LES Flashcards
Qual a etiologia do LES?
Etiologia Multifatorial!
- Estudam-se possiveis mutações e polimorfismos no HLA, complemento e fatores de transcrição associdados!
- Há gatilhos ambientais, como infecções por vírus, exposição solar, estrogênio e uso de medicações.
Quais os fatores genéticos associados ao LES?
- Deficiencia dos fatores precoces na cascata do complemento (C1q, C2)
- Dificiencia e Il2 e TGF beta (reguladores da resposta imune) - causando hiperativação imune
- Deficiência no receptor fo FC das Ig
- Presença de HLA - DR2 e DR3
- Polimorfismos no interferon com aumento da respsota imune.
Qual a relação entre deficiência de fatores do complemento e o LES?
Deficiencia de fatores precoces (C1q, C2 etc) são fatores de risco. Pois esses fatores são importantes na apoptose celular.
Suspeita-se que as células apoptoticas preservadas são as fontes dos antígenos para os autoanticorpos.
Qual a epidemiologia do LES?
- Presente em 0,1% da população!
- Mais comum em mulheres jovens (80% dos casos são entre 18 e 50 anos)
- Mulheres/Homens = 8/1 em média, mas pode ser 16/1 se mais jovens.
Em qual faixa etária e “raça” o LES é mais grave?
- Nos jovens < 16 anos, o LES tende a ser mais agressiva (com mais nefrite e mais manifestações hematológicas)
- Nos afrodescendentes, o LES é mais comum e mais grave, evoluindo mais para nefrite grave e sintomas neurológicos.
Qual o principal polo fisiopatológico do LES e como isso pode causar os sintomas no paciente?
- Deposição de imunocomplexos, que causa uma “vasculite”.
- Os sintomas ocorrem por destruição ou obstrução de arteriolas e capilares.
Quais os principais fatores fisiopatológicos dos sintomas de LES?
- Deposição de imunocomplexo - sintomas vasculites de pequenos vasos (nefrite, hemorragia alveolar, neuropsiquiátrico, vasculite cutanea, citopenias)
- Dano celular direto (resposta celular, com infiltrado) - Neuropsiquiátrico [neuronite], Dermatite, Mucosite, Artrite e Serosite!
Qual a fisiopatologia da nefrite lúpica?
- Deposição de imunocomplexos no glomérulo
Quais os locais que os IC podem se depositar nos glomerulos e qual a histopatologia resultante?
- Mesângio - Classe I (Mesangial Mínima) e Classe II (Mesangial Proliferativa): pouca alteração de Função Renal e do Sedimento uriário
- Subendotelial (com destruição da barreira de filtração) - Classe III (Proliferativa focal) e Classe IV (Proliferativa difusa): grande acometimento da função renal e sedimento muito ativo
- Membrana Basal (com sua disfunção e espessamento): - Classe V (Membranosa): proteinúria e Sd. Nefrótica;
- Classe VI: esclerose em + de 90% dos glomerulos
Qual a importância da Nefrite Lúpica?
- É uma das principais causas de morbimortalidade, sendo que 50% dos pacientes com LES vão ter lesão renal
Qual a clínica da Nefrite Lúpica?
- Hipertensão + disfunção renal (subaguda a crônica)
- Pode haver distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
- Síndrome nefrótica
Quanso solicitar uma biópsia para dx nefrite lúpica?
- Aumento da Creatinina sem explicação
- Proteinúria > 1g
- Proteinúria entre 0,5-1 g + sedimento urinário ativo
Quais os possíveis padrões de lesão que causam sintomas Neuropsiquiátricos no LES?
- Vasculite: deposito imune nos vasos, com sintomas isquêmicos e focais!
- Neuronite: ataque celular direto, com sintomas difusos!
Quais os principais sintomas do Lupus neuropsiquiátrico?
- Sintomas difusos: psicose e epilepsias
- Sintomas multifocais de isquemia - semelhante a um AVC.
Quais os sintomas do LES nos nervos periféricos?
- Mononeurite múltipla (devido isquemia por vasculite no vasa nervorum) - quadros sensitivo ou motores assimétricos
- Polineuropatia (ataque celular direto) - quadros sensitivos ou motores simétricos
Quais manifestações neurológicas mais comuns?
- Cefaléia (25%)
- Convulsões
- AVE isquêmico ou hemorragico
- Neuropatia periférica
Como diagnosticar o acometimento neurológico pelo LES?
- Anamnese + Exame físico
- Exames complementares: RNM, EEG, eletroneuromiografia, Análise se Liquors
Quais as citopenias sanguíneas que podem ocorrer no LES?
- Linfopenia
- Anemia (Doença Crônica ou Hemólise de hemácias)
- Leucopenia
- Plaquetopenia
No geral, as penias são leves e não requerem tratamento específico!
*Podem ocorrer linfonodomegalias e esplenomegalia (Baço em cebola - patognomonico de LES)
Quais principais sintomas da plaquetopenia?
- Ocorrem quando < 30.000
- Alterações no ciclo menstrual, petéquias, sangramento de mucosa, equimoses e grandes sangramentos!
Quando a plaquetopenia no LES deve ser tratatada?
Se plaquetas < 50.000
Quais principais tipos de anemia no LES e como diferenciar?
Anemia de Doença Crônica (+ comum)
- Ferritina ↑
- Transferrina e Capacidade de Ligação do Ferro ↓
- Saturação de transferrina Normal.
Anemia Hemolítica (Potencialmente mais grave, mas na maioria das vezes é de boas)
- ↑ reticulócitos
- ↑ billirrubinas
- ↑ DHL
- ↓ Haptoglobina
- Coombs direto +
O que é a Síndrome de Evans
- Anemia hemolítica e Plaquetopenia simultaneas
- É raro
Quais diagnósticos dieferenciais para a citopenia do LES?
- Arboviroses, Parvovirose
- ATB, AINEs
- Def de Ferro, B9 e B12
- Neoplasias hematológicas
Qual a causa da Hemorragia Alveolar no LES?
- Impactação de imunocomplexos nos pequenos vasos, com conquente capilarite e rompimento!
- É grave, pois pode causar distúrbios de ventilação-perfusão e choque (pela perda de sangue)
*Pode ocorrer simultaneamente com a nefrite, sendo a Síndrome Pulmão-Rim
Quais sintomas da hemorragia alveolar?
Dispneia, tosse e hemoptise.
Rx pode mostrar infiltrados..
Quais ddx da hemorragia alveolar no LES?
- ICC, SARA
- Pneumococo, influenza, leptospirose, pneumocistose
- Distúrbios de hemostasia
- cocaina, quimioterapicos
Como se caracteriza a vasculite cutânea de pequenos vasos no LES?
- Lesões em púrpura que afetam principalmente mãos e dedos e ocorrem em até 20% dos pacientes.
- Um importante diagnóstico diferencial é a endocardite infecciosa!!
Qual a fisiopatologia da dermatite no LUPUS?
- Infiltrado linfocitário e de macrófagos na derme e epiderme!
*Pode ocorrer tanto no LES como no Lupus Eritematoso Cutâneo. A diferenciação é feita pela rpesença de sintomas sistemicos no LES.
Como é feito do diagnostico de Lupus eritematoso cutâneo?
Biópisa
Quais os tipos de Dermatite podem ocorrer no Lupus?
Aguda: Rash malar e eritema fotossensível
Subaguda: lupus psoriasiforme e lupus anular
Crônico: Lupus discoide
Quais as principais características da dermatite aguda no Lupus?
Ocorrem em 90% dos pacientes.
São desencadeadas pela exposição solar e ocorre em areas fotoexpostas. (Associação com anti-Ro)
Lesões eritematosas e dolorosas na face, principalmente.
Quais as características da lesão cutânea subaguda no LES?
Lesões eritematodescamativas difusas no tronco e MMSS associadas com exposição solar (Anti-Ro)
Características da lesão do Lupus discoide?
- Lesões eritematosas hiperpigmentadas com centro pálido e atrófico
- Acometem sobretudo Face, couro cabeludo, pescoço.
Pode ocorrer no LES ou em Lupus cutâneo isolado..
Como diferenciar as lesões do LES da Lesão da Dermatomiosite?
- LUPUS: lesões eritematosas
- Dermatomiosite: lesões arrocheadas
Quais as manifestações cutâneas inespecíficas no LES?
- Vasculite
- Alopécia não discoide
- Fenêmeno de Reynoud
- Livedo Reticular
- Lupus bolhoso
Qual a lesão característica da Mucosite?
Úlceras Orais indolores
Quais os tipo de alopécia podem ocorrer no Lupus?
PRIMÁRIAS
Eflúvio telógeno (alopécia difusa)
Alopécia frontal
SECUNDÁRIAS
Alopécias cicatriciais - ocorrem em áreas de lesão de pele.
Qual a fisiopatologia da artrite lúpica?
- Proliferação sinovial secundária a fatores inflamatórios circulantes.
- Não há infiltrado inflamatório na sinóvia!!
Qual a clínica da artrite lúpica?
Clínica pouco exuberante
- Poliartrite Simétrica e migratória que acomete sobretudo punhos, dedos e joelhos, mas qq articulação sinovial pode ser afetada.
- Presença de artralgia e rigidez matinal (que melhora após 30 minutos). Edema e rubor não são vistos.
- Não há deformidade articular!
Acometimento periarticular: distenção ou retração de tendões e ligamentos, causando deformidades redutiveis (artropatia de Jaccoud)
Como diagnosticar uma artrite lúpica?
Clínica.
Exames de imagem são normais..
Quais os sintomas GI do LES?
- Peritonite (Serosite)
- Vasculite Mesentérica (infarto)
- Pancreatite
- Hepatomegalia e aumento das enzimas
Quais as serosas mais acometidas na Serosite?
- Pleura
- Pericárdio
- Peritônio
*Peritônio é o menos comum!
Qual a clinica das serosites?
- Pleurite (Tosse + dor pleuritica)
- Pericardite (dor toracica com melhora em inclinação frontal)
- Peritonite
*Podem haver derrames, que devem ser puncionados!
Como é o derrame pleural o Lupus e quais ddx?
- Liquido inflamatório linfocitico com aumento das proteinas e glicose normal. FAn pode ser +
TB, virus e neoplasias
Quando o diagnóstico de Lupus deve ser cogitado?
Presença de Sintomas Multissistêmicos (neuro, renal, serosas, cutâneo, articular, mucosas, alopecia..), principalmente em mulheres 20-45
O que é o FAN e qual sua importância no lupus?
- FAN marca anticorpos antinucleares..
- Presente virtualmente em todos os pacientes com lupus (sua negatividade exclui doença em atividade)
- Muito sensível e pouco específico
- É um exame de triagem
Quais os padrões de FAN mais associdados ao lupus?
Padrões nucleares
- Nuclear homogêneo
- Nuclear pontilhado (grosso e fino)
Como é a leitura e quando deve ser solicitado o FAN?
- Solicita-se o FAN quando há paciente com sintomas clinicos característicos do lupus..
Pacientes com baixa probabilidade clinica de lupus e titulos altos de FAN podem não ter lupus..
FAN serve para confirmação de hipóteses
Quais outros anticorpos importantes no lupus?
Antifosfolípides
- Anticardiolipina - 2
- Antibeta - 2 - glicoproteina
- Anticoagulante lúpico
Anti-Sm (Mais específico, mas não ve reativação)
Anti DNAs (bom para ver reativação da doença)
Anti-Ro e Anti-La (Muito comuns tbm no Sjogren e no cutaneo)
Anti-P
Qual o critério de entrada para classificação de Lupus conforme atualização de 2019 do American College of Reumatology?
FAN > ou = 1:80 em qualquer ocasião!
Quando classificar como lupus conforme atualização de 2019 do American College of Reumatology?
FAN > ou = 1:80
Presença de pelo menos 1 critério clínico e pontuação >=10
Quais os critérios clínicos da classificação do LES pela atualização de 2019?
*Os critérios não precisam ser simultâneos…
CONSTITUCIONAL
- Febre
HEMATOLÓGICOS
- Leucopenia
- Trombocitopenia
- Hemólise autoimune
NEUROPSIQUIÁTRICO
- Dellirium
- Psicose
- Convulsão
MUCOCUTÂNEO
- Alopécia não cicatricial
- Ulceras orais
- Lupus agudo
- Lupus subagudo ou discoide
SEROSAS
- Derrame pleural OU pericárdico
- Pericardite aguda
MUSCULOESQUELÉTICO
- Acometimento articular
RENAL
- Proteinúria > 0,5 g/24h
- Nefrite II, III, IV ou V
Quais os domínios imunológicos na classificação do lupus de 2019?
Antifosfolípides
Anticoagulante lúpico OU aniticardiolipina -2 OU Anti beta-2-glicoproteina
Complemento
C3 e/ou C4 reduzidos
Anticorpos específicos
Anti-DNAds OU anti-Sm
Quais as medidas não farmacológicas mais importantes no Lupus?
- Descanso diário (10 horas por noite + cochilos)
- Proteção solar várias vezes ao dia (TODOS)
- Exercícios Físicos
- Dieta rica e saudável para controlar fatores CV
- Anticoncepção (a mudança hormonal da gravidez pode reativar/piorar o lupus. Alem de que muitos farmacos são ruins na gravidez)
Quais os fármacos mais usados no tratamento do lupus?
- Antimaláricos [usar em TODOS] - hidroxicloroquina
- Glicocorticoides
- Imunossupressores (metotrexato, ciclofosfamida, micofelanato, azatioprina)
- AINES (manifest. musculoesqueleticas)
- Rituximabe
Quando usar glicocorticoides? (PREDNISONA)
Tópico
Quadro cutâneo leve
Oral - baixas doses
Quadro articular leve refratário a AINEs
Oral - moderadas doses
Quadro cutâneo grave ou serosite
Pulsoterapia com Prednisolona + Altas doses de Prednisona
CASOS GRAVES/RISCO DE MORTE
Quando usar o Metrotrexato?
Quadro articular (artrite ou artralgia) refratário a AINE e corticoide
Quando usar Azatioprina?
Quadros hematológicos, serosa, muscular ou cutaneo
Terapia de manutenção na nefrite lúpica..
Quando usar micofelanato?
Quadros hematologicos, serosa, muscular e cutaneo
TErapia de indução e/ou manuntenção em nefrite lúpica
Quando usar ciclofosfamida?
LES grave
- Vasculite
- Pulmonar com risco de morte
- nefrite grave (III, IV ou V)
E o rituximab?
Casos hematológicos graves e refratários…
O que seria o Lúpus induzido por drogas?
Quadro com sintomas e anticorpos parecidos que ocorrem semanas-meses após o uso de alguns fármacos e que melhora semanas após interrupção do fármaco.
*Os anticorpos podem permacer até 1 ano depois..
Quais os sintomas mais comuns do Lúpus por fármacos?
- Febre, fadiga, astenia, mialgia, artralgia, serosite ou artrite
- Cutêneo: pápulas e placas eritematosas.
- Lupus discoide, rash malar são raros
- Nefrite e Lupus neuropsiquiátrico tbm são raros.
Quais anticorpos presentes/ausentes no lupus por farmacos?
FAN padrão homogeneo e anti-histonas: presentes
Anti-DNAds e Anti-Sm: AUSENTES
Quais drogas mais comumente causam lupus por farmacos?
- Hidralazina
- Isoniazida
- IECA
- Procainamida
- Metildopa
- Clorpromazina
- Penicilamina
- Anti-TNF
Como tratar lupus por farmacos?
Retira o farmaco..
Sintomáticos: AINES ou corticoides baixa dose até melhorar
Qual o acometimento pulmonar mais comum no LES?
Pleurite
Quais os marcadores importantes de ativação da doença que devem ser solicitados toda consulta?
Anti-DNA
C3 e C4
Qual o anticorpo mais específico?
Anti-Sm
Por ser autoimunidade, paciente com Lupus tem maior risco de outras autoimunidades (Vitiligo, Tireoidite de Hashimoto, Anemia Perniciosa)?
SIM!
Quais os principais fatores ambientais associados ao LES?
- Exposição a Raios UVB
- Hormônios sexuais (resposição hormonal ou ACO)
- Fármacos que causam Lupus-like (Isoniazida, Procainamida, Clopropramida, anti-TNF etc)
- Infecções virais
- Tabagismo
Quais as manifestações cardíacas mais comuns no LES?
- Pericardite (30%)
- Miocardite (10%)
- Coronariopatia (10%)
*LES é fator de alto risco para doença coronariana
Quais os efeitos do LES ativo na gestação?
- Perda/óbito fetal
- RCIU
- Prematuridade
- Pré-eclãmpsia/eclâmpsia
- DM
Quando a gravidez é desaconselhada?
Doença em atividade, principalmente se com nefropatia!
Quais os efeitos do controle da doença com corticoides?
- Baixo peso ao nascer
- anomalias do SNC
O que seria o LES neonatal e a que está associado?
Acometimento raro associado à presença de anticorpos maternos (Anti-Ro) na circulação do feto!
Qual a clínica do LES neonatal?
- Lesões de pele (eritematodescamativas e fotossensíveis) - transitórias
- Citopenias
- BAV congênito (Causando bradicardia e IC intrauterina) - altamorbimortalidade*
*Para detectar, fazer ECO seriado entre 16 e 29 semana pra ver Bradicardia em mães com autoanticorpos
O que pode ser usado para controlar o LES na gravidez?
Baixas doses de Prednisona, Hidroxicloroquina e AAS
Evitar ao máximo imunossupressores. Se precisar mesmo, muito, usa azatioprima (Micofelanato, Ciclofosfamida e Metotrexato não contraindicados na gravidez)
