LES Flashcards
1
Q
Qual a etiologia do LES?
A
Etiologia Multifatorial!
- Estudam-se possiveis mutações e polimorfismos no HLA, complemento e fatores de transcrição associdados!
- Há gatilhos ambientais, como infecções por vírus, exposição solar, estrogênio e uso de medicações.
2
Q
Quais os fatores genéticos associados ao LES?
A
- Deficiencia dos fatores precoces na cascata do complemento (C1q, C2)
- Dificiencia e Il2 e TGF beta (reguladores da resposta imune) - causando hiperativação imune
- Deficiência no receptor fo FC das Ig
- Presença de HLA - DR2 e DR3
- Polimorfismos no interferon com aumento da respsota imune.
3
Q
Qual a relação entre deficiência de fatores do complemento e o LES?
A
Deficiencia de fatores precoces (C1q, C2 etc) são fatores de risco. Pois esses fatores são importantes na apoptose celular.
Suspeita-se que as células apoptoticas preservadas são as fontes dos antígenos para os autoanticorpos.
4
Q
Qual a epidemiologia do LES?
A
- Presente em 0,1% da população!
- Mais comum em mulheres jovens (80% dos casos são entre 18 e 50 anos)
- Mulheres/Homens = 8/1 em média, mas pode ser 16/1 se mais jovens.
5
Q
Em qual faixa etária e “raça” o LES é mais grave?
A
- Nos jovens < 16 anos, o LES tende a ser mais agressiva (com mais nefrite e mais manifestações hematológicas)
- Nos afrodescendentes, o LES é mais comum e mais grave, evoluindo mais para nefrite grave e sintomas neurológicos.
6
Q
Qual o principal polo fisiopatológico do LES e como isso pode causar os sintomas no paciente?
A
- Deposição de imunocomplexos, que causa uma “vasculite”.
- Os sintomas ocorrem por destruição ou obstrução de arteriolas e capilares.
7
Q
Quais os principais fatores fisiopatológicos dos sintomas de LES?
A
- Deposição de imunocomplexo - sintomas vasculites de pequenos vasos (nefrite, hemorragia alveolar, neuropsiquiátrico, vasculite cutanea, citopenias)
- Dano celular direto (resposta celular, com infiltrado) - Neuropsiquiátrico [neuronite], Dermatite, Mucosite, Artrite e Serosite!
8
Q
Qual a fisiopatologia da nefrite lúpica?
A
- Deposição de imunocomplexos no glomérulo
9
Q
Quais os locais que os IC podem se depositar nos glomerulos e qual a histopatologia resultante?
A
- Mesângio - Classe I (Mesangial Mínima) e Classe II (Mesangial Proliferativa): pouca alteração de Função Renal e do Sedimento uriário
- Subendotelial (com destruição da barreira de filtração) - Classe III (Proliferativa focal) e Classe IV (Proliferativa difusa): grande acometimento da função renal e sedimento muito ativo
- Membrana Basal (com sua disfunção e espessamento): - Classe V (Membranosa): proteinúria e Sd. Nefrótica;
- Classe VI: esclerose em + de 90% dos glomerulos
10
Q
Qual a importância da Nefrite Lúpica?
A
- É uma das principais causas de morbimortalidade, sendo que 50% dos pacientes com LES vão ter lesão renal
11
Q
Qual a clínica da Nefrite Lúpica?
A
- Hipertensão + disfunção renal (subaguda a crônica)
- Pode haver distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
- Síndrome nefrótica
12
Q
Quanso solicitar uma biópsia para dx nefrite lúpica?
A
- Aumento da Creatinina sem explicação
- Proteinúria > 1g
- Proteinúria entre 0,5-1 g + sedimento urinário ativo
13
Q
Quais os possíveis padrões de lesão que causam sintomas Neuropsiquiátricos no LES?
A
- Vasculite: deposito imune nos vasos, com sintomas isquêmicos e focais!
- Neuronite: ataque celular direto, com sintomas difusos!
14
Q
Quais os principais sintomas do Lupus neuropsiquiátrico?
A
- Sintomas difusos: psicose e epilepsias
- Sintomas multifocais de isquemia - semelhante a um AVC.
15
Q
Quais os sintomas do LES nos nervos periféricos?
A
- Mononeurite múltipla (devido isquemia por vasculite no vasa nervorum) - quadros sensitivo ou motores assimétricos
- Polineuropatia (ataque celular direto) - quadros sensitivos ou motores simétricos
16
Q
Quais manifestações neurológicas mais comuns?
A
- Cefaléia (25%)
- Convulsões
- AVE isquêmico ou hemorragico
- Neuropatia periférica
17
Q
Como diagnosticar o acometimento neurológico pelo LES?
A
- Anamnese + Exame físico
- Exames complementares: RNM, EEG, eletroneuromiografia, Análise se Liquors
18
Q
Quais as citopenias sanguíneas que podem ocorrer no LES?
A
- Linfopenia
- Anemia (Doença Crônica ou Hemólise de hemácias)
- Leucopenia
- Plaquetopenia
No geral, as penias são leves e não requerem tratamento específico!
*Podem ocorrer linfonodomegalias e esplenomegalia (Baço em cebola - patognomonico de LES)
19
Q
Quais principais sintomas da plaquetopenia?
A
- Ocorrem quando < 30.000
- Alterações no ciclo menstrual, petéquias, sangramento de mucosa, equimoses e grandes sangramentos!
20
Q
Quando a plaquetopenia no LES deve ser tratatada?
A
Se plaquetas < 50.000
21
Q
Quais principais tipos de anemia no LES e como diferenciar?
A
Anemia de Doença Crônica (+ comum)
- Ferritina ↑
- Transferrina e Capacidade de Ligação do Ferro ↓
- Saturação de transferrina Normal.
Anemia Hemolítica (Potencialmente mais grave, mas na maioria das vezes é de boas)
- ↑ reticulócitos
- ↑ billirrubinas
- ↑ DHL
- ↓ Haptoglobina
- Coombs direto +
22
Q
A
23
Q
O que é a Síndrome de Evans
A
- Anemia hemolítica e Plaquetopenia simultaneas
- É raro
24
Q
Quais diagnósticos dieferenciais para a citopenia do LES?
A
- Arboviroses, Parvovirose
- ATB, AINEs
- Def de Ferro, B9 e B12
- Neoplasias hematológicas
25
Qual a causa da Hemorragia Alveolar no LES?
* Impactação de imunocomplexos nos pequenos vasos, com conquente capilarite e rompimento!
* É grave, pois pode causar distúrbios de ventilação-perfusão e choque (pela perda de sangue)
\*Pode ocorrer simultaneamente com a nefrite, sendo a **Síndrome Pulmão-Rim**
26
Quais sintomas da hemorragia alveolar?
Dispneia, tosse e hemoptise.
Rx pode mostrar infiltrados..
27
Quais ddx da hemorragia alveolar no LES?
* ICC, SARA
* Pneumococo, influenza, leptospirose, pneumocistose
* Distúrbios de hemostasia
* cocaina, quimioterapicos
28
Como se caracteriza a vasculite cutânea de pequenos vasos no LES?
* Lesões em púrpura que afetam principalmente mãos e dedos e ocorrem em até 20% dos pacientes.
* Um importante diagnóstico diferencial é a **endocardite infecciosa!!**
29
Qual a fisiopatologia da dermatite no LUPUS?
* Infiltrado linfocitário e de macrófagos na derme e epiderme!
\*Pode ocorrer tanto no LES como no Lupus Eritematoso Cutâneo. A diferenciação é feita pela rpesença de sintomas sistemicos no LES.
30
Como é feito do diagnostico de Lupus eritematoso cutâneo?
Biópisa
31
Quais os tipos de Dermatite podem ocorrer no Lupus?
**Aguda:** Rash malar e eritema fotossensível
**Subaguda:** lupus psoriasiforme e lupus anular
**Crônico:** Lupus discoide
32
Quais as principais características da dermatite aguda no Lupus?
Ocorrem em 90% dos pacientes.
São desencadeadas pela exposição solar e ocorre em areas fotoexpostas. (Associação com anti-Ro)
Lesões eritematosas e dolorosas na face, principalmente.
33
Quais as características da lesão cutânea subaguda no LES?
Lesões eritematodescamativas difusas no tronco e MMSS associadas com exposição solar (Anti-Ro)
34
Características da lesão do Lupus discoide?
* Lesões eritematosas hiperpigmentadas com centro pálido e atrófico
* Acometem sobretudo Face, couro cabeludo, pescoço.
Pode ocorrer no LES ou em Lupus cutâneo isolado..
35
Como diferenciar as lesões do LES da Lesão da Dermatomiosite?
* LUPUS: lesões eritematosas
* Dermatomiosite: lesões arrocheadas
36
Quais as manifestações cutâneas inespecíficas no LES?
* Vasculite
* Alopécia não discoide
* Fenêmeno de Reynoud
* Livedo Reticular
* Lupus bolhoso
37
Qual a lesão característica da Mucosite?
Úlceras Orais indolores
38
Quais os tipo de alopécia podem ocorrer no Lupus?
**PRIMÁRIAS**
Eflúvio telógeno (alopécia difusa)
Alopécia frontal
**SECUNDÁRIAS**
Alopécias cicatriciais - ocorrem em áreas de lesão de pele.
39
Qual a fisiopatologia da artrite lúpica?
* Proliferação sinovial secundária a fatores inflamatórios circulantes.
* **Não há infiltrado inflamatório na sinóvia!!**
40
Qual a clínica da artrite lúpica?
Clínica pouco exuberante
* **Poliartrite Simétrica e migratória** que acomete sobretudo punhos, dedos e joelhos, mas qq articulação sinovial pode ser afetada.
* Presença de artralgia e rigidez matinal (que melhora após 30 minutos). Edema e rubor não são vistos.
* Não há deformidade articular!
Acometimento periarticular: distenção ou retração de tendões e ligamentos, causando deformidades redutiveis (artropatia de Jaccoud)
41
Como diagnosticar uma artrite lúpica?
Clínica.
Exames de imagem são normais..
42
Quais os sintomas GI do LES?
* Peritonite (Serosite)
* Vasculite Mesentérica (infarto)
* Pancreatite
* Hepatomegalia e aumento das enzimas
43
Quais as serosas mais acometidas na **Serosite**?
* Pleura
* Pericárdio
* Peritônio
\*Peritônio é o menos comum!
44
Qual a clinica das serosites?
* Pleurite (Tosse + dor pleuritica)
* Pericardite (dor toracica com melhora em inclinação frontal)
* Peritonite
\*Podem haver derrames, que devem ser puncionados!
45
Como é o derrame pleural o Lupus e quais ddx?
* Liquido inflamatório linfocitico com aumento das proteinas e glicose normal. FAn pode ser +
TB, virus e neoplasias
46
Quando o diagnóstico de Lupus deve ser cogitado?
Presença de Sintomas Multissistêmicos (neuro, renal, serosas, cutâneo, articular, mucosas, alopecia..), principalmente em mulheres 20-45
47
O que é o FAN e qual sua importância no lupus?
* FAN marca anticorpos antinucleares..
* Presente virtualmente em todos os pacientes com lupus (sua negatividade exclui doença em atividade)
* Muito sensível e pouco específico
* **É um exame de triagem**
48
Quais os padrões de FAN mais associdados ao lupus?
**Padrões nucleares**
* Nuclear homogêneo
* Nuclear pontilhado (grosso e fino)
49
Como é a leitura e quando deve ser solicitado o FAN?
* **Solicita-se o FAN quando há paciente com sintomas clinicos característicos do lupus..**
Pacientes com baixa probabilidade clinica de lupus e titulos altos de FAN podem não ter lupus..
**FAN serve para confirmação de hipóteses**
50
Quais outros anticorpos importantes no lupus?
**Antifosfolípides**
* Anticardiolipina - 2
* Antibeta - 2 - glicoproteina
* Anticoagulante lúpico
**Anti-Sm (Mais específico, mas não ve reativação)**
**Anti DNAs (bom para ver reativação da doença)**
**Anti-Ro e Anti-La (Muito comuns tbm no Sjogren e no cutaneo)**
**Anti-P**
51
Qual o critério de entrada para classificação de Lupus conforme atualização de 2019 do American College of Reumatology?
FAN \> ou = 1:80 em qualquer ocasião!
52
Quando classificar como lupus conforme atualização de 2019 do American College of Reumatology?
FAN \> ou = 1:80
Presença de pelo menos 1 critério clínico e pontuação \>=10
53
Quais os critérios clínicos da classificação do LES pela atualização de 2019?
## Footnote
**\*Os critérios não precisam ser simultâneos...**
**CONSTITUCIONAL**
* Febre
**HEMATOLÓGICOS**
* Leucopenia
* Trombocitopenia
* Hemólise autoimune
**NEUROPSIQUIÁTRICO**
* Dellirium
* Psicose
* Convulsão
**MUCOCUTÂNEO**
* Alopécia não cicatricial
* Ulceras orais
* Lupus agudo
* Lupus subagudo ou discoide
**SEROSAS**
* Derrame pleural OU pericárdico
* Pericardite aguda
**MUSCULOESQUELÉTICO**
* Acometimento articular
**RENAL**
* Proteinúria \> 0,5 g/24h
* Nefrite II, III, IV ou V
54
Quais os domínios imunológicos na classificação do lupus de 2019?
**Antifosfolípides**
Anticoagulante lúpico OU aniticardiolipina -2 OU Anti beta-2-glicoproteina
**Complemento**
C3 e/ou C4 reduzidos
**Anticorpos específicos**
Anti-DNAds OU anti-Sm
55
Quais as medidas não farmacológicas mais importantes no Lupus?
* Descanso diário (10 horas por noite + cochilos)
* Proteção solar várias vezes ao dia (TODOS)
* Exercícios Físicos
* Dieta rica e saudável para controlar fatores CV
* Anticoncepção (a mudança hormonal da gravidez pode reativar/piorar o lupus. Alem de que muitos farmacos são ruins na gravidez)
56
Quais os fármacos mais usados no tratamento do lupus?
* **Antimaláricos** [usar em TODOS] - hidroxicloroquina
* **Glicocorticoides**
* **Imunossupressores** (metotrexato, ciclofosfamida, micofelanato, azatioprina)
* **AINES** (manifest. musculoesqueleticas)
* **Rituximabe**
57
Quando usar glicocorticoides? (PREDNISONA)
**Tópico**
Quadro cutâneo leve
**Oral - baixas doses**
Quadro articular leve refratário a AINEs
**Oral - moderadas doses**
Quadro cutâneo grave ou serosite
**Pulsoterapia com Prednisolona + Altas doses de Prednisona**
CASOS GRAVES/RISCO DE MORTE
58
Quando usar o Metrotrexato?
Quadro articular (artrite ou artralgia) refratário a AINE e corticoide
59
Quando usar Azatioprina?
Quadros hematológicos, serosa, muscular ou cutaneo
Terapia de manutenção na nefrite lúpica..
60
Quando usar micofelanato?
Quadros hematologicos, serosa, muscular e cutaneo
TErapia de indução e/ou manuntenção em nefrite lúpica
61
Quando usar ciclofosfamida?
**LES grave**
* Vasculite
* Pulmonar com risco de morte
* nefrite grave (III, IV ou V)
62
E o rituximab?
Casos hematológicos graves e refratários...
63
O que seria o Lúpus induzido por drogas?
Quadro com sintomas e anticorpos parecidos que ocorrem **semanas-meses** após o uso de alguns fármacos e que melhora **semanas após interrupção do fármaco.**
## Footnote
**\*Os anticorpos podem permacer até 1 ano depois..**
64
Quais os sintomas mais comuns do Lúpus por fármacos?
* Febre, fadiga, astenia, mialgia, artralgia, serosite ou artrite
* Cutêneo: pápulas e placas eritematosas.
* ***Lupus discoide, rash malar são raros***
* ***Nefrite e Lupus neuropsiquiátrico tbm são raros.***
65
Quais anticorpos presentes/ausentes no lupus por farmacos?
FAN padrão homogeneo e anti-histonas: **presentes**
## Footnote
**Anti-DNAds e Anti-Sm: AUSENTES**
66
Quais drogas mais comumente causam lupus por farmacos?
* **Hidralazina**
* **Isoniazida**
* IECA
* **Procainamida**
* Metildopa
* Clorpromazina
* Penicilamina
* **Anti-TNF**
67
Como tratar lupus por farmacos?
Retira o farmaco..
Sintomáticos: AINES ou corticoides baixa dose até melhorar
68
Qual o acometimento pulmonar mais comum no LES?
Pleurite
69
Quais os marcadores importantes de ativação da doença que devem ser solicitados toda consulta?
Anti-DNA
C3 e C4
70
Qual o anticorpo mais específico?
Anti-Sm
71
Por ser autoimunidade, paciente com Lupus tem maior risco de outras autoimunidades (Vitiligo, Tireoidite de Hashimoto, Anemia Perniciosa)?
**SIM!**
72
Quais os principais fatores ambientais associados ao LES?
* Exposição a Raios UVB
* Hormônios sexuais (resposição hormonal ou ACO)
* Fármacos que causam Lupus-like (Isoniazida, Procainamida, Clopropramida, anti-TNF etc)
* Infecções virais
* Tabagismo
73
Quais as manifestações cardíacas mais comuns no LES?
* Pericardite (30%)
* Miocardite (10%)
* Coronariopatia (10%)
\*LES é fator de alto risco para doença coronariana
74
Quais os efeitos do LES ativo na gestação?
* Perda/óbito fetal
* RCIU
* Prematuridade
* Pré-eclãmpsia/eclâmpsia
* DM
75
Quando a gravidez é desaconselhada?
Doença em atividade, principalmente se com nefropatia!
76
Quais os efeitos do controle da doença com corticoides?
* Baixo peso ao nascer
* anomalias do SNC
77
O que seria o LES neonatal e a que está associado?
Acometimento raro associado à presença de anticorpos maternos (Anti-Ro) na circulação do feto!
78
Qual a clínica do LES neonatal?
* Lesões de pele (eritematodescamativas e fotossensíveis) - transitórias
* Citopenias
* BAV congênito (Causando bradicardia e IC intrauterina) - altamorbimortalidade\*
## Footnote
**\*Para detectar, fazer ECO seriado entre 16 e 29 semana pra ver Bradicardia em mães com autoanticorpos**
79
O que pode ser usado para controlar o LES na gravidez?
**Baixas doses de Prednisona, Hidroxicloroquina e AAS**
**Evitar ao máximo imunossupressores. Se precisar mesmo, muito, usa *_azatioprima_* (Micofelanato, Ciclofosfamida e Metotrexato não contraindicados na gravidez)**
