ LA FEMME : Histoire **gynécologique et obstétricale** prend une importance très grande car c'est généralement de ce côté qu'origine le plus souvent une perte chronique de fer. Bien entendu, la possibilité d'un saignement digestif occulte doit aussi être envisagée.

Answer 19

CHEZ LE NOURISSON, l'insuffisance d'apport constitue la cause la plus fréquente d'anémie ferriprive, surtout si l'enfant est né prématurément ou si son alimentation ne contient aucun supplément en fer. À cette période de la vie, la croissance de la masse érythrocytaire s'effectue à un rythme très rapide, nécessitant un apport supplémentaire de fer.

Answer 20

1) Une anémie de degré variable, normocytaire au début puis devenant microcytaire et hypochrome. 2) Un fer sérique abaissé (généralement inférieur à 10 μmol/L) et une capacité de fixation qui tend à s'élever (41 à 90 μmol/L). Le pourcentage calculé de saturation de la transferrine est très souvent égal ou inférieur à 10%. 3) **Une ferritine sérique inférieure à 10 μg/L**, traduisant un épuisement total des réserves de fer dans l'organisme.

Answer 21

1) Une anémie d'intensité plutôt modérée (rarement moins de 90 ou 110 g/L d'hémoglobine), de morphologie normocytaire ou tout au plus légèrement microcytaire (VGM entre 75 et 85 fL); 2) Un fer sérique abaissé, mais s'accompagnant aussi d'un abaissement, à moins de 50 μmol/L, de la capacité de fixation du fer. Le pourcentage de saturation de la transferrine demeure donc la plupart du temps entre 10 et 15%; 3) Une ferritine sérique supérieure à 75 μg/L, dépassant même parfois la limite supérieure de la normale et indiquant que les réserves de fer ne sont PAS épuisées. L'observation, dans le contexte décrit ci-dessus, d'une ferritine sérique entre 10 et 75 ng/mL suggère l'existence possible d'une anémie de type mixte, c'est-àdire à la fois inflammatoire et ferriprive;

Answer 22

1) Déterminer la cause de la carence et la corriger 2) Remplacement ferrique

Answer 23

1) **Sulfate ou de gluconate ferreux** (en comprimés ou en solution) administré par **voie orale** à raison de l'équivalent de 60-100 mg de fer élémentaire (300 mg de sulfate ou de fumarate), une à trois fois par jour selon la tolérance. Selon des données publiées récemment (2017), la même dose administrée une fois tous les deux jours serait plus efficace et possiblement associée à moins d’effets secondaires, notamment sur le plan digestif (constipation, irritation gastrique). Comme le fer est principalement absorbé à la partie proximale de l'intestin grêle, il faut éviter en général les comprimés "retard" ou à enrobage entérique dont une partie importante du contenu risque de ne pas être absorbée du tout. 2) L'administration de fer par **voie intraveineuse** (fer-sucrose) n'augmente en rien la vitesse de correction de l'anémie chez les individus ayant une absorption intestinale normale. Ces préparations parentérales doivent donc être réservées pour les cas (peu fréquents) où le malade n'absorbe pas le fer (ex: gastrectomie subtotale) ou s’avère incapable de tolérer la prise de fer par voie orale.

Answer 24

Il est extrêmement important de vérifier après quelque temps si le malade manifeste une réponse adéquate au traitement. 1 ) Après 7 à 10 jours, surtout si l'anémie était sévère, on peut déjà documenter un **pic de réticulocytose** qui traduit la reprise de l'érythropoïèse normale. 2) Après 3 semaines de traitement, **l'hémoglobine doit avoir augmenté d'un minimum de 20g/L**. 3) Après un maximum de 6 è 8 semaines, une **correction complète de l'anémie et du VGM** doit enfin pouvoir être documentée. À défaut de réponse au traitement, on doit se poser un certain nombre de questions : * Le diagnostic était-il le bon ? * Le malade a-t-il pris fidèlement sa médication ? * Persiste-t-il une source de saignement occulte ? * Existe-t-il un problème d'absorption ? * Y aurait-il une cause additionnelle d'anémie ?

Answer 25

Une fois l'anémie corrigée, il faut toujours poursuivre si possible l'administration de fer pour une période de **deux à trois mois additionnel**s afin de reconstituer les réserves. L'atteinte de ce dernier objectif peut alors être vérifiée par un nouveau dosage de la ferritine.

Answer 26

La cyanocobalamine ou vitamine B12 joue un rôle de cofacteur essentiel à deux étapes enzymatiques importantes impliquées dans la régénération de la forme active des folates intracellulaires. Ces derniers sont eux-mêmes indispensables à la synthèse de la thymidine et de l'ADN, donc à la multiplication cellulaire. En cas de déficience en vitamine B12, la phase S (synthèse) du cycle cellulaire normal ne peut se poursuivre et le noyau de la cellule conserve un aspect immature que l'on décrit comme **MÉGALOBLASTIQUE**. Ces changements surviennent dans tous les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé, tels le tissu hématopoïétique et l'épithélium des muqueuses digestive, respiratoire et génitale. Comme ses congénères, la vitamine B12 n'est pas synthétisée par l'organisme humain qui dépend, pour son approvisionnement, d'un apport extérieur régulier. La principale source alimentaire de cette vitamine réside dans les viandes (surtout le foie) et dans les produits laitiers. Pour être absorbée, la vitamine doit d'abord être libérée par le pH acide de l'estomac puis être couplée au **FACTEUR INTRINSÈQUE**, une substance secrétée par les cellules pariétales de la muqueuse. Le complexe ainsi formé est alors absorbé à la portion distale de l'iléon. Le transport de la vitamine B12 dans le plasma se fait par liaison spécifique avec une protéine appelée **TRANSCOBALAMINE-II,** tandis que le site principal des réserves est localisé au foie. En l'absence totale d'apport, ces réserves suffisent à assurer l'hématopoïèse normale pendant au moins 5 ans parfois jusqu’à 10 ans.

Answer 27

Le facteur qui est presque toujours en cause dans les cas de déficience est la **malabsorption de la vitamine.** Sauf chez les végétariens stricts, on peut d'emblée éliminer l'insuffisance d'apport alimentaire, aussi bien que les pertes ou consommations excessives de vitamine B12.

Answer 28

- Symptômes d'une anémie sévère, mais d'installation chronique; - Pâleur des téguments; - Parfois ictère discret des conjonctives; - Splénomégalie légère possible (10 à 20% des cas seulement) - Tendance hémorragique (purpura et ecchymoses surtout).

Answer 29

- Glossite (langue dépapillée et douloureuse); - Diarrhée, ou disparition d'une constipation habituelle; - Malaises digestifs vagues (pyrosis, perte d'appétit, etc.); - Achlorhydrie gastrique, même après stimulation à l'histamine (achlorydrie = absence d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique. L'insuffisance de la sécrétion d'acide chlorhydrique est généralement la conséquence d'une atrophie de la muqueuse gastrique)

Answer 30

Atteinte des **cordons postérieurs**: * ataxie * signe de Romberg positif * abolition de la perception des vibrations; Atteinte des **cordons pyramidaux latéraux:** * faiblesse musculaire * spasticité * hyperréflexie * signe de Babinski; **Neuropathie périphérique démyélinisante** : * paresthésies aux extrémités * Hyporéflexie ; Atteinte des **fonctions cérébrales supérieures** * troubles de la mémoire et du comportement * parfois jusqu'à la démence ou la psychose.

Answer 31

**1) Hémoglobine :** Anémie parfois très prononcée (hémoglobine de 40 à 50 g/L) **2) Constantes et morphologie érythrocytes** VGM de 110 fL ou plus avec MACRO-OVALOCYTES sur le frottis; Pancytopénie fréquente (leucopénie et thrombopénie associées); Observation de POLYNUCLÉAIRES HYPERSEGMENTÉS sur le frottis; **3) Produits de la dégradation** Élévation très marquée de la LDH du sérum; Parfois, élévation légère à modérée de la bilirubine indirecte du sérum. **4) Examen de la moelle osseuse** Hyperplasie marquée de la lignée érythroblastique dans la moelle osseuse avec MÉGALOBLASTOSE caractéristique des érythroblastes;

Answer 32

Présence dans le sérum de divers auto-anticorps dont ceux dirigés spécifiquement contre le facteur intrinsèque ou les cellules pariétales de l'estomac. Les anticorps antithyroïdiens sont fréquemment associés. Ces manifestations d'auto-immunité sont s**pécifiques à la maladie de Biermer** et ne se retrouvent pas en association avec les autres causes de déficience en vitamine B12.

Answer 33

1) Anémie macrocytaire **non-régénérative** ± pancytopénie; 2) Présence d'une **mégaloblastose** à la ponction de moelle; 3) Vitamine B12 sérique inférieure à 150 pmol/L en présence de **folates sériques NORMAUX;** 4) Recherche positive **d’anticorps anti-facteur intrinsèque** humain dans le sérum (elle est spécifique, mais peu sensible, se retrouvant positive dans 50% des cas seulement); 5) Taux sériques augmentés d’**acide méthylmalonique ET d’homocystéine** totale dans le sérum lorsque recherchés (optionnel); 6) La présence de symptômes et **signes neurologiques** peut être observée, mais n'est pas obligatoire.

Answer 34

**La concentration sérique de la vitamine B12** Dosée par une méthode dont la spécificité laisse à désirer. La valeur normale du taux des cobalamines sériques est établie entre 150 et 750 pmol/L. Une valeur inférieure à 150 pmol/L en présence des critères énumérés ci-dessus suggère l'existence d'une carence en vitamine B12. Des valeurs faussement abaissées peuvent aussi s'observer, par exemple, durant la grossesse ou la prise d'anovulants et chez les malades dont le sérum contient une paraprotéine (dans les cas de myélome multiple, par exemple). **La concentration sérique de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine**. Les cobalamines (dont la vitamine B12) servent de cofacteur essentiel au fonctionnement de deux enzymes : la méthionine synthétase et la L-méthylmalonyl coenzyme-A (CoA) mutase. Lors d’une carence en B12, le blocage métabolique engendré à ces deux étapes conduit normalement à l’accumulation en amont d’homocystéine dans le premier cas, et d’acide méthylmalonique dans le second. La mesure de la concentration de ces deux métabolites dans le sérum peut donc indirectement servir à confirmer ou à infirmer l’existence d’une carence en vitamine B12 lorsque la mesure des cobalamines sériques ne permet pas de conclure. Les valeurs de référence habituellement citées sont : * pour l’acide méthylmalonique (sérum): 70 – 270 nmol/L * pour l’homocystéine totale (plasma) : 5 – 15 μmol/L La valeur mesurée de ces deux métabolites est généralement élevée dans les cas documentés de carence en vitamine B12, contrairement aux cas de carence en folates où seule la concentration d’homocystéine est élevée.

Answer 35

1) Éliminer si possible **la cause de la malabsorption** en traitant adéquatement toute maladie sous-jacente Par exemple : antibiotiques dans le cas d'une anse intestinale borgne, antihelminthiques dans le cas d'une parasitose au Diphyllobotrium Latum (apparemment en recrudescence chez les amateurs de sushi) et corticostéroïdes dans le cas d'une entérite régionale. Dans la maladie de Biermer, il n'existe actuellement aucun traitement capable de rétablir la sécrétion de facteur intrinsèque par l'estomac. 2) Administrer l**a vitamine B12 de remplacement** Par voie intramusculaire ou souscutanée à raison de 100 microgrammes par jour pour les premiers 10 jours (dose de charge), puis de 1000 microgrammes par mois par la suite tant que dure la malabsorption (à vie dans le cas d'une maladie de Biermer). Une vérification de la réponse au traitement doit être effectuée après sept à dix jours (pic de réticulocytose) et après six semaines, durée normalement suffisante pour observer une correction complète de l'anémie et des autres cytopénies. Le traitement peut aussi être réalisé par voie orale à condition d’administrer quotidiennement des doses importantes de vitamine B12 (1000 μg BID). En effet, il a été clairement démontré qu’une portion suffisante d’une telle dose peut être absorbée même en l’absence de transporteur spécifique (facteur intrinsèque). Cette approche thérapeutique, est possiblement plus coûteuse et nécessite une compliance sans faille du malade.

Answer 36

La principale source alimentaire d'acide folique (ou ptéroyl-glutamique) se trouve dans les légumes verts et dans les levures, sous forme de polyglutamates. Ces derniers doivent d'abord être scindés en monoglutamates par les enzymes intestinaux avant d'être absorbés au jéjunum. L'acide folique est ensuite transporté au foie qui lui sert d'organe de réserve (durée: 2 à 3 mois seulement). La forme active de la molécule est obtenue par biotransformation en deux étapes: la réduction et la méthylation. Cette dernière nécessite la présence de vitamine B12 comme cofacteur. Le N-méthyl-tétrahydrofolate ainsi produit représente la forme active des folates intracellulaires et sert à la synthèse de la thymidine et de l'ADN. C'est pourquoi une déficience en folates, comme en vitamine B12, peut donner lieu à un défaut de maturation nucléaire sous forme de **MÉGALOBLASTOSE** dans la moelle osseuse et autres les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé.

Answer 37

**1) L'insuffisance d'apport** Cause la plus fréquente de la déficience en folates. Elle peut se rencontrer chez les gens qui se nourrissent mal, comme les itinérants ou alcooliques, les grands malades hospitalisés ou certains vieillards habitant seuls, mais des études récentes ont démontré que le déficit en folates est extrêmement rare si bien qu’on ne recommande plus d’effectuer le dosage chez les patients avec anémie macrocytaire. Un apport insuffisant peut toutefois survenir chez les personnes dont les besoins quotidiens sont augmentés par certaines circonstances comme la grossesse ou une anémie hémolytique chronique associée à un taux de renouvellement érythrocytaire extrêmement élevé. 2) **La malabsorption** Survient particulièrement dans le contexte des maladies de l'intestin grêle, comme la maladie coeliaque ou la maladie de Crohn. 3) **Médicaments** Certains médicaments peuvent interférer avec l'absorption ou la biotransformation des folates, aboutissant aux mêmes effets qu'une carence. Les mieux connus sont les anti-métabolites utilisés en chimiothérapie du cancer, certains anticonvulsivants comme le Dilantin, et parfois même les anovulants. \*\*\* Les pertes excessives ne constituent habituellement pas une cause de carence en acide folique sauf, peut-être, chez les hémodialysés chroniques où la vitamine ingérée et absorbée franchit la membrane dialysante. \*\*\*

Answer 38

Les manifestations cliniques et hématologiques d'une carence en folates peuvent être **exactement les mêmes que celles déjà décrites au sujet de la carence en B12.** Cependant, **les manifestations neurologiques parfois observées lors d'une carence en vitamine B12 ne se retrouvent jamais chez les individus déficients en acide folique seulement**. La plupart du temps, les symptômes sont essentiellement ceux dus à l'anémie ou à la pancytopénie et se retrouvent dans un contexte de malnutrition prolongée, d'alcoolisme, de maladie intestinale chronique ou de prise de médicaments spécifiques.

Answer 39

1) **La concentration sérique des folates** Elle peut être dosée de façon très fiable par méthode radio-immunométrique ou enzymo-immunométrique (ELISA). Sa valeur normale se situe entre 4 et 22 nmol/L et toute valeur inférieure à la normale évoque l'existence probable d'une carence. Toutefois, on doit obtenir l’autorisation du biochimiste ou de l’hématologue pour faire le dosage étant donné que la déficience en folate est très rare. **2) La concentration sérique de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine.** **Seule la concentration sérique de l’homocystéine augmente** (\>15 μmol/L) dans les carences en folates puisque ces derniers ne sont pas impliqués dans la conversion de l’acide méthylmalonique en succinyl-CoA. La mesure simultanée des deux métabolites mentionnée ci-dessus peut donc s’avérer d’une grande utilité lorsque les autres mesures (vitamine B12 et folates sériques) ne permettent pas de distinguer clairement entre l’une ou l’autre des deux carences (ex : abaissement simultané du taux des folates et de la vitamine B12 sériques).

Answer 40

- Anémie **macrocytaire non-régénérative** ± pancytopénie; - Présence d'une **mégaloblastose** à la ponction de moelle; - Folates sériques habituellement inférieurs à 4 nmol/L ; \*\*\* Retenir que le taux des folates sériques peut être normal si le patient vient de s'alimenter ; - **Taux sérique d’homocystéine totale \>15 nmol/**L en présence d’un t**aux sérique normal d’acide méthylmalonique.**

Answer 41

Une supplémentation de folate 5 mg die sera administrée chez les patients ayant des besoins physiologiques accrus.

Answer 42

**1) Hémoglobine :** **2) Réticulocytose :** Ces anémies sont presque toujours de type **RÉGÉNÉRATIF,** avec une réticulocytose élevée et un index de production érythrocytaire nettement supérieur à 100 x109/l. **3) Constantes érythrocytaires** Normales dans la plupart des cas (sauf lorsque la réticulocytose est si élevée que la présence en grand nombre de réticulocytes immatures, de volume plus grand que les hématies normales, entraîne une macrocytose (VGM augmenté)). **4) Morphologie érythrocytes** L'examen du frottis peut révéler la présence d'indices morphologiques importants, comme les sphérocytes, les schistocytes (fragments érythrocytaires)et la polychromatophilie. **5) Produits de la dégradation** lorsque l'anémie est due à une hémolyse, on retrouve dans le sérum les effets entraînés par un catabolisme accru de l'hémoglobine, notamment une **élévation de la bilirubine non-conjuguée (indirecte)** et une **diminution du taux de l’haptoglobine**. Dans les cas où cette hémolyse se produit directement dans la circulation, il peut y avoir aussi une **hémoglobinurie** et une **élévation importante du taux sérique de la LDH.** **6) Examen de la moelle osseuse** La ponction et la biopsie de moelle montrent généralement une densité cellulaire augmentée avec une hyperplasie flagrante de la lignée érythroblastique (rapport M/E diminué).

Answer 43

Ces anémies surviennent habituellement dans un contexte clinique assez évident où le phénomène hémorragique domine le tableau (polytraumatisé, hémorragie digestive, etc.). Comme la perte de plasma est proportionnelle à celle des globules rouges, la toute première conséquence dont il faut tenir compte est **L'HYPOVOLÉMIE** qui peut se manifester par: * une tachycardie * une polypnée * une vasoconstriction cutanée * l'hypotension * L'ÉTAT DE CHOC.

Answer 44

En post-traumatique, la mesure du taux d'hémoglobine ne renseigne guère sur l'abondance de la perte sanguine ni sur le degré d'anémie car, immédiatement après l'hémorragie, sa concentration peut demeurer voisine de la normale, même si la quantité absolue d’hémoglobine présente dans la circulation a considérablement diminué. Ce n'est souvent que plusieurs heures plus tard, au moment où le volume circulant aura pu être reconstitué, que cette mesure deviendra valable et pourra témoigner de l'existence d'une anémie.

Answer 45

**1) Enrayer la source d'hémorragie.** **2) Prévenir ou corriger l'état de choc** Toujours la première étape, car risque d'avoir des conséquences irréversibles. À cet effet, l'infusion rapide de **soluté salin isotonique (0.9%)** en quantité suffisante maintenir la perfusion tissulaire constitue la première mesure à adopter. 3) **Administration parallèle de concentrés (culots) érythrocytaires** Pour compenser rapidement la perte estimée de globules rouges Administrer en quantité équivalente à celle qui semble avoir été perdue. On estime en général que la transfusion d’érythrocytes ne devient d’emblée nécessaire que si on estime au départ que le malade a perdu plus de 30 à 40 % de son volume sanguin initial. **4) Sel ferreux par voie orale.** Une fois l'hémorragie arrêtée et le taux d'hémoglobine stabilisé à des valeurs suffisantes pour assurer la sécurité du patient, il est recommandé d'administrer un sel ferreux par voie orale pendant une durée suffisante à assurer la reconstitution complète de la masse des globules rouges circulants et à redonner au malade certaines réserves en fer. \*\*\* Il n'y aucun avantage démontré, dans ces circonstances, à administrer du sang complet, du plasma ni du dextran. En règle générale, les mesures décrites ci-dessus suffisent amplement à prévenir les accidents susceptibles de découler d'une diminution abrupte du volume circulant ou de la capacité d'oxygénation tissulaire. \*\*\*\*

Answer 46

Le globule rouge normal possède une étonnante capacité de se déformer et d'épouser les contours des innombrables capillaires qu'il doit franchir durant toute sa durée de vie dans la circulation sanguine. C'est dans la pulpe rouge de la rate que se trouvent les passages les plus étroits dans lesquels les érythrocytes doivent se faufiler à plusieurs reprises, entre les cordons de Billroth et la lumière des sinusoïdes. On croit que c'est en grande partie la perte physiologique de la **déformabilité** normale des globules rouges qui, au terme de leur survie métabolique d'environ 120 jours, détermine leur séquestration et leur destruction (**hémolyse**) définitive dans la pulpe splénique. Il va de soi que si cette propriété essentielle de la cellule est altérée prématurément par un processus pathologique quelconque, on assiste à une hémolyse prématurée, i.e. pathologique.

Answer 47

**1) SA FORME DE DISQUE BICONCAVE** Caractérisée par un rapport surface / volume favorable (à l'opposé, la sphère est la forme géométrique qui possède le plus petit rapport s/v), **2) LA FLEXIBILITÉ DE SA MEMBRANE** **3) LA FLUIDITÉ DE SON CONTENU EN HÉMOGLOBINE.** \*\*\* Toute modification pathologique de l'un ou l'autre de ces trois facteurs est susceptible de rendre la cellule rigide et prématurément incapable de franchir les interstices du filtre splénique. \*\*\*

Answer 48

L'intégrité des facteurs dépend essentiellement de celle du **métabolisme énergétique de la cellule** (glycolyse anaérobie) et de son rôle dans diverses fonctions comme : * la perméabilité membranaire (pompes Na/K) * le pouvoir de réduction * le maintien d'un rapport ATP/Ca++ favorable à la flexibilité du réseau de protéines contractiles qui constituent le squelette sous-membranaire.

Answer 49

**1 ) Hémolyse extravasculaire** Se produit au sein du système réticulo-endothélial et constitue ni plus ni moins qu'une exagération du mécanisme normal de retrait des globules rouges de la circulation La phagocytose des hématies altérées joue un rôle de premier plan, de sorte qu'il n'y a qu’un très faible échappement d'hémoglobine libre dans la circulation. **2) Hémolyse intravasculaire** Se produit directement dans la circulation et s'accompagne généralement d'une libération plus ou moins brutale d'hémoglobine libre qui doit être alors débarrassée par liaison spécifique à l'haptoglobine du plasma, ou non spécifique à l'albumine (hémalbumine). Lorsque la quantité d'hémoglobine libérée dépasse la capacité de liaison de l'haptoglobine, cette forme d'hémolyse peut s'accompagne**r d'hémoglobinémie, d'hémoglobinurie ou d'hémosidérinurie** **3) Hémolyse intramédullaire**

Answer 50

**1) La rate** Avec sa structure anatomique particulière elle est le site préférentiel de l'hémolyse extravasculaire. Eelle est capable de reconnaître l'existence d'altérations subtiles de la membrane et de la flexibilité érythrocytaires. **2) Le foie** À cause de ses nombreux sinusoïdes bordés de macrophages (cellules de Kupffer), il peut lui aussi être le site d'une hémolyse anormale dans les cas où la membrane des globules rouges est altérée de façon plus importante (ou en l'absence de rate).

Answer 51

**Agression directe de la membrane érythrocytaire** par des mécanismes qui peuvent être : * physiques (ex: fragmentation par une valve artificielle) * chimiques (toxines, médicaments oxydants) * immunologiques (anticorps fixant le complément)

Answer 52

Ce groupe d'anémies acquises est caractérisé par la fixation anormale d'immunoglobulines ou de complément à la surface des globules rouges du malade. Ces substances peuvent être facilement détectées à l'aide du test de Coombs appelé aussi épreuve à l'antiglobuline

Answer 53

**- Anémies hémolytiques allo-immunes** Il s'agit dans ces cas d'une réponse immunitaire appropriée puisqu'il y a eu introduction d'un antigène étranger dans l'organisme. **- Anémies hémolytiques auto-immunes** Il s'agit d'une réponse immunitaire inappropriée puisque le malade se met à développer des anticorps dirigés contre ses propres globules rouges

Answer 54

**1) Maladie hémolytique du nouveau-né** La cause la plus fréquente. Anciennement connue sous le nom d' « érythroblastose foetale » 2) suite à l'administration d'une **transfusion sanguine** incompatible 3) Après l'usage de **certains médicaments** se comportant comme des haptènes . C

Answer 55

Cette maladie se manifeste dans les quelques heures qui suivent la naissance par un ictère progressif avec hépatosplénomégalie et tous les signes cliniques et biologiques d'une anémie hémolytique. En plus d'une réticulocytose élevée, on observe sur le frottis sanguin la présence de nombreux érythroblastes et microsphérocytes. Le test de Coombs direct est positif dans la majorité des cas. La principale complication à craindre chez le nouveau-né est le développement du kernictère pouvant entraîner des lésions cérébrales irréversibles suite au dépôt de bilirubine non-conjuguée dans certains noyaux de la base du crâne.

Answer 56

La formation d'anticorps anti-érythrocytaires chez la mère résulte d'une incompatibilité entre son propre groupe sanguin et celui de son enfant. Dans le cas du système Rh, elle suppose une sensibilisation préalable par des antigènes étrangers (particulièrement l'allèle D), à l'occasion de bris placentaires survenus lors d'une grossesse ou d'un accouchement antérieur. Ces anticorps de type IgG passent facilement la barrière placentaire et vont se fixer aux déterminants antigéniques correspondants sur les érythrocytes foetaux, ce qui explique le test de Coombs positif et l'hémolyse anormale par érythrophagocytose dans la rate et dans le foie de l'enfant, où les macrophages sont dotés de récepteurs spécifiques pour le fragment Fc des immunoglobulines Ce genre de situation se rencontrait autrefois le plus souvent dans les cas de mères Rh-négatives donnant naissance à un enfant Rh-positif, surtout s'il y avait eu quelques grossesses antérieures pour favoriser la sensibilisation. Depuis qu'il existe un traitement préventif de cette allo-immunisation, la maladie hémolytique du nouveau-né se rencontre presque uniquement dans les incompatibilités mère-enfant au sein du système ABO (en particulier dans les cas de mères O portant un enfant de groupe A ou de groupe B).

Answer 57

**1) LA PRÉVENTION** La forme la plus efficace de traitement de cette condition. Elle consiste à administrer chez toute femme enceinte de groupe Rh négatif une première dose de 240 μg de **globuline immune anti-D (WinRho™)** par voie intraveineuse à la **vingt-huitième** semaine de la grossesse, suivie d'une seconde dose de 120 μg **au moment de l'accouchement** (ou dans les 48 heures qui suivent). Ces anticorps anti- D préformés (obtenus du plasma d’individus pré-sensibilisés) vont immédiatement se fixer aux hématies foetales passées dans la circulation maternelle durant la grossesse ou le travail afin de les neutraliser et de les détruire avant même qu'elles puissent susciter une réaction de défense immunitaire. Cette forme de traitement à réussi jusqu'ici à éliminer presque totalement la maladie hémolytique du nouveau-né secondaire aux incompatibilités Rh. DEVANT UNE ANÉMIE DÉJÀ INSTALLÉE À LA NAISSANCE… 2) **Contrôler l'hyperbilirubinémie** Pour prévenir le kernictère. Différents moyens : * Photothérapie * Exsanguino-transfusion si nécessaire (très rare). Comme la durée de vie des anticorps d'origine maternelle est limitée, l'anémie tend à se corriger progressivement par elle-même et nécessite donc rarement l'emploi de transfusions

Answer 58

La maladie se présente avec les symptômes habituels d'une anémie plus ou moins sévère, accompagnés très souvent d'un ictère, d'une splénomégalie et d'un test de Coombs positif. Elle se rencontre habituellement chez les individus de plus de 50 ans bien que des cas soient observés à l'occasion chez le jeune adulte et chez l'enfant.

Answer 59

1) Ce type d'anémie hémolytique doit toujours être considéré comme la **manifestation d'une maladie sous-jacente** dont l'existence doit être systématiquement recherchée. Il arrive parfois qu'une telle maladie ne puisse pas être identifiée et qu'elle se manifeste seulement plusieurs mois ou années après le début de l'hémolyse, de sorte que les cas “idiopathiques” doivent toujours être considérés comme tels de façon temporaire. Les principales pathologies qui peuvent s'accompagner d'une hémolyse auto-immune sont : * Certaines **infections virales ou parasitaires,** comme la mononucléose infectieuse, le SIDA et la pneumonie à mycoplasme; * Les **collagénoses**, comme le lupus érythémateux, la sclérodermie et parfois même l'entérite régionale; * Les **maladies malignes du système lymphoïde**, comme la leucémie lymphoïde chronique et les lymphomes non hodgkiniens. 2) Il ne faut pas négliger, ici non plus, la possibilité qu'ont certains **MÉDICAMENTS** (procaïnamide par exemple) de pouvoir parfois induire un véritable état d'auto-immunité.

Answer 60

1) **traiter adéquatement la maladie causale** lorsque celle-ci peut être identifiée et qu'elle comporte un traitement spécifique. **2) Corticostéroïdes par voie orale** Utilisé si la maladie est incurable ou si le traitement s'avère inefficace. Ont pour but de but de ralentir l'activité érythrophagocytaire du système réticulo-endothélial. **3) Splénectomie** Utilisée lorsque les corticostéroïdes ne suffisent pas ou s'accompagnent d'effets secondaires trop importants Consiste à retirer chirurgicalement le principal site anatomique de la phagocytose des érythrocytes sensibilisés par les anticorps anormaux. 4) Enfin, certains malades peuvent aussi nécessiter un traitement au moyen de médicaments i**mmunosuppresseurs** comme le rituximab ou la cyclophosphamide (Procytox).

Answer 61

Ces anémies hémolytiques acquises se distinguent généralement par la **documentation d'un test de coombs négatif** dans un contexte clinique où une hémolyse congénitale peut être éliminée avec un minimum de certitude.

Answer 62

**1) L'hypersplénisme :** Une hypertrophie anatomique ou fonctionnelle de la rate peut se produire dans certaines maladies comme, par exemple, la cirrhose hépatique avec hypertension portale (splénomégalie congestive), entraînant une destruction prématurée des érythrocytes circulants. **2) La fragmentation érythrocytaire:** Chez les malades porteurs d’anévrismes et de prothèses valvulaires cardiaques (macroangiopathie), ou chez d'autres atteints de maladies disséminées des petits vaisseaux (microangiopathie), on assiste parfois à une véritable fragmentation mécanique des hématies à l'intérieur même de la circulation, entraînant une hémolyse importante. Ces fragments sont généralement visibles sur le frottis sanguin souscforme de schistocytes. Ce type d'hémolyse intravasculaire chronique s'accompagne la plupart du temps d'une élévation marquée de la LDH du sérum ainsi que d'une hémosidérinurie chronique qui peut être documentée par la technique du Bleu de Prusse effectuée sur le sédiment urinaire. **3) L'action d'agents physiques:** La chaleur par exemple peut altérer de manière irréversible la membrane érythrocytaire, entraînant une perte de déformabilité. C'est ainsi que l'on explique l'anémie hémolytique sphérocytaire observée chez les grands brûlés. De même, une diminution importante de l'osmolalité du plasma peut entraîner une hémolyse par gonflement excessif et sphérocytose des globules rouges circulants. Une telle situation peut se produire s'il y a introduction accidentelle d'eau distillée en quantité importante dans la circulation comme cela peut survenir lors d'une cystoscopie ou d'un lavage vésical. **4) L'action d'agents chimiques** Certains peuvent provoquer une hémolyse brutale lorsque introduits dans la circulation. Un exemple est celui de la phénylhydrazine dont on se servait autrefois pour traiter la polyglobulie! Le crésol ingéré volontairement ou accidentellement peut donner lieu aussi à une hémolyse intravasculaire. Les septicémies à Clostridium s'accompagnent parfois d'une hémolyse parce que cette bactérie est capable d'élaborer une lécithinase capable de démembrer les feuillets lipidiques de la membrane érythrocytaire.

Answer 63

**1) Mécanisme immunologique** Certains médicaments peuvent entraîner une hémolyse par l'intermédiaire de la fabrication d'anticorps anti-érythrocytaires. **2) Mécanisme oxydatif (formation de corps de Heinz)**

Answer 64

**1) L'haptène**: La **pénicilline,** lorsque utilisée à fortes doses (i.e. plusieurs millions d'unités par jour), peut se lier directement à la surface des globules rouges. Le complexe moléculaire ainsi formé peut jouer dans l'organisme le rôle d'une substance à propriétés antigéniques inconnues, suscitant, comme un antigène étranger, la production d'anticorps spécifiques. Dans un tel cas, le test de Coombs devient positif et une hémolyse de type réticulo-endothélial (extravasculaire) peut s'installer. L'arrêt du médicament en cause est évidemment le traitement de choix. **2) Les complexes immuns**: Certaines drogues comme la **quinidine**, un antiarythmiant bien connu mais moins utilisé, peuvent se comporter comme un antigène étranger et susciter la production d'anticorps dirigés spécifiquement contre elles-mêmes. Ces anticorps viennent se fixer au médicament dans la circulation et il peut en résulter la formation de complexes immuns (antigène-anticorps) circulants dont la tendance spontanée est d'aller se déposer sur une surface cellulaire. Cette surface, il se trouve, est parfois fournie par les érythrocytes (ou les plaquettes), de sorte que ces cellules sont dorénavant reconnues comme anormales par les macrophages et retirées de la circulation au passage dans la rate ou le foie. Il en résulte une anémie hémolytique à Coombs direct positif (ou, lorsqu'il s'agit des plaquettes, une thrombopénie immune) dont la durée est plus ou moins limitée à la durée d'administration et d'action du médicament. **3) L'auto-immunité**: Des médicaments comme **l'alpha-méthyl-DOPA** ou la **procaïnamide** sont capables, semble-t-il, d'induire dans l'organisme un véritable état d'auto-immunité associé à la production d'anticorps antiérythrocytaires n'ayant aucune espèce de spécificité vis-à-vis du médicament lui-même. Le plus souvent, il en résulte un test de Coombs positif sans autre conséquence immédiate, mais une hémolyse significative peut être observée chez 10% environ des malades chez qui on retrouve ce phénomène.

Answer 65

Plusieurs substances médicamenteuses comme le **dapsone, la salazopyrine et les dérivés sulfamidés** sont capables d'exercer une oxydation irréversible de la molécule d'hémoglobine malgré l'existence des mécanismes réducteurs normalement contenus dans les globules rouges. Dans certains cas, la méthémoglobine ainsi produite peut se transformer davantage en sulfhémoglobine et finalement se voir dénaturée de manière irréversible sous forme de précipités intracellulaires incolores appelés **corps de heinz.** Ces inclusions cytoplasmiques rigides altèrent la déformabilité de la cellule, entraînant sa séquestration prématurée dans la rate.

Answer 66

Les sujets les plus sensibles à ce genre d'hémolyse médicamenteuse sont ceux atteints au départ d'une **déficience congénitale en G6PD** (Glucose 6-phosphate déshydrogénase) érythrocytaire, une enzyme jouant un rôle-clef dans les mécanismes physiologiques de réduction intra-érythrocytaire. Cette déficience enzymatique, rarement observée chez les Québécois de souche, est transmise selon une hérédité liée au chromosome X et se rencontre particulièrement chez les noirs américains de même que chez les individus mâles d'origine méditerranéenne.

Answer 67

La rate exerce normalement deux fonctions principales: * Retirer de la circulation toute cellule sanguine porteuse d'un défaut structurel ou fonctionnel, même minime. Elle sert en quelque sorte de filtre cellulaire interposé sur la circulation. * Rôle dans la reconnaissance immune des molécules étrangères à l'organisme et des bactéries qui envahissent directement la circulation. Elle contient un grand nombre de cellules immunocompétentes capables, en cas d'urgence, d'élaborer rapidement une stratégie de défense efficace. Cette fonction est particulièrement importante chez les jeunes enfants de même que chez les individus immunosupprimés. La splénectomie utilisée comme traitement des anémies hémolytiques a pour effet principal **d'éliminer la fonction de filtration des érythrocytes**, réduisant ainsi de façon significative le rythme de destruction des hématies altérées ou anormales. L'élimination simultanée de la fonction immune peut aussi s'avérer utile en réduisant la production d'anticorps dans les cas d'hémolyse auto-immune. Il faut être conscient que la suppression de cette fonction peut aussi exposer le malade à certains risques d'infection. On sait que la fréquence des septicémies mortelles dues à des bactéries encapsulées comme le pneumocoque, le streptocoque, le méningocoque et l'hémophilus est plus élevée chez les individus splénectomisés que chez les normaux, particulièrement chez les enfants de moins de douze ans et chez ceux dont le système immunitaire est déjà touché par une maladie ou un déficit quelconque. Lorsqu'une splénectomie s'avère nécessaire, il est toujours recommandé d'utiliser certaines mesures préventives, comme la vaccination polyvalente anti-pneumococcique, anti-hémophilus, anti-méningococcique associée ou non à l'utilisation, surtout chez les enfants, d'une antibiothérapie prophylactique à la pénicilline pendant deux ans après l'ablation de la rate.

Answer 68

**Globules rouges :** on observe régulièrement sur le frottis sanguin de malades splénectomisés la présence de cellules en cible, d'acanthocytes et de schistocytes et, à l'intérieur-même de certaines hématies, celle d'inclusions caractéristiques appelées **corps de Howell-Jolly.** **Les leucocytes :** Les leucocytes circulants demeurent très souvent plus nombreux que la normale après une splénectomie et la différentielle a souvent tendance, durant les premiers mois, à indiquer un certain degré de monocytose. **Les plaquettes :** De la même manière, on observe presque toujours une thrombocytose persistant pendant plusieurs années à la suite d'une splénectomie.